CC BY
178
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Шаковец Наталья Вячеславовна, доктор медицинских наук, профессор
кафедры стоматологии детского возраста Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Shakovets N.V. Belarusian State Medical University, Minsk Dental examination of infants and toddlers
Резюме. Статья посвящена этапам психологического развития, особенностям поведения и проведения стоматологического обследования детей раннего возраста. Приведены основные этапы развития навыков у ребенка, принципы поведения врача-стоматолога при общении с маленьким пациентом и его родителями. Дана краткая характеристика нормального развития органов и тканей челюстно-лицевой области, названы возможные причины его нарушения. Ключевые слова: ранний возраст, дети, кариес зубов, поведение.
Современная стоматология. — 2017. — №4. — С. 8-12. Summary. The stages of psychological development, behavioral features and oral examination of infants and toddlers are described in the article. In this review the milestones of children's development and principles of dentist - child - parents communication are discussed. The normal development of organs and tissues of oral-maxillofacial area and the causes of their disturbance are given. Keywords: early childhood, children, dental caries, behavior. Sovremennaya stomatologiya. — 2017. — N4. — P. 8-12.
Дети в раннем возрасте похожи на чистый лист бумаги, на котором позитивный или негативный след могут оставить многие события, в том числе и первое посещение врача-стоматолога. Как правило, это происходит в возрасте 12 месяцев, но при наличии особых причин может случиться и раньше. Нельзя отрицать, что дети в этом возрасте очень активны, шумны, их отличает быстрая смена настроения, поэтому стоматологи порой больше боятся детей, чем дети их.
Первое, что необходимо помнить о поведении детей раннего возраста, это эгоцентризм - ребенку кажется, что весь мир вращается вокруг него. Связано это с тем, что мозг малыша пока не способен воспринимать точку зрения стороннего человека. Дети ведут себя спокойно, пока находятся в знакомой обстановке. Наши ожидания меняются по мере их взросления: поведение, являющееся нормой для 12-месячного малыша, недопустимо для 3-летнего ребенка.
До XX века детей рассматривали как взрослых в миниатюре, но в настоящее время и врачи-педиатры, и детские стоматологи имеют четкое убеждение, что детство - это особый период жизни. За последние 50 лет произошли глубокие
изменения в понимании детского сознания и темперамента, продолжается дальнейшее изучение этих вопросов в целях оказания помощи врачам в работе с детьми.
Первый визит к стоматологу предполагает обучение родителей гигиеническому уходу за полостью рта, ознакомление их с факторами риска и мерами профилактики, осуществляется оценка риска развития стоматологических заболеваний.
На первом этапе визита важно получить информацию от родителей непосредственно перед осмотром. Врачу необходимо собрать анамнез жизни пациента, анамнез заболевания, выяснить, как протекало развитие ребенка и его челюстно-лицевой области. Необходимо уточнить, выполняют ли родители график вакцинации ребенка, чтобы иметь косвенную информацию об отношении взрослых к медицинским профилактическим мероприятиям.
Рисунок. Концептуальная модель развития кариеса зубов S.A. Fisher-Owens и соавт. [3]
Члены семьи, в которой растет ребенок, оказывают определяющее влияние на его стоматологическое здоровье. В концептуальной модели развития кариеса учитываются немедицинские и нестоматологические детерминанты (рисунок). Данная модель разработана на основе модели Keyes и Jordan, которые в 1963 году назвали этиологические факторы, необходимые для инициации кариозного процесса: 1) кариесогенные бактерии; 2) снижение резистентности зуба или хозяина; 3) субстратферментируемые углеводы. В концептуальной модели дополнительно учтены другие детерминанты, влияющие на здоровье полости рта [3]: генетические, биологические, поведенческие факторы, а также социальное и физическое окружение, уровень оказания стоматологической и медицинской помощи.
Влияние этих факторов может проявляться на индивидуальном, семейном и коммунальном уровнях. Примерами детерминант индивидуального влияния выступают наличие стоматологической страховки и пользование стоматологическими услугами. К факторам, проявляющимся на семейном уровне, относят культурные особенности, состав семьи, состояние здоровья родителей, а также меры социальной поддержки семьи в стране и регионе проживания. Детерминантами коммунального уровня являются характеристики системы здравоохранения, физическая безопасность
Первый визит к стоматологу предполагает обучение родителей гигиеническому уходу за полостью рта, ознакомление их с факторами риска и мерами профилактики, осуществляется оценка риска развития стоматологических заболеваний 5 5
многом могут повлиять на кулинарные пристрастия детей и степень их доверия к медицине, поэтому они также включены в концептуальную модель.
Осложнения беременности оказывают значительное влияние на здоровье ребенка, в частности, доказано, что сахарный диабет, артериальная гипертензия и преэклампсия являются факторами риска развития гипоплазии эмали. Различным физическим стрессам подвержены преждевременно рожденные дети. У новорожденных с гестационным возрастом меньше 37 недель часто наблюдаются метаболические расстройства, патология легких, желтуха и дефицит массы тела. Минерализация временных центральных резцов начинается на 12-16-й неделе внутриутробного развития. Нехватка в этот период кальция, фосфатов, фторидов, витаминов А, С и D может обусловить развитие гипопластических нарушений эмали. Гипоплазия эмали связана также с преждевременными родами, низкой массой тела ребенка при рождении [8]. РМ. СаиАе№ и соавт. (1993) выявили, что ослабление иммунитета является фактором, предрасполагающим к более раннему инфицированию ребенка
кариесогенными микроорганизмами £ ( Для успешного сотрудничества с детьми раннего возраста врачам-стоматологам необходимо знать основные этапы общего
развития маленького ребенка
и отношение к стоматологическому здоровью, которые характерны для сформировавшегося уровня массовых коммуникаций.
Большую долю важной для стоматолога информации можно извлечь из ответов на простые вопросы о том, кто находится с ребенком в течение дня, кто и как чистит ему зубы, проходит ли малыш регулярные осмотры у педиатра, есть ли в семье еще дети, какую пищу предпочитают в семье. Культурные особенности и уровень интеллектуального развития взрослых членов семьи во
Н
[1]. Довольно сложно доказать связь низкой массы при рождении с кариесом временных зубов, однако в 2005 году J.D. Shulman выявил определенную корреляцию [9]. По его данным, большее число кариозных и запломбированных поверхностей зубов имели дети, чьи матери посещали женскую консультацию не более 2 раз за время беременности, имели низкий уровень образования, а также отказавшиеся от грудного вскармливания и/или продолжавшие пользоваться бутылочкой для кормления после 1 года [9]. Пренатальный анамнез необходим для
установления причин аномалий зубов, выявленных во время осмотра.
1оворя о когнитивном (познавательном) развитии, имеют в виду уровень навыков, связанных с мышлением. Работа швейцарского ученого J. Piaget имела большое значение для понимания процесса когнитивного развития [6]. В формировании мозговых структур ребенка выделен ряд последовательных этапов, которые приблизительно соответствуют периодам его биологического развития.
В работе с детьми раннего возраста главным инструментом являются их речевые навыки, развитие которых начинается, как правило, в возрасте одного года. Словарный запас 18-месячного ребенка состоит из 10-20 слов, а ко времени достижения трехлетнего возраста он должен расшириться до 1000 слов.
Для успешного сотрудничества с детьми раннего возраста врачам-стоматологам необходимо знать основные этапы общего развития маленького ребенка (таблица).
При сборе стоматологического анамнеза необходимо выяснить, не было ли у ребенка затрудненного прорезывания зубов, травмы зубов или других органов челюстно-лицевой области, уточнить привычки питания, сроки прорезывания зубов, используются ли фториды, осуществляет ли мама гигиенический уход за полостью рта малыша. Имеющиеся кариозные поражения являются важным фактором риска, предрасполагающим к развитию кариеса в будущем [5].
Оценить риск возникновения кариеса в возрасте 12 месяцев можно на основании протокола CAMBRA (2010), название которого переводится как «управление кариозным процессом на основании оценки риска». Согласно этой системе высокую предрасположенность к развитию кариеса имеют дети, у которых при обследовании выявляют один или несколько факторов:
- у матери отмечается высокая интенсивность кариеса зубов;
Таблица Этапы развития слуховых, поведенческих
и речевых навыков у детей
Возрастной этап Слух и понимание Речь
От рождения до 3 месяцев Вздрагивает и моргает при резком звуке Успокаивается или улыбается, когда с ним разговаривают Поворачивает голову в сторону взрослого Прислушивается к голосу взрослого; при этом ребенок успокаивается, если плачет Издает приятные звуки (гулит) Плачет по-разному при разных нуждах Улыбается в ответ на разговор взрослого
4-6 месяцев Поворачивает голову в сторону источника звука Узнает голос матери или близкого человека Различает строгую и ласковую интонацию обращенной к нему речи, по-разному на нее реагирует Замечает игрушки, издающие звуки Подолгу певуче гулит Произносит отдельные слоги (начало лепета) со множеством различных звуков, включая п, б и м Выражает голосом восхищение и неудовольствие
7-12 месяцев Поворачивается и смотрит в направлении звука Слушает, когда с ним разговаривают Выполняет плясовые движения под музыку Начинает отвечать действиями на вопросы и просьбы («Хочешь еще?», «Иди сюда») Подражая взрослому, повторяет за ним новые слоги Использует речевые звуки для привлечения внимания Произносит первые слова-обозначения («дай», «мама», «би-би») Произносит 5-10 облегченных слов, хотя они могут быть нечеткими
1-2 года По просьбе указывает на части тела Понимает (без показа) названия нескольких предметов, действий, имена детей и взрослых, выполняет отдельные поручения (например, «положи на место», «отдай») Понимает вопрос взрослого о действиях, изображенных на картинке Выполняет простые команды и понимает простые вопросы: «Ударь по мячу», «Поцелуй маму», «Где твои туфли?» Слушает простые сказки, песни, стихи С каждым месяцем произносит все больше слов Во время игры обозначает свои действия словами и двусложными предложениями
2-3 года Понимает разницу в значении слов, противоположных по значению: «иди - стой», «на - под», «большой -маленький», «вверх - вниз» Выполняет две последовательные просьбы: «Возьми книгу и положи ее на стол» Имеет слова для обозначения почти всего Говорит сложными предложениями (более 3 слов) для описания чего-либо или просьбы Близким людям в большинстве случаев речь понятна Часто просит о чем-либо, называя собеседника по имени
3-4 года Слышит, когда взрослый зовет его из другой комнаты Слышит телевизор или радио при таком же уровне громкости, как и другие члены семьи Понимает несложные вопросы: «Кто?», «Что?», «Где?», «Почему?» Рассказывает о событиях в детском саду или у друзей Посторонние люди обычно понимают речь ребенка Использует предложения, состоящие из четырех и более слов Обычно разговаривает легко, без повторения слогов или слов
4-5 лет Внимательно слушает, пересказывает, выделяет существенное звено в сказке, называет сюжет картин Слушает и понимает большую часть из того, что говорят дома и в детском коллективе Пользуется предложениями, в которых описывает много деталей («Я люблю читать мои книги») Легко общается с другими детьми и взрослыми Произносит большинство звуков правильно, за исключением таких, как р, ш, з, с Использует ту же грамматику, что и остальные члены семьи
- хронические соматические заболевания;
- кариозные поражения, видимый налет, участки деминерализованной или пигментированной эмали;
- кормление молочной смесью из бутылочки или грудное вскармливание в ночное время ребенка старше одного года;
- дефекты развития эмали;
- наличие кариеса у старших братьев и сестер.
На основании полученных результатов можно составить индивидуальный план профилактики стоматологических заболеваний.
Особенности поведения детей раннего возраста
Врачу-стоматологу важно учитывать такую особенность детей раннего возраста, как незрелость системы памяти. В этот период продолжается миели-низация частей мозга, ответственных за сохранение информации в памяти, поэтому дети раннего возраста испытывают сложности в запоминании незнакомых событий. Это означает, что ребенок будет помнить игрушку, подаренную ему после лечения, а не сам процесс лечения.
Вторая важная особенность - это темперамент ребенка. Он проявляется в поступках детей. Если малышу что-то не нравится, он старается отгородиться от окружающего мира: при громких или неприятных звуках закрывает ладошками уши; если не хочет, чтобы на него смотрели или фотографировали его, отворачивается или закрывает лицо.
Большое влияние на темперамент ребенка оказывают его родители. Если мама спокойна и относится к посещению стоматологического кабинета как к рядовому событию, то и ребенок ведет себя точно так же: он активен, спокоен, доброжелателен. Если же родители подсознательно ожидают, что их ребенку стоматолог будет делать что-то болезненное, то и дети становятся нервными и подавленными.
Третья очень важная проблема, без решения которой невозможно обсуждение управления поведением детей на стоматологическом приеме, - их чувство страха. Дети в раннем возрасте испытывают страх от всего большого, издающего шум, от незнакомых предметов, особенно ведущих себя неожиданным образом, от быстро приближающихся незнакомых взрослых. Страх незнакомцев обычно начинает развиваться в возрасте 7-12 месяцев [7]. Страх отделения от матери появляется в возрасте около 6 месяцев. В возрасте до трех лет дети находятся на предкооперативной стадии или вовсе не имеют способности к сотрудничеству [10]. Поэтому никогда не следует разделять ребенка с родителями при проведении обследования.
Врач должен считаться со страхами ребенка. В стоматологическом кабинете для него все незнакомо: звуки, запахи, мебель, которая двигается, одежда врача и медперсонала. Маска, очки и перчатки воспринимаются ребенком как предупреждение о возможной опасности. Любое противодействие желаниям малыша сопровождается плачем. Плач - это форма общения маленького ребенка, его попытка
контролировать ситуацию. Врач должен сделать свою работу, поэтому на приеме с детьми раннего возраста основной техникой является «делаю - делаю - делаю».
При общении с ребенком и его родителями врач должен соблюдать ряд принципов. Первый из них - к детям раннего возраста нужен особый подход. При знакомстве лучше обратиться сначала к ребенку, а уже потом спросить: «Аня, это твоя мама?» Встретить ребенка лучше на его уровне (наклониться или присесть), что является положительным невербальным знаком для ребенка, но при этом не следует приближаться слишком близко.
Приветствовать маленького пациента следует кивками головы и улыбкой. Говорить нужно словами, понятными ребенку. Находясь на достаточном расстоянии и не представляя для малыша угрозы, врач задает родителям вопросы о развитии ребенка и дает маленькому пациенту время для знакомства с собой и обстановкой в кабинете. После этого врач должен прокомментировать, что он надевает перчатки и очки. При простом профилактическом осмотре маску можно не использовать, если у врача нет респираторной инфекции. Маска закрывает половину лица, скрывает мимику врача, тем самым как бы отдаляет от ребенка. Сначала важно дотронуться до плеча: если врач расположил к себе малыша, то ребенок позволит сделать это.
Второй важный принцип - это краткость. Все комментарии врача должны быть краткими и обращены к родителям до проведения манипуляции. Стоматологу следует быть дружелюбным, но твердым и непреклонным в том, что ему необходимо выполнить определенные действия. По возможности следует избегать в общении слова «нет». Для ребенка слово «нет» - это призыв к противостоянию. Это
И
отрицание чаще всего звучит в окружении большинства детей, порой повторяется очень часто и без соблюдения запрета, что ассоциируется у ребенка со словами «может быть», а в некоторых семьях и вовсе приобретает обратное значение.
Третий важный принцип общения с детьми - похвала. Все люди лучше реагируют на позитивные слова. Хорошо, если врачу удается оставаться позитивным во время приема. Можно похвалить ребенка за поведение, но в меру.
Обследование может проводиться в стоматологическом кресле и без него, но всегда при участии родителей. В США и Канаде при обследовании детей раннего возраста распространено положение «колени к коленям». При этом врач сидит напротив родителя, они оба видят лица друг друга, а их колени почти соприкасаются. Малыш располагается на коленях у мамы лицом к ней и своими ногами обхватывает ее за талию; при таком положении мама может держать при необходимости ребенка за руки, а он видит ее лицо. Затем голова ребенка укладывается на колени врача. В такой ситуации малыш чаще всего начинает плакать, поэтому родителей необходимо предупредить об этом заранее. Если ребенок не открывает рот, врач может положить палец между губами, провести им по щечной поверхности зубов верхней челюсти и слегка надавить в ретромоляр-ной области, рот рефлекторно откроется.
Врач должен считаться со страхами ребенка. В стоматологическом кабинете для него все незнакомо: звуки, запахи, мебель, которая двигается, одежда врача и медперсонала. Маска, очки и перчатки воспринимаются ребенком как предупреждение о возможной опасности.
В нашей республике и странах ближнего зарубежья принято осматривать ребенка, сидящего вместе с родителем в стоматологическом кресле. При этом родитель может при необходимости удерживать руки и ноги малыша, но лишен возможности видеть, что происходит в полости рта у ребенка
При внешнем осмотре врач-стоматолог оценивает наличие асимметрии лица, ушей, головы и шеи. Губы оценивают на наличие сухости и трещин. Дети раннего возраста довольно часто облизывают губы, поэтому в углах рта почти постоянно находится молоко, что может способствовать инфицированию Candida albicans.
Подчелюстные и шейные лимфатические узлы являются частью лимфатиче-
ской системы полости рта, глотки, гортани и миндалин. При пальпации названных лимфатических узлов оценивают их эластичность, подвижность и размер.
Обследование полости рта проводят с использованием ручки-фонарика или лампы стоматологической установки. Оценивают состояние слизистой оболочки полости рта, ее увлажненность, состояние и размер небных миндалин, что является важным при лечении зубов с использованием седативных средств.
При осмотре языка оценивают его цвет, наличие налета и структурных аномалий. Подвижность языка определяют в целях выявления короткой уздечки. У младенцев короткая уздечка может мешать нормальному сосанию. Если уздечка плотная и ребенок не доедает в результате нарушенного сосания, показано хирургическое вмешательство.
Сразу после рождения или в неона-тальный период у некоторых детей можно обнаружить белые подповерхностные поражения [4], имеющие определенное характерное положение в полости рта. Они безболезненны, обычно представлены в виде одиночных, обособленных папул, 1-3 мм в диаметре. «Узелки Бона»
располагаются на мягком и твердом небе, «жемчужины Эпштейна» - на срединном небном шве. Зубные кисты небной пластинки локализованы на альвеолярном гребне. Они безболезненны и не требуют лечения.
Часто прорезывание зуба сопровождается небольшим воспалением десны. Соответствующий ее участок красного или синюшного цвета расположен над прорезывающимся зубом и представляет гематому или кисту прорезывания. Лечения обычно не требуется, гематома или киста рассасывается после прорезывания зуба.
Периодонтальные ткани ребенка отличаются от тканей периодонта взрослых. У детей десна более васкуляризирована, ткани краснее и лишены шероховатости; межзубные сосочки более плоские из-за
большего объема свободного пространства между временными зубами.
Наиболее частое заболевание перио-донта у детей раннего возраста - гингивит. Признаками его является кровоточивость и воспаление десен. Воспаление маргинальной десны наблюдается при плохой гигиене полости рта и остром герпетическом стоматите. При нормализации гигиены гингивит обратим.
Достаточно редко у детей наблюдается убыль альвеолярной кости. При любых проявлениях подвижности зубов или убыли альвеолярной кости необходимо проведение дифференциальной диагностики с системными заболеваниями. Необходимо исключить гипофосфатезию, циклическую нейтропению, препубертат-ный периодонтит и гистиоцитоз клеток Лангерганса. Для этого необходимо направить ребенка на консультацию к специалистам смежных областей медицины.
Осмотр зубов
Закладка временных зубов происходит на седьмой неделе внутриутробного развития. Эмаль временных зубов полностью сформирована к первому году жизни. Первый зуб обычно прорезывается в шесть месяцев. Чаще всего первыми
в полости рта появляются центральные резцы нижней челюсти.
Все временные зубы должны прорезаться к 24-36 месяцам, однако эти сроки могут колебаться. В частности, хотя и редко, но зубы прорезаются в неонатальном периоде или к моменту рождения ребенка. Для объяснения данного факта существует несколько теорий, таких как поверхностное расположение зачатка, плохое питание, гормональная стимуляция и активность остеобластов [2]. При решении вопроса об удалении таких зубов необходимо учитывать следующие факторы: выраженная подвижность зубов и риск аспирации, болезненное грудное вскармливание, видимые изъязвления на языке младенца.
Своевременные и регулярные осмотры полости рта способствуют ранней клинической диагностике кариозных поражений на обратимой стадии их развития. При условии правильного последующего лечения и гигиенического ухода можно сместить баланс в полости рта в направлении реминерализации и сохранить зубы здоровыми. Поэтому особенно важно провести первый осмотр в полном объеме, оценить риск развития кариеса и дать родителям исчерпывающую информацию.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Caufield P.W., Cutter G.R., Dasanayake A.P. // J. Dent. Res. - 1993. - Vol.72, N1. -P.37-45.
2. Cunha R.F, et al. // Am. Acad. Pediatr. Dent. -2001. - Vol.23, N2. - P.158-165.
3. Fisher-Owens S.A., et al. // Pediatrics. -2007. - Vol.120, N3. - P.510-520.
4. Flattz C.M., Nichols C.M. // Tex. Dent. J. -
2005. - Vol.122, N3. - P.280-281; 286-287.
5. Gussy M.G., et al. // J. Pediatr. Child Health. -
2006. - Vol.42, N1-2. - P.37-43.
6. Piaget J. // J. Am. Psychoanal. Assoc. -1973. - Vol.21, N2. - P.249-261.
7. Pinkham J.R. // Alpha Omegan. - 2005. -Vol.98, N4. - P.46-49.
8. Seow W.K., Humphrys C, Tudehope D.l. // Pediatr. Dent. - 1987. - Vol.9, N3. - P.221-225.
9. Shulman J.D. // Caries Res. - 2005. - Vol.39, N3. - P.161-167.
10. Wight G.Z. Psychologic management of children's behaviors / McDonald R.E. Dentistry for the child and adolescent. - St. Louis, 1994. - P.32-51.
Поступила 17.07.2017
Своевременные и регулярные осмотры полости рта способствуют ранней клинической диагностике кариозных поражений на обратимой стадии их развития. у у
