CC BY
15= _ УДК 616.216.2-002-073.756.8
— Научные статьи
DOI: 10.18692/1810-4800-2018-3-23-28
СПОСОБЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ФРОНТИТОВ
Волков А. Г., Синельников Р. И.
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России,
344022, г. Ростов-на-Дону, Россия
(Зав. каф. болезней уха, горла, носа - проф. А. Г. Волков)
THE ANCILLARY TESTING METHODS USED FOR DIAGNOSTICS OF FRONTAL SINUSITIS
Volkov A. G., Sinelnikov R. I.
Federal State Budgetary Institution Higher Vocational Education „The Rostov State Medical University" of Ministry of Health of the Russian Federation, Rostov-on-Don, Russia
Количество воспалительных заболеваний околоносовых пазух (ОНП), несмотря на улучшение качества и увеличение объема диагностических и лечебных мероприятий, со временем не уменьшается. Основными дополнительными способами диагностики, помогающими врачу-оториноларингологу в постановке диагноза, являются традиционная рентгенография, спиральная компьютерная и магнитно-резонансная томографии. У определенного контингента больных (беременные, дети младшего возраста) некоторые из этих способов диагностики не могут быть использованы. Приводится обзор неинвазив-ных способов дополнительного исследования, проведенных у больных с параназальными синуситами (ПНС): звукового скрининг-тестирования (СТ), синусканирования и цифровой диафанографии (ЦД). Приведены сравнительные характеристики способов и их значение в диагностике фронтитов.
Ключевые слова: параназальные синуситы, фронтит, компьютерная томография, диагностика, не-инвазивные методы исследования.
Библиография: 12 источников.
Despite the improving quality and the increasing scope of diagnostic and therapeutic measures, the number of inflammatory diseases of the paranasal sinuses (PNS) does not decrease over time. The principal ancillary diagnostic methods facilitating the diagnose setting by an otorhinolaryngologist are the traditional radiography, spiral computer-aided and magnetic resonance imaging. Some of these diagnostic methods cannot be used in a certain group of patients (pregnant women, young children). The article provides an overview of non-invasive ancillary testing methods performed in the patients with paranasal sinusitis (PNS) - sound screening (SS), sinus scanning and digital diaphanography (DD). The authors present the comparative characteristics of the methods and their significance in the diagnostics of frontal sinusitis.
Key words: paranasal sinusitis, frontitis, computer-aided tomography, non-invasive examination methods.
Bibliography: 12 sources.
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения острым риносинуситом (РС) болеет каждый седьмой человек, проживающий в странах Евросоюза, а в США данная патология развивается у 16% взрослого населения [1, 2]. В Российской Федерации острыми РС ежегодно болеет около 10 миллионов человек. Наиболее распространенной воспалительной патологией среди заболеваний верхних дыхательных путей являются ПНС, составляющие 87% от всех обращений к врачу-оториноларингологу [3]. Из них чаще всего представлены воспалительные заболевания лобных пазух, которые могут проявляться в виде отечно-инфильтративной или экссуда-тивной форм, нередко отягощаясь орбитальными
или внутричерепными осложнениями, которые иногда приводят к инвалидности [4]. Основные вопросы, которые должны быть решены при постановке диагноза:
- определение формы процесса для выработки тактики лечения;
- предотвращение генерализации воспалительного процесса;
- выработка мер профилактики заболевания.
Диагностика ПНС - сложный процесс, в ходе
которого врач, используя жалобы больного, анамнез заболевания, данные осмотра и обследования, сопоставляет их с методами дополнительной диагностики, среди которых основными являются традиционная рентгенография (возможно,
Российская оториноларингология № 3 (94) 2018 -
с рядом специальных укладок), компьютерная и магнитно-резонансная томографии, устанавливая предварительный диагноз [5]. Несмотря на появление и развитие цифровой рентгенографии и компьютерной томографии, относящихся к наиболее информативным методикам рентгеновского исследования, они не всегда могут использоваться в повседневной практике для выявления воспалительных процессов в ОНП вследствие лучевой нагрузки на организм человека [6, 7], а также возможности давать до 35% ошибок [8]. Имеется определенный контингент больных, которым это исследование противопоказано (беременные, дети, больные с заболеваниями щитовидной железы, легких и т. д.), для которых в нашей клинике разработаны и применяются неинвазивные методы диагностики. Одним из таких способов является ЦД, основанная на регистрации результатов просвечивания объекта пучком проходящего псевдомонохроматического красного цвета, не поглощаемого мягкими тканями, которая является достоверным и подкрепленным денситометрическими данными [9, 10], информативным, безвредным и удобным в использовании. Ранее диафаноскопия считалась методом с низкой диагностической ценностью ввиду невозможности объективной интерпретации полученного визуального изображения.
Пациенты и методы исследования. Работа выполнена на кафедре болезней уха, горла, носа РостГМУ, на базе ЛОР-отделений Городской больницы № 1 им. Н. А. Семашко города Ростова-на-Дону.
В исследовании участвовала группа больных (112), которые проходили лечение в период с сентября 2015 по декабрь 2017 года по поводу неосложненных заболеваний лобных пазух, таких как фронтиты (отечно-инфильтративная и экссудативная формы), остеомы, кисты, полипоз. Исследование проводилось на основе добровольного согласия больного или его законного представителя. Одновременно была выделена контрольная группа здоровых людей (30 человек).
За истинное значение принимался диагноз на основе сбора жалоб, анамнеза заболевания и жизни, эндоскопического исследования, подтвержденный объективными данными показателей компьютерной томографии. Дополнительно были проведены исследования с использованием трех методик неинвазивного исследования, разработанных и применяемых в нашей клинике:
- звукового скрининг-теста (СТ) на основе устройства для звуковой диагностики фронтита -патент РФ [11,12];
- эхолокации прибором Синускан;
- цифровой диафанографии (ЦД) (Патент РФ RU № 2405432).
Для оценки качества диагностики по каждому устройству и способу исследования для 6 диа-
гнозов были рассчитаны показатели чувствительности и специфичности как меры способности используемого прибора правильно определить диагноз. Для более точного сравнения качества диагностики также рассчитывались положительное прогностическое значение (PPV) и отрицательное прогностическое значение (NPV).
Описательная статистика проводилась для одних и тех же больных с заболеваниями только лобных пазух (отдельно левая и правая) для четырех групп. Математическую обработку полученных результатов проводили с использованием пакетов программ Statistica 6.0 и Microsoft Office Excel с учетом вычислительных методов, рекомендованных для биологии и медицины.
Проверка данных на нормальность распределения была выполнена с помощью теста Шапиро-Уилка. В качестве описательных статистик для количественных показателей посчитаны средние ± средние квадратические отклонения, медиана и квартили, минимальные и максимальные значения в выборке. Для качественных показателей посчитаны частоты встречаемости и построены их диаграммы. Во всех процедурах статистического анализа рассчитывался достигнутый уровень значимости (p), при этом его критический уровень в данном исследовании принимался равным 0,05.
Результаты и их обсуждение. В исследуемую группу (112 человек) включены больные различного возраста: от 15 до 67 лет. Среди них было 64 женщины (57,1%) и 48 мужчин (42,9%). В данной группе больных статистически значимые отличия от нормального распределения (тест Шапиро-Уилка) зафиксированы по показаниям всех приборов для пазух как левой, так и для правой групп.
Описательная статистика по показаниям всех приборов представлена в табл. 1. Распределение диагнозов по данным компьютерной томографии в изучаемой выборке, а также диагнозов, полученных на основании показаний отдельных приборов, представлено в таблицах (раздельно для левых и правых лобных пазух).
Анализ распределения по диагнозам показал, что у больных исследуемой группы здоровая левая пазуха встречается в 50% случаев (табл. 2). Вторым по распространенности является «фронтит» в двух формах. Его встречаемость - 42,9%. Киста, остеома и полипозный процесс встречаются существенно реже, частота их обнаружения не превышает 5%.
Все оцениваемые приборы чаще выявляли норму (по сравнению с ее истинной встречаемостью). При этом в таблице по приборам присутствуют не все 6 диагнозов в силу того, что отдельные приборы позволяют поставить лишь несколько из рассматриваемых диагнозов. В частности, СТ не всегда позволяет установить диагноз
= ^^
Научные статьи
Т а б л и ц а 1
Описательные статистики количественных показателей
Показатель Среднее значение ± СКО Медиана Квартили Мин Макс р (тест Шапиро-Уилка)
Возраст, лет 33,8±12,5 32,5 [24,5; 41,5] 15 67 0,001
КТ, левая пазуха -278±331 -254 [-591; 17,9] -931 534 <0,0001
КТ, правая пазуха -250±354 11,7 [-555; 23,5] -846 691 <0,0001
СТ, левая пазуха 2,24±1,16 1,7 [1,35; 2,8] 0,7 6 <0,0001
СТ, правая пазуха 2,12±1,01 1,7 [1,4; 2,8] 0,4 4,4 <0,0001
Синускан, левая пазуха 2,33±1,1 2 [1,5; 3] 0,5 5 <0,0001
Синускан, правая пазуха 2,33±1,06 2 [1,5; 3,5] 0,5 4,5 <0,0001
ЦД, левая пазуха 69,4±16,2 76,8 [63,8; 82,2] 32,7 89,3 <0,0001
ЦД, правая пазуха 67,8±16,2 67,7 [52,5; 81,8] 33,6 89,7 <0,0001
Примечание. СТ - прибор для проведения скрининг-теста; ЦД - цифровая диафанография.
«киста пазухи», Синускан не выявляет «остеому», а ЦД позволяет установить только экссудативный процесс, отек слизистой оболочки и здоровую пазуху.
Аналогичные результаты получены при анализе диагнозов для правой пазухи (табл. 3).
Чаще всего обнаруживался фронтит, его встречаемость - 47,3%. Отсутствие патологии в правой лобной пазухе зафиксировано в 45,5% случаев. Остеома была обнаружена у 5 больных (5,2%), киста и полипозный процесс встречаются существенно реже, частоты их встречаемости не превышали 2%.
Т а б л и ц а 2
Распределение больных по диагнозу (левая лобная пазуха)
Диагноз, поставленный на основе КТ Число наблюдений Частота, % Всего
Норма 56 50 112
Киста 3 2,68
Остеома 2 1,79
Полипозный процесс 3 2,68
Фронтит, отечно-инфильтративная форма 27 24,1
Фронтит, экссудативная форма 21 СТ 18,8
Норма 59 52,7 112
Остеома 1 0,89
Полипозный процесс 4 3,57
Фронтит, отечно-инфильтративная форма 28 25
Фронтит, экссудативная форма 20 Синускан 17,9
Норма 60 53,6 112
Полипозный процесс 6 5,36
Фронтит, отечно-инфильтративная
Норма 26 23,2
Фронтит, экссудативная форма 20 ЦД 17,9
Норма 61 55,5 110
Фронтит, отечно-инфильтративная форма 27 24,5
Фронтит, экссудативная форма 22 20
Российская оториноларингология № 3 (94) 2018
Распределение больных по диагнозу, правая пазуха
Т а б л и ц а 3
Диагноз, поставленный на основе КТ Число наблюдений Частота, % Всего наблюдений
Диагноз (на основе КТ)
Киста 2 1,79
Норма 51 45,5
Остеома 5 4,46 112
Полипозный процесс 1 0,89
Фронтит, отечно-инфильтративная форма 28 25
Фронтит, экссудативная форма 25 СТ 22,3
Норма 58 51,8
Остеома 5 4,46 112
Фронтит, отечно-инфильтративная форма 26 23,2
Фронтит, экссудативная форма 23 Синускан 20,5
Норма 60 53,6
Полипозный процесс 1 0,89 112
Фронтит, отечно-инфильтративная форма 25 22,3
Фронтит, экссудативная форма 26 ЦД 23,2
Норма 54 49,1
Фронтит, отечно-инфильтративная форма 27 24,5 110
Фронтит, экссудативная форма 29 26,4
Так же как и для левой пазухи, все оценивающие приборы определяли норму существенно чаще по сравнению с ее истинной встречаемостью, что говорит о большом числе ложноотрица-тельных случаев.
По результатам статистических данных группы из 112 больных в 55 наблюдениях были выявлены изменения в виде утолщения слизистой оболочки, которое расценивали как отек (здесь и далее под «наблюдением» обозначаются обе лобные пазухи). При диагностировании «отека» синускан показал лучшие результаты, тогда как результаты измерений на основе показаний СТ оказались хуже по сравнению с ЦД.
При обследовании лобных пазух у больных, имеющих диагноз отечно-инфильтративной формы (по данным компьютерной томографии), с помощью аппарата СТ в 82% случаев (чувствительность) диагноз установлен правильно. В то же время для 95% (специфичность) наблюдений с отсутствием отечного синдрома (по данным компьютерной томографии) показания прибора СТ определяют отсутствие отека. Для исключения влияния соотношения больных и здоровых на оценку точности прибора необходимо рассмотреть показатели PPV и ОТ^ 83% из выявленных диагно-
зов, поставленных на основе данной методики и предполагающих наличие отека, подтверждены компьютерной томографией. Для 94% наблюдений показания, полученные с использованием СТ, позволяют отклонить диагноз «отек», как в случае компьютерной томографии.
Проведение ЦД позволило установить наличие отека слизистой оболочки пазухи у 47 больных, 85% из которых подтверждены результатами компьютерной томографии. 96% изменений, отличных от отека (при отечно-инфильтративной форме фронтита), который выявлен в 162 наблюдениях, подтверждены данными компьютерной томографии. В целом для ЦД получены следующие оценки качества диагностики: чувствительность - 85%, специфичность - 96%, NPV - 95%, PPV - 87%.
СТ выявил наличие отека слизистой оболочки пазухи в 45 наблюдениях, 82% из которых были подтверждены диагнозом, полученным при выполнении компьютерной томографии. Диагноз, отличный от отека, выявлен в 160 наблюдениях, в 95% из которых полностью совпадает с данными компьютерной томографии. Диагностические характеристики медицинского оборудования, используемого для подтверждения диагноза «отек», принимают следующие значения: чувствитель-
Т а б л и ц а 4
Информативность различных методик диагностики экссудативной формы заболевания
Меры точности ЦД СТ Синускан
Значение ДИ Значение ДИ Значение ДИ
Чувствительность 91 79-98 85 69-91 96 85-99
Специфичность 95 91-98 98 94-99 99 96-100
NPV 98 94-99 96 93-98 99 96-100
PPV 82 71-90 91 79-96 96 85-99
ность - 82%, специфичность - 95%, NPV - 94% и PPV - 83%.
Синускан выявил наличие отека слизистой оболочки пазухи в 50 наблюдений, 91% из которых соответствует диагнозу, поставленному при помощи компьютерной томографии. Диагноз, отличный от отека слизистой оболочки, выявлен в 168 наблюдениях, 99% из которых подтверждены результатами компьютерной томографии. Диагностические характеристики прибора Синускан на основе метрических данных (показаний прибора) определяются следующим образом: чувствительность - 91%, специфичность -99%, NPV - 97%, PPV - 98%.
Таким образом, данный прибор может гарантировать высокую точность при диагностике отека слизистой оболочки пазухи.
Частотная оценка вероятности того, что классифицированная патология - это действительно патология (РРУ), определяется на основе статистики случаев правильного диагностирования заболеваемости с учетом ложноположительных результатов проводимых исследований: в случае ЦД - 7 (4%), по показаниям медицинского оборудования СТ - 9 (5%), 1 (1%) - для прибора Синускан).
Частотная оценка вероятности того, что норма классифицируется как норма (ОТУ), рассчитывается на основе статистики случаев правильной диагностики отсутствия болезни с учетом ложно-отрицательных результатов статистического анализа: в случае ЦД 8 (15%), по показаниям медицинского оборудования СТ 10 (18%) и 5 (9%) для прибора Синускан (табл. 4).
Выводы
Проведена сравнительная характеристика способов исследования в диагностике фронтитов. Из возможных диагнозов норма встречается в 50% случаев для левой пазухи и в 45,5% - для правой. Вторым по распространенности является диагноз «фронтит» в двух формах (42,9% для левой и 47,3% для правой); «киста», «остеома» и «полипозный процесс» встречаются существенно реже, частоты для них не превышают 5 и 2% соответственно.
Для цифровой диафанографии получены следующие оценки качества диагностики: чувствительность - 85%, специфичность - 96%, NPV - 95% и PPV - 87%. Для звукового скрининг-теста чувствительность составила 82%, специфичность - 95%, NPV - 94% и PPV -83%.
Диагностические характеристики прибора Синускан: чувствительность - 91%, специфичность - 99%, NPV - 97%, PPV - 98%.
Следовательно, неинвазивные способы диагностики патологических процессов в лобных пазухах являются достоверными и могут использоваться в клинике.
ЛИТЕРАТУРА
1. Anand V. K. Epidemiology and economic impact of rhinosinusitis // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2004. Vol. 193 (suppl.). S. 3.
2. Hoffmans R., Schermer T., Van Weel C., Fokkens W. Management of rhinosinusitis in Dutch general practice // Primary Care Respiratory Journ. 2011. N 20 (1). P. 64-70.
3. Рябова М. А. К вопросу о рациональной антибактериальной терапии воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей // Вестн. оториноларингологии. 2012. № 6. С. 82-86.
4. Волков А. Г., Стагниева И. В. Латентные формы фронтитов: морфологические изменения слизистой оболочки лобных пазух // Рос. оториноларингология. 2011. № 3 (52). С. 27-30.
5. Волков А. Г., Стагниева И. В. Современные возможности диагностики и лечения заболеваний лобных пазух // Мед. вестн. Юга России. 2012. № 2. С. 17-21.
6. Козлов B. C., Шиленкова В. В., Шиленков А. А. Синуситы: современный взгляд на проблему // Consil. Med. 2003. № 4. С. 212-218.
7. Кузнецов С. В., Накатис Я. А. Сравнительный анализ лучевых методов диагностики заболеваний и повреждений околоносовых пазух и полости носа // Рос. ринология. 1994. № 2. С. 6-13.
Российская оториноларингология № 3 (94) 2018
8. Добротин В. Е., Тютина Е. В. Расхождение данных компьютерной и магнитно-резонансной томографии при диагностике заболеваний околоносовых пазух // Проблема реабилитации в оториноларингологии: тр. Всерос. конф. посв. 80-летию акад. И. Б. Солдатова. Самара, 2003. С. 240-241.
9. Грошков К. К. Диафанография в диагностике фронтитов: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2008. 23 с.
10. Волков А. Г., Грошков К. К. Цифровая диафанографическая диагностика фронтита // Вестн. оториноларингологии. 2010. № 4. С. 58-62.
11. Волков А. Г., Крамаров Ю. А., Синельников Р. И., Садовниченко В. Н., Баздыкян Г. М. Устройство для дифференциальной диагностики фронтита: Патент РФ №169125 на полезную модель № 2016130476; заявл. 25.07.2016; опубл. 03.03.2017.
12. Синельников Р. И. Вариант неинвазивной диагностики фронтитов // Рос. ринология. 2017. № 4, Т. 89. С. 8890.
REFERENCES
1. Anand V. K. Epidemiology and economic impact of rhinosinusitis. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 2004;193 (Suppl.):3.
2. Hoffmans R., Schermer T., Van Weel C., Fokkens W. Management of rhinosinusitis in Dutch general practice. Primary Care Respiratory Journal. 2011. N 20(1). P. 64-70.
3. Ryabova M. A. K voprosu o ratsional'noi antibakterial'noi terapii vospalitel'nykh zabolevanii verkhnikh dykhatel'nykh putei [Revising the problem of rational antibacterial therapy of inflammatory diseases of the upper respiratory tract]. Vestnik otorinolaringologii. 2012;6:82-86 (in Russian).
4. Volkov A. G., Stagnieva I. V. Latentnye formy frontitov: morfologicheskie izmeneniya slizistoi obolochki lobnykh pazukh [. The latent forms of frontal sinusitis: the structural changes of frontal sinus mucosa]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2011;3(52):27-30 (in Russian).
5. Volkov A. G., Stagnieva I. V. Sovremennye vozmozhnosti diagnostiki i lecheniya zabolevanii lobnykh pazukh [The advanced opportunities of diagnostics and treatment of frontal sinus diseases]. Meditsinskii vestnik Yuga Rossii. 2012;2:17-21 (in Russian).
6. Kozlov B. C., Shilenkova V. V., Shilenkov A. A. Sinusity: sovremennyi vzglyad na problemu [Sinusitis: the present-day view of the problem]. Consil. Med. 2003;4:212-218 (in Russian).
7. Kuznetsov S. V., Nakatis Ya. A. Sravnitel'nyi analiz luchevykh metodov diagnostiki zabolevanii i povrezhdenii okolonosovykh pazukh i polosti nosa [Comparative analysis of radiological methods of diagnostics of the diseases and injures of paranasal sinuses and nasal cavity]. Rossiiskaya rinologiya. 1994;2:6-13 (in Russian).
8. Dobrotin V. E., Tyutina E. V. Raskhozhdenie dannykh komp'yuternoi i magnitno-rezonansnoi tomografii pri diagnostike zabolevanii okolonosovykh pazukh. Problema reabilitatsii v otorinolaringologii. Tr. Vseros. konf. posv. 80-letiyu akad. I. B. Soldatova [Deviation of the results of computer-aided and magnetic resonance imaging in diagnostics of paranasal sinus diseases. The problem of rehabilitation in otorhinolaryngology. The papers of the All-Russian Conference Devoted to the 80th Anniversary of Academician I. B. Soldatov]. Samara, 2003:240-241 (in Russian).
9. Groshkov K. K. Diafanografiya v diagnostike frontitov: avtoreferat dis.... kand. med. nauk [Diaphanography in frontal sinusitis diagnostics: the extended abstracts of MD Candidate dissertation]. М., 2008. 23 (in Russian).
10. Volkov A. G., Groshkov K. K. Tsifrovaya diafanograficheskaya diagnostika frontita [Digital diaphanographic diagnostics of frontal sinusitis]. Vestnik otorinolaringologii. 2010;4:58-62 (in Russian).
11. Volkov A. G., Kramarov Yu. A., Sinel'nikov R. I., Sadovnichenko V. N., Bazdykyan G. M. Ustroistvo dlya differentsial'noi diagnostiki frontita: Patent RF №169125 na poleznuyu model' № 2016130476; zayavl. 25.07.2016; opubl. 03.03.2017 [A device for differential diagnostics of frontitis: Patent of the Russian Federation No169125 for a utility model No2016130476; subm. 25.07.2016; published 03.03.2017] (in Russian).
12. Sinel'nikov R. I. Variant neinvazivnoi diagnostiki frontitov [An option of non-invasive diagnostics of frontal sinusitis]. Rossiiskaya rinologiya. 2017;4;89:88-90.
Волков Александр Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой болезней уха, горла, носа ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России. Россия, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, д. 29; тел. +7(918) 555-28-35, e-mail: alvolk19@mail.ru
Синельников Руслан Иванович - аспирант кафедры болезней уха, горла, носа ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России. 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, д. 29; тел.: +7(988) 587-25-84, e-mail: rus-n161@mail.ru
Aleksandr Grigor'evich Volkov - MD, Professor, Head of the Chair of ENT Diseases of Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Rostov State Medical University of the Ministry of Healthcare. Russia, 344022, Rostov-on-Don, 29, Nakhichevanskii Pereulok str., tel.: +7(918)-555-28-35, e-mail: alvolk19@mail.ru
Ruslan Ivanovich Sinel'nikov - post-graduate student of the Chair of ENT Diseases of Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Rostov State Medical University of the Ministry of Healthcare. Russia, 344022, Rostov-on-Don, 29, Nakhichevanskii Pereulok str., tel.: +7(988)-587-25-84, e-mail: rus-n161@mail.ru
