CC BY
49
REFERENCES
1. Algorithms specialized medical care to patients with diabetes. 6th edition / Ed. I.I. Dedov, M.V. Shestakova. - Moscow, 2013. - 120 p. (in Russian)
2. Janashia P.H., Mirina E.Y., Semenov V.A., Nazluhanyan S.O. Lipid metabolism in type 2 diabetes and their correction options // Russkij Medicinskij Zurnal. - 2008. - №11. - P.1561-1566. (in Russian)
3. Diagnostics and correction of violations of lipidnogo exchange with the purpose of prophylaxis and treatment of atherosclerosis. Russian recommendations. V revision. Moscow. 2012 year // Rossijskij Kardiologicheskij Zhurnal. - 2012. - №4. Suppl. 1. - P. 48. (in Russian)
4. Kalyagin A.N. Medical examination of patients with diabetes mellitus // Zamestitel' glavnogo vracha. - 2012. - №7(74). - P.30-41. (in Russian)
5. Kalyagin A.N. Chronic heart failure: modern understanding of the problem. Features of patients with diabetes mellitus // Sibirskij Meditsinskij Zurnal (Irkutsk). - 2008. - Vol. 80. № 5. -P.93-99. (in Russian)
6. Diabetes: diagnostics, treatment, prevention / Ed. I.I. Dedov, M.V. Shestakova. - Moscow: Medical agency of news, 2011. - P.808. (in Russian)
7. Brunzell J.D., Davidson M., Furberg C.D., et al. Lipoprotein Management in Patients With Cardiometabolic Risk. Consensus statement from the American Diabetes Association and the American College of Cardiology Foundation // Diabetes Care. -2008. - Vol. 31. - P.811-822.
8. Turner R.C., Millns H., Neil H.A., et al. Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus: United Kingdom prospective diabetes study (UKPDS: 23) // BMJ. - 1998. - Vol. 316. - P.823-828.
9. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes - 2008. // Diabetes Care. - 2008. - Vol. 31 (Suppl. 1).
- S12-S54.
10. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes - 2015. // Diabetes Care. - 2015. - Vol. 38 (Suppl. 1).
- S1-93.
Информация об авторах:
Бараховская Татьяна Васильевна - доцент кафедры, к.м.н., 664003, Иркутск, ул. Красного Восстания,1, e-mail: tvbar@bk.ru, тел. (3952) 627641; Щербакова Александра Витальевна - доцент, к.м.н., 664049, Иркутск, м/р Юбилейный, 10;
Лебедева Дарья Владимировна - студентка 5 курса лечебного факультета, е-mail: daria_lebe@mail.ru; Бельчакова Наталья Владимировна - студентка 5 курса лечебного факультета, е-mail: belchakova17@mail.ru.
Information About the Authors:
Barakhovskaya Tatiana Vasilevna - PhD, MD, assistant 664003, Krasnogo Vosstania st., 1, Irkutsk State Medical University, е-mail: tvbar@bk.ru, 8(3952)-627-641; Shcherbakova Alexsandra Vitalevna - PhD, Associate Prof. оf Department Irkutsk
State Medical Academe of Continuing Education, 664049 Irkutsk Ybileni 100, е-mail: sherbakova2007@mail.ru; Lebedeva Daria Vladimirovna - 5th year student of the medical faculty group 3 ISMU, 664003, Krasnogo Vosstania st., 1, Irkutsk State Medical University, е-mail: daria_lebe@mail.ru, 8-950-098-17-23; Belchakova Natalia Vladimirovna - 5th year student of the medical faculty group 3 ISMU, 664003, Krasnogo Vosstania st., 1, Irkutsk State Medical University, е-mail: belchakova17@mail.ru, телефон 8-950-099-14-61.
© ПЕРЕСТОРОНИНА М.В., КОРПАЧЕВА О.В., ДОЛГИХ В.Т. - 2015 УДК: 616.151:616.131.3-07-053.32
смена ведущего патогенетического фактора гипоксии у новорожденных с экстремально низкой массой тела и длительно функционирующим гемодинамически значимым открытым артериальным протоком
Мария Вячеславовна Пересторонина1-2, Ольга Валентиновна Корпачева1, Владимир Терентьевич Долгих1 ('Омский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. А.И. Новиков, 2Городской клинический перинатальный центр г. Омска, гл. врач - С.В. Николаев)
Резюме. Выполнено сравнительное исследование показателей газового состава капиллярной крови новорожденных с экстремально низкой массой тела, имеющих и не имеющих гемодинамически значимый открытый артериальный проток с целью выявления ведущего патогенетического фактора гипоксии в динамике патологического процесса. На 8-й день жизни новорожденных данной категории ведущим в развитии гипоксии является гемодина-мический фактор, на 14-й день определяющее значение имеет нарушение газообменной функции легких, на 21-й день вновь доминирует гемодинамический фактор.
Ключевые слова: новорожденные с экстремально низкой массой тела, гемодинамически значимый открытый артериальный проток, гипоксия, патогенетические факторы.
change iN THE LEADING PATHoGENETK FAcTOR oF HYPoXiA iN LoNGsTANDING HEMoDYNAMKALLY siGNiFicANT patent ductus arteriosus in extremely low birthweith neonates
M.V. Perestoronina1,2, O.V. Korpacheva1, V.T. Dolgikh1 ('Omsk State Medical University, Russia; 2Omsk Municipal Clinical Perinatal Center, Russia)
Summary. The comparative evaluation of capillary blood gas composition indices have been carried out in newborns with extremely low birth weight (ELBW) with and without hemodynamically significant patent ductus arteriosus (HSPDA) to assess the leading pathogenic factor of hypoxia in this category of patients. The leading pathogenetic factor of hypoxia on the 8th day of newborn's life is hemodynamic factor, on the 14th day - violation of oxygen delivery disturbances, on the 21th day - hemodynamic factor prevails again.
Key words: extremely low birthweight neonates, hemodinamically significant patent ductus arteriosus, hypoxia, pathogenetic factors.
У новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) после рождения достаточно часто остается открытым артериальный проток. Это связано, в
первую очередь, с низкой чувствительностью рецепторов к вазоконстрикторным факторам, слабостью мышечной стенки протока, нарушением процесса пере-
строики плодового кровотока и «раскрытия» легких [2]. При отсутствии выраженной первичной легочноИ гипертензии первоначально преобладает лево-правый шунт крови по артериальному протоку [3]. Если артериальный проток не закрывается спонтанно или меди-каментозно в первые 3 дня жизни, он может длительно функционировать, поддерживая тем самым каскад механизмов, связанных с нарушением легочной, системной гемодинамики и повреждением легких [4]. При этом вопрос об эффективности хирургического закрытия гемодинамически значимого открытого артериального протока (ГЗОАП) остается нерешенным, поскольку значительного улучшения долгосрочного прогноза после операции клипирования артериального потока не получено [5]. В то же время длительное функционирование ГЗОАП может привести к развитию серьезных осложнений [2,3]. Определенную помощь при принятии решения о необходимости и определении сроков хирургического закрытия ГЗОАП у конкретного пациента может оказать знание ведущего патогенетического фактора гипоксии в динамике патологического процесса. При этом с практических позиций предпочтительнее патогенетически обосновать возможность определения ведущего патогенетического фактора гипоксии у данной категории пациентов с использованием показателей газового состава капиллярной, а не артериальной крови. Поиск патогенетической связи между показателями (сочетанием показателей) именно капиллярной крови, степенью повреждения легких, наличием гемодинами-ческих нарушений при функционирующем ГЗОАП, тяжестью гипоксии у новорожденных с ЭНМТ диктуется рядом объективных и субъективных сложностей забора артериальной крови у новорожденных с ЭНМТ.
Цель исследования - выявить ведущий патогенетический фактор гипоксии у новорожденных с ЭНМТ и длительно функционирующим ГЗОАП.
Материалы и методы
Проведено ретроспективное наблюдательное исследование «случай-контроль» на основании данных историй болезни новорожденных с ЭНМТ - пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ГКПЦ г. Омска в период с 1998 до 2013 гг. Рандомизация не проводилась, поскольку в исследование включались все новорожденные за указанный период, отвечающие критериям включения и исключения.
Критерии включения: масса тела при рождении менее 1000 г; срок гестации 28 недель и меньше; зависимость от ИВЛ с момента рождения.
Критерии исключения: наличие врожденного порока сердца; развитие некротизирующего энтероколита хирургической стадии; перевод пациента в другой стационар до его успешной экстубации; наличие гемоди-намически не значимого открытого артериального протока; смерть пациента на этапе ОРИТН.
Методологической основой выполненного исследования послужило сравнение показателей газового состава капиллярной крови и параметров ИВЛ в группах новорожденных с ЭНМТ, имевших гемодина-мически значимый ОАП, и не имевших ОАП. Найденные различия значений показателей трактовались с учетом «патогенетических» различий между сравниваемыми группами (фактически - патогенетических факторов формирования нарушений обмена кислорода) и сроков их появления. Исследовательские точки (7-, 8-, 9-, 10-, 14- и 21-й дни жизни новорожденных) соответствуют определенным этапам развития па-
тологических процессов у данной категории пациентов. Эта методология позволила патогенетически связать изменения определенных показателей капиллярной крови с нарушениями отдельных этапов обмена кислорода у новорожденных с ЭНМТ.
В 1-ю группу были включены новорожденные с ЭНМТ и длительно функционирующим открытым артериальным протоком (ОАП), гемодинамическая значимость которого была подтверждена методом эхокардиографии (ЭХОКГ) (п=15), во 2-ю - новорожденные с ЭНМТ, у которых от момента поступления на второй этап выхаживания артериальный проток методом ЭХОКГ не выявлялся (п=45). Пациенты выбывали из исследования после их успешной экстубации. Исследовали показатели капиллярной крови: напряжение кислорода в капиллярной крови (рО2, мм рт.ст.), насыщение кислородом капиллярной крови при нормальном Р50 (%802с, %), содержание кислорода в капиллярной крови (02й, мл/дл).
Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом Омского государственного медицинского университета.
Описательная статистика представлена в виде медианы и квартилей, поскольку распределение полученных данных отличалось от нормального. Парное сравнение проводилось при помощи и-критерия Манна-Уитни. Исследование выполнено с использованием компьютерных программ статистического анализа 8ТЛТ18Т1СЛ 6. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез р<0,05.
Результаты и обсуждение
Различия по максимальному числу показателей, а также наиболее выраженные различия по отдельным показателям в сравниваемых подгруппах новорожденных с ЭНМТ выявлены на 8-й день жизни. Этот факт может иметь следующее объяснение с патогенетических позиций. На 9-й день жизни ряд пациентов из исследования выбыли, так как были экстубированы. Таким образом, на 8-й день в подгруппе выживших новорожденных без ОАП оставался ряд стабильных пациентов, значения показателей капиллярной крови которых были значительно лучше, чем в группе новорожденных с ГЗОАП. Далее, чем дольше новорожденные без ОАП находились на ИВЛ и получали дополнительный кислород, тем больше усугублялось повреждение легких, формировалась бронхолегочная дисплазия (БЛД), вследствие чего на 14-й день жизни в сравниваемых группах различий практически не было. Однако длительно функционирующий ГЗОАП приводил к более тяжелому повреждению легких, и на 21-й день жизни вновь были зарегистрированы статистически значимые различия и статистически значимые отличия по показателям %802с и 02й капиллярной крови (табл. 1).
Таблица 1
Значения показателей рО2 (мм рт.ст.), %802с (%) и 02й (мл/дл) капиллярной крови выживших новорожденных с ЭНМТ в группах с ГЗОАП (1) и без ОАП (2), Ме (25%-75%), и-критерий Манна-Уитни
7-й день 8-й день 9-й день 10-й день 14-й день 21-й день
Р02 1 39 (35-43,5) 37,5 (33-44) 37 (32-40,5) 35 (32 - 39) 34,5 (29-38) 29,5 (29-34)
2 35 (27-39) 35 (31-42) 33 (30 - 40) 33,5 (31-39) 34 (31-36) 33 (33-38)
Р 0,047 0,269 0,391 0,428 0,747 0,092
%Б02с 1 69,8 (58,9-74,9) 64,3 (57,1-73,4) 62 (49,8- 0,55) 60,9 (54,2-67) 59 (47,8-63,7) 50,15 (44,8-59,2)
2 68 (59,6-71,1) 63,4 (45,2-64,5) 58,7 (45,9-63,6) 56 (49,1-67,1) 57,4 (48,2-68,7) 63,65 (54,5-73,1)
Р 0,780 0,138 0,244 0,378 0,794 0,034
°2с1 1 14,65 (12,6-17,4) 14,9 (12,1-17,2) 12,6 (9,4-15,15) 12,7 (10-14,5) 11,1 (8,9-12,1) 8,45 (6,9-9,2)
2 12,5 (11,7-13,6) 10,7 (9,3-12,5) 10,9 (8,6-12,2) 9 (7,4-12,3) 9,7 (8,9-12,9) 10,8 (10,2-11,7)
Р 0,027 0,0005 0,0446 0,040 0,794 0,016
Примечание: р < 0,05 - значимость различий.
77
Появление статистически значимых различий в значениях показателей на 8-й и 10-й день жизни новорожденных отражает нарастание гемодинамических нарушений, обусловленных сохранявшейся значимостью ОАП. В данной ситуации нарушение оксигенации крови и тканей обусловлено, с одной стороны, переполнением малого круга кровообращения с нарушением проницаемости альвеолярно-гематического барьера и вентиляционно-перфузионного соотношения, с другой, - «обкрадыванием» кровоснабжения периферических тканей по большому кругу кровообращения [3]. Отсутствие статистически значимых различий показателей в сравниваемых группах на 14-й день жизни свидетельствует о том, что у новорожденных обеих подгрупп формируется БЛД. Нарушения обеспечения тканей кислородом, вызванные нарастающим повреждением легких, как бы «нивелируют» нарушения, вызванные гемодинамическими факторами у новорожденных с ГЗОАП. Появление вновь на 21-й день жизни статистически значимых различий показателей в сравниваемых группах свидетельствует о более тяжелом повреждении легких и более тяжелом течении БЛД, обусловленных длительным существованием ГЗОАП [1]. В связи с БЛД и ремоделированием сосудов малого круга кровообращения формируется вторичная легочная гипертензия, которая приводит к преимущественно право-левому сбросу крови по артериальному протоку [3], что усугу-
бляет гипоксию тканей.
В целом выявленная динамика различий показателей газового состава капиллярной крови в сравниваемых подгруппах отражает смену основного патогенетического фактора гипоксии у новорожденных с ЭНМТ и ГЗОАП в динамике патологического процесса.
Таким образом, по мере прогрессирования ГЗОАП и формирования БЛД у новорожденных с ЭНМТ происходит смена основного патогенетического фактора гипоксии: на 8-й дни жизни таковым является гемоди-намический фактор, на 14-й день жизни определяющее значение имеет нарушение газообменной функции легких, на 21-й день жизни вновь доминирует гемодинами-ческий фактор.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.
Работа поступила в редакцию: 21.09.2015 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Овсянников Д.Ю. Система оказания медицинской помощи детям, страдающим бронхолегочной дисплазией: рук-во для практикующих врачей / Под ред. Л.Г. Кузьменко. - М.: МДВ, 2010. - 152 с.
2. Протокол ведения недоношенных детей с гемодинамически значимым функционирующим артериальным протоком / Под ред. Н.Н. Володина, Е.Н. Байбариной. - М., 2010. - 29 с.
3. Пыков М.И., Уфимов М.С., Вокуева Т.И. Влияние гемо-динамически значимого открытого артериального протока
на показатели центральной гемодинамики и органного кровотока у недоношенных новорожденных // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2008. - №3. - С.26-34.
4. Clyman R.I., Couto J., Murphy G.V. Patent ductus arteriosus: are current neonatal treatment options better or worse than no treatment at all? // Semin. Perinatol. - 2012. - Vol. 36. №2. -P.123-129.
5. Hesham A.H. Patent ductus arteriosus in preterm Infants: Do we have the right answers? // Biomed. Res. Int. - 2013. - Vol. 4. - P.676192.
REFERENCES
1. Ovsyannikova D.Yu., Medical care for children with bronchopulmonary dysplasia. / Ed. L.G. Kuzmenko. - Moscow: MDV, 2010. - 152 p. (in Russian)
2. The protocol of maintaining prematurely born children from a gemodinamicheska the significant functioning arterial channel / Ed. N.N. Volodin, E.N. Baybarina. - Moscow, 2010. -29 p. (in Russian)
3. Pykov M.I., Efimov M.I., Vokueva T.I. Impact of hemodynamically significant patent ductus arteriosus on the
parameters of central hemodynamics and and organ blood flow in premature newborns // Ultrazvukovaya i Funktsionalnaya Diagnostika. - 2008. - №3. - P.26-34. (in Russian)
4. Clyman R.I., Couto J., Murphy G.V. Patent ductus arteriosus: are current neonatal treatment options better or worse than no treatment at all? // Semin. Perinatol. - 2012. - Vol. 36. №2. -P.123-129.
5. Hesham A.H. Patent ductus arteriosus in preterm Infants: Do we have the right answers? // Biomed. Res. Int. - 2013. - Vol. 4. - P.676192.
Информация об авторах:
Пересторонина Мария Вячеславовна - заочный аспирант кафедры патологической физиологии с курсом клинической патофизиологии Омского государственного медицинского университета; Корпачева Ольга Валентиновна - д.м.н., доцент, профессор кафедры патологической физиологии с курсом клинической патофизиологии Омского государственного медицинского университета, тел. (3812) 23-03-78, e-mail: olgkor@mail.ru; Долгих Владимир Терентьевич - д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой патофизиологии с курсом клинической патофизиологии Омского государственного медицинского университета, тел. (3812) 230378, e-mail: prof_dolgih@mail.ru.
Information About of the Authors:
Perestoronina Maria V. - post-graduate of the Department of the Pathophysiology including Clinical Pathophysiology Course, Omsk State Medical University; Korpacheva Olga V. - MD, PhD, DSc, Professor Associate, of the Department of the Pathophysiology with a Course of Clinical Pathophysiology, Omsk State Medical University, tel. (3812) 23-03-78, e-mail: olgkor@mail.ru; Dolgikh Vladimir T. - MD, PhD, DSc, Professor, Honouerd Scientist in Russia, Head of the Department of the Pathophysiology with a Course of Clinical Pathophysiology, Omsk State Medical University, tel. (3812) 23-03-78, e-mail: prof_dolgih@mail.ru.
