CC BY
45
АЛ.ЗАПЛАТНИКОВ, д.м.н., профессор, РМАПО, Москва
Современные возможности иммунопрофилактики
И ИММУНОТЕРАПИИ ОСТРЫХ
V V
РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
В структуре общей заболеваемости детей ведущее место по-прежнему занимают болезни органов дыхания, среди которых наиболее часто встречаются острые респираторные инфекции (ОРИ). При этом у детей ОРИ значительно преобладают не только среди инфекционных заболеваний (почти 90%), но и в структуре всей впервые зарегистрированной патологии (более 60%) [7,9]. Следует отметить, что у детей ежегодно регистрируют до 65-70 тыс. случаев ОРИ на 100 000 детского населения, что в 2,7-3,2 раза превышает значения аналогичных показателей во взрослой популяции России.
Наиболее часто острые респираторные инфекции отмечаются у детей, посещающих дошкольные учреждения, особенно в первый их год пребывания в коллективе. При этом максимальный уровень заболеваемости ОРИ регистрируют в ясельных группах. В дальнейшем большинство детей адаптируются, их иммунитет «набирается опыта» и уже через 12—24 мес. от начала посещения ДДУ они переходят в разряд эпизодически болеющих. Однако следует отметить, что некоторые (18—23%) продолжают часто болеть респираторными инфекциями и в последующие годы пребывания в ДДУ, формируя группу часто болеющих детей (ЧБД) [5].
В настоящее время не вызывает сомнений, что наиболее эффективным методом профилактики инфекционных заболеваний является активная специфическая иммунизация [7,8,12]. Однако возможности вакцинопрофилактики респираторных инфекций существенно ограничены. Это обусловлено широким этиологическим спектром ОРИ (более 150 возбудителей), в то время как эффективные и безопасные вакцины разработаны лишь против нескольких респираторных патогенов, таких как вирус гриппа, гемофильная палочка (тип В) и пневмококк.
Современные гриппозные вакцины являются тривакцинами, т.к. содержат штаммы (или их антигены) трех актуальных вирусов гриппа — А(НШ1), л(щШ) и В [8,11,12]. В России для иммунизации против гриппа у детей разрешены как живые, так и инактивированные вакцины (табл. 1). При этом живые вакцины используются только после достижения детьми 3-летнего возраста. Данный тип вакцин вводится интраназально — по 0,25 мл в каждый носовой ход, двукратно с интервалом 3—4 недели.
Среди инактивированных гриппозных вакцин различают цельновирионные, расщепленные и субъединичные. Цельновирионные вакцины содержат весь набор антигенов актуальных штаммов вируса гриппа. Иммуногенность цельновирионных вакцин высокая, но из-за липидов вирусной оболочки, содержащихся в их составе, данные препараты более реактогенны. Цельновирионные гриппозные вакцины имеют существенные возрастные ограничения — их использование разрешено только у детей старше 7 лет. Вакцины данного типа у детей вводятся исключительно интраназально. При этом должен строго соблюдаться рекомендованный режим дозирования (двукратное введение с интервалом 3—4 недели по 0,25 мл препарата в каждый носовой ход). Следует отметить, что в последние годы цель-новирионные гриппозные вакцины у детей используются редко.
Расщепленные гриппозные вакцины (сплит-вакцины) содержат поверхностные (гемагглютинин, нейраминидаза) и внутренние антигены, благодаря чему препараты характеризуются высокой иммуно-генностью. При этом высокая степень очистки от реактогенных липидов определяет их хорошую переносимость. К расщепленным вакцинам относятся Ваксигрип, Бегривак, Флюарикс. Большинство сплит-вакцин разрешены для использования у детей с 6-месячного возраста. Субъединичные гриппозные вакцины содержат только поверхностные антигены (гемагглютинин, нейраминидаза), что определяет хорошую иммуногенность и переносимость. К субъединичным вакцинам относятся Гриппол, Ин-флювак, Агриппал. Данные препараты, как и сплит-вакцины, разрешены для использования у детей с 6-месячного возраста. Следует отметить, что вакцинацию против гриппа необходимо проводить, строго придерживаясь международных рекомендаций по
режиму дозирования. Так, иммунизация детей первых 9 лет жизни, ранее не привитых и не болевших гриппом, должна проводиться двукратно с интервалом в 4 недели. При этом детям в возрасте от 6 мес. до 3 лет 11 мес. рекомендовано вводить по 0,25 мл вакцины, а начиная с 4-летнего возраста — по 0,5 мл.
Большие надежды связаны и с ожидаемым в недалекой перспективе включением в календарь прививок обязательной иммунизации против иь-ин-фекции и вакцинации групп риска против пневмококковой инфекции. В России зарегистрированы и разрешены для использования с 3-месячного возраста такие конъюгированные вакцины против гемо-фильной инфекции, как Акт-ХИБ и Хиберикс. Их целесообразно применять одновременно с АКДС и полиовакциной, начиная иммунизацию в 3-месячном возрасте. При этом показано введение 3 доз вакцины с интервалом в 45 дней (вместе с АКДС и прививкой против полиомиелита). В тех случаях, когда прививки начинают во втором полугодии жизни, законченной иммунизацией считается введение 2 доз (с интервалом в 45 дней). У детей в возрасте 1—5 лет для развития эффективного иммунитета достаточно введения 1 дозы вакцины. Плановая вакцинация против гемофильной (тип В) инфекции у детей старше 5 лет не проводится, т.к. к этому возрасту большинство пациентов уже имеют напряженный иммунитет к ^^возбудителю за счет естественной иммунизации. К сожалению, зарегистрированные в России пневмококковые вакцины (Пневмо 23) являются полисахаридными и поэтому могут эффективно применяться лишь у детей старше 24 мес. При этом их использование у детей «групп риска» (нефротический синдром, сахарный диабет, гематоонкологические заболевания, хронические заболевания органов дыхания и др.) характеризуется действенной профилактической эффективностью и высоким профилем безопасности [8].
Максимальное снижение заболеваемости ОРИ может быть достигнуто при сочетанном использовании вакцинации и средств неспецифической иммунопрофилактики (иммуномодуляторы). Для лечения и профилактики острых респираторных инфекций в последние годы наиболее часто применяются такие иммуномодуляторы, как интерфероны, индукторы эндогенного интерферона и мукозаль-ные вакцины (иммуномодуляторы бактериального происхождения). Кроме этого в комплексную систему неспецифической профилактики ОРИ входят фитоадаптогены с легким иммуномодулирующим эффектом (производные эхинацеи пурпурной, заманихи, корня солодки и т.д.) и поливитаминно-ми-кроэлементные комплексы. Все реже в настоящее время используются препараты тимуса, а от введе-
ния с профилактической целью иммуноглобулинов (гамма-глобулинов) в последние годы отказались вообще.
Интерфероны. В течение нескольких десятилетий для лечения и профилактики респираторных инфекций у детей с успехом используются препараты интерферона, обладающие универсальным противовирусным действием. Интерфе-роны препятствуют вирусному инфицированию, а также подавляют репродукцию вирусов на стадии синтеза специфических белков [2,7,9]. Среди препаратов интерферона выделяют природные (интерферон человеческий лейкоцитарный) и реком-бинантные (виферон, гриппферон и др.) интерфе-роны. В настоящее время предпочтение отдается рекомбинантным интерферонам (виферон, гриппферон). При этом наибольший опыт в педиатрической практике накоплен по использованию виферона — рекомбинантного а^-интер-ферона, обладающего также антиоксидантным эффектом. О режиме дозирования и способе применения препаратов интерферона, наиболее часто используемых при лечении острых респираторных инфекций у детей, читайте в следующем номере «МС».
К индукторам интерферона относятся такие синтетические соединения, как тилорон (амик-син), производные фенилтиометилиндол-3-кар-боновой кислоты (арбидол) и акридонуксусной кислоты (циклоферон). Кроме этого индуктором эндогенного интерферона является анаферон — иммуномодулятор, содержащий сверхмалые дозы аффинно очищенных антител к гамма-интерферону (у-ИФН). При выборе конкретного препарата необходимо обращать внимание не только на его фармакологическую активность, но и на возрастные ограничения. Так, анаферон разрешен к применению с 6-месячного возраста, арбидол может быть использован у детей старше 2 лет, в то время как амиксин и циклоферон имеют более жесткие возрастные ограничения [1,10]. Циклоферон разрешен детям старше 4 лет, а амиксин — только старше 7 лет. Особо следует подчеркнуть, что максимальная терапевтическая эффективность препаратов данного класса достигается в тех случаях, когда лечение начинается с первых часов заболевания.
Иммуномодуляторы бактериального происхождения (мукозальные вакцины) в последние годы все шире используются для профилактики ОРИ, особенно у часто и длительно болеющих детей [3,5,7]. Различают следующие препараты: высоко-очищенные бактериолизаты, мембранные фракции и рибосомально-протеогликановые комплексы (таблица — см. рубрику «Cito!»). Среди высоко-очищенных бактериолизатов, в свою очередь, вы-
Таблица 1. Гриппозные вакцины, зарегистрированные в России
и разрешенные для применения в педиатрической практике
Тип вакцин Характеристика вакцин Названия вакцин Способ введения Противопоказания
Живая Вакцина гриппозная аллантоисная живая сухая Вакцина гриппозная аллантоисная интраназальная живая сухая для детей 3—14 лет Интра-назальный Возраст — до 3 лет. Аллергия к белку куриного яйца. Непереносимость аминогликозидов
Инактиви-рованная Цельновирионная Вакцина гриппозная инактивированная жидкая Интра-назальный Возраст — до 7 лет. Аллергия к белку куриного яйца. Непереносимость аминогликозидов
Расщепленная (сплит-вакцина) Бегривак, Ваксигрип, Флюарикс П/к или в/м Возраст — до 6 мес. Аллергия к белку куриного яйца. Непереносимость аминогликозидов
Субъединичная Агриппал, Гриппол, Инфлювак П/к или в/м Возраст — до 6 мес. Аллергия к белку куриного яйца. Непереносимость аминогликозидов
деляют препараты системного (бронхо-мунал, бронхо-ваксом) и топического действия (ИРС 19, имудон). К препаратам, содержащим мембранные фракции бактериальной стенки, относится лико-пид, в состав которого входит мурамилдипептид — синтетический аналог иммуноактивной части клеточной мембраны бактерий. Рибосомально-проте-огликановые комплексы (рибомунил) содержат рибосомы определенных респираторных патогенов и мембранные факторы. В целом механизм действия всех иммуномодуляторов бактериального происхождения связан с их стимулирующим действием на фагоциты, повышением продукции интерферона и активацией натуральных киллеров. Иммуномодуляторы бактериального происхождения обладают и терапевтическим эффектом, что позволяет назначать их короткими курсами во время ОРИ или при обострении хронических заболеваний ЛОР-органов. Отмечено, что данные препараты при одновременном использовании с антибиотиками потенцируют их антибактериальную активность. Установлено также, что иммуномоду-ляторы бактериального происхождения повышают иммуногенность вакцин, поэтому в последние годы, особенно у часто болеющих детей, плановую иммунизацию рекомендуют проводить на фоне приема данных лекарственных средств [3,7,9].
В последние годы иммуномодуляторы тимичес-кого происхождения, как природные (тималин, тактивин, тимоптин, тимактид, тимостимулин, ви-
лозен), так и синтетические (тимоген), для профилактики и лечения ОРИ применяются все реже. Это связано с тем, что корректное использование данных препаратов требует предварительного иммунологического обследования и выявления убедительных данных о нарушении клеточного иммунитета. Иммуноглобулины, ранее широко назначавшиеся для профилактики и лечения ОРИ у детей, в настоящее время также применяются только по специальным показаниям.
В заключение следует подчеркнуть, что, несмотря на широкий выбор средств специфической и неспецифической иммунопрофилактики ОРИ, эффективное предупреждение респираторных инфекций возможно только при планомерном и систематическом выполнении целого комплекса мероприятий, разработанных с учетом индивидуальных особенностей ребенка, его наследственной предрасположенности, фоновых состояний и сопутствующей патологии. При этом, безусловно, основной составляющей являются иммунопрофилактика, максимальный эффект которой возможен только при сочетанном использовании методов специфической и неспецифической иммуно-протекции.
Список литературы вы можете запросить в редакции.
