CC BY
96
УДК 616.386-089.87-053.3
ЛЕЧЕНИЕ АТРЕЗИИ ПИЩЕВОДА У ДЕТЕЙ
А.Л. Савченков, А.А. Тарасов, А.Н. Подгорный, И.Г. Киселев
Областная клиническая больница, Смоленская государственная медицинская академия
Атрезия пищевода (АП) представляет собой врожденный порок развития, встречающийся в практике педиатра и детского хирурга и требующий своевременной диагностики и неотложной хирургической коррекции. Частота его составляет 1 : 3000 новорожденных [1] Наиболее частым вариантом данного порока (88%) является атрезия пищевода с нижним трахеопищеводным свищом [3]. Несмотря на то, что в лечении больных с АП имеются значительные достижения, до сих пор остается много нерешенных проблем, в том числе и технических [4], а летальность в ведущих детских хирургических центрах России от данного порока составляет 40-60 % [2].
В клинике детской хирургии г.Смоленска с 1997 г. по 2003 год в находились на лечении 14 новорожденных с атрезией пищевода. Абсолютное большинство детей поступили в клинику в поздние сроки. Так, в первые сутки после рождения поступило 5 (35,7 %) детей, из них трое после первого кормления; на вторые - 7 (50 %); на третьи -2 (14,3 %). Мальчики составили 71,4%. В большинстве случаев (85,7 %) встречалась атрезия пищевода с нижним трахеопищеводным свищем, причем в 2-х - в области бифуркации трахеи. У половины детей имелась недоношенность 1-2 ст., и практически все дети поступали с клиникой аспирационной пневмонии, тяжесть которой зависела от срока диагностики атрезии пищевода. Сочетанные пороки развития выявлены у 3 новорожденных и включали в себя аномалии желудочно-кишечного тракта, порок сердца и синдром Дауна.
Раннее распознование атрезии пищевода является одним из основных условий, обеспечивающих благоприятный исход хирургического лечения. В последние пять лет в клинике детской хирургии разработана и успешно применяется следующая диагностическая и лечебная тактика ведения новорожденных с подозрением на атрезию пищевода. При постановке диагноза в роддоме, на основании характерных симптомов и катетеризации пищевода, исключалось энтеральное кормление, детям придавалось возвышенное положение для снижения заброса желудочного содержимого в легкие, осуществлялась санация ротоносоглотки, проводилась антибактериальная (цефалоспорины 4-5 поколения) и инфузионная терапия. С целью проведения санации дыхательных путей, оптимальным является интубация трахеи ребенка через которую в последующем осуществляется самостоятельное дыхание. В предоперационном периоде параллельно со стабилизацией функции жизненно важных органов в условиях реанимационного отделения хирургического стационара, для подтверждения диагноза проводилось зондирование пищевода и желудка с последующим рентгенологическим исследованием с использованием водо- или жирорастворимых контрастных веществ в количестве 0,5 - 1 мл. и аспирацией контраста после исследования. Эффективность проводимой интенсивной терапии оценивалась по стабилизации общего состояния ребенка и гемодинамики, восстановлению диуреза и уменьшению степени дыхательной недостаточности. Подготовка продолжалась в течение одних или двух суток в зависимости от состояния ребенка.
Выбор метода хирургического лечения АП мы определяли в зависимости от вида аномалии. Оперативный доступ - экстраплеврально в 3-м межреберье справа, что предотвращает при частичной несостоятельности анастомоза вовлечение легких и плевральной полости в воспалительный процесс. После обнажения заднего средостения обнаруживалась и лигировалась v. azygos, поскольку она «перекидывается» через пищевод и трахею вблизи места деления трахеи на бронхи и затрудняет наложение
анастомоза. Данная вена при этом служила и ориентиром для нахождения трахео-пищеводного свища. Далее мобилизовался гастральный сегмент пищевода до места впадения в трахею. Обнаружению орального сегмента способствовало введение зонда в пищевод.
При мобилизации атрезированных отделов пищевода важнейшим условием успеха операции мы считаем сохранение внутристеночного кровоснабжения нижнего сегмента и снижение степени ишемии зоны анастомоза, что достигалось минимальной мобилизацией гастрального отдела пищевода. Помимо вышеизложенного, манипуляции в ране осуществлялись после нахождения, сохранения и бережного обращения с блуждающим нервом, что предупреждало нарушение иннервации и перистальтики пищевода в послеоперационном периоде. Наконец, следующей актуальной задачей являлось точное разграничение между диспластическими тканями трахео-пищеводного свища и непосредственно пищеводом. При выделении концов пищевода в первую очередь лигировался трахео-пищеводный свищ. Наложение первичного анастомоза удалось выполнить во всех случаях, так как протяженность диастаза между сегментами пищевода варьировала от 0,5 до 2 см. В течение последних пяти лет мы отказались от наложения двухрядного шва анастомоза. В настоящее время накладываем анастомоз по типу «конец в конец» однорядным швом с использованием атравматического шовного материала (викрил 6/0). Во время наложения анастомоза в желудок вводится назогастральный зонд для последующего более раннего энтерального питания. Операция заканчивалась постановкой страхового дренажа в заднее средостение и послойным ушиванием раны. В раннем послеоперационном периоде у 3-х (21,4%) больных на фоне прогрессирующей аспирационной пневмонии было диагностировано несостоятельность анастомоза с развитием гнойного медиастинита, что послужило причиной их летального исхода.
В послеоперационном периоде дети при гладком течении к концу 5-7 суток начинали получать энтеральное питание через зонд. На 11-14 сутки, заведенный в желудок во время операции зонд, меняли на больший с последующим рентгенологическим исследованием для оценки состоятельности анастомоза. Начиная с 12-13 суток для предупреждения стенозирования зоны анастомоза проводили профилактическое бужирование пищевода, которое продолжали до выписки больного из стационара.
Отдаленные результаты прослежены в сроки от 1 года до 5 лет у 11 больных (78,6%). У 3-х выявлено стенозирование анастомоза, что послужило показанием к повторному бужированию с положительным клиническим эффектом. Данный факт указывает на необходимость активного диспансерного наблюдения данной группы больных.
Таким образом, в настоящее время атрезия пищевода - это безусловно корригируемый порок развития с достаточно высокой частотой встречаемости в Смоленском регионе. Принятый в клинике комплекс диагностических и лечебных мероприятий показал свою эффективность и позволяет рассчитывать на успех хирургического лечения атрезии пищевода у новорожденных.
Литература
1. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия.—СПб.:ИЧП Хардфорд, 1996.— Т.1, 384 с.
2. Красовская Т.В., Кучеров Ю.И., Батаев С.-Х.М. и др. Осложнения оперативного лечения атрезии пищевода // Детская хирургия.—2001.—№3.—С. 44-46.
3. Пороки развития пищеварительного тракта у новорожденных: Методич. пособие.- СПб.: Изд-во 2002. С. 5-17.
4. DeLorimier AA, Harrison MR. Esophageal atresia: embryogenesis and management // World J. Surg.— 1985.—V.9.—P. 250-257.
