CC BY
64
З.Н. АХМАДЕЕВА, Ф.М. ЛАТЫПОВА, А.М. МИКУНОВ 612648
Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа Республиканская детская клиническая больница, г. Уфа
Современные взгляды на гуманизацию медицинского обеспечения новорожденных
I Ахмадеева Эльза Набиахметовна
доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии 450077, г. Уфа, ул. Чернышевского, д. 104, кв. 140, тел. (347) 255-73-26, e-mail: pediatr@ufanet.ru
В последние годы развернуто движение за реформу и гуманизацию акушерской и перинатальной помощи. В этом аспекте серьезного осмысления требуют позиции «мягкой», «натуральной» медицины, получившие с конца 70-х годов широкое распространение в большинстве промышленно развитых стран с их реакцией на чрезмерное увлечение лекарствами и активную позицию медицины любыми путями устранить симптомы заболевания. Движение ставит целью уменьшить «пренатальные переживания», избегать излишнего использования при схватках и родах лекарственных препаратов и раннего пережатия пуповины, обеспечить раннее прикладывание младенца к груди матери и поддержку грудного вскармливания. В статье приводится опыт работы акушеров и неонатологов Республики Башкортостан в направлении гуманизации неонатальной помощи, что является резервом не только выживаемости новорожденных с тяжелыми заболеваниями, но и позволяет существенно снизить тяжесть последствий перинатальной патологии и повысить качество жизни детей в последующем развитии.
Ключевые слова; перинатология, новорожденные, гуманизация неонатальной помощи.
E.N. AKHMADEEVA, F.M. LATYPOVA, A.M. MIKUNOV
Bashkir State Medical University, Ufa
Current views on the humanization of medical care newborn
In recent years deployed movement for reform and the humanization of obstetric and perinatal care. In this respect requires serious comprehension the position «soft», «natural» medicine, received from the late 70-ies widely distributed in most industrialized countries with their reaction to the excessive drug passion and active medicine by any ways eliminate the symptoms of the disease. The movement aims to reduce the «prenatal experiences», to avoid excessive use of contractions in labor drugs and early cord clamping, provide early attachment infant to the mother's breast, and breastfeeding support. The paper presents experience of obstetricians and neonatologists of the Republic of Bashkortostan in the direction of the humanization of neonatal care, which is a reserve of not only survival of infants with severe disease, but also can significantly reduce the severity of the perinatal pathology and improve the quality of life of children in the future development.
Keywords: perinatology, newborns, the humanization of neonatal care.
Существующий на сегодня уровень здоровья новорожденных и детей раннего возраста может быть однозначно определен как критический, наметилась отчетливая тенденция к возрастанию числа детей с ограниченными возможностями. Это обусловлено, как это ни парадоксально, достижениями в акушерской, реанимационной, неонатальной и детской хирургической практике. Следовательно, настало время пересмотреть некоторые концепции органов здравоохранения, ориентированные исключительно на расширение и совершенствование методов реанимации и интенсивное выхаживание младенцев
с тяжелой перинатальной патологией, перенесших неонатальную реанимацию и оперативные вмешательства.
В этом аспекте серьезного осмысления требуют позиции «мягкой», «альтернативной», «натуральной» медицины, получившие с конца 70-х годов широкое распространение в большинстве промышленно развитых стран. Явление «мягких врачей» объясняется как реакция на чрезмерное увлечение лекарствами, активную позицию медицины любыми путями устранить симптомы заболевания, часто не устраняя и не предупреждая ее причин.
В последние два десятилетия развернуто всемирное движение за реформу и гуманизацию акушерской и перинатальной помощи. Последние включают в себя сознательное родительство, пренатальную подготовку беременной и плода к родам, возрождение акушерства и смену строго больничной атмосферы акушерских и неонатальных отделений на атмосферу более чувствительную к нуждам матерей и младенцев. Ведущими специалистами в этом движении являются Томас Верни, Мишель Оден, Фредерик Лебойе, Содра Рэй, Р Туннел, А. Левин.
Позиции и концепции гуманизации перинатального ухода и доказательной медицины известны в Республике Башкортостан (РБ) с 90-х годов прошлого столетия, когда по приглашению Башкирского медицинского университета (БГМУ) и Башкирского отделения Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (РАСПМ) в Республику с обучающими семинарами неоднократно приезжали эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и сотрудники департаментов здравоохранения Европейских стран — профессора Рагнар Туннел (Швеция), Адик Левин (Эстония), Ференц Сцирко (Эстония). Тогда по литературным источникам мы уже знали об организованном профессором А.Н. Левиным в Таллинне одного из первых в СССР отделения совместного пребывания недоношенных детей с матерью (1989). Еще в те годы Адиком Наумовичем Левиным было сформулировано понятие «биологического кувеза», роль которого выполняла кормящая и ухаживающая за ребенком мать, что способствовало становлению оптимального микробиоценоза и созреванию иммунной системы у незрелых новорожденных, уменьшению риска госпитальных инфекций.
Лекции, семинары, практические занятия, проведенные зарубежными коллегами в акушерских стационарах Уфы и сельских районов Башкортостана, были восприняты практическими врачами как передовой опыт зарубежных коллег. В этой связи наши зарубежные коллеги решили показать на своем опыте как это «работает» в Скандинавских странах и странах Прибалтики. По приглашению и при финансовой поддержке Шведского восточно-европейского комитета (ВЕК) для обмена опытом делегация специалистов из Республики Башкортостан (профессора, руководители здравоохранения Республики, глава администрации Буздякского района) выехала и ознакомилась с работой акушерских и неонатологических стационаров в клиниках Таллина и Стокгольма. Для башкирской делегации специалистов были организованы посещение родильных домов, неонатологических отделений детских стационаров и университетских клиник, департаментов здравоохранения и Шведского агентства по оценке технологий здравоохранения, встречи с учеными, организаторами здравоохранения и практическими врачами.
Так, с помощью зарубежных коллег, с которыми мы и в настоящее время поддерживаем научные контакты, в РБ профессорско-преподавательский состав кафедры неонато-логии и перинатологии (ныне кафедра госпитальной педиатрии) и практические врачи-неонатологи стали внедрять принципы гуманистических подходов в организации медицинского обеспечения как здоровых, так и больных новорожденных. Одними из первых в России башкирские неонатологи перешли на совместное пребывание матери и ребенка в акушерских стационарах, впервые стали прикладывать новорожденного к груди матери в первые 15-20 минут жизни в родильном зале, перешли на свободное пеленание и свободное вскармливание новорожденного. Несмотря на очень незначительную продолжительность дородовой жизни (9 месяцев беременности) и периода новорожденности (первые 28 дней жизни) младенец имеет многие переживания. В первую очередь это внутриутроб-
ные переживания и переживания самого процесса рождения. Пре- и перинатальные психологи единодушны во мнении, что внутриутробные и родовые переживания плода удерживаются в памяти человека и оказывают влияние на его психоэмоциональное и физическое здоровье в течение всей жизни. Томас Верни, признанный в мире психиатр, представил неоспоримые доказательства, что эмоциональное и интеллектуальное развитие личности начинается еще в утробе матери, а особенности родового процесса существенно влияют на поведение и характер индивидуума в последующем.
Известный ученый США доктор медицины и философии Станислав Гроф ввел термин «пренатальные переживания» — это глубокий уровень бессознательного, который явно лежит за пределами досягаемости классической фрейдовской техники. В книге «Области человеческого бессознательного» (Нью-Йорк, 1976) С. Гроф, рассматривая внутриутробные переживания плода и клинические стадии прохождения его через родовые пути, выделяет 4 «базовые пренатальные матрицы» (БПМ) — это гипотетические динамические управляющие системы (рис. 1). Автор подчеркивает, что основные переживания человека сосредоточены на проблемах биологического рождения, физической боли и агонии, старения, болезни, одряхления, умирания и смерти. Потрясающее столкновение с этими критическими аспектами человеческого существования неизбежно.
Рисунок 1.
Четыре матрицы С. Грофа
Перинатальные матрицы имеют 2 важных компонента: биологический и духовный (психологический). Биологический аспект пренатальных переживаний состоит из конкретных реальных переживаний, связанных со стадиями родов. Но каждая биологическая стадия имеет специфическую духовную составляющую. Эти периоды психологи представляют глазами рождающегося ребенка.
• I БПМ — это период безмятежного внутриутробного существования плода, когда плоду тепло, уютно, он обеспечен питательными веществами, его очень любят и ждут — это переживания космического единства с матерью, изначальное единство с матерью — симбиотический союз. Переживания и вредные явления в этот период ребенок переживает на субъективном примитивном уровне: это мир, спокойствие, блаженство, безмятежность (рис. 2).
• II БПМ — начало родовой деятельности, состояние антагонизма с матерью, когда плод сжимается силами сокращающейся матки, маточная система закрыта, маточные стенки захватывают плод, но шейка матки закрыта. Мать и плод становятся источниками боли друг для друга, вступают в биологический антагонизм и конфликт. Плод испытывает
невероятные физические и психологические «пытки». У плода ситуация полной неопределенности и жизненной угрозы с физическим дискомфортом. Эти чувства плода соответствуют переживаниям «нет выхода», «в аду», эта матрица параллельна чувствам всеобщего поглощения. Страх и замешательство неопытной мамы, негативное отношение к ребенку могут сделать эту фазу трудной, осложненной. В последующей жизни у личности, настроившейся в переживаниях на II БПМ, жизнь кажется лишенной всякого смысла, существование представляется нелепым, уродливым, абсурдным (в последующем это «лишние люди»).
Рисунок 2.
Хорошая и плохая матрицы
• III БПМ — это период синкретизма с матерью, соответствует второй стадии родов — прохождению через родовой канал. Это состояние — духовный аналог в борьбе между смертью и вторым рождением. Для плода это серьезная борьба за выживание, борьба с сокращающимся механизмом, удушьем. Но в этот период маточная система уже открыта, возникает перспектива прекращения данной «невыносимой» ситуации. Усилия и интересы ребенка и матери совпадают, их совместное интенсивное стремление имеет своей целью прекратить это болезненное состояние.
• IV БПМ — завершение родового процесса, это переживание смерти «ЭГО» и повторного рождения. Прекращается симбиотический союз плода с матерью, между ними формируется новый тип отношений. Крайнее напряжение сменяется неожиданным облегчением и релаксацией . Теперь это уже не плод, а ребенок — анатомически независимое существо.
С. Гроф исследовал 17 историй родов у особо опасных преступников и обнаружил, что 14 из них имели травму в родах. Оказывается, что сознание человека, получившего родовую травму, становится раздробленным, окружающее перестает восприниматься в гармонии и единстве. Негативный опыт рождения схематизирует поведение, ограничивает поле выбора, требует большого количества энергии на подавление очагов возбуждения и удерживает их в подсознании.
Существенный вред, по мнению Ф. Лебойе и С. Рэй, оказывает на плод и излишнее использование при схватках и родах лекарственных препаратов. В наблюдениях С. Рэй клиенты, чьи матери были подвергнуты в родах действию лекарств, увлекались марихуаной и наркотиками, а родившиеся с обви-тием пуповины вокруг шеи имели склонность к суицидальным попыткам через повешение. В то же время дети, родившиеся от мягких родов, были здоровее, добрее, более миролюбивы, радостнее воспринимали жизнь, одинаково владели обеими руками. В этой связи, по мнению перинатальных психологов, чрезвычайно важно возможно совершеннее провести сам процесс родов, создать оптимальные условия для младенца в первые 5-20 минут его жизни вне матки. Зигмунд Фрейд утверждал, что все мы становимся «испорченными» в первые 5 лет жизни, а Фредерик Лебойе уточняет: «Нет, это в действительности происходит в первые пять минут жизни».
Ни в коей мере не отрицая классического акушерства, акушеры-гуманисты бросают вызов традиционным подходам, когда якобы для безопасности матери и плода необходимо технологическое вмешательство в родах, что женщина должна лежать в родах на спине и полностью отдаваться указаниям акушерки, что младенцу с момента прорезания головки следует отсасывать содержимое из носовых ходов, рта и глотки.
Для гуманизации и возвеличивания родов Мишель Оден рекомендует простую, повсеместно доступную и ясную программу. По его мнению, женщина должна иметь активную позицию в родах, она свободна гулять во время схваток и рожать так, как захочет — стоя, сидя, на корточках, даже находясь в теплой воде. Он настойчиво доказывает, что стандартная поза роженицы на спине — это единственная наиболее трудная поза, неэффективная и болезненная для роженицы и наиболее опасная для ребенка. В клинике М. Одена исключительно редко использовались стимулирующие и обезболивающие средства в родах.
Чтобы вхождение в жизнь было для ребенка мягче, Ф. Ле-бойе настойчиво рекомендует в процессе родов не трогать ребенку головку, не применять в родильных залах яркого освещения, исключить шум, создать тихую спокойную обстановку, атмосферу сопереживания с матерью и плодом, не встряхивать ребенка, предупреждать охлаждение в грубых холодных пеленках и/или на металлической чаше весов. Пережатие пуповины сразу после рождения он считает большой жестокостью по отношению к младенцу и рекомендует сохранять ее целой, пока она пульсирует.
После рождения ребенок входит в совершенно неожиданную для него среду с ярким светом, шумом, низкой для него температурой воздуха, вибрацией, гравитационным воздействием, контактом с воздухом и пеленками, прочее. Он должен уже самостоятельно дышать, сосать, глотать, переваривать пищу и познавать мир.
И в этот период очень важно обеспечить ему комфортный режим, независимо от того, где он находится — в родильном доме или в связи с болезнью — в стационаре. Независимо от этого, мать и младенец с первых минут должны оставаться вместе, чтобы не прерывался установившийся между ними контакт. Присутствующие при этом медицинские работники должны играть центральную роль в создании «теплого и спо-
койного окружения», исключающего шум, яркий свет, грубые окрики, тактильные раздражения и прочие негативные для него воздействия.
Очень важным моментом в гуманизации считается раннее прикладывание младенца к груди матери и поддержку грудного вскармливания, которое С. Рэй называет «просветляющим кормлением», а М. Оден — «воссоединением с матерью». Как известно, помимо психологического аспекта раннее прикладывание новорожденного к груди матери целесообразно также для обеспечения его организма биологически активными веществами, облегчающими раннюю неонатальную адаптацию. Все эти моменты впервые в нашей республике были внедрены на базах родильного дома № 4, г. Уфа, городской клинической больницы № 17, г. Уфа, родильных домах г. Туймазы, Салавата, Стерлитамака.
С целью дальнейшего снижения неонатальных потерь в Республике Башкортостан в 2001 году в Республиканской детской клинической больнице (РДКБ) был открыт республиканский неонатальный центр, включающий отделения выхаживания недоношенных и новорожденных, хирургии новорожденных и детей раннего возраста, реанимации новорожденных с реанимационно-консультативным центром новорожденных. К этому времени в Республике уже были внедрены стратегии по гуманизации неонатальной помощи. А подготовленные на педиатрическом факультете педиатры и неонатологи стали активно внедрять и совершенствовать эти технологии, в частности в РДКБ.
Каждое отделение в этом центре имеет свои организационные особенности, направленные на сохранение жизни и качества жизни младенцев. Большая часть госпитализированных новорожденных получают поэтапное лечение в различных отделениях: реанимации и интенсивной терапии — хирургии новорожденных — выхаживания недоношенных и патологии новорожденных. Особого внимания заслуживают младенцы, перенесшие неонатальную реанимацию и дети хирургического профиля, перенесшие анестезиологическое пособие и оперативное вмешательство, пребывание и лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных и далее выхаживающиеся в условиях неонатологических отделений. Помимо активных терапевтических мероприятий соответственно заболеваний новорожденных, значимость гуманных подходов в организации лечения, выхаживания и вскармливания этих младенцев чрезвычайна важна. В первую очередь это медицинское консультирование родителей младенца, обучение мамы принципам ухода за младенцем, обучение принципам поддержки его грудного вскармливания, адекватной лекарственной терапии.
Опыт работы отделения недоношенных детей Научного центра здоровья детей (НЦЗД) РАМН, возглавляемого известным неонатологом профессором Г.В. Яцык, показывает, что совместное пребывание ребенка с матерью в стационаре позволяет значительно увеличить интенсивность мягкой немедикаментозной корригирующей терапии, избегать полипрагмазии. Мы переняли и внедрили в неонатальном центре РДКБ различные «мягкие» методы выхаживания и реабилитации, хорошо зарекомендовавшие себя в НЦЗД. Считаем, что с позиций гуманизации наиболее важно совместное пребывание новорожденного ребенка с матерью в стационаре. Это обеспечивает два основных аспекта выхаживания младенца — сохранение и оптимизацию грудного вскармливания, а также раннюю реабилитацию.
Самое большое внимание в выхаживании новорожденных с низкой и экстремально низкой массой тела, детей, перенесших реанимацию и хирургические вмешательства, врач-неонатолог уделяет поддержке грудного вскармливания и психологиче-
скому контакту мамы и ребенка (общение с ребенком, поглаживание по головке и вдоль ребер, прикладывание к груди и полноценное грудное вскармливание). Для этого каждая мама индивидуально обучается по программе ВОЗ, направленной на информированность значимости грудного вскармливания новорожденного, правильному прикладыванию младенца к груди, рациональному питанию кормящей женщины, уходу за молочной железой и гигиеной младенца. Наш опыт показывает, что индивидуальная работа с мамами по поддержке грудного вскармливания позволяет сохранить лактацию и исключительно грудное вскармливание новорожденных, перенесших хирургическое вмешательство, практически у 100% данного контингента детей.
Не отрицая важной роли индивидуально подобранной по-синдромной лекарственной терапии, следует отметить, что для данной категории детей проконтролировать эффективность применения медикаментов очень трудно вследствие особенностей фармакодинамики у этих детей. Традиционное лечение и реабилитация по отдельным нозологическим единицам не позволяют осуществлять терапию с позиции целостного подхода. Кроме того, в последние годы во всем мире прослеживается тенденция к ограничению использования лекарственной терапии, что объясняется значительным распространением аллергических заболеваний и загрязнением окружающей среды. В этой связи, в реабилитации таких детей ведущая роль отводится немедикаментозным методам воздействия, которые по сравнению с лекарственной терапией характеризуются более щадящей нагрузкой на организм (причем, как правило, на несколько функциональных систем или на организм в целом).
Совместное пребывание новорожденного с матерью предполагает также ее активное участие не только в уходе за ребенком и проведении кормлений, но и в выполнении некоторых медицинских манипуляций (санация верхних дыхательных путей, перкуторный массаж грудной клетки, ингаляции, фототерапия под контролем медперсонала), методик физической и психолого-педагогической реабилитации в условиях тесного эмоционального контакта. Это позволяет обеспечить наиболее мягкую и в то же время достаточно насыщенную психосенсорную стимуляцию ребенка, разнообразить окружающую среду и избежать сенсорной депривации при длительном нахождении детей в стационаре. Это создает благоприятные условия для терапии перинатальной патологии и позволяет сократить как общую длительность пребывания ребенка в стационаре, так и сроки пребывания в кювезе.
Так, для реабилитации детей мы широко применяем методику тактильно-кинестетической стимуляции ладоней и пальцев, разработанную Е.И. Токовой (2001) в отделении для недоношенных детей НЦЗД РАМН. Установлено достоверное положительное влияние мягкого пальцевого тренинга на ферментные системы незрелого организма (по данным цитохимического контроля), на формирование рефлекторных реакций и последующее становление предречевых проявлений. Особая ценность этой методики заключается в том, что ее можно применять у детей с низкой и экстремально низкой массой тела с первых недель жизни, которым противопоказаны другие физические методики реабилитации — общий лечебный массаж, упражнения в воде. При ограниченном числе медицинского персонала (медсестер, методистов лечебной физкультуры) это мягкое воздействие может проводить прошедшая обучение мать. Кроме того, она продолжает выполнять рекомендации после выписки ребенка из стационара. Клиническая эффективность этого метода на первом месяце жизни проявляется повышением двигательной активности, увеличением объема спонтанных непроизвольных движений, активизацией врожденных рефлексов, в первую очередь орального автоматизма. Мы также
рекомендуем проводить тактильную стимуляцию стоп и ушных раковин, показываем и объясняем мамам о необходимости поглаживания ребенка, ибо только касания матери являются для младенца позитивными. Известно, что в дальнейшем тактильная стимуляция ладоней младенца способствует развитию слухового сосредоточения и первых эмоциональных реакций, снижает флексорный гипертонус в кисти, способствует более частому раскрытию ладоней и выведению большого пальца, положительно влияет на динамику развития тонкой моторики и речи.
Следует отметить, что даже глубоко недоношенные дети после реанимационных мероприятий и хирургической коррекции могут быть переведены в материнскую палату, как только достигается стабилизация показателей гемодинамики, сатурации и дыхания. Часто после перевода из отделения реанимации дети еще нуждаются в дополнительной оксигенации, проведении инфузионной терапии, парентеральным питанием и посто-
янном наблюдении медперсонала. Подавляющее большинство матерей успешно осваивают правила эксплуатации кювезов, мониторов, обогреваемых кроваток, ламп для фототерапии, ингаляторов. Тем не менее, совместное пребывание ребенка с матерью, находящейся в послеродовом периоде, не только не уменьшает, но увеличивает и качественно изменяет организационно-психологическую нагрузку на медперсонал, так как многие мамы нуждаются в психологической коррекции.
Таким образом, в настоящее время в мировой медицинской практике происходит пересмотр установившейся концепции на деторождение, роды стали рассматриваться не только с чисто медицинских позиций, но и с позиции родильницы и плода, новорожденного. А гуманизация неонатальной помощи представляет резерв не только выживаемости новорожденных с тяжелыми заболеваниями, но и существенного снижения тяжести последствий перинатальной патологии и повышения качества жизни детей в последующем развитии.
УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ! Перед тем как отправить статью в редакцию журнала «Практическая медицина», проверьте:
■ Направляете ли Вы отсканированное рекомендательное письмо учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель).
■ Текст статьи должен быть в формате .doc, но не .docx.
■ Резюме до 1/4 стр. на русском и английском языке должно отражать полученные результаты, но не актуальность проблемы.
■ Рисунки должны быть черно-белыми: цифры и текст на рисунках (не менее 12-го кегля) и в таблицах не должны дублировать данные, приводимые в тексте статьи.
■ Цитирование источников в статье и оформление списка литературы должно соответствовать требованиям редакции (c. 243).
Журнал «Практическая медицина» включен Президиумом ВАК в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
