CC BY
49УДК 618.1:618.16-089
СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ СРАЩЕНИЙ МАЛЫХ ПОЛОВЫХ ГУБ У ДЕВОЧЕК
Иванов И. И., Черипко М. В., Прочан Е. Н., Косолапова Н. В.
Кафедра акушерства и гинекологии №2, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия;
Для корреспонденции: Косолапова Наталья Владимировна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2, Медицинская академия им. С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», e-mail: gerikae@mail.ru For correspondence: Natalia V. Kosolapova, PhD, Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology № 2, Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, e-mail: gerikae@mail.ru
Information about authors: Ivanov I. I., http://orcid.org/0000-0002-5261-4851 Cheripko M. V., http://orcid.org/0000-0003-4601-0194 Prochan E. N., http://orcid.org/0000-0003-0590-2233 Kosolapova N. V., http://orcid.org/0000-0001-7140-8271
РЕЗЮМЕ
В статье приведены результаты клинико-статистического анализа медицинской документации 29 девочек в возрасте от 3 месяцев до 7 лет, у которых при проведении гинекологического осмотра было диагностировано сращение малых половых губ. Анализ полученных данных показал, что для возникновения сращений малых половых губ наибольшее значение имеет аллергический фактор, воспалительные заболевания наружных половых органов и патология мочевыделительной системы. Соответственно, профилактика, своевременное выявление и коррекция этих заболеваний у девочек дошкольного возраста позволит снизить частоту сращений малых половых губ и их рецидивирования.
Предложен следующий подход к лечению сращений малых половых губ у девочек: оперативному разделению подлежат только тотальные и частично субтотальные сращения с нарушением мочеиспускания и развитием вторичных воспалительных процессов наружных половых органов и органов мочевыделительной системы. Во всех остальных случаях менее травматичным и более эффективным методом лечения являются аппликации эстриол-содержащего крема на область сращений до их полного разделения. Частичные бессимптомные сращения, незначительно закрывающие половую щель и не приводящие к развитию вторичных воспалительных процессов, подлежат динамическому наблюдению без лечения с обязательным соблюдением диеты и правил личной гигиены.
Ключевые слова: девочки дошкольного возраста; сращение малых половых губ; лечение; рецидив.
MODERN APPROACH TO TREATMENT OF LABIAL ADHESIONS IN GIRLS
Ivanov I. I., Cheripko M. V., Prochan E. N., Kosolapova N. V.
Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
The article presents the results of a clinical and statistical analysis of medical documentation of 29 girls aged 3 months to 7 years, who were diagnosed with labial adhesions. The analysis of the obtained data showed the most important for the appearance of labial adhesions is allergic factor, inflammatory diseases of vulva and pathology of urinary system. Accordingly, prevention, timely detection and correction of these diseases might help to reduce the incidence of labial adhesions and their recurrence in girls of preschool age.
The following approach to the treatment of labial adhesions in girls is proposed. Only total and partially subtotal labial adhesions with arrest of urination and development of secondary inflammatory processes of the external genital organs and organs of the urinary system are the subject to operative separation. In all other cases, a less traumatic and more effective method of treatment is the application of estriol-containing cream to the area of adhesions until they are completely separated. Partial asymptomatic adhesions that slightly close the genital cleft and do not lead to the development of secondary inflammatory processes are subject to dynamic observation without treatment, with the obligatory observance of diet and personal hygiene rules.
Key wоrds: girls of young age; labial adhesions; treatment; relapse.
Сращения малых половых губ (лабиальные адгезии, лабиальные агглютинации, адгезии вульвы, синехии вульвы) являются частой клинической находкой у детей дошкольного возраста. Они определяются как сращение (слипание) малых половых губ по средней линии и по задней спайке [1; 2]. Па-
тология впервые описана еще в XVIII веке, но остается актуальной и в наши дни, в литературе есть данные о росте частоты сращений половых губ в последние 5-10 лет [3].
Этиология и патогенез первичного развития сращений малых половых губ и их дальнейшего ре-
2018, том 21, № 2, вып. 2
цидива остаются неясными. Многие исследователи указывают на полиэтиологичность заболевания, выделяя значимую роль наличия воспалительного процесса слизистой оболочки вульвы и влагалища, низкого уровня эстрогенов, присутствия факторов, вызывающих раздражение слизистой оболочки малых половых губ, аллергических и дерматологических заболеваний у таких детей [4-7].
Первичные сращения малых половых губ чаще развиваются у девочек в возрасте от трех месяцев до шести лет. Клиническое течение чаще бессимптомное, но иногда присутствуют жалобы со стороны мочеполовых органов. Длительное персисти-рование сращений со значительным закрытием отверстия половой щели может привести к нарушению оттока мочи и влагалищных выделений, приводя к развитию вторичного инфицирования органов мочевыделительной системы. При тотальных сращениях может наблюдаться острая задержка мочи [8].
В связи с отсутствием системных знаний об этиопатогенезе сращений малых половых губ у девочек выбор лечебной тактики и оптимальные рекомендации по профилактике заболевания крайне затруднительны, что приводит к разнообразным, зачастую необоснованно травматичным, лечебным воздействиям [3; 8]. В литературе описаны разные способы лечения сращений малых половых губ: оперативное разделение сращений путем их растягивания или с использованием специальных инструментов, аппликации на область сращения мазей, содержащих гормоны - эстрогены (эстри-ол) или глюкокортикостероиды (бетаметазон), использование сидячих ванночек с отварами лекарственных трав, а также различные комбинации вышеуказанных методов [9-12]. Однако в настоящее время ни одна из предложенных схем не гарантирует отсутствие рецидива сращений [5].
Несмотря на разнообразные лечебные подходы, процент рецидива сращения продолжает оставаться достаточно высоким. По некоторым данным, число рецидивов сращения в последние годы увеличилось до 40 %. Часто рецидивирование наблюдается до вступления пациентки в пубертатный период [1; 3].
Отсутствие единого взгляда на этиопатогенез сращений малых половых губ у девочек дошкольного возраста, отсутствие стандартных схем лечения с доказанной эффективностью и рост числа рецидивов в последнее время определяет актуальность нашего исследования.
Цель исследования - проанализировать данные анамнеза, клинического и специального гинекологического исследования, результаты лечения и последующего наблюдения девочек дошкольного возраста со сращением малых половых губ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведен клинико-статистический анализ медицинской документации 29 девочек в возрасте от 3 месяцев до 7 лет, у которых при проведении гинекологического осмотра было диагностировано сращение малых половых губ. Важным критерием включения в исследование было получение письменного информированного согласия от родителей девочек на обследование ребенка и обработку персональных данных. Отсутствие такого согласия являлось критерием, по которому пациентки не включались в исследование. Критерий исключения из исследования - несоблюдение девочкой и родителями врачебных предписаний.
Сбор анамнестических данных у родителей исследуемых девочек производился по общепринятому алгоритму, особое внимание обращали на наличие отягощенного аллергологического анамнеза, наличие сопутствующих заболеваний, особенно со стороны мочевыделительной системы. Во время гинекологического осмотра оценивали развитие вторичных половых признаков, размер и плотность сращений малых половых губ, признаки воспалительных процессов вульвы и влагалища. Степень чистоты влагалища определялась по данным микроскопии влагалищных выделений, при наличии признаков вульвовагинита проводили дополнительное обследование на наличие инфекций, передаваемых половым путем, методами иммунофлуоресцентного анализа и полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Выбор лечебной тактики производился в зависимости от степени сращения малых половых губ, наличия затруднений при мочеиспускании и признаков сопутствующего воспалительного процесса наружных половых органов и/или мочевыде-лительных органов. При наличии сопутствующего воспаления наружных половых органов назначалось противовоспалительное лечение. С родителями всех девочек проводилась беседа о соблюдении соответствующих возрасту девочек диеты и правил гигиены наружных половых органов.
В зависимости от полученного лечения девочки были разделены на три группы.
В I группу вошли 11 девочек (средний возраст - 1,6±1,2 года) с тотальными или субтотальными сращениями, которым проведено оперативное разделение сращений малых половых губ. Разделение производили в асептических условиях под местной анестезией, после разделения сращений на вульву накладывали мазь с антибиотиком.
Во II группу вошли 7 девочек (средний возраст - 3,2±1,0 года) с частичными или субтотальными сращениями, у которых сращения малых половых губ были разделены путем аппликации на область сращений эстриол-содержащего кре-
ма. Аппликации производили два раза в день в непрерывном режиме до полного разделения сращений. Максимальный срок аппликаций мази - 4 недели.
В III группу вошли 11 девочек (средний возраст - 2,9±1,2 года) с частичными сращениями, которым при первичном выявлении сращений малых половых губ было предложено наблюдение без первичного разделения сращений.
Статистическую обработку полученных данных производили с помощью общепринятых методов вариационно-статистического анализа с использованием стандартного пакета программ Statistica V10.0. (StatSoft, Россия).
РЕЗУЛЬТАТЫ
При анализе полученных при опросе данных, отягощенный аллергологический анамнез отмечен у 15 (51,7 %) девочек, преобладали аллергические реакции на пыль, пыльцу растений и продукты пи-
тания. Патология со стороны мочевыделительной системы присутствовала в 20,1 % случаев (кристал-лурия - у 4 девочек, острый пиелонефрит - у 2 девочек).
При гинекологическом осмотре у всех девочек выявлено развитие наружных половых органов по женскому типу, соответствующее возрасту. Тотальные сращения, приводящие к полному закрытию половой щели, диагностированы у 3 (10,4 %) исследуемых девочек, субтотальные - у 13 (44,8 %) девочек, частичные с закрытием половой щели менее чем на 2/3 - у 13 (44,8 %) девочек. Сопутствующий вульвовагинит выявлен у 9 (31,0 %) исследуемых девочек, дополнительное обследование методами иммунофлуоресцентного анализа и ПЦР-диагностики не выявило специфической микробной флоры.
Данные клинического и специального гинекологического исследований девочек исследуемых групп представлены в таблице 1.
Таблица 1
Данные клинического и специального гинекологического исследований девочек исследуемых групп
Исследуемые группы
I группа (n=11) II группа (n=7) III группа (n=11)
Отягощенный аллергологический анамнез 6 (54,5 %) 3 (42,9 %) 6 (54,5 %)
Сопутствующий вульвовагинит 3 (27,3 %) 4 (57,1 %) 2 (18,2 %)
Тотальные сращения 3 (27,3 %) 0 0
Субтотальные сращения 8 (72,7 %) 5 (71,4 %) 0
Частичные сращения 0 2 (28,6 %) 11 (100 %)
Как следует из таблицы 1, из сопутствующей Результаты проведенного лечения и дальней-
патологии наибольшее значение имеет аллергиче- шего наблюдения в анализируемых группах пред-ский фактор - встречается более чем у половины ставлены в таблице 2. девочек - 51,7 %.
Таблица 2
Результаты лечения сращений малых половых губ
Результаты лечения Исследуемые группы
I группа (n=11) II группа (n=7) III группа (n=11)
Полное излечение 3 (27,3 %) 4 (57,1 %) 1 (9,1 %)
Персистирование сращений 6 (54,5 %) 3 (42,9 %) 10 (90,9 %)
Прогрессирование сращений 2 (18,2 %) 0 0
2018, том 21, № 2, вып. 2
ОБСУЖДЕНИЕ
Как видно из таблицы 1, наибольший процент полного излечения наблюдался во II группе девочек - 57,1 %, у остальных 42,9 % пациенток наблюдался рецидив сращений малых половых губ с небольшой степенью закрытия половой щели с дальнейшей их персистенцией без тенденции к прогресси-рованию. Период наблюдения за этими девочками составил 2,0±0,5 года. Ни у одной из девочек, получавших аппликации эстриол-содержащей мази на область сращений, не наблюдалось симптомов преждевременного полового созревания.
В I группе девочек полное излечение после хирургического разделения сращений малых половых губ наблюдалось у 3 (27,3 %), рецидив с дальнейшим персистированием - у 6 (54,5 %), у 2 (18,2 %) девочек произошел рецидив сращений с прогрессивным увеличением их площади, что потребовало назначения аппликаций эстриол-содержащего крема на область сращений, после чего у этих девочек наблюдалось персистирование сращений небольшой площади. Период послеоперационного наблюдения в данной группе составил 2,5±0,5 года.
В III исследуемой группе наблюдался 1 случай спонтанного разделения сращений у девочки 5 лет, у остальных пациенток сращения персистировали без тенденции к прогрессированию, не вызывая какого-либо дискомфорта. В течение периода наблюдения - 4,0±1,0 года - у девочек данной группы не наблюдалось проявлений вторичной инфекции наружных половых органов и/или мочевыдели-тельной системы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Как следует из приведенных данных анализа, для возникновения сращений малых половых губ у девочек наибольшее значение, по нашим данным, имеет аллергический фактор (отягощенный аллер-гологический анамнез встречался более чем у половины девочек со сращениями - 51,7 %), воспалительные заболевания наружных половых органов выявлены у 31 % девочек, патология мочевыдели-тельной системы - у 20,1 %. Соответственно, профилактика, своевременное выявление и коррекция аллергических реакций у девочек дошкольного возраста позволит снизить частоту первичного появления сращений малых половых губ и их реци-дивирования.
По нашему мнению, оперативному разделению подлежат только тотальные и частично субтотальные сращения с нарушением мочеиспускания и развитием вторичных воспалительных нарушений наружных половых органов и органов мочевыде-лительной системы. Значительно менее травматичным и более эффективным методом лечения во всех остальных случаях являются аппликации
эстриол-содержащего крема на область сращений до их полного разделения. Частичные бессимптомные сращения, незначительно закрывающие половую щель и не приводящие к развитию вторичных воспалительных процессов, подлежат динамическому наблюдению без лечения с обязательным соблюдением диеты и правил личной гигиены.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors have no conflict of interest to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Батырова З. К., Уварова Е. В., Намазова-Ба-ранова Л. С., Донников А. Е. Клинико-анамнести-ческие особенности сращения малых половых губ на фоне аллергического вульвита. Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2016;3(68):59-68.
2. Bacon J. L., Romano M. E., Quint E. H. Clinical Recommendation: Labial Adhesions. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2015;28(5):405-409. doi: 10.1016/j. jpag.2015.04.010.
3. Granada C., Sokkary N., Sangi-Haghpeykar H., Dietrich J. E. Labial adhesions and outcomes of office management. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2015;28(2):109-113. doi: 10.1016/j.jpag.2014.06.004.
4. Bacon J. L. Prepubertal labial adhesions: evaluation of a referral population. Am. J. Obstet. Gynecol. 2002;187(2):327-331;discussion 332.
5. Батырова З. К., Уварова Е. В., Намазова-Ба-ранова Л. С., Латыпова Н. Х., Киселева И. А., Кругляк Д. А. Клинико-анамнестические особенности девочек с рецидивом сращения малых половых губ: факторы риска. Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2014;2(55):20-27.
6. Samuels E., Ocheke A. N., Samuels N. E. Labial adhesion in children at the Jos University Teaching Hospital. Afr. J. Paediatr. Surg. 2016;13(1):6-8. doi: 10.4103/0189-6725.181622.
7. Melek E., Kiliçbay F., Sarikaç N. G., Bayazit A. K. Labial adhesion and urinary tract problems: The importance of genital examination. J. Pediatr. Urol. 2016;12(2):111.e1-5. doi: 10.1016/j.jpurol.2015.10.002.
8. Bussen S., Eckert A., Schmidt U., Sütterlin M. Comparison of Conservative and Surgical Therapy Concepts for Synechia of the Labia in Pre-Pubertal Girls. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2016;76(4):390-395. doi: 10.1055/s-0035-1558101.
9. Moric B. V., Lesar T. Treatment modalities of labial fusion in prepubertal girls. Acta Med. Croatica. 2014;68(4-5):389-392.
10. Goldman R. D. Child health update: estrogen cream for labial adhesion in girls. Can. Fam. Physician. 2013;59(1):37-38.
11. Eroglu E., Yip M., Oktar T., Kayiran S. M., Mocan H. How should we treat prepubertal labial adhesions? Retrospective comparison of topical
treatments: estrogen only, betamethasone only, and combination estrogen and betamethasone. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2011;24(6):389-391. doi: 10.1016/j. jpag.2011.07.015.
12. Soyer T. Topical estrogen therapy in labial adhesions in children: therapeutic or prophylactic? J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2007;20(4):241-244. doi: 10.1016/j.jpag.2006.09.015.
REFERENCES
1. Batyrova Z. K., Uvarova E. V., Namazova-Baranova L. S., Donnikov A. E. Clinicoanamnestic particularities of the adhesion of labia minora on the background of allergic vulvitis. Reproduktivnoe zdorov'e detei i podrostkov. 2016;3(68):59-68. (In Russ).
2. Bacon J. L., Romano M. E., Quint E. H. Clinical Recommendation: Labial Adhesions. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2015;28(5):405-409. doi: 10.1016/j. jpag.2015.04.010.
3. Granada C., Sokkary N., Sangi-Haghpeykar H., Dietrich J. E. Labial adhesions and outcomes of office management. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2015;28(2):109-113. doi: 10.1016/j. jpag.2014.06.004.
4. Bacon J. L. Prepubertal labial adhesions: evaluation of a referral population. Am. J. Obstet. Gynecol. 2002;187(2):327-331;discussion 332.
5. Batyrova Z. K., Uvarova E. V., Namazova-Baranova L. S., Latypova N. Kh., Kiseleva I. A., Kruglyak D. A. Clinico-anamnestic peculiarities in girls with recurrent labia minora adhesion: risk
factors. Reproduktivnoe zdorov'e detei i podrostkov. 2014;2(55):20-27. (In Russ).
6. Samuels E., Ocheke A. N., Samuels N. E. Labial adhesion in children at the Jos University Teaching Hospital. Afr. J. Paediatr. Surg. 2016;13(1):6-8. doi: 10.4103/0189-6725.181622.
7. Melek E., Kiliçbay F., Sarikaç N. G., Bayazit A. K. Labial adhesion and urinary tract problems: The importance of genital examination. J. Pediatr. Urol. 2016;12(2):111.e1-5. doi: 10.1016/j.jpurol.2015.10.002.
8. Bussen S., Eckert A., Schmidt U., Sutterlin M. Comparison of Conservative and Surgical Therapy Concepts for Synechia of the Labia in Pre-Pubertal Girls. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2016;76(4):390-395. doi: 10.1055/s-0035-1558101.
9. Moric B. V, Lesar T. Treatment modalities of labial fusion in prepubertal girls. Acta Med. Croatica. 2014;68(4-5):389-392.
10. Goldman R. D. Child health update: estrogen cream for labial adhesion in girls. Can. Fam. Physician. 2013;59(1):37-38.
11. Eroglu E., Yip M., Oktar T., Kayiran S. M., Mocan H. How should we treat prepubertal labial adhesions? Retrospective comparison of topical treatments: estrogen only, betamethasone only, and combination estrogen and betamethasone. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2011;24(6):389-391. doi: 10.1016/j. jpag.2011.07.015.
12. Soyer T. Topical estrogen therapy in labial adhesions in children: therapeutic or prophylactic? J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2007;20(4):241-244. doi: 10.1016/j.jpag.2006.09.015.
