CC BY
65
демическую диету. Учет указанных факторов риска необходим для целенаправленной профилактики АГ у детей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Александров А.А., Розанов В.Б. // Росс. педиатрич. журн. - 1998. - № 2. - С. 16- 20.
2. Кисляк О.А., Сторожаков Е.В, Петрова Е.В. и др. // Педиатрия. - 2003. - № 2. - С.16-20.
3. Ледяев М.Я., Бурзак И.Н., Гниломедова Т.А., Мусатова Ю.А. // Сиб. мед. журн. - 2005. -№ 4. -С. 30-34.
4. Одуд Е.А., Бородина О.В., Тимофеев А.В. // Фар-матека. - 2005. - № 8. - С.22-30.
5. Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков. - М., 2003.
6. Ровда Ю.И., Ровда Т.С. // Педиатрия. - 2002. -
№ 4. - С. 82-85.
7. Moser M; Giles TD; Falkner B. et al. //J. Clin Hypertens. (Greenwich). - 2005. - Vol. 7 (1). - P. 24-30.
Поступила 27.03.07
RISK FACTORS FOR ARTERIAL HYPERTENSION IN CHILDREN AND TEENAGERS A.V. Melititskaya, L.V. Yakovleva,
A.V. Burangulova
S u m m a r y
To distinguish a risk group, 88 teenagers with arterial hypertension were under observation. It was found that 18% of patients belong to low risk group, 59% - to intermediate, and 23% - to high risk group for cardiovascular events. The results suggest the necessity to use a complex program to act on risk factors such us correction of body weight, giving up smoking , hypolipidemic diet.
УДК 616. 329 - 089. 844
СПОСОБЫ ПРОФИЛАКТИКИ АСПИРАЦИОННОЙ ПНЕВМОНИИ ПРИ АТРЕЗИЯХ ПИЩЕВОДА У НОВОРОЖДЕННЫХ
А.А. Ахунзянов, А.И. Фадеев, О.В. Фадеева, М.А. Саакян
Кафедра детской хирургии с курсом ФПК и ППС (зав. - проф. А.А. Ахунзянов) Казанского государственного медицинского университета, Детская республиканская клиническая больница (главврач - канд. мед. наук Е.В. Карпухин)
Атрезия пищевода (АП) - один из наиболее тяжелых врожденных пороков развития. Хотя в лечении данной патологии достигнуто немало положительного, нерешенных вопросов остается еще много [2, 4].
Нами проанализирован опыт лечения АП за последние 25 лет.
Наблюдались новорожденные с АП и нижним трахеопищеводным свищом -НТПС (161 ребенок), с верхним - ВТПС (5), с двумя трахеопищеводными свищами -ДТПС (9), без свищей - БС (14). Известно, что адаптационные механизмы в организме новорожденного улучшаются с течением времени. В связи с этим была применена различная хирургическая тактика (см. табл.), позволяющая отложить выполнение радикальной операции от нескольких часов до нескольких дней [1, 2, 3, 4].
Четырем новорожденным с АП БС была наложена гастростома по Витцелю для кормления. Данный метод позволял пережить период послеродовой адаптации.
Однако организовать отсасывание слизи и слюнного секрета из проксимального отдела пищевода с интервалом менее 10 минут оказалось невозможным из-за загруженности медицинского персонала. За 10 и более минут верхний отдел пищевода переполнялся, что приводило к затеканию содержимого в трахею и к аспирационной пневмонии. Попытки наладить постоянную аспирацию также не увенчались успехом, потому что однопросветная трубка постоянно присасывалась к стенкам пищевода, а в двухпросветной трубке (трубка меньшего диаметра, по которой проводится отсасывание содержимого, в просвете трубки большего диаметра) густая слизь забивала отверстия в наружном контуре, что делало аспирацию неэффективной. В связи с этим всех детей прооперировали на фоне прогрессирующей аспирационной пневмонии.
Трем новорожденным пластика пищевода была выполнена на 4-й день жизни
Частота и тяжесть аспирационной пневмонии у больных с АП в зависимости от сроков и вида
хирургической коррекции
Виды операций
АП сНТПС АП с ВТПС АП с ДТПС АП БС
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
2 2 2 2
8 51 62 1 2 2 3 7 2 3
26
26 4
1 4 3 2 2
6
9
12
8 51 62 2 1 3 3
Торакотомия в первые часы после рождения в первые сутки после рождения на 2-4-е сутки после рождения Гастростома до радикальной операции Радикальная операция без гастростомы Установка в трахеопищеводном свище поролонового обтуратора поролонового обтуратора с ниткой баллончикового обтуратора Интубация и санация трахеи сразу после поступления больного
Условные обозначения: 1 - аспирационная пневмония тяжелой формы, 2 - средней тяжести, 3 - без пневмонии.
без предварительного наложения гастро-стомы. В периоде предоперационной подготовки проводились инфузионная терапия и парентеральное питание. Несмотря на аспирацию содержимого из проксимального отдела пищевода, аспирационная пневмония прогрессировала, что значительно осложняло течение наркоза и послеоперационного периода.
Двум детям с АП БС радикальную операцию провели через несколько часов после рождения, двум - через сутки после стабилизации состояния на фоне предоперационной подготовки. Два ребенка пролечены без явлений аспирационной пневмонии, у двух других она протекала в легкой форме.
Трем детям с АП и ВТПС радикальную коррекцию произвели в первые часы жизни с целью профилактики аспирационной пневмонии. Еще двум операцию отложили на сутки в связи с тяжестью состояния.
Четверых новорожденных с АП и ДТПС оперировали в первые часы жизни,
пятерым предоперационная подготовка продолжена в течение суток.
С целью стабилизации состояния в ближайшем послеродовом периоде радикальную операцию у детей с НТПС выполняли на 3-4-й день жизни. В первый день наложили гастростому по Кадеру или Витцелю (26 пациентов) [5, 9], причем у части детей - в сочетании с обтурацией НТПС. В качестве обтураторов применялись поролоновая губка, пропитанная медицинским клеем или без него (6 детей). Фиксацию обтуратора осуществляли с помощью капроновой нитки, проведенной в область свища через трахею и носовую полость (у 9). Тонкий катетер с раздувающимся баллончиком (катетер Фоллея) также через носовую полость и трахею заводили в трахеопищеводный свищ, где раздутый баллончик закрывал его не перекрывая просвет трахеи (у 12).
При откладывании радикальной операции адаптационные возможности новорожденного улучшались, но стремительно
прогрессировала аспирационная пневмония за счет затекания слюнного секрета из верхнего фрагмента и заброса желудочного содержимого через нижний трахеопищеводный свищ. Гастростома в данной ситуации не защищала полностью от гастроэзофагального рефлюкса, который встречается в 83% случаях при атрезиях пищевода [7].
Установка поролонового обтуратора в трахеопищеводный свищ без медицинского клея приводила к его миграции по дистальному отделу пищевода и "провалива-нию" в желудок. Из-за малых размеров бронхоскопа для новорожденных установка обтуратора, пропитанного медицинским клеем, оказалсь проблематичной и неэффективной, так как диаметр обтуратора был небольшим и равномерного приклеивания к стенкам свища добиться не удавалось. Через сохраняющийся дефект проходили воздух и желудочное содержимое, которые усиливали аспирационную пневмонию. Поролоновый обтуратор, фиксированный ниткой, мигрировал меньше, но направление миграции было направлено в сторону трахеи, что крайне опасно. Кроме того, нитка, как и катетер с баллончиком, проводились через трахею, что приводило к постоянному ее раздражению и угрозе ларингоспазма. Герметизация свища баллончиком была эффективной, но вызывала ишемию тканей пищевода и трахеи, деформировала трахею, сопровождалась компрессией n. vagus, что затрудняло дыхание и вызывало брадикардию.
Наиболее благоприятное течение послеоперационного периода отмечалось у детей, оперированных в первые сутки после рождения [6, 8]. При поступлении больного или непосредственно в родильном доме сразу же после постановки диагноза выполняли интубацию трахеи с целью перекрытия свища интубационной трубкой и выполнения санации трахеобронхиального дерева. В течение нескольких ча-
сов осуществляли предоперационную подготовку и после стабилизации состояния выполняли радикальную операцию (у 111).
ВЫВОДЫ
1. Радикальную операцию при атрезиях пищевода рационально выполнять в первые сутки после рождения ребенка и стабилизации его состояния на фоне предоперационной подготовки.
2. Для профилактики аспирационной пневмонии, наряду с санацией проксимального отдела пищевода, необходимо на максимально ранних сроках интубировать трахею с целью обеспечения перекрытия трахеопищеводного свища и санации трахеобронхиального дерева.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ашкрафт К.У., Холдер К.М. Детская хирургия/ Пер. с англ. - СПб, 1996. - С. 278-296.
2. Баиров Г.А. Неотложная хирургия детей. -Л., 1983.
3. Баиров Г.А., Дорошевский Ю.Л., Немилова Т.К. Атлас операций у новорожденных. - Л., 1984.
4. Тихомирова В.Д. Детская оперативная хирургия. -СПб, 2001.
5. Filston H.C., Chitwood W.R. Jr., Schkolne B., Blackmon L.R.// J. Pediatr. Surg. - 1982. - Vol. 17. -P. 149-151.
6. Holder T.H. , Ashcraft K. W., Sharp RJ., Amoury R.A.// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1987. -Vol. 94.- P. 828-835.
7. Joley S.G., Jonson D.G., Roberts C.C. et al.//J. Pediatr. Surg. - 1980. - Vol. 15. - P. 857-862.
8. Spitz L, Kiely E, Brereton R.J.//J. Pediatr. Surg. -1987. - V0l. 22. - P. 103-108.
9. Templeton J.M., Templeton J.J., Schnaufer L. et al.// J. Pediatr. Surg. - 1985. - Vol. 20.- P. 394-397.
Поступила 10.03.06.
METHODS OF PROPHYLAXIS OF ASPIRATIONAL PNEUMONIA IN NEWBORN WITH ESOPHAGEAL ATRESIA
A.A. Akhunzyanov, A.I. Fadeev, O.V. Fadeeva,
M.A. Saakyan
S u m m a r y
Approaches to improve the methods of surgical manipulation for prophylaxis of aspirational pneumonia in newborn with esophageal atresia are described. The necessity of early intervention is underlined.
