CC BY
332
Визитная карточка:
каФедра @т©мат©л©гии дет©к©г© возраста бГМУ
СПОСОБЫ АДАПТАЦИИ ДЕТЕЙ С ВЫСОКИМ УРОВНЕМ ТРЕВОГИ К СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ
Леонович Ольга Михайловна, ассистент кафедры стоматологии детского возраста Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Терехова Тамара Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой стоматологии детского возраста Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Terekhova T.N., Leonovich O.M. Belarusian State Medical University, Minsk The ways of adaptation of children with high anxiety level to dental treatment
Резюме. Эффективные коммуникации на стоматологическом приеме являются важной составляющей профессиональной компетентности детского врача-стоматолога, позволяющие эффективно организовывать взаимодействие с маленькими пациентами и их родителями, используя не медикаментозные, а психологические способы управления поведением ребенка.
Ключевые слова: профессиональное общение, стоматологическое лечение, управление поведением детей.
Современная стоматология. — 2016. — №2. — С. 54—57. Summary. Effective communication on dental examination is an important component of professional competence of children's dentist to effectively organize the interaction wtth young patients and their parents, using no medication and psychological methods of controlling the behavior of the child. Keywords: professional communication, dental care, behavior management of children. Sovremennaya stomatologiya. — 2016. — N2. — P. 54-57.
Успех посещения ребенком врача-стоматолога зависит не только от технических навыков врача, но и от его способности управлять поведением ребенка во время лечения. Врач-стоматолог должен уметь оценить уровень тревоги маленького пациента и выбрать правильные мероприятия по коррекции и адаптации к лечению зубов, а также понимать, как он может среагировать в тот или иной момент лечения зубов [1, 2].
Реакции ребенка на факторы стресса можно разделить на три группы: физиологические, поведенческие и познавательные. Эти реакции тесно взаимосвязаны между собой, индивидуальны, протекают в течение определенного периода времени и под действием тренировок могут изменяться. Правильно спланировав мероприятия по адаптации детей с высоким уровнем эмоционального напряжения к последующему лечению зубов и обладая определенными поведенческими технологиями управления поведением ребенка, можно справиться со страхом на стоматологическом приеме [5, 6].
Такие технологии включают: методики систематической десенситизации, по-
веденческое моделирование, техники закрепления адаптивного поведения и уменьшения неадаптивного поведения, а также игровые и релаксационные техники [3, 4, 6].
Формирование поведения - это общепринятая немедикаментозная методика, позволяющая медленно формировать желаемое поведение ребенка путем закрепления и усиления его положительных проявлений до тех пор, пока поведение не станет подходящим. Она основана на установлении связи между стимулом и ответной реакцией. Иногда эту методику называют теорией «стимул - ответ». Врач или его ассистент учат ребенка, как себя вести, разъясняя основную цель процедуры и необходимость проведения этой процедуры.
Для того, чтобы добиться успеха при формировании поведения, следует руководствоваться следующими правилами:
- разделите объяснение на несколько частей, так как детям не всегда удается сразу понять сущность процедуры. Понимание приходит медленно и постепенно;
- все объяснения должны соответствовать уровню понимания ребенка (при необходимости используйте слова-заменители);
- находитесь в постоянном контакте с пациентом;
- усиливайте и закрепляйте желаемое поведение, так как незамедлительная положительная оценка желаемого поведения чаще всего способствует его закреплению;
- игнорируйте незначительные проявления нежелательного поведения (они исчезнут сами по себе, если их как бы не замечать).
Методика формирования поведения ребенка кроме усиления признаков желаемого поведения предусматривает целесообразность возвращения назад, если ребенок начинает вести себя неправильно. Например, если ему показывают какой-либо инструмент, а он на него не смотрит, необходимо сделать шаг назад и вернуться к объяснениям. Для достижения желаемого результата необходимо, чтобы ребенок вел себя хорошо на протяжении всего времени. Если врач спешит, отклоняется от модели, пропускает некоторые пункты и начинает лечение, не добившись от ребенка желаемого поведения, то вероятность того, что он будет плохо себя вести, значительно увеличивается.
Дети, посещающие стоматологический кабинет не в первый раз, либо
Визитная карточка: каФедра ©т©мат©л©гии дет©к©г© возраста бГМУ
проявляют полное понимание действий врача, либо негативно реагируют на них. В таких случаях требуется переучивание. Негативная реакция детей может быть результатом неудачных предыдущих визитов к стоматологу либо следствием отрицательного влияния родителей или сверстников. Определение источника данной проблемы и будет началом процесса переучивания. Важно помнить, что для изменения негативной ответной реакции необходимо не только выявить, но и исключить ее причину. Человек реагирует на стимулы, к которым он подготовлен. Если известный ранее и новый стимулы похожи, то ответная реакция на них одинаковая (генерализация стимулов). Если у ребенка был неприятный опыт в стоматологическом кабинете, то даже если его приведут в другую клинику, где работает другой врач, он все равно будет убежден, что те же неприятные события будут происходить и здесь. Для устранения такой генерализации персонал клиники должен продемонстрировать «разницу» и создать новые ассоциации и стереотипы у ребенка. Если убежденность ребенка в том, что ему будет больно, на практике не подтверждается, то формируется новый стереотип. Ребенок начинает доверять врачу. У него развивается новое представление о стоматологической клинике и формируется новое отношение к стоматологии в целом.
Дети полны энергии и нетерпеливы, поэтому ребенок не должен долго ждать приема врача. Требуется все сделать для того, чтобы принять его вовремя. Для детей оптимальны утренние посещения. Это положение основано на том, что в утренние часы дети более внимательны, а врачи менее уставшие. Целесообразно объединить детей в возрастные группы: детей младшего возраста принимать утром, более старших - днем. Ровесники могут положительно повлиять друг на друга, к тому же каждый ребенок может послужить стоматологической моделью для другого. Есть еще одно преимущество такого объединения - врачу не потребуется все время менять манеру общения с детьми.
Максимальное время визита не должно превышать 30-45 минут, так как при длительном визите рассеивается внимание ребенка, а вероятность развития стресса повышается с увеличением длительности лечения.
По мнению некоторых авторов (например, Starkey P.E., 1975), отсутствие родителей в стоматологическом кабинете во время лечения положительно отражается на поведении ребенка.
Разделение ребенка и родителей может быть оправдано по следующим причинам:
- родители часто повторяют указания врача, что может быть неприятно как врачу, так и ребенку;
- родители становятся барьером, мешающим установлению взаимоотношений врача и ребенка;
- врач не может в полной мере использовать методику управления голосом в присутствии родителей пациента, так как это может их обидеть;
- ребенок делит свое внимание между родителем и врачом;
- врач делит внимание между пациентом и родителями.
В настоящее время большинство врачей придерживаются мнения, что присутствие родителей может оказаться необходимым при работе с ребенком-инвалидом, так как родители обеспечивают моральную поддержку ребенку, облегчают врачу общение с ребенком, предоставляют дополнительную информацию. Также не стоит разлучать с родителями и очень маленьких детей, не достигших возраста, необходимого для понимания и словесного общения, и имеющих тесную связь с родителями.
Необходимо учитывать и тот факт, что одни врачи чувствуют себя некомфортно в присутствии родителей пациента, а другие, наоборот, хотят работать при родителях. С другой стороны, если ранее родители даже не помышляли о своем присутствии в кабинете врача во время лечения ребенка, то сейчас все больше и больше родителей настаивают на этом. Таким образом, в настоящее время мнения по вопросу разделения ребенка и родителей во время проведения стоматологического лечения расходятся.
Желаемое поведение ребенка можно закрепить поощрением (материальное подкрепление).
Наиболее эффективным видом поощрения является подарок. Различные презенты должны быть использованы как выражение благодарности врача за хорошее поведение ребенка, а не как подкуп с целью получить обещание от ребенка, что он будет вести себя хорошо.
Подарок оставляет у ребенка приятное воспоминание о визите к стоматологу.
Мнения относительно важности цвета униформы сотрудников стоматологических клиник разделились. Некоторые стоматологи беспокоятся по поводу белого цвета своей униформы, так как страх часто распространяется с одной ситуации на другую. Они считают, что если у ребенка был неприятный опыт общения с врачом другого профиля, то внешний вид врача-стоматолога тоже вызовет страх. Хотя результаты исследований среди психиатров и стоматологов показали, что их униформа не имеет большого значения для пациентов.
Установление контакта врача с пациентом, несомненно, имеет большое значение для успеха лечения. Вовлечение ребенка в разговор не только позволит врачу получить некоторую информацию о пациенте, но и снимет напряжение у ребенка. Общение с маленьким ребенком легче установить, начав с комплиментов, за которыми последуют вопросы, предполагающие ответ шире, чем «да» или «нет».
Чрезмерное беспокойство родителей негативно сказывается на поведении ребенка во время первого визита к врачу-стоматологу. Этому подвержены дети любых возрастов, но особенно малыши до 4 лет. Это объясняется очень близкими взаимоотношениями ребенка и родителей, начинающимися с периода новорожденности и постепенно ослабевающими с возрастом. Также у маленьких детей ярко выражена эмоциональная восприимчивость к поведению взрослых. Дети опираются на эмоции родителей, что помогает им регулировать собственное поведение. Это явление получило название «феномен социальной сверки».
Большую роль в возникновении тревожности у ребенка играет наличие страхов у родителей. Помня о своих детских страхах, они непроизвольно ограждают малыша от когда-то пугавших их событий и объектов. Так неосознанно возникают страхи, к числу которых можно отнести и дентофобию.
Необходимо заметить, что основной причиной повышенной тревожности у детей является нарушение детско-ро-дительских отношений: неоправданно строгая позиция взрослого, неадекватные средства воспитания приводят к тому, что в сложной ситуации дети теряют способ-
Визитная карточка:
каФедра стоматологии дет©к©г© возраста бГМУ
ность рассуждать, переживают острый эмоциональный дискомфорт. Неспособность близкого человека контролировать страх ребенка усиливает его проявление до состояния ужаса. Ребенок получает двойную дозу страха: изначальный страх и боязнь, что его некому контролировать, и он чувствует себя непонятым другими. Например, сидя в стоматологическом кресле, ребенок посмотрел на мать, чтобы узнать: «Что я должен чувствовать в данной ситуации?». Лицо матери было бледным и напряженным, отражая эмоции, возникающие у людей в момент опасности. Ребенок при любых манипуляциях доктора начинает плакать и противодействовать, поскольку он не только не обрел моральную поддержку, чтобы справиться с собственным страхом, но и получил полную порцию страха своей матери, что и сокрушило его.
Боль, испытанная ребенком во время предыдущих посещений врача, - это другой, не менее важный аспект. Боль может быть реальной или воображаемой. Убеждения родителей относительно боли, испытанной ранее ребенком, также оказывают большое влияние на его поведение. Наблюдения показали, что перенесенные ребенком хирургические вмешательства неблагоприятно влияют на его поведение во время первого визита к стоматологу, однако никак не отражаются на поведении в последующие посещения.
Изучена эффективность адаптации детей с высоким уровнем тревоги к стоматологическому лечению. Проведена оценка адаптации 256 детей с высоким уровнем тревоги к стоматологическому лечению. Методами психологического тестирования у каждого ребенка определены количественные и качественные показатели уровня и интенсивности тревожности, оценены личностные характеристики и адаптационные возможности.
В зависимости от уровня тревоги на стоматологическом приеме по поведенческой шкале Франкла дети были разделены на 3 группы:
- группа 1 включала 52 ребенка с позитивным «Fr+» и абсолютно позитивным поведением «Fr++»;
- группа 2 включала 101 ребенка с негативным «Fr-» поведением;
- группа 3 включала 103 ребенка с абсолютно негативным «Fr--» поведением.
Для адаптации детей с различным уровнем тревоги к стоматологическому лечению применяли рекомендации, приведенные в табл. 1.
Для оценки эффективности адаптации детей к лечению проводилось полное психологическое тестирование по окончании лечения.
В результате исследования установлено, что все дети (52) группы 1 согласились, и им было проведено лечение зубов в первое посещение, в то время как никто из детей других групп не согласился на лечение зубов в первое посещение стоматологического кабинета. По Фишеру различия достоверны (р<0,001).
Во второе посещение в группе 2 доля (24,8%) детей, согласившихся лечить зубы, статистически значимо больше в сравнении с аналогичной долей (4,9%) детей в группе 3 (х2=16,1; р2-3<0,001).
Статистически значимо больше доля детей, которым для адаптации требовалось три посещения, в группе 2 с негативным (55 детей, или 54,5%) и группе 3 (44 ребенка, или 42,7%) с абсолютно негативным поведением в сравнении с группой 1, где все дети согласились
лечить зубы в первое посещение (по Фишеру различия достоверны, р<0,001). В третье посещение в группе 2 адаптировано к лечению зубов в 1,25 раза больше детей, чем в группе 3 (х2=21,9; р2-3<0,001).
Четыре посещения стоматологического кабинета для адаптации и согласия на лечение зубов потребовалось 21 (20,8%) ребенку в группе 2 и 42 (40,8%) - в группе 3 (%2=9,54; р2-3<0,01), а 12 (11,7%) детям из группы 3 потребовалось для этой цели 5 посещений, различия по Фишеру достоверны (р<0,001).
Адаптация детей к лечению в стоматологическом кабинете с учетом уровня тревоги по предложенной нами схеме достоверно подтверждает, что такой метод терапии весьма результативен, несмотря на относительную устойчивость личностного компонента тревожности.
Для иллюстрации положительного эффекта адаптационно-лечебных манипуляций у детей с высоким уровнем тревоги к стоматологическому лечению приводим следующие клинические примеры.
Клинический пример 1
Девочка Т. в возрасте 3 года 8 месяцев в первое посещение отказывалась от
Таблица 1
Мероприятия по адаптации детей с разным уровнем тревоги к стоматологическому лечению
Категория поведения Рекомендации
Абсолютно позитивное поведение «Рг++» и позитивное поведение «Рг+» Охранительный режим (обращение по имени, методика: «Рассказывай, показывай, делай»), похвала, комплименты (обувь, одежда, глаза, волосы и др.). Психологическая поддержка при проведении препарирования, постановке пломбы, проведении анестезии. Награда в конце лечения, выдача профилактических рекомендаций письменно.
Негативное поведение «Рг-» Охранительный режим. Комплименты. применение психологических мероприятий. Награда в конце лечения, выдача профилактических рекомендаций.
Абсолютно негативное поведение «Рг--» Охранительный режим. Комплименты. Применение психологических мероприятий. Договор о лечении зубов «на счет», демонстрация работы бора на модели, на ноготке, установление обратной связи (поднятие руки, пожатие руки врача, другие стоп-сигналы). Психологическая поддержка при проведении анестезии для лечения глубокого кариеса с обезболиванием места вкола иглы. В первое посещение проводится игровая адаптация. Во второе посещение - профессиональная гигиена полости рта с положительным подкреплением. В третье посещение - препарирование наименьшей кариозной полости, с подкреплением положительными эмоциями и подарком в конце лечения.
Визитная карточка: каФедра ©т©мат@л©гии дет©к©г© возраста бГМУ
Таблица 2
Количество посещений стоматологического кабинета детьми с разным уровнем тревоги для адаптации к лечению
[руппа Число детей в группе Количество посещений, потребовавшихся для адаптации
1 2 3 4 5
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
1 52 52 100 0 0 0 0 0 0 0 0
2 101 0 0 25 24,8 55 54,5 21 20,8 0 0
3 103 0 0 5 4,9 44 42,7 42 40,8 12 11,7
лечения, демонстрировала «избегающий» тип поведения в сочетании с выраженной эмоцией страха - не хотела входить в кабинет, активно жестикулируя, плача. Поведение в соответствии со шкалой Франкла классифицировали как абсолютно негативное ^г 1).
Работа с мамой (10 мин). Расставлены акценты о необходимости:
- дополнительных (избыточных) теплых чувств по отношению к ребенку;
- поощрения ребенка до приема через положительное подкрепление похвалой за прежние заслуги;
- закрепления результатов лечения посредством дополнительного подкрепляющего стимула (подарок) с целью формирования у ребенка спокойного типа реагирования при повторных посещениях стоматолога.
Этапы работы с ребенком.
Учитывали, что это первое в жизни ребенка посещение стоматологического кабинета. Работали на ознакомительном уровне, ребенок присутствовал при лечении других контактных детей (10 минут), получил информацию о болезнях зубов, использовали наглядные пособия (10 минут).
Во время второго посещения проводили контролируемую чистку зубов с последующим окрашиванием зубов индикатором зубного налета и профессиональной гигиеной полости рта. В конце лечения ребенок получал из рук врача приз (подкрепляющий стимул), заготовленный родителем заранее (20 минут; поведенческая методика).
В третье и последующие посещения ребенок вел себя спокойно, признаков избегания и страха не выявлялось. Проводили необходимые лечебные манипуляции. Сформировав устойчивый положительный тип реагирования на визит к стоматологу. При каждом посещении использовали подкрепление (похвала, поощрение в виде символического подарка).
Клинический пример 2
Девочка М., 3,8 года, находилась под наблюдением с возраста 1 год 10 месяцев. Поведение соответствовало данному возрасту. Осмотр. Первая беседа с мамой о существующих проблемах (кариесом поражены все центральные резцы верхней челюсти, меловидно-измененные с участками обнаженного дентина фиссуры временных моляров, меловидные пятна на центральных резцах нижней челюсти): низкой кариесрезистентности твердых тканей зубов, неудовлетворительной гигиене полости рта. Объяснили маме нашу цель: стабилизировать кариозный процесс, наладить дружеские отношения с малышом, а мама должна неукоснительно соблюдать рекомендации по питанию и уходу. Выдали памятку. Первые визиты были достаточно частыми, пока не добились отличной гигиены. Во всех временных молярах была проведена неинвазивная герметизация фиссур с применением стеклоиономерного цемента. Центральные резцы также восстановили стеклоиономерным цементом. Поведение ребенка через 2 посещения можно было оценить по шкале Франкла 3 ^г+). В детском саду девочку в возрасте 3 лет из-за дефектов центральных резцов, стали дразнить старухой, и нами было принято решение их восстановления (прироста кариеса не было, фиссуры моляров минерализовались и не требовали повторного запечатывания). Вначале восстановили один зуб. Демонстрация восстановленного зуба в зеркале произвела на малышку приятное впечатление, и со слов мамы, девочка с нетерпением ждала следующего визита. В следующее посещение мы восстановили все остальные резцы. Поведение к моменту окончательного лечения соответствовало 4 по шкале Франкла ^г++) (абсолютно позитивное).
Клинический пример 3
Мальчик М., почти 4 года. Работа началась 2 года назад (поражены все временные резцы и моляры, кпу=12). В первое посещение поведение 1 по шкале Франкла. Такое же поведение оставалось на протяжении 2 лет. Наркоз и седация для этого малыша были нежелательны. Совместно с мамой приняли решение лечить по одному зубу каждое посещение, применяя ART-технику силовым способом. Каждое посещение начинали с контроля гигиены (чистили вместе зубы, несмотря на бурный протест малыша). В конце каждого визита, не обращая внимания на плохое поведение, мы вручали ребенку подарок. Надо отдать должное маме, очень тщательно выполнявшей все наши рекомендации по питанию, уходу и посещениям. Спустя 2 года поведение малыша улучшилось и оценено как ^г + и ++) 2-3 по шкале Франкла. При этом за 2 года мы не потеряли ни одного зуба. В центральных резцах ткани достаточно минерализовались и в ближайшее время возможна их реставрация.
Проведенное исследование подтверждает, что применение разработанного нами метода комплексного лечения, включающего игровую психотерапию, существенно улучшает адаптационную возможность детей и оказывает положительное влияние на их поведение во время стоматологического лечения и дает основание считать его действенной лечебной методикой, пригодной к использованию на практике.
Л И Т ЕР А Т У Р А
1. Райт Дж.З. Управление поведением детей на стоматологическом приеме / Джеральд З. Райт Старки, Дональд Э. Гарднер; пер.с англ.; под общ. ред. Т.В. Попруженко, Т.Н. Тереховой. - М., 2008. - 304 с.
2. Велбери Р.Р, Даггал М.С, Хози М.-Т Детская стоматология: руководство / Р.Р. Велбери, М.С. Даггал, М.-Т Хози; пер.с англ. под ред. Л.В. Ки-сельниковой. - М., 2013. - 456 с.
3. Терехова Т.Н., Леонович О.М. Методы адаптации и профилактики стоматофобии у детей с различным уровнем тревоги к стоматологическим вмешательствам: Инструкция по применению / Т.Н. Терехова, О.М. Леонович. - Минск, 2013.
4. Бойко В.В. Психология и менеджмент в стоматологии. Врач, ребенок, родитель - СПб., 2013. - 512 с.
5. Попруженко Т.В, Терехова Т.Н. Основы управлением детей и подростков на стоматологическом приеме: Учебно-метод. пособие/ Т.В. Попруженко, Т.Н. Терехова. - Минск, 2006. - 72 с.
6. Ларинцова Л.И. Психологические подходы к стоматологической практике. - М., 2007. - 80 с.
Поступила 26.02.2016
