Вакцинация против гриппа, пневмококковой, менингококковой и Hib-инфекции часто болеющих детей Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Пособие для врачей

Л.С. Намазова, В.К. Таточенко, С.Г. Алексина, М.Г. Галицкая, З.А. Извольская, М.В. Федосеенко,

Н.И. Вознесенская

Вакцинация против гриппа, пневмококковой, менингококковой и ЫЬ-инфекции часто болеющих детей

НАСТОЯЩЕЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ СОДЕРЖИТ СОВРЕМЕННЫЕ СВЕДЕНИЯ О РАСПРОСТРАНЁННОСТИ ПНЕВМО-ТРОПНЫХ ИНФЕКЦИЙ, ИХ УЧАСТИИ В ПАТОГЕНЕЗЕ ТЯЖЁЛЫХ БОЛЕЗНЕЙ У ДЕТЕЙ, ВОЗМОЖНОСТЯХ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ. ОСОБЕННО ПОДРОБНО ОПИСЫВАЮТСЯ МЕТОДЫ ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ, В ТОМ ЧИСЛЕ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ. УКАЗЫВАЮТСЯ ВСЕ ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫЕ И ГОТОВЯЩИЕСЯ К РЕГИСТРАЦИИ В РФ ВАКЦИНЫ ОТЕЧЕСТВЕННОГО И ЗАРУБЕЖНОГО ПРОИЗВОДСТВА, МЕТОДЫ ИХ ВВЕДЕНИЯ, ВОЗМОЖНЫЕ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЯВЛЕНИЯ. ОСОБЫЙ ИНТЕРЕС ПРЕДСТАВЛЯЮТ СОБСТВЕННЫЕ ДАННЫЕ АВТОРОВ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ВАКЦИН ПРОТИВ ГРИППА, ПНЕВМОКОККОВОЙ, МЕНИНГОКОККОВОЙ И ГЕМОФИЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ, БАКТЕРИАЛЬНЫХ ВАКЦИН, В ТОМ ЧИСЛЕ У ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ. ПОСОБИЕ УТВЕРЖДЕНО НА ЗАСЕДАНИИ УЧЁНОГО СОВЕТА НАУЧНОГО ЦЕНТРА ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ РАМН 22 НОЯБРЯ 2005 Г.

ЧАСТО БОЛЕЮЩИЕ ДЕТИ

(ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ В ГРУППУ)

Часто болеющими детьми (ЧБД) принято называть тех, кто подвержен частым респираторным инфекциям. Иногда для того, чтобы подчеркнуть особенности течения респираторных инфекций (затяжной характер заболевания), в литературе можно встретить такой термин, как «часто и длительно болеющие дети» (ЧДБД). Однако, с нашей точки зрения, этот ряд «уточняющих терминов» можно продолжать до бесконечности (ЧТБД - «часто и тяжело болеющие дети», ЧДТБД - «часто, длительно и тяжело болеющие дети» и т.д.), поэтому абсолютно достаточно общепринятого и понятного всем термина ЧБД. Часто болеющие дети (ЧБД) - это не нозологическая форма и не диагноз, а группа диспансерного наблюдения, включающая детей с частыми респираторными инфекциями, возникающими из-за транзиторных, корригируемых отклонений в защитных системах организма, и не имеющих стойких органических нарушений в них. Следует подчеркнуть, что постановка ребёнку диагноза «ЧБД» - достаточно широко распространённая ошибка в практике врачей-педиатров. К диспансерной группе ЧБД относят тех, у кого частые респираторные заболевания возникают в силу эпидемиологических причин (высокая частота контактов с источниками инфекции) и/или из-за транзиторных, корригируемых отклонений в защитных системах организма. Следовательно, ребёнка правомочно отнести в группу ЧБД только в тех случаях, когда повышенная заболеваемость респираторными инфекциями не связана со стойкими врождёнными, наследственными или приобретенными патологическими состояниями.

Для того, чтобы доказать это в каждом конкретном случае для уточнения причин высокой респираторной заболеваемости необходимо проводить тщательный анализ анамнеза и клинических особенностей ребёнка, результатов дополнительного углублённого обследования. Диспансерное наблюдение за детьми, у которых повторные респираторные инфекции обусловлены стойки-

-е

67

L.S. Namazova, V.K. Tatochenko, S.G. Aleksina,

M.G. Galitskaya, Z.A. Izvol skaya, M.V. Fedoseyenko, N.I. Voznesenskaya

Vaccination against flu, pneumococcal, meningococcal and Hib-infection of the sickly children

THIS MANUAL FOR DOCTORS CONTAINS MODERN INFORMATION ABOUT THE SPREAD OF PNEUMOTROPIC INFECTIONS, THEIR PARTICIPATION IN THE PATHOGENESIS OF ACUTE DISEASES AMONG CHILDREN, POSSIBILITIES FOR THEIR PREVENTION AND TREATMENT. SPECIAL DETAILED DESCRIPTION IS GIVEN TO THE METHODS OF IMMUNE PREVENTION, INCLUDING SPECIFIC ONE. THE AUTHORS INDICATE ALL THE REGISTERED AND TO BE REGISTERED IN RUSSIA RUSSIAN AND FOREIGN VACCINES, METHODS OF THEIR INJECTION, POSSIBLE UNFAVOURABLE EVENTS. ESPECIALLY INTERESTING ARE THE AUTHORS' INFORMATION ON APPLICATION OF VACCINES AGAINST FLU, PNEUMOCOCCAL, MENINGOCOCCAL AND HEMOPHILIC INFECTIONS, BACTERIAL VACCINES, INCLUDING THOSE AMONG THE SICKLY CHILDREN. ON NOVEMBER 22, 2005, THE MANUAL WAS APPROVED AT THE SESSION OF THE SCIENTIFIC COUNCIL OF SCIENTIFIC CENTER OF CHILDREN'S HEALTH, RUSSIAN ACADEMY OF MEDICAL SCIENCES.

Щ

т

(П

а

со

ос

и

ю

о

о

о

ми изменениями иммунитета (первичный или приобретённый иммунодефициты), анатомическими дефектами (пороки развития бронхолёгочной системы, ЛОР-органов и др.), врождёнными или приобретёнными нарушениями элиминирующих функций слизистых (муковисцидоз, «несостоятельность» реснитчатого эпителия), энзимопатиями (дефицит альфа-1-антитрипсина) и пр., должно проводиться в строгом соответствии с нозологической формой выявленной патологии.

Отечественные педиатры относят детей в группу часто болеющих на основании критериев, предложенных А.А. Барановым и В.Ю. Альбицким (табл. 1).

Таблица 1. Критерии включения детей в группу часто болеющих (А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий, 1986)

Возраст ребёнка Частота эпизодов ОРИ в год

До 1 года 4 и более

1-3 года 6 и более

4-5 лет 5 и более

Старше 5 лет 4 и более

У детей старше трёхлетнего возраста в качестве критерия для включения в группу часто болеющих детей можно использовать инфекционный индекс (ИИ), определяемый как отношение суммы всех случаев ОРИ в течение года к возрасту ребёнка. У редко болеющих детей ИИ составляет 0,2 - 0,3, а у детей из группы ЧБД 1,0 - 3,5.

При включении ребёнка в группу ЧБД необходимо также учитывать:

• тяжесть каждого эпизода острой респираторной инфекции (ОРИ);

• наличие осложнений ОРИ;

• необходимость применения антибактериальных препаратов при лечении ОРИ;

• продолжительность интервала между эпизодами ОРИ. Острые респираторные инфекции являются наиболее частой патологией раннего и дошкольного возраста. С началом посещения детских дошкольных учреждений (ДДУ) респираторная заболеваемость резко возрастает, так что на первом году «организованной жизни» практически половина детей переносит 6 и более эпизодов ОРИ. В это же время формируется и группа часто болеющих детей. Несмотря на то, что на втором - третьем годах посещения ДДУ заболеваемость снижается, 10-15% детей остаются в группе часто болеющих. В зависимости от возраста, эпидемиологических и социальных условий удельный вес ЧБД в педиатрической популяции может составлять от 1/7 до 1/3-1/2 всего численного состава. При этом, в среднем, на долю ЧБД приходится до 67,7-75,0% всех случаев ОРИ у детей. Среди детей раннего возраста, посещающих организованные коллективы, группа ЧБД может составлять более 40%, в то время как среди школьников частые ОРИ отмечаются менее, чем у 15% детей и подростков. С учётом этого оценивать распространённость частой заболеваемости целесообразно в пересчёте на численность возрастных групп, например, 1-2 года, 3-7 лет и 8-9 лет и т.д. Хотя определение ЧБД достаточно чёткое, цифры распространённости частой заболеваемости могут различаться очень сильно, что связано с изучаемой группой детей и методикой обследования. Сведения, получаемые из диспансерных карт (форма 30) детских поликлиник, обычно дают более низкие цифры распространённости (1-5%), чем получаемые при анкетировании родителей и, тем более, при сплошном осмотре детей, особенно посещающих ДДУ. Это объясняется тем, что родители могут не обра-

щаться к врачу с лёгкими случаями ОРИ, забывать о них, тогда как в ДДУ они фиксируются достаточно полно [1]. Кроме того, в самых тяжёлых случаях родители детей с ОРИ и гриппом вызывают «Скорую помощь».

В исследовании, проведённом в 2005 г. в НЦЗД РАМН, было показано, что по данным официальной статистики (ежегодные отчёты Минздравсоцразвития РФ), заболеваемость ОРИ «по обращаемости» составляет 76 677 на 100 000 детского населения (менее одного случая ОРИ на ребёнка в год!). А по данным службы скорой и неотложной помощи крупных городов, -47,5-86,7%о только тяжёлых ОРИ, требующих приезда «Скорой помощи» [2].

Необходимо упомянуть, что частые и особенно тяжело протекающие ОРИ могут приводить к нарушению физического и нервно-психического развития детей, способствуют снижению функциональной активности иммунитета, формированию хронических воспалительных процессов в органах дыхания и, в то же время, активации обострения уже имеющихся хронических болезней.

Установлено, что частые ОРИ у детей, кроме медицинских, являются также и весьма серьёзными социальными и экономические проблемами. Показано, что частые ОРИ могут приводить к социальной дезадаптации ребёнка из-за ограничения его общения со сверстниками в результате частых пропусков организованного коллектива «по болезни». Частые ОРИ также потенциально опасны для развития педагогических проблем (плохая успеваемость, отставание от учебных программ и др.). Кроме этого, недооценивается влияние частых ОРИ ребёнка на психологический климат в семье. Так, установлено, что рекуррентные респираторные заболевания у детей более чем в 50% семей сопровождаются умеренным или значительным напряжением отношений между родителями, и более чем в 57% - дефицитом внимания к другим членам семьи (в том числе и к другим детям). Всё это приводит к умеренному или значительному снижению качества работы родителей как «по дому», так и на производстве у 42% опрошенных. В целом, показано, что более 70% родителей, дети которых часто болеют ОРИ, констатируют ухудшение качества своей жизни. При этом 33% родителей отмечают умеренное ухудшение качества жизни из-за частых респираторных инфекций у их детей, а более 15% - расценивают его снижение как значительное.

Кроме этого, частые ОРИ поглощают значительные материальные ресурсы, нанося серьёзный экономический ущерб, связанный как непосредственно с затратами на лечение, так и с потерей трудового времени родителей. Установлено, что в 95% случаев частые ОРИ у детей являются причиной дополнительных затрат из семейного бюджета. Прямые и косвенные расходы на лечение и уход за детьми с респираторными инфекциями наносят существенный экономический ущерб не только семье ребёнка, но и бюджету страны в целом. По разным данным, ущерб государству, наносимый только одним случаем респираторной инфекции, составляет от 3000 до 5000 руб. При этом экономические затраты на каждого заболевшего, включающие в себя стоимость базового набора медикаментов, могут колебаться в пределах 450-3000 руб. А в работе Ю.Б. Белоусова с соавт. указывается, что общественные потери из-за недополучения общественного продукта вследствие одного случая ОРИ составляют в среднем 50 долларов США, а суммарные потери достигают 1,32% [3]. Это означает, что в течение почти пяти дней в году по причине ОРИ Россия не производит валовой внутренний продукт.

Таким образом, частые ОРИ у детей являются серьёзной медико-социально-экономической проблемой, что требует комплексного подхода к её решению и определяет актуальность и не-

68

обходимость объединения усилий медиков, семьи и государства не столько в их лечении, сколько в профилактике.

В последние годы появилось значительное количество лекарств, которые специалисты используют в качестве иммунокорригирующих или иммуномодулирующих препаратов в группе ЧБД для профилактики и лечения ОРИ. При этом становится понятным, что максимальный профилактический эффект может быть достигнут при умелом сочетании препаратов неспецифической иммунопрофилактики и вакцинации против основных возбудителей респираторных вирусных и бактериальных инфекций (рис. 1-2).

В разные годы в педиатрии, терапии и иммунологии применялись в лечебных целях иммуномодуляторы различных групп. Так, 20-30 лет назад использовались нуклеи-нат натрия и левамизол, 15 лет назад - естественные модуляторы иммунологического гомеостаза: тактивин, вилозен, тималин, тимоген. В последнее десятилетие широкое клиническое применение нашли цитокины (интер-фероны (ИФН) а и 7, интерлейкин (ИЛ) 1, ИЛ 6, фактор некроза опухоли (ФНО а). Кроме того, в последние годы в различных областях клинической медицины с успехом применяются препараты, обладающие комплексным противовирусным и имуномодулирующим действиями и синтетические стимуляторы иммунитета. Однако, наиболее перспективным методом иммунотерапии и иммунопрофилактики детей и взрослых, особенно часто болеющих или желающих защититься от ОРИ, гриппа и других пневмо-тропных инфекций, с нашей точки зрения, следует считать группу иммуномодуляторов микробного происхождения или бактериальных вакцин.

СОВРЕМЕННЫЕ БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ВАКЦИНЫ (ИММУНОМОДУЛЯТОРЫ)

Следует вспомнить, что многообразие этиологических агентов инфекций дыхательных путей (более 300), не позволяет проводить их активную иммунопрофилактику с помощью только противогриппозной, менингококковой, ХИБ или пневмококковой вакцины. Несомненно, актуаль-

Рис. 1. Алгоритм лечения ОРИ и гриппа

ОРИ, грипп

1 1

Клинико- Микробиологические

эпидемиологические данные и другие исследования

1 1

Этиологический диагноз

Лечение

Профилактика (см. алгоритм на рис. 2)

Этиотропное (противовирусные средства, при присоединении бактериальной инфекции - антибактериальная терапия + местные или системные иммуномодуляторы)

Режим, диета

Симптоматическое (посиндромное)

♦ Таблетки для рассасывания с антисептическим и затем иммуномодулирующим действием - при боли в горле.

♦ Жаропонижающие средства при гипертермии.

♦ Муколитические и отхаркивающие средства - при кашле.

♦ Промывания носа, местный иммуномодулятор - при рините.

♦ Ингаляционные бронхолитики, кортикостероиды - при бронхообструкции, крупе.

ным видится в этой связи применение бактериальных вакцин, представляющих собой:

• либо лиофилизированные экстракты или бактериальные лизаты одного или нескольких возбудителей наиболее часто встречающихся инфекций дыхательных путей (например, ИРС 19, Имудон, Бронхо-мунал),

• либо мембранные фракции (Биостим, Ликопид),

• либо препараты, состоящие из бактериальных рибосом, стимулированных мембранными фракциями (Ри-бомунил).

Рис. 2. Алгоритм профилактики ОРИ, гриппа и других пневмотропных инфекций

69

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2007/ ТОМ 4/ № 1

Щ

T

n

a

CO

0E

vs

о

о

о

Экспериментальными исследованиями подтверждена стимуляция системы местного иммунитета слизистых оболочек даже при пероральной иммунизации [4].

Бактериальные лизаты

Местные бактериальные лизаты представлены двумя препаратами - ИРС 19 и Имудоном.

ИРС 19 (Регистрационный № - 012103/01) - иммуномодулирующий препарат на основе бактериальных лизатов в виде интраназального спрея, содержащий антигенные детерминанты 18 наиболее частых возбудителей респираторных инфекций, включая: S. pneumoniae, типы I, II, III, V, VIII, XII; S. pyogenes A, E. faecalis; S. aureus; M. catarrhalis, N. subflava, N. perflava; H. ifluenzae; K. pneumoniae и др. Имудон (Регистрационный № - 014990/01-2003,

19.05.03) - производится в виде таблеток для рассасывания, содержащих 13 лизатов: Lactobacilli acidophilus, hel-veticus, lactis, fermentatum; S. pyogenes A, sanguis; S. aureus, K. pneumoniae; C. pseudodiphtericum; F. nucleatum; E. faeci-um, E. faecalis, C. albicans.

Оба препарата для местного применения при отсутствии патогенных и антигенных проявлений обладают выраженными иммуногенными свойствами. Известны местные иммунологические эффекты ИРС 19 и Имудона: увеличение числа иммунокомпетентных клеток в слизистой оболочке; индукция специфических секреторных антител класса A (sIgA); образование защитной плёнки sIgA на поверхности слизистой оболочки; изменение содержания третьего (С3) компонента комплемента, влияющего на бактерицид-ность слюны, повышение активности альвеолярных и перитонеальных макрофагов, индукция синтеза эндогенного интерферона.

Показаниями для применения Имудона являются: лечение и профилактика воспалительных и инфекционных заболеваний ротовой полости и глотки, таких как: фарингит, хронический тонзиллит, дисбактериоз полости рта, пара-донтит, гингивит, стоматит и др.

Показаниями для применения ИРС 19 являются: профилактика и лечение острых и хронических заболеваний верхних дыхательных путей и бронхов, таких как ринит, синусит, тонзиллит, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит; восстановление местного иммунитета после перенесённых гриппа и других вирусных инфекций; применение в пред- и послеоперационном периоде.

Преимущества применения местных бактериальных лизатов очевидны: эффективность; широкий спектр действия; безопасность - препараты местного действия хорошо переносятся и практически не имеют ограничений по возрасту (ИРС 19 разрешен с 3 мес, Имудон - с 3-х лет) и сопутствующей патологии; хорошо сочетаются с антибактериальной и противовирусной терапией; могут применяться для профилактики и лечения; имеют удобный режим дозирования.

Препарат системного действия Бронхо-мунал (№011632/

01-2000, 18.01.2000) выпускается в виде капсул (по 3,5 и 7 мг) и содержит лиофилизированные бактериальные лизаты H. ifluenzae, S. pneumoniae, K. pneumoniae, K. ozaenae, S. aureus, S. pyogenes, S. viridans, M. catarrhalis. Известны многочисленные иммунологические эффекты Бронхо-муна-ла (стимуляция фагоцитоза и продукции ИФН у, регуляция активности альвеолярных макрофагов, коррекция дисбаланса системы T хелперов / T супрессоров лёгких, повышение активности Т клеток и антивирусной активности интер-феронов, регуляция уровней секреторных IgA и сывороточных IgM и IgG. Показаниями к его назначению являются острый и хронический бронхит, тонзиллиты, фарингиты, ларингиты, риниты, синуситы, отиты, резистентные к антибио-

тикотерапии инфекции, бактериальные осложнения вирусных инфекций респираторного тракта, особенно у детей и лиц, старше 60 лет. Противопоказания не известны. Разрешен для применения детям с 6 мес.

Мембранные фракции

Этот класс представлен двумя препаратами: Биостим, комплекс мембранных протеогликанов K. pneumoniae (в настоящее время на российском рынке отсутствует), и Ли-копид (№95/211/4) - синтетический аналог минимального компонента клеточной стенки всех бактерий и вещество, с которым практически полностью связан иммуностимулирующий эффект BCG-вакцины. Этот препарат усиливает поглощение бактерий фагоцитами, киллинг in vitro различных возбудителей и опухолевых клеток, стимулирует синтез ИЛ 1 и ФНО, усиливающих антителообразование и реакции клеточного иммунитета.

Бактериальные рибосомы, стимулированные мембранными фракциями.

Рибомунил (№011369/01, 10.06.2005), выпускаемый в таблетках или пакетиках для приготовления растворов, содержит рибосомы K. pneumoniae, D. pneumoniae, S. pyogenes, H. ifluenzae и протеогликаны мембранной части K. pneumoniae. Клиническая эффективность препарата обусловлена сочетанием свойств пероральной вакцины и неспецифического иммунокорректора. Показаниями для его применения являются профилактика рецидивирующих инфекций ЛОР-органов и респираторного тракта (отиты, синуситы, риниты, фарингиты, тонзиллиты, бронхиты, трахеиты, пневмонии, бронхиальная астма). Препарат, являясь рибосомально-протеогликановым комплексом из наиболее распространённых возбудителей инфекций ЛОР-органов и дыхательных путей, относится к стимуляторам специфического и неспецифического иммунитета. Эффект вакцины обусловлен тем, что при попадании в организм входящих в состав Рибомунила рибосомальных антигенов, идентичных поверхностным антигенам возбудителей, вырабатываются специфические антитела к этим возбудителям. А мембранные протеогликаны клебсиеллы стимулируют неспецифический иммунитет (усиление фагоцитарной активности макрофагов и полинуклеарных лимфоцитов, повышение факторов неспецифической резистентности). Рибомунил стимулирует также функции Т и В лимфоцитов, продукцию сывороточных и секреторных иммуноглобулинов, цитокинов (ИЛ 1 и интерферонов).

Следует подчеркнуть, что при применении местных и системных иммуномодуляторов формируется специфический, но не длительный иммунитет, продолжающийся всего 3-4 мес после окончания их курса. Поэтому и рекомендуются соответствующие схемы их применения: курсы местных иммуномодуляторов длительностью 1 мес по 3-4 раза в год (например, по схеме сентябрь-январь-май), а системных иммуномодуляторов - с основным курсом в сентябре-октябре и поддерживающими курсами в период с октября-ноября по апрель-май.

В научно-практической программе «Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика» подчёркивается, что изменение тактики ведения часто болеющих ОРИ детей, а именно - превентивная неспецифическая иммунотерапия, - ведёт к снижению как общей стоимости лечения (за счёт снижения частоты обращений за медицинской помощью, уменьшения необходимости назначения лекарственных средств других фармакологических групп, в т.ч. антибиотиков, уменьшения использования физиопроцедур), так и непрямой экономии (предупреждение производственных потерь, связанных с уходом

70

родителей за больными детьми) [5]. Об этом же свидетельствуют и данные Лыткиной И.Н. и соавт., оценивших экономическую пользу от профилактического применения местных бактериальных иммуномодуляторов (ИРС 19) в детских домах в 19,2 тысячи рублей, а также исследование Ю.Б. Белоусова и соавт., показавших на примере ИРС 19, что она каждый вложенный в осуществление профилактики ОРИ в популяции детей рубль следует ожидать экономического эффекта 26,2 руб., а с учётом косвенных расходов, возникающих при ОРИ и гриппе - 42 руб.; что затраты на иммунизацию в 6,4 раза меньше, чем возможные выплаты по листкам нетрудоспособности, и что на 1 затраченный на профилактику ОРИ у детей рубль получен эффект в размере 1,5 руб., а у детей с бронхиальной астмой - 5,5 рублей [3, 6]. Grove А.К. et al., проведя большое фармакоэкономическое исследование эффективности системных бактериальных иммуномодуляторов (Бронхо-Ваксом, Бронхо-Мунал) в Швейцарии, сделали заключение о том, что превентивная терапия, особенно у больных хроническим бронхитом, позволяет значительно снизить расходы здравоохранения по ведению таких пациентов [7]. А Banz K. et al. на основании анализа ряда клинических исследований установили, что чистые сбережения на 1 пациента с рецидивирующими заболеваниями ЛОР-органов в результате профилактического лечения Рибому-нилом составили от 49,5 до 310 $ [8].

ГРИПП

Грипп - тяжёлая острая вирусная инфекция, протекающая с высокой лихорадкой в течение 3-5 дней, резким ухудшение самочувствия, токсикозом (головная боль, миал-гии). Это вирусное заболевание часто обуславливает избыточную летальность (грудные дети, пожилые, больные хроническими заболеваниями).

Пневмотропные РНК-содержащие вирусы гриппа трёх серологических типов (А, В, С) обладают выраженной изменчивостью, что ведёт к развитию эпидемий или пандемий в результате появления новой антигенной разновидности вируса и, как следствие этого, высокой восприимчивости к нему населения. В формировании новых разновидностей большую роль играет циркуляция гриппозных вирусов среди некоторых видов животных (птицы, свиньи, морские млекопитающие). Эпидемии обычно начинаются на территории Юго-Восточной Азии, в т.ч. Китая, и быстро охватывают весь мир. Показатели заболеваемости гриппом населения РФ представлены в таблице 2. Следует только подчеркнуть, что это также данные «заболеваемости по обращаемости», которые отражают собственно картину гриппа, безусловно, не в полной мере.

Как видно из таблицы 2, в последние годы заболеваемость гриппом имела тенденцию к снижению, причём этот эффект невозможно объяснить только успехами противогриппозной вакцинации.

Что касается детей, заболевших гриппом за период 2001-2004 гг., то здесь данные официальной статистики выглядят следующим образом (табл. 3).

Эпидемиология. Яркое описание гриппа можно найти уже у Гиппократа, так что грипп, видимо, так же стар, как и человечество. Эпидемии гриппа описаны в средневековой литературе, их периодичность связывали с влиянием луны и планет (отсюда и название болезни «инфлюэнца» - влияние). Ежегодные эпидемии гриппа поражают каждого десятого жителя Земли, среди заболевших преобладают дети, ранее не встречавшиеся с возбудителем. Во время пандемий гриппом заболевает большинство населения. В «гриппозные» сезоны повышается обращаемость не только по поводу болезней органов дыхания. Грипп, как ни одна другая инфекция, вызывает обострения многих хронических процессов.

Эпидемии гриппа характеризуются и ростом показателя смертности населения («избыточная смертность»), особенно в группах лиц старше 65 лет, детей раннего возраста и больных с хроническими заболеваниями. Основная причина избыточной смертности - поражения органов дыхания (пневмонии). Большую роль играет и смертность в связи с обострением хронических заболеваний под влиянием гриппозной инфекции. В развитых странах, по оценке экспертов, ежегодно от гриппа и его осложнений погибает 30-40 тыс. человек.

Велико и социально-экономическое значение гриппа, в первую очередь, это расходы на лечение - как самой инфекции, так и, в большей степени, её осложнений и связанных с ней обострений хронических болезней. Не меньшие потери общество несёт в связи с неработоспособностью, как заболевших взрослых, так и родителей, вынужденно отсутствующих на рабочем месте в связи с заболеванием ребёнка. Ежегодный экономический ущерб в РФ составляет более 10 млрд. руб.

Ежегодные эпидемии возникают за счёт относительно небольших изменений антигенной структуры вируса, так что взрослое население, многократно встречавшееся с вирусами гриппа, лучше защищено от нового заболевания, которое у большинства или не развивается вовсе, или же протекает в лёгкой, стертой или субклинической форме. Высокая восприимчивость к гриппу детей, начиная со второго полугодия жизни, связана с отсутствием специфического иммунологического опыта - общения с вирусами гриппа. При этом в первом полугодии жизни дети защищены материнскими антителами. Особое значение в эпидемиологии гриппа играет школьный возраст: взрывоподобные вспышки (в силу массовости и тесноты контактов) являются источником распространения гриппа среди всего населения. Высоко восприимчивы к гриппу пожилые люди в силу возрастного ослабления специфического иммунитета; при этом особенно тяжёлые вспышки имеют место в домах

Таблица 2. Заболеваемость гриппом в РФ

71

2000 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г.

Абсолютное число заболевших гриппом, млн 4,3 1,997 1,719 3,469 0,995

Число заболевших гриппом на 100 000 населения 2517 1375,7 1190,6 2416,9 640,4

Таблица 3. Заболеваемость гриппом у детей в РФ

2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г.

Абсолютное число детей с гриппом 1057755 753192 1467850 347252

Число детей с гриппом на 100 000 детского населения 4153,6 3105,4 6345,0 1503,2

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2007/ ТОМ 4/ № 1

Щ

т

(П

а

со

ос

и

ю

о

о

о

престарелых. Высокой заболеваемостью гриппом отличаются группы взрослых, имеющих широкий круг профессиональных контактов (медицинские работники, работники транспорта, торговли, педагоги); эти категории также играют заметную роль в распространении гриппа.

К болезням, при которых грипп особенно опасен, в первую очередь, относятся:

• хронические болезни органов дыхания: хронический бронхит, эмфизема, хроническая пневмония, бронхо-эктазы, бронхолёгочная дисплазия, муковисцидоз, бронхиальная астма (особенно дети, длительно получающие терапию системными стероидами);

• болезни и пороки развития центральной нервной системы;

• врождённые и приобретённые пороки сердца, сердечные аритмии;

• хронический гломерулонефрит;

• болезни обмена веществ;

• болезни крови и кроветворных органов;

• иммунодефицитные состояния и иммуносупрессивная терапия.

Опасности связаны со способностью гриппозного вируса подавлять иммунные реакции организма и нарушать обменные процессы, тем самым усугубляя тяжесть хронических болезней, вызывать их декомпенсацию. К сожалению, в России именно наличие хронической болезни часто рассматриваются как противопоказание к вакцинации, в т.ч. против гриппа.

ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ГРИППА

Наиболее эффективным методом снижения заболеваемости гриппом и смертности от него является вакцино-профилактика гриппа. Исследования, проведённые в эпидемию 1989-1990 гг. в Англии, показали, что вакцинация снижает смертность от гриппа на 41%; при этом защитный эффект вакцинации, проводимой в течение 2 и более лет, был намного выше, чем однократной вакцинации непосредственно перед эпидемией (75 и 9% соответственно). Вакцинация против гриппа ни в одной стране не входит в Национальный календарь прививок, однако, во многих из них указываются группы, подлежащие вакцинации. В России в новом календаре вакцинации по эпидемическим показаниям прививки против гриппа предусмотрены следующим категориям лиц повышенного риска (2006 г.):

• лицам старше 60 лет;

• страдающим хроническими соматическими заболеваниями;

• часто болеющим ОРИ детям дошкольного возраста;

• школьникам;

• медицинским работникам;

• работникам сферы обслуживания, транспорта, учебных заведений;

• воинским контингентам.

В большинстве стран Европы вакцинация рекомендуется, помимо пожилых лиц, независимо от состояния здоровья, больным с сердечной, лёгочной и почечной патологией, диабетом и больным, находящиеся на иммуносупрессив-ной терапии (по поводу заболевания или после трансплантации). В США к этому списку добавляют больных с гемоглобинопатиями, а также детей, длительно получавших салицилаты (грипп у них может осложниться синдромом Рея).

При заражении штаммами гриппозного вируса, отличающимися от «вакцинных», заболевание у вакцинированных течёт легче. При 50-80% охвате коллективов отмечен эффект коллективного иммунитета.

Гриппозный вирус (искусственно созданный с пандеми-

ческим потенциалом) может быть использован в целях биотерроризма, поэтому создание и производство гриппозных вакцин является предметом национальной безопасности страны.

Специфическая профилактика осуществляется вакцинами, которые готовятся из актуальных штаммов вируса, рекомендуемых в ежегодном послании ВОЗ. В состав вакцин входят 3 штамма подтипов А/Н^/, А/Н3^/ и типа В. Вместо использовавшегося раньше в лечебных целях противогриппозного гаммаглобулина в настоящее время применяют иммуноглобулин человека нормальный (№ 94/161/110, 18.06.97) в удвоенной дозировке.

Эффективность иммунизации

Иммунитет развивается через 14 дней после вакцинации, он типоспецифичен и длится всего 6-12 мес, что требует ежегодного повторения прививок. Профилактическая эффективность - 70-90%, степень защиты у детей и пожилых несколько ниже.

Во многих сообщениях отмечается также и снижение заболеваемости всеми ОРИ среди вакцинированных против гриппа, как взрослых, так и детей. По данным И.Л. Митю-шина, В.К. Таточенко и соавт., в течение гриппозного сезона частота эпизодов острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) на 1 привитого ребёнка составила 0,69 по сравнению с 0,89 для непривитых [9]. Это влияние особенно ярко проявляется у детей с аллергией и астмой, как известно, наиболее склонных к частым ОРИ. Так, при наблюдении за респираторной заболеваемостью в группах привитых больных астмой детей в течение 12 месяцев (в сравнении с таким же периодом до вакцинации) число ОРВИ снизилось с 9,5 до 4,5 эпизодов (при этом частота приступов астмы сократилась в 1,5 раза).

Очевидно, что этот эффект не основывается на способности гриппозных вакцин вызывать специфический иммунный ответ по отношению к другим респираторным вирусам. Гриппозная инфекция способна подавлять иммунный ответ и барьерные функции слизистых, что способствует активации вегетирующих в дыхательном тракте возбудителей. Определённую роль играет и тот факт, что 20% и более случаев респираторных заболеваний вызывается смешанной вирус-вирусной и вирус-бактериальной инфекцией с участием гриппозного вируса. Хотя такие заболевания протекают достаточно ярко, их клиническая картина часто имеет черты, типичные для иного, нежели грипп, вируса. У вакцинированных лиц в отсутствие гриппа такая инфекция может протекать стёрто, неярко, так что больной не обратится к врачу и не будет учтён в статистических отчётах.

Однако, для педиатров важен ещё один механизм влияния гриппозных вакцин, имеющий отношение к снижению заболеваемости ОРИ. Гриппозная вакцина (за исключением субъединичных) содержит РНК гриппозного вируса и является сильным интерфероногеном, повышение уровня ИФН 7 после введения вакцины доказано, и это может предотвратить заболевание, связанное с заражением другим респираторным вирусом. Наряду с ИФН 7 под влиянием гриппозной вакцины происходит увеличение концентраций растворимого рецептора к ИЛ 2 (в1Ь2Р), ИЛ 8, при снижении содержания ИЛ 4, ФНО а и ^Е, что указывает на нормализацию в соотношении хелперов первого и второго типа (ТИ1/ТИ2) за счёт увеличения активности Т хелперов первого типа (ТИ1). Эти изменения особенно ярко выражены у детей с аллергической патологией, преобладание Т хелперов второго типа (ТИ2 хелперов) у которых является наиболее вероятной причиной повышенной респираторно-вирусной заболеваемости. Этот эффект, ви-

72

димо, усиливается при введении гриппозной вакцины вместе с местными или системными иммуномодуляторами (ИРС 19 или Рибомунилом).

Гриппозные вакцины

Специфическая профилактика гриппа осуществляется инактивированными и живыми вакцинами, которые готовятся из актуальных штаммов вируса, рекомендуемых ВОЗ для нового эпидемического сезона (раздельно для северного и южного полушарий). В состав вакцин входят 3 штамма: подтипов А/Н^/, А/Н3^/ и типа В. Даже когда прогноз ВОЗ о составе гриппозных вирусов для следующего года не оправдывается, эффект вакцинации отмечается вполне отчётливо. Это связано с тем, что разные штаммы вирусов имеют общие антигены. Так, в эпидемический сезон 1997/98 гг. в Москве вакцинация оказала чёткий эффект, несмотря на существенные отличия циркулировавших штаммов гриппозных вирусов А от вакцинных.

В настоящее время для профилактики гриппа применяются:

• живые противогриппозные вакцины

• инактивированные противогриппозные вакцины трёх поколений:

• I - цельновирионные,

• II - сплит-вакцины,

• III - субъединичные вакцины.

Живые вакцины изготавливаются из аттенуированных, безопасных для человека штаммов вируса гриппа. Особенностью живых гриппозных вакцин является повышенная способность вырабатывать местный иммунитет (продукция ^-антител) при интраназальном введении. Эти вакцины слабо реактогенны, однако, и эффективность их сомнительна.

Наиболее широко используют инактивированные вакцины, эффективность при парентеральном применении которых достигает 80% и более. К их числу относятся выпускаемые в России цельновирионные вакцины:

• инактивированная элюатно-центрифужная жидкая,

• инактивированная жидкая центрифужная А (Н^), А (Н^2) и В,

• хроматографическая инактивированная жидкая.

Эти препараты, представляют собой очищенный и концентрированный вирус гриппа, выращенный на 10-11-дневных куриных эмбрионах, инактивированный формалином или ультрафиолетовым облучением (УФО), они содержат в 1 мл по 20 мкг гемагглютинина подтипов А (Н^) и А (Н3^) и 26 мкг типа В, а также, в качестве консерванта, мертио-лят. Инактивированные цельновирионные вакцины ввиду значительной реактогенности предназначены для взрослых; детям старше 7 лет и подросткам их вводят только инт-раназально. Взрослым прививки проводят или интрана-зально по той же схеме, или однократно подкожно. Прививки проводят ежегодно в осенне-зимний период.

Ввиду значительно меньшей реактогенности в настоящее время у детей рекомендуется применять вакцины нового поколения - расщеплённые (сплит-) и субъединичные вакцины, тогда как цельновирионные используются, в основном, у взрослых.

Расщеплённые вакцины (сплит-вакцины) очищены от ма-лоиммуногенных белков вириона, с которыми связаны основные побочные реакции. Эти вакцины обычно не дают выраженных побочных реакций (по статистике, местные реакции наблюдаются у 1% детей и у 2% взрослых, в основном при введении первой дозы). Повышение температуры, в основном, однократное до 38°С, имеют менее 1% детей. Субъединичные вакцины состоят только из поверхностных антигенов вирусов гриппа, они полностью лишены других компонентов вириона. Субъединичные вакцины вызыва-

ют минимум реакций, имеющиеся данные об их применении у детей первых лет жизни говорят об их достаточной иммуногенности для получения защитного эффекта. Данные наблюдения английскими коллегами 34 000 привитых разными вакцинами (из них 75% с хронической патологией) показали низкую частоту, как всех, так и аллергических реакций (суммарно в пределах 1-3%о для разных вакцин).

Характеристика живых гриппозных вакцин

♦ Вакцина гриппозная аллантоисная живая сухая интра-назальная для взрослых, Россия (№ 94/161/322);

♦ Вакцина гриппозная аллантоисная живая сухая интра-назальная для детей 3-14 лет, Россия (№ 003224/01,

20.09.04).

Живые гриппозные вакцины изготавливаются из аттенуированных штаммов вируса гриппа, культивируемых в аллантоисной жидкости куриных эмбрионов. Они способны стимулировать местный ответ при интраназальном введении. Прививки проводят осенью. Вакцину для взрослых вводят однократно по 0,25 мл в каждый носовой ход с помощью распылителя-дозатора типа РДЖ-М4. Вакцину для детей (с 3 до 14 лет) вводят двукратно с интервалом в 2-4 недели по 0,25 мл в каждый носовой ход. Хранение препаратов при 2-8°С.

Характеристика инактивированных гриппозных вакцин Цельновирионные гриппозные вакцины:

♦ вакцина гриппозная инактивированная элюатно-центрифужная жидкая, суспензия для подкожного и внутримышечного введения, Россия (№ ЛС-000484, 15.07.05);

♦ Грипповак (№98/366/4, 17.12.98) - вакцина гриппозная инактивированная жидкая центрифужная А(Н1Ы1), Д(Н3Ы2) и В, для подкожного и интраназального введения, Россия;

♦ Грифор - вакцина гриппозная инактивированная элюатно-центрифужная, суспензия для интраназального введения, Россия.

Форма выпуска: ампулы по 1 мл (2 дозы), 10 ампул в упаковке; флаконы по 20 мл (40 доз) или по 50 мл (100 доз). Хранение при 2-8°С. Срок годности - 1 год. Цельноклеточные вакцины детям и подросткам интраназально вводят распылителем типа РДЖ-М4 по 0,25 мл в каждый носовой ход двукратно с интервалом 3-4 нед, взрослым -интраназально по той же схеме или однократно подкожно

0,5 мл (в верхне-наружную поверхность плеча).

Сплит-вакцины:

♦ Ваксигрип фирмы Санофи Пастер, Франция;

♦ Флюарикс фирмы СмитКляйнБичем Фарм. ГмбХ и Ко., КГ, Германия;

♦ Бегривак фирмы Кайрон Беринг ГмбХ, Германия;

♦ Инфлексал V фирмы Берна, Швейцария (в фазе регистрации).

Бегривак (№015910/01, 23.08.2004) - сплит-вакцина, содержит в 1 дозе по 15 мкг гемагглютинина актуальных штаммов вируса. Консервантов не содержит. Форма выпуска: 1 шприц или 1 ампула (0,5 мл).

Ваксигрип (П № 014493/01-2002, 29.10.02) - сплит-вакцина, содержит в 1 дозе по 15 мкг гемагглютининов, актуальных штаммов вируса, а также нейраминидазы и внутренние белки. Монодозные формы выпуска не содержат консерванта. Форма выпуска: шприц с 1 взрослой (0,5 мл) или 1 детской (0,25 мл) дозой в упаковке 10 или 20 шприцов; флакон с 10, 25 и 50 дозами.

Флюарикс (П № 015679/01, 20.05.04) - очищенная сплит-вакцина, содержит в 0,5 мл по 15 мкг гемагглютинина подтипа А/Н^/, А/Н3^/ и В, и следы мертиолята и формальдегида. Форма выпуска: шприц с 1 дозой (0,5 мл); в упаковке 1 или 10 доз.

73

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2007/ ТОМ 4/ № 1

е

Т

а

р

в

ОС

и

ю

о

с

о

Субъединичные вакцины:

♦ Гриппол - вакцина гриппозная полимер-субъединич-ная, Россия;

♦ Агриппал S1 фирмы Кайрон СпА, Италия;

♦ Инфлювак фирмы Солвей Фарма, Нидерланды;

♦ Инфлювак ТС фирмы Солвей Фарма, Нидерланды (готовится к регистрации);

Гриппол (ФСП 42-0504-5500-04) - субъединичная вакцина, содержащая поверхностные антигены вирусов гриппа (по 5 мкг гемагглютининов субтипов А и 10 мкг -типа В) и иммуностимулятор полиоксидоний (500 мкг), повышающий стабильность и активность антигенов. Содержит мертиолят. Форма выпуска: ампулы по 0,5 мл (1 доза),

1, 5 или 10 ампул в упаковке.

Агриппал S1 (№012054/01-2000, 28.06.2000) - субъединичная вакцина, содержащая по 15 мкг очищенных ге-магглютинина и нейраминидазы вируса. Без консерванта. Форма выпуска: шприц по 1 дозе (0,5 мл).

Инфлювак (П № 015694/01, 26.05.04) - субъединичная вакцина, состоящая только из поверхностных антигенов вирусов гриппа А и В, полностью лишена других его компонентов. В одной прививочной дозе (0,5 мл) содержится по 15 мкг гемагглютинина и нейраминидазы каждого из актуальных штаммов. Вакцина не содержит консервантов, антибиотиков и формальдегида. Форма выпуска: по 0,5 мл в саморазрушающемся запатентованном шприце. Инфлювак ТС (Инвивак) - аналогична предыдущей, но вирусные антигены выращены на культуре клеток без использования куриных эмбрионов, поэтому вакцина не содержит белок куриного яйца. Важно, что её производство может быть быстро увеличено в случае острой потребности, например, при развитии пандемии. Вакцина зарегистрирована в Европе, её промышленное производство начато в 2007 г.

Инфлексал V - относится к новейшему 4 поколению вакцин и представляет собой инактивированный трёхвалентный виросомальный комплекс с поверхностными антигенами вируса гриппа, имитирующий по структуре цельный вирион, продуцирующий очень высокий уровень антител. Виросомальная оболочка - это одновременно адъювант и транспортёр поверхностных антигенов А и В. Вакцина не содержит консервантов, антибиотиков и формальдегида. Одна доза (0,5 мл) содержит по 15 мкг очищенных гемагглютинина и нейраминидазы трёх подтипов вируса гриппа. Вводится внутримышечно или глубоко подкожно у детей с 6 мес до 3 лет по 0,25 мл, старше 3 лет и взрослых -0,5 мл. Форма выпуска: шприц с 0,5 мл суспензии; в упаковке по 1 или 10 штук.

Вакцинацию против гриппа начинают осенью, в сентябре - октябре с тем, чтобы к началу гриппозного сезона (с декабря по февраль в разные годы) привитой мог выработать иммунитет. Взрослым рекомендуется введение одной дозы вакцины, что создаёт защитный уровень специфических антител. Антитела появляются уже через 1 нед, а иногда и раньше, это связано с наличием у взрослых иммунологической памяти в отношении антигенов вирусов гриппа (вторичный иммунный ответ у лиц, ранее болевших гриппом и вакцинированных), так что одной инъекции достаточно для её «освежения».

Детям (в возрасте до 2-9 лет для разных вакцин), ранее не вакцинированным и не болевшим гриппом, а также больным с иммунодефицитом в первый год вакцинации рекомендуется введение двух детских (1/2 взрослой) доз с интервалом в 2-4 нед; в последующие годы им вводят по 1 детской дозе вакцины, как взрослым. Препарат вводят внутримышечно или глубоко подкожно в верхнюю треть наружной поверхности плеча.

Прививочные реакции и осложнения

Живые вакцины слабо реактогенны, температура выше 37,5 °С в первые 3 сут допускается не более, чем у 2% привитых. При подкожном введении цельноклеточных вакцин допускается развитие кратковременной температуры выше 37,5 °С или инфильтратов до 50 мм не более чем у 3% привитых. При их интраназальном введении субфебрилитет в течение 1-3 сут допускается не более чем у 2% привитых. Субъединичные и сплит-вакцины дают слабые кратковременные (48-72 ч.) реакции не более чем в 3%. Описаны отдельные случаи синдрома Гийена-Барре и васкулита.

Противопоказания

Противопоказаниями для проведения вакцинации всеми гриппозными вакцинами являются очень выраженная анафилаксия к белкам куриного яйца, к аминогликозидам (для вакцин, их содержащих), аллергические реакции на введение любой гриппозной вакцины, острые заболевания и обострения хронических болезней (вакцинация может быть проведена через через 1-4 нед после выздоровления или наступления ремиссии). Для живых вакцин к этому прибавляется большой список патологии. Сплит- и субъединичные вакцины возможно использовать для вакцинации лиц с хронической патологией, в т.ч. с иммунными дефектами, беременных и кормящих женщин, их можно вводить на фоне иммуносупрессивной терапии, а также сочетать с другими вакцинами (в разных шприцах).

Постэкспозиционная профилактика

Вакцинация должна заканчиваться до начала гриппозного эпидемического сезона, хотя может проводиться и после его начала. Для профилактики гриппа во время эпидемии используются рекомбинантные интерфероны (Гриппферон, №000089/01-2000, 09.11.2000 и др.), интерфероногены (Арбидол, №000053/01-2000, 16.10.2000 и др.), а также ингибиторы нейраминидазы (Тамифлю, №012090/01, 15.07.2005) и другие иммуномодулирующие средства (Ана-ферон, №003362/01, 28.04.2004, ИРС 19, Имудон - см. рис. 1-2).

Вакцинация лиц с хроническими болезнями

Показана эффективность и безопасность введения новых вакцин больным с самой серьёзной патологией (лейкоз, реципиенты трансплантата печени, диабет, рассеянный склероз и др.). Вакцинация больных астмой детей безопасна и эффективна, причём не только в ремиссии, но и при её проведении на фоне выраженных острых симптомов астмы и приёма преднизолона для снятия приступа. Наш опыт вакцинации более 5000 детей, из них 30% с различной патологией, показал её безопасность и эффективность.

Опыт применения гриппозных вакцин в Центре вакци-нопрофилактики НЦЗД РАМН

За прошедшие 5 лет работы Центра вакцинопрофилакти-ки от гриппа было привито 1430 детей. Дети раннего возраста (до 3 лет) составили 29,4%; дети 3-6 лет - 24%; школьники - 26,6%; подростки 15-18 лет - 20%. В нашем Центре использовались только инактивированные гриппозные вакцины, а именно: сплит-вакицны (Флюарикс, Ваксигрип, Бегривак) и субъединичные вакцины (Инфлювак, Гриппол, Агриппал). Применяемые вакцины показали хорошую переносимость. Не было зарегистрировано ни одного серьёзного нежелательного явления. Основными побочными реакциями после вакцинации были лёгкое недомогание, субфебрилитет, местная болезненность в месте инъекции, купирующиеся самостоятельно в первые

1-2 сут.

74

Важное значение в профилактике гриппа имеет семейная вакцинация, поэтому в нашем Центре проводилась совместная вакцинация детей с родителями. 705 взрослых было иммунизировано различными гриппозными вакцинами.

ПНЕВМОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Пневмококк (Streptococcus pneumoniae) представляет собой диплококк, покрытый полисахаридной капсулой. Известны более 90 капсульных серотипов. Инвазивные формы инфекции включают пневмонию, менингит, бактериемию. Пневмококк - наиболее частый возбудитель отита, а также синусита. От пневмококковой инфекции (в первую очередь, от пневмонии и гнойного менингита) в мире погибает более 1 200 000 человек в год. Распространение устойчивых штаммов пневмококка резко удорожает и усложняет лечение. По оценкам ВОЗ, пневмококковая инфекция уносит ежегодно более 1 млн детских жизней в развивающихся странах; тогда как в развитых странах основной груз этой инфекции несут пожилые (лица старше 65 лет). Особый риск она представляет для страдающих аспленией, лимфогранулёматозом, больных с иммунной и органной недостаточностью.

В последние годы во многих странах наблюдается рост числа инвазивных форм пневмококковых заболеваний (в Дании в 3 раза за последние 10 лет), что связано с возрастанием удельного веса пожилых лиц в общей структуре населения и увеличением продолжительности жизни больных с серьёзными иммунными и органными болезнями. Летальность пожилых больных от пневмококковой пневмонии составляет 5-10%. Потребность в вакцинации против пневмококковой инфекции возрастает и в связи с наблюдаемым во многих странах мира ростом резистентности возбудителя к пенициллину и другим антибиотикам. Возможности вакцинации против пневмококковой инфекции связаны с тем, что из общего числа серотипов лишь немногие (9-11) широко циркулируют среди населения и могут обусловить основную массу заболеваний. Поэтому используемая 23-валентная полисахаридная вакцина защищает практически от всех циркулирующих (в том числе в России) серотипов пневмококка, её эффективность после однократного введения оценивается в 70%. Вакцина зарекомендовала себя как достаточно эффективная мера предупреждения пневмонии у пожилых и больных группы риска в возрасте старше 2 лет.

ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ

ВОЗ рекомендует использовать лицензированные полисахаридные пневмококковые вакцины в соответствии с национальными возможностями и приоритетами для защиты групп риска, особенно восприимчивых к пневмококковой инфекции. Эти группы включают здоровых лиц пожилого возраста, особенно находящихся в интернатах, больных с определёнными иммунодефицитами (в т.ч. ВИЧ-инфицированных), больных, страдающих серповидно-клеточной анемией, лиц с хронической органной недостаточностью и реконвалесцентов пневмонии.

Из-за низкой иммуногенности у детей до 2 лет существующие полисахаридные вакцины не рекомендуются для их иммунизации; к сожалению, это исключает наиболее важную целевую группу для пневмококковой вакцинации в развивающихся странах - детей раннего возраста.

Ввиду первостепенной важности для общественного здравоохранения эффективных пневмококковых вакцин, ВОЗ считает разработку безопасных, эффективных и сравнительно недорогих вакцин делом первостепенной

важности. Детальное планирование их применения станет возможным только по получению данных об испытании их эффективности. Пока срочно необходимо собрать больше информации об эпидемиологии пневмококковой инфекции, особенно в развивающихся странах.

Надежды на получение такой эффективной вакцины в скором будущем связаны с разработкой конъюгированных препаратов. На этом пути стоят большие сложности, поскольку конъюгированная поливалентная вакцина представляет собой смесь нескольких вакцин, что требует резкого увеличения аналитических тестов. С другой стороны, было показано, что для профилактики инвазивных пневмококковых инфекций достаточно иметь 9-11 валентные вакцины, которые смогу защитить от 65-75% всех инвазивных форм болезни.

В настоящее время в мире проходят клинические испытания II-III фазы две 11-валентные, семь 9-валентных, шесть 7-валентных и семь 5-валентных пневмококковых вакцин. Основная проблема их применения - ожидаемая стоимость: если доза одновалентной вакцины пока стоит 3-5 долларов, то для поливалентных пневмококковых вакцин цена будет намного выше. Однако и при цене 5 долларов за дозу в наиболее бедных странах её экономическая эффективность оценивается высоко - 86 долларов США за 1 спасённый год здоровой жизни (DALY).

Характеристика пневмококковых вакцин

В настоящее время в России зарегистрирована 1 пневмококковая полисахаридная вакцина:

• Пневмо 23 фирмы Санофи Пастер, Франция;

• Пневмовакс 23 фирмы Мерк Шарп и Доум (готовится к регистрации).

Пневмо 23 (П-8-242 № 011092, 18.05.99) представляет собой смесь очищенных капсульных полисахаридов 23 наиболее часто встречающихся серотипов пневмококка (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, 33F), к которым относится 90% штаммов, выделяемых из крови у больных пневмококковой инфекцией. Она соответствует и большинству штаммов пневмококка, обнаруживаемых в России. Выпускается во флаконах по 1 дозе (0,5 мл - по 25 мкг полисахарида каждого типа и 1,25 мг фенола в качестве консерванта). Хранят при 2-8 °С. Срок годности - 2 года. Пневмовакс 23 - жидкая вакцина - смесь высокоочи-щенных капсульных полисахаридов 23 типов пневмококков (по крайней мере, 90% всех бактериемических и 85% штаммов из других стерильных сред). Может применяться у детей в возрасте старше 2 лет.

Прививка проводится однократно, прививочная доза составляет 0,5 мл для всех возрастов. Вакцина вводится подкожно или внутримышечно. Плановой ревакцинации не требуется.

Пневмококковые полисахаридные вакцины применяются в группах риска:

• всех лиц старше 65 лет,

• лиц с хроническими заболеваниями:

— сердца и сосудов (в т.ч. с сердечной недостаточностью, кардиомиопатией);

— лёгких (в т.ч. обструктивными и эмфиземой);

— печени (включая цирроз);

• больных сахарным диабетом;

• лиц старше 2 лет с функциональной или анатомической аспленией, ликворреей, кохлеарной имплантацией;

• иммунокомпрометированных больных (в т.ч. с онкоге-матологическими заболеваниями, ВИЧ-инфекцией, гемоглобинопатиями, нейтропенией);

75

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2007/ ТОМ 4/ № 1

Щ

т

(П

а

со

ос

и

ю

о

о

о

• лиц с хронической почечной недостаточностью, нефротическим синдромом, в т.ч. получающих иммуносуп-рессивную терапию (включая кортикостероиды);

• лиц после пересадки органов или костного мозга. Высокая эпидемиологическая эффективность Пневмо 23 для профилактики пневмоний, достигающая 80%, была показана при вакцинации взрослых в возрасте от 18 до 21 года в организованных коллективах, в т.ч. воинских. В течение 2-5 месяцев после прививки заболеваемость среди вакцинированных была достоверно меньше, чем у непривитых: ОРИ в 2,2 раза, острыми бронхитами - в 13 раз, пневмониями - в 6,1 раза. Эффективность вакцины в отношении бактериемических форм пневмококковой инфекции (пневмонии, менингита и пр.) составляет от 56 до 81%. Риск инвазивной пневмококковой инфекции возрастает после 40-летнего возраста с максимумом в возрасте старше 60-65 лет, когда риск осложнений и летального исхода становится выше в 2-4 раза. Эффективность вакцины среди привитых в возрасте до 55 лет составила 93%, в возрасте 55-64 года - 88%, в возрасте 65-74 года -80%, в возрасте старше 75 лет - 67%.

Уровни защитной эффективности против инвазивных инфекций вакцины Пневмовакс 23 у лиц с диабетом составил 84%, с ИБС - 73%, с сердечной недостаточностью - 69%, болезнями лёгких, включая ХОБЛ и астму - 65%. У лиц старше 65 лет защитная эффективность составила 75%. Вакцина Пневмо 23 эффективно сочетается с гриппозными вакцинами. Так, её введение вместе с вакциной Вак-сигрип детям, инфицированным микобактериями туберкулёза, снизило частоту ОРИ, включая бронхиты и пневмонию, на 92,8% (в 13,9 раза). При применении только Пневмо 23 заболеваемость снизилась более чем в 7 раз. Сочетанное введение вакцин Пневмо 23 и Ваксигриппа этим контингентам рекомендовано НИИ фтизиопульмоно-логии ММА им. И.М. Сеченова.

Иммунитет

У лиц в возрасте старше 2 лет вакцина Пневмо 23 вызывает формирование иммунитета к 23 серотипам пневмококка. Уровни антител достигают максимума к 8-й неделе, сохраняясь 5-8 лет. Ревакцинацию однократно 0,5 мл вакцины рекомендуют проводить с интервалом 5 лет и более. Иммуно-генность пневмококковой вакцины у пациентов с бронхолёгочными заболеваниями сходна с таковой в контрольной группе здоровых людей. Это же относится и к пациентам с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями, защитная эффективность вакцины у которых составила около 69%. Этот показатель у лиц с аспленией составляет 77%.

У ВИЧ-инфицированных иммуногенность пневмококковой вакцины сходна с таковой в контрольной группе, но иммунный ответ снижается с прогрессированием ВИЧ-инфекции. Поскольку у них концентрация антител снижается быстрее, им показана ревакцинация каждые 5 лет.

У пациентов, перенёсших трансплантацию, а также у пациентов, находящихся на гемодиализе, ответ на вакцинацию может быть несколько ниже; ревакцинация приводит к увеличению концентрации антител, не вызывая при этом серьёзных побочных реакций. У детей с нефротическим синдромом и другими хроническими заболеваниями почек иммунный ответ на первичную вакцинацию обычно адекватный, однако, более быстрое снижение уровня антител у них требует повторного введения вакцины через 20-22 мес после первой вакцинации.

Ревакцинация также показана лицам с функциональной или анатомической аспленией, иммунокомпрометирован-ным больным, а также лицам старше 65 лет, не иммунизированным до этого возраста.

Перенесённая пневмококковая инфекция (независимо от достоверности диагноза) не является противопоказанием к вакцинации.

Прививочные реакции

Возможна местная реакция (покраснение, болезненность) в период до 48 часов после вакцинации. В регистрационных испытаниях (ГИСК им. Л.А. Тарасевича) была показана хорошая переносимость: лишь у 5% привитых регистрировались слабые местные реакции. Вакцинация против пневмококковой инфекции может проводиться круглогодично и может сочетаться с иммунопрофилактикой любыми другими вакцинами.

Осложнения редки: сыпь, артралгии. У больных с ремиссией тромбоцитопенической пурпуры в редких случаях описаны рецидивы через 2-14 дней после вакцинации продолжительностью до 2 нед. Описаны очень редкие анафилактические реакции.

Противопоказания

Специальных противопоказаний нет. Вакцинируют не менее чем за 10 дней до начала иммуносупрессивной терапии из-за возможности снижения уровня антител. Вакцинация беременных возможна только в 3-м триместре и без крайней необходимости не рекомендуется.

Конъюгированные с белком вакцины

Конъюгированные с белком вакцины применимы с возраста 2 мес. Вакцина Ргеупаг применяется в США и Англии (в России не зарегистрирована), входящие в неё 7 сероти-пов (14, 6В, 19^ 18С, 23^ 4, и 9^ охватывают 87% изоля-тов от больных детей в этих странах, тогда как для стран Азии важно включение серотипов 1 и 5, а для России - се-ротипов 1 и 3. Вакцина вводится в возрасте 2, 3, 4 и 18 мес вместе с другими вакцинами. Созданы конъюгированные вакцины с 9 и 11 компонентами.

Вакцина Ргеупаг предотвратила 83% менингитов и 57% отитов, вызванных вакцинными серотипами. В отношении всех рентгенологически подтверждённых пневмоний снижение заболеваемости составило 20,5%, в отношении всех отитов - 7% (отит вызывают не только пневмококки). Вакцина защищает от 80% штаммов пневмококка с промежуточной и 100% с высокой устойчивостью к пенициллину. По данным 4-летних наблюдений вакцина Ргеупаг снизила частоту бактериемических форм пневмококковой инфекции у детей 0-4 лет на 69%, 5-17 лет - на 27%. Тот факт, что эти формы стали наблюдаться реже у взрослых (на 42% в возрасте 18-49 лет и на 37% у лиц старше 65 лет) указывает на создание коллективного иммунитета. Среди вакцинированных была меньшая «гриппоподобная» заболеваемость в сезон гриппа.

У вакцинированных детей частота носительства вакцинных штаммов пневмококков и общая его частота снижались, но несколько повышался процент носительства «не вакцинных» штаммов, так что полное «замещение» одних штаммов пневмококков другими не происходит. Предполагается, что снижение носительства вакцинированными может уменьшить частоту инфицирования от них пожилых лиц.

Опыт применения вакцины Пневмо 23 в Центре вак-цинопрофилактики НЦЗД РАМН

Сравнительно небольшой опыт применения вакцины Пневмо 23 (9 человек) в нашем Центре, возможно, обусловлен достаточно и её высокой стоимостью, и недостаточной просвещённостью медицинских работников и населения. Все привитые дети были с различной патологией: 1 привитая пациентка была с аспленией и тяжёлой глист-

76

ной инвазией; 2 ребёнка готовились к операции спленэк-томии; 1 - к лечебной бронхоскопии по поводу извлечения инородного тела; 1 ребёнок из семьи, в которой старший брат умер от пневмонии; остальные 4 детей из группы часто болеющих. Ни у кого из привитых мы не отметили серьёзных побочных реакций.

Результаты работы Рыжова А.А., Костинова М.П. и Магар-шак О.О. (2004) показали статистически достоверное снижение заболеваемости ОРИ (включая бронхиты и пневмонии) в 7,0 и 13,9 раза в группах детей, вакцинированных Пневмо 23 как отдельно, так и в комбинации с вакциной Ваксигрип, по сравнению с контрольной группой.

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Возбудитель - Neisseria meningitidis серогрупп: A, B, С, Н, I, K, L, W-135, X, Y, Z или 29E(Z), из которых чаще встречаются группы A, B, С, W-135, Y. Заболевания вызываются, в основном, менингококками типов А, В и С, вызывающими менингит и менингококцемию. Летальность при менингите может достигать 5-15%, в развивающихся странах она выше. Большие эпидемии в России, Азии, Африке вызываются обычно менингококком группы А, в Западной Европе и Северной Америке - группы С. Менингококки группы В вызывают эндемичные заболевания (более 50%) и локальные вспышки; в Новой Зеландии они вызвали эпидемию, длящуюся с 1991 г. с заболеваемостью, достигшей 400-500 случаев в год (на 4 млн населения). Снижение заболеваемости, вызванной возбудителями серогрупп А и С, нередко сменяется ростом заболеваемости, вызванной менингококком серогруппы В. По расчётам ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется более 500 000 случаев менингита с 50 000 летальных исходов; во время эпидемий эти цифры значительно возрастают. В связи со случаями завоза паломниками из Мекки менингококков серогруппы W 135, в настоящее время для хаджа требуется прививка, включающая в состав менингококки ACWY (Менцевакс ACWY, ГлаксоСмитКляйн).

В Российской Федерации ежегодно регистрируется более 4000 случаев генерализованной менингококковой инфекции (18 на 100 000 детского населения), показатель летальности при этом заболевании составляет 12%. В 2003 г. ме-нингококковая инфекция зарегистрирована у 4323 жителей России (2717 из них - дети), в пересчёте на 100 000 этот показатель составил 3,0 (у детей - 11,7). В 2004 г. генерализованная менингококковая инфекция была диагностирована у 2887 человек (в т.ч. у 2022 детей). В результате нескольких публикаций о внезапно погибшей от менингококковой инфекции московской школьнице, ряд регионов захлестнул панический страх перед этой инфекцией. Многие родители активно настаивали на вакцинации своих детей, а некоторые прививались и сами. Такая паника никоим образом не объясняется динамикой заболеваемости, которая за истёкший год не только не наросла, а даже снизилась. Однако тот факт, что погибшая школьница не была вакцинирована против менингококковой инфекции, хотя и была с удалённой селезёнкой, указывает на важность селективной вакцинации лиц с особыми к этому показаниями.

Больные менингитом заразны в продроме, они прекращают выделять возбудителя через 24 часа от начала лечения. Носительство менингококков наблюдается часто и служит основным источником распространения инфекции воздушно-капельным путем. В межэпидемическом периоде частота носительства составляет менее 5%, повышаясь во время эпидемий в очагах до 50% и более. Оно обычно кратковременно - менее 1 нед, так что лечение носителей нецелесообразно. Заболевают чаще всего дети в возрасте до 5 лет, пик заболеваемости приходится на детей

3-6 мес.

Цели программ вакцинации

Массовая иммунизация населения вакциной А + С проводятся для борьбы с эпидемиями менингита, особенно частыми в так называемом «менингитном» поясе Африки южнее Сахары. Было показано, в частности, что заболеваемость менингитом 15 на 100 000 населения за 2 нед является выраженным предиктором грядущей эпидемии. В 1998 г. новая эпидемия в этом регионе (более 100 000 случаев и 12 000 смертей к середине мая) вновь остро поставила вопрос о создании более совершенных вакцин. В Испании в 1996 г. возникла эпидемия менингита С с заболеваемостью до 3,5 на 100 000. В это время в ряде провинций проводилась активная иммунопрофилактика соответствующей вакциной.

ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ

Созданные в 1960-х годах полисахаридные менингокок-ковые вакцины групп А и С иммуногенны у лиц старше 2 лет и дают защиту минимум на 3 года; их эпидемиологическая эффективность достигает 85-95%. Но у детей до 2 лет, на которых приходится около половины всех случаев менингококкового менингита, эти вакцины вызывают недостаточный иммунный ответ. Менингококковая вакцина типа В малоиммуногенна; к тому же, она не лишена риска неврологических осложнений, поскольку имеет общие антигенные детерминанты с мозговой тканью человека. Вакцина группы А может применяться по эпидемическим показаниям у детей старше 12 мес, но для рутинной иммунизации в этом возрасте она не пригодна. Вакцины группы С ещё менее иммуногенны в этом возрасте. Использование полисахаридных вакцин А и С для лиц старше 2 лет из групп риска, а также для массовой вакцинации во время эпидемии, вызванной менингококками этих серогрупп, рекомендуется ВОЗ. Помимо индивидуальной защиты данная вакцинация имеет целью создание коллективного иммунитета и сокращение носительства. Вакцинация против менингококковой инфекции включена в национальные календари Великобритании, Канады, Нидерландов и Испании. Как показали наблюдения в Канаде, поголовная вакцинация (в возрасте от 6 мес до 20 лет) полисахаридной вакциной 1,6 млн человек в 1992 г. привела к снижению заболеваемости менингитом С с 1,4 до 0,3 случаев на 100 000 (в 1993-1998 гг.), предотвратив 48 случаев менингита у вакцинированных и 26 случаев за счёт коллективного иммунитета. Её эффективность оценивалась в 41% в возрасте

2-9 лет, 75% - в 10-14 лет и 83% - в 15-20 лет, однако этот показатель у детей в возрасте 0-2 лет был нулевым. Прививки против менингококковой инфекции по эпидемическим показаниям проводятся в группах риска. Массовая иммунизация всего населения вакциной А + С (с охватом не менее 85%) проводится при резком подъёме заболеваемости выше 20,0 на 100 000 населения. Вакцинацию проводят также в очагах инфекции. Особому риску заболевания подвержены дети с аспленией или удалённой селезёнкой, с ликворреей, после операции кохлеарной имплантации, а также при ряде форм первичного иммунодефицита (дефицит компонентов комплемента С5-9). Идет работа и по совершенствованию вакцины типа В -здесь используются как конъюгация видоизменённого полисахарида (в частности, дающего перекрёстные реакции с полисахаридом кишечной палочки К92), так и создание белковых вакцин с использованием белка наружной мембраны или липополисахарида (Куба, США, Норвегия). Созданы вакцины группы В на основе белков наружной мембраны менингококков или её пузырьков; эти вакцины иммуногенны, но только в отношении клонов возбудителя, исполь-

77

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2007/ ТОМ 4/ № 1

зованного в её производстве. Такую вакцину из местного штамма с 2004 г. начали применять в Новой Зеландии.

ВОЗ считает имеющиеся в настоящее время менигококко-вые вакцины А + С эффективными и безопасными для лиц старше 2 лет и рекомендует вакцинацию ими в группах специфического риска, а также массовую вакцинацию в условиях эпидемической вспышки, вызванной менингококками этих серотипов.

Из-за низкой иммуногенности, непродолжительности защиты и необходимости повторных введений у детей до 2 лет вакцина группы А не рекомендуется для рутинной иммунизации грудных детей. Вакцины группы С не иммуно-генны в этом возрасте.

Вакцины групп А и С не защищают от менингококков группы В, которые в ряде стран являются основными возбудителями эндемичной менингококковой инфекции.

взрослых можно привить непосредственно перед выездом. Менцевакс АСWY применяется у детей старше 2 лет, вакцину вводят подкожно.

Менюгейт для детей старше 2 мес, подростков и взрослых. Вакцину вводят внутримышечно. В отличие от неконъюги-рованных вакцин Менюгейт создает существенно более напряжённый иммунный ответ у детей и подростков и, кроме того, индуцирует развитие иммунологической памяти.

Иммунитет

Иммунизация полисахаридной вакциной приводит к быстрому (с 5 по 14-й день) нарастанию антител, обеспечивающих невосприимчивость, сохраняющуюся у детей в течение не менее 2 лет; у взрослых антитела после вакцинации сохраняются до 10 лет. Повторная вакцинация проводится не ранее, чем через 3 года.

Щ

т

га

а

со

ос

и

VO

о

о

о

Характеристика менингококковых вакцин

В России зарегистрированы следующие вакцины:

♦ Вакцины менингококковые полисахаридные А и А+С,

Россия;

♦ Менинго А+С полисахаридная фирмы Санофи Пастер, Франция;

♦ Менцевакс АСWY полисахаридная фирмы ГлаксоСмит Кляйн, Англия

♦ Менюгейт - конъюгированная С - фирмы Кайрон Беринг, Германия (готова к регистрации).

Вакцины менингококковые полисахаридные А и А+С представляют собой капсульные полисахариды менингококков. Консерванта и антибиотиков не содержат. Выпускаются в сухом виде в ампулах по 250 мкг полисахарида каждой се-рогруппы, в комплекте с растворителем (10 доз по 25 мкг для детей 1-8 лет или 5 доз по 50 мкг для лиц 9 лет и старше). Хранят при температуре 2-8 °С. Срок годности - 2 года. Менинго А+С полисахаридная (П-8-242 № 010110 от

12.03.04) содержит в 1 дозе по 50 мкг очищенных лиофи-лизированных полисахаридов менингококков соответствующих серогрупп. Выпускается во флаконах (по 1, 10, 20 и 50 доз) с растворителем. Хранят при температуре

2-8 °С в течение 3 лет.

Менцевакс АСWY полисахаридная (№015356/01, 18.11.2003) содержит в 1 дозе (0,5 мл) по 50 мкг очищенных лиофилизированных полисахаридов менингококков серогрупп А, С,Ш-135 и У. Выпускается во флаконах. Хранят при температуре 2-8 °С 2 года (хотя вакцина при температуре 22 °С сохраняет свои свойства 6 мес, при 40 °С -3 мес, при 62 °С - 1 нед). Растворенная вакцина стабильна при 4 °С 1 мес, при 25 °С - 1 нед, при 37 °С - 4 сут. Менюгейт конъюгированная в одной дозе (0,5 мл растворенной вакцины) содержит 10 мкг очищенных олигосахаридов менингококков серогруппы С, конъюгированных с белком CRM-197 Corynebacterium diphtheriae. Не содержит консервантов и соединений ртути. Выпускается во флаконах (лиофилизат) в комплекте с растворителем. Хранят при температуре 2-8 °С 18 мес.

Сроки проведения и дозы

Вакцины А и А+С применяют детям старше 1 года, подросткам и взрослым. Курс вакцинации состоит из одной инъекции. Содержимое ампулы растворяют в 2,5 мл растворителя. Прививочная доза составляет для детей 1-8 лет 25 мкг соответствующих полисахаридов (0,25 мл растворённого препарата), для старших возрастов - 50 мкг (0,5 мл). Вводят подкожно под лопатку или в верхнюю треть плеча. Менинго А+С вводят с 18 мес детям, выезжающим в эндемичную зону не позже, чем за 2 нед до выезда, детям до 2 лет повторную дозу вводят через 3 мес. Детей старше 6 лет и

Прививочные реакции и противопоказания Вакцина А+С мало реактогенна. Местная реакция - болезненность и гиперемия кожи - отмечается у 25% привитых, реже появляется субфебрильная температура с нормализацией через 24-36 часов.

Менинго А+С также мало реактогенна. Менцевакс ACWY

редко вызывает температуру в течение 1 дня, местные реакции - покраснение, болезненность в месте укола. Противопоказания общие для инактивированных вакцин. Риск для беременных не установлен, их прививают лишь при наличии высокого риска заболевания.

Постэкспозиционная профилактика

Приложением 4 к Приказу МЗ РФ №375 рекомендуется введение иммуноглобулина человека нормального однократно детям из очага менингита в возрасте до 7 лет не позднее 7 дней после контакта в дозах 1,5 (детям до 2 лет) и 3,0 мл (старше 2 лет). Носителям в очаге проводят химиопрофилактику амоксициллином (№014454/02, 17.02.2004) в течение 4 дней, а в закрытых коллективах взрослых - рифампи-цином (№77/861/4) по 0,3 г 2 раза в сут. За рубежом принята профилактика рифампицином в течение 2 дней всем близко контактировавшим детям (5-10 мг/кг в сут детям до 1 года, 10 мг/кг в сут детям 1-12 лет) или однократно внутримышечно цефтриаксоном (№010767, 14.01.1999

(АНН.2004) в дозе 200 мг.

Поскольку вторичные случаи менингита возникают в течение нескольких недель, химиопрофилактику дополняют вакцинацией в первые 5 дней после контакта.

Опыт применения вакцины Менинго А+С в Центре вакцинопрофилактики НЦЗД РАМН

За прошедшие 5 лет работы вакцинального Центра было привито вакциной Менинго А+С 508 детей. Подавляющее большинство обратившихся детей посещали детские дошкольные учреждения или начальную школу. Необходимо отметить резко возросшую обращаемость населения в 2003 году по сравнению с предыдущими 2001, 2002 гг.: 384 ребёнка против 4 и 5 соответственно. В результате наблюдения за привитыми в первые 7 дней после вакцинации нами отмечена хорошая переносимость Менинго А+С. Среди побочных реакций следует отметить лишь незначительную болезненность в месте укола (15 детей -2,9%), проходящую в течение 1 сут.

ГЕМОФИЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ ТИПА b (ХИБ-ИНФЕКЦИЯ)

Haemophilus influenzae типа b (ХИБ) - основная причина серьёзных инвазивных заболеваний, таких как бактериальный менингит и пневмония у детей первых 5 лет жизни (инвазив-

78

ными считаются заболевания, при которых удаётся выявить возбудителя в обычно стерильных средах, например, в крови, спинномозговой или плевральной жидкости). К другим важным, но менее часто встречаемым проявлениям ХИБ-ин-фекции относятся эпиглоттит, остеомиелит, септический артрит, септицемия. Ежегодно ХИБ вызывает, по меньшей мере, 3 миллиона случаев серьёзных заболеваний и 400-700 000 летальных исходов. По осторожным оценкам, ХИБ инфекция является причиной от одной трети до половины всех случаев бактериальных менингитов у детей младше 5 лет. При этом самыми уязвимыми для этой инфекции являются дети от 4 до 18 месяцев жизни. Дети до 3 месяцев и после 6 лет болеют достаточно редко. Также ХИБ не является типичным возбудителем серьёзных заболеваний у взрослых. Бактериальный менингит может завершиться летальным исходом, если своевременно не будет назначена эффективная антибактериальная терапия. Однако даже на фоне антибиотикотерапии летальность от ХИБ составляет от 3 до 25%. Кроме того, ХИБ-менингиты часто вызывают тяжёлые неврологические осложнения, такие как глухота и когнитивные нарушения (у 35% пациентов развиваются после перенесённого менингита стойкие дефекты ЦНС). Кроме того, во всем мире среди штаммов ХИБ растёт резистентность к антибиотикам. При этом единственным эффективным методом профилактики ХИБ-инфекции является вакцинация. До внедрения ХИБ-вак-цин в программы массовой иммунизации стран Европы и США заболеваемость ХИБ-инфекциями составляла от 22 до 109 на 100 000 детского населения до 5 лет.

Сбор данных о частоте менингита, вызванного H. influenzae типа b, проведённый ВОЗ, показал, что это заболевание (до введения вакцинации) встречалось в Северной Америке, Центральной и Южной Африке, Австралии, Новой Зеландии и на Новой Гвинее с частотой 30-60 на 100 000 детей в возрасте до 5 лет, а в отдельных зонах -и выше. В Центральной и Южной Америке, Западной Европе, Средиземноморском регионе, на Ближнем Востоке и Индостанском полуострове частота менингита этой этиологии лежит в пределах 15-29 на 100 000 детей. В остальной части Азии и Восточной Европе проведены лишь единичные исследования, давшие очень низкие цифры, так что там во многих странах господствует чувство благополучия по этой инфекции (в обзор ВОЗ не вошли данные, полученные в России в единственном исследовании, проведённом в 1999-2001 гг. в Москве профессором В.Е. Платоновым).

Проведённые тщательные исследования заболеваемости гемофилюсной инфекцией в ряде развивающихся стран (Гамбия, Чили) показали, что среди вакцинированной группы детского населения не только прекращаются заболевания менингитом, но и сокращается на 20-30% заболеваемость пневмонией. По этим данным можно считать, что на каждый случай гемофилюсного менингита в развивающихся странах приходится 3-5 случаев пневмонии этой этиологии, так что общий груз инфекции для стран Африки оценивается в 200 и более на 100 000 детей до 5 лет, а в Центральной и Южной Америке, в Средиземноморье, на Среднем Востоке и Индостанском полуострове - в 100-200 на 100 000. В настоящее время аналогичные исследования проводятся в ряде стран Восточной Европы, Азии и Дальнего Востока. ВОЗ был разработан специальный протокол по эпидемическому надзору за гемофилюсной инфекцией.

В России ХИБ-инфекция не является регистрируемой и мало знакома педиатрам, прежде всего, в связи с особыми требованиями к микробиологическим методам диагностики. Среди осложнённых пневмоний её удельный вес в Москве составил менее 10%, в Ташкенте - 25% (Тато-ченко В.К.). Такие различия можно связать с тесным кон-

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ

• ринит

• синусит

• ларингит и трахеит

• фарингит, ринофарингит

• тонзиллит

• бронхит

• отит ^

• предоперационная подготовка

• послеоперационный период/

-е

ИРС19

Комплексный препарат для лечения и профилактики респираторных инфекций

Спрей назальный

20 мл

7|Г| SOLVAY

SOLVAY PHARMA

119334, г. Москва, ул. Вавилова, 24, этаж 5 Тел.: (495)411-6911 Факс: (495)411-6910 Http^/www.solvay-pharma.ru E-mail: info@solvay-pharma.ru

е

ч

а

р

в

я

л

д

VO

о

с

о

тактом большинства детей, посещавших ясли и детские сады в России, что способствовало естественной иммунизации. Это было подтверждено серологическими исследованиями, показавшими более высокие уровни антител у детей Москвы по сравнению с Узбекистаном. Полисахаридная вакцина, приготовленная из этого возбудителя, оказалась малоиммуногенной у детей первых двух лет жизни, однако создание конъюгированной вакцины открыло перспективы борьбы с этой инфекцией, начиная с самого раннего возраста, в котором она наносит максимальный урон. Несмотря на успехи массовой вакцинации в некоторых развитых странах, ещё в 1995 г. ВОЗ воздерживалась от рекомендаций по повсеместному внедрению данной вакцины ввиду недостаточности сведений о частоте гемофилюс-ной инфекции и экономической эффективности внедрения вакцины. В настоящее время рекомендации о необходимости широкого внедрения вакцинации более категоричны.

ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ГЕМОФИЛЮСНОЙ ИНФЕКЦИИ

Проведение вакцинации от гемофилюсной инфекции снижает заболеваемость менингитом на 95%, помимо этого на 60% сокращается носительство возбудителя вакцинированными детьми, что даёт основания рассчитывать и на эффект создания коллективного иммунитета. К середине 1998 г. вакцинация против гемофилюсной инфекции типа b была включена в календарь прививок 34 стран (19 экономически развитых и 15 развивающихся), а к настоящему времени - 90 стран и является рутинной в большинстве стран Европы и Латинской Америки. ХИБ-вакцинация уже позволила практически ликвидировать менингиты, вызванные этим возбудителем, и снизить заболеваемость ХИБ-инфекцией с 20-40 случаев на 100 000 населения до 1/100 000 в Европе, а также со 150-450/100 000 до 1/100 000 среди коренного населения Аляски. Это касается не только менингита, но и тяжёлой пневмонии, частота которой после введения вакцинации уменьшилась на 20% (в Чили с 5,0 до 3,9 на 1000).

ВОЗ рекомендует ввиду продемонстрированной безопасности и эффективности гемофилюсных конъюгированных ХИБ-вакцин включение их в календарь прививок грудных детей в соответствии с национальными возможностями и приоритетами. В тех регионах, где эпидемиология инфекции ещё не изучена, следует приложить усилия для оценки важности данной проблемы.

Европейский Региональный Комитет ВОЗ в 1998 г. поставил в качестве одной из целей:

♦ Снижение к 2010 г. или раньше частоты инфекции, вызванной гемофильной палочкой типа b, в регионе до <1

на 100 000 населения.

Основным препятствием к более широкому внедрению этой вакцины является её относительно высокая стоимость, составляющая около 25 долларов США для первичной серии из 3 вакцинаций + 1 бустерная доза. Известно, однако, что для массовых кампаний фирмы-производители цены снижают (для госсектора США вакцина обходится

4-5 долларов за дозу). Ожидается, что повышение спроса на вакцину в мире (в перспективе - 400-500 млн доз в год) приведёт к снижению её цены до 2-3 долларов за дозу. Несмотря на относительно высокую стоимость вакцины, её экономическая эффективность оценивается очень высоко - 50 долларов США за 1 спасенный год здоровой жизни (DALY).

Характеристика ХИБ-вакцин

♦ Акт-ХИБ фирмы Санофи Пастер, Франция;

♦ ХИБЕРИКС фирмы ГлаксоСмитКляйн, Англия;

♦ ХИБ-вакцина, Ростов-на- Дону, Россия (готовится к регистрации);

♦ КОМВАКС (Хиб+гепатит В) фирмы Мерк Шарп и Доум (готовится к регистрации);

♦ Пентаксим фирмы Санофи Пастер, Франция (готовится к регистрации).

Акт-ХИБ (П № 013850/01-02, 25.03.02) - представляет собой очищенный капсульный полисахарид H. influenzae типа b, конъюгированный с белком столбнячного анатоксина. Консерванта и антибиотиков не содержит. Форма выпуска: 1 доза во флаконе и шприц с 0,5 мл растворителя, 10 флаконов по 10 доз и 10 флаконов с растворителем. Хранение при температуре 2-8“С - 3 года. Вакцина сочетается с АКДС (ФС 42-3362-97), (вводить раздельно), её можно вводить в одном шприце (или раздельно) с вакциной Тетракок (П № 014854/01-03, 26.03.03). Прививки проводятся, начиная с 3-месячного возраста вместе с АКДС и ОПВ (ФСП 42-0070-0158-00) или ИПВ (ИмоваксПолио, № 015627/01, 26.04.04) с интервалом в 1 месяц, ревакцинация проводится через 12 мес после третьей прививки. При начале вакцинации в возрасте 6-12 мес достаточно 2 инъекций с интервалом 1-2 мес, ревакцинация в 18 мес. Для вакцинации детей в возрасте от 1 года до 5 лет достаточно 1 инъекции вакцины. ХИБЕРИКС (№015829/01, 12.07.2004) - очищенный полисахарид H. influenzae типа b (10 мкг), конъюгированный со столбнячным анатоксином (30 мкг). Консерванта и антибиотиков не содержит. Форма выпуска: 1 доза и ампула с 0,5 мл растворителя. Хранение при температуре 2-8“С. Вакцина сочетается с АКДС, ОПВ, вакциной против гепатита В (Энджерикс В, № 000202/01-2001, 12.01.01) и др. вакцинами. Столбнячный анатоксин, содержащийся в качестве белкового конъюгата в некоторых ХИБ-вакцинах иммунитета к столбняку не создает.

КОМВАКС - содержит в 1 дозе 5 мкг HBsAg и 7,5 мкг по-лирибозилрибитолфосфата - антигенного компонента Hib, конъюгированного с белком наружной мембраны менингококка. Может вводиться с возраста 6 нед, в возрасте до 10 мес вводят 3 дозы, 11-14 мес - 2 дозы, 15-71 мес - 1 дозу. Ревакцинация не требуется. Поставляется в виде раствора, готового к употреблению.

Иммунитет

Основной частью всех вакцин против ХИБ-инфекции является ХИБ-полисахарид, который конъюгирован с белком-носителем (дифтерийным анатоксином, дифтерийным анатоксин-подобным белком, столбнячным анатоксином или белком наружной мембраны менингококка). Конъюгация полисахарида с белком индуцирует Т-зависи-мый иммунный ответ к ХИ Б-пол и сахар иду. В результате даже у детей первых месяцев жизни формируется длительный иммунитет.

Профилактическая эффективность всех ХИБ-вакцин составляет 95-100% и позволяет ликвидировать инфекцию. Защитный титр антител сохраняется не менее 4 лет.

Прививочные реакции и противопоказания

Не было зарегистрировано серьёзных нежелательных явлений, связанных с ХИБ-вакцинацией. Описанные реакции выражены слабо: гиперемия и уплотнение (<10% привитых), температура >38,0“С (1%). Осложнения крайне редки. Описаны 4 случая синдрома Гийена-Барре, из них 1 ребёнок получил также одновременную иммунизацию АКДС. Все ХИБ-вакцины не имеют специфических противопоказаний. Вследствие своей безопасности ХИБ-вакцины могут назначаться одновременно с любыми другими вакцинами, в т.ч. пневмококковой и менингококковой.

80

Опыт применения вакцины АКТ-Хиб в Центре вакци-нопрофилактики НЦЗД РАМН

За прошедшие 5 лет работы Центра вакцинопрофилакти-ки было привито 132 ребёнка. Из них дети грудного возраста составили 19,7%. Данные анамнеза этих младенцев

- наличие в семье носителей (родители, старшие дети) хронических инфекций верхних дыхательных путей, планируемое раннее посещение детских яслей - являлись рекомендацией к проведению вакцинации. Преимуществом данной вакцины следует отметить возможность её введения одновременно с вакциной Тетракок.

Среди привитых детей старше 1 года подавляющее большинство (94%) относились к группе часто болеющих детей. Клиническими наблюдениями за привитыми детьми в течение 7 дней нами была подтверждена низкая реактогенность вакцины АКТ-Хиб. Лишь у 2 (1,5%) детей отмечалось повышение температуры до субфебрильных цифр; местные реакции (незначительная болезненность в месте введения) продолжительностью в одни сутки зарегистрированы у 6 (4,5%) детей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Обобщая обзор современной литературы, зарубежные и отечественные исследования, собственный опыт работы Центра вакцинопрофилактики Научного центра здоровья детей РАМН, важно отметить, что внедрение в педиатрическую практику пневмотропных вакцин (гемофилюсная, менинго-кокковая, пневмококковая и гриппозная) наряду с использованием иммуномодуляторов бактериального происхождения, может значительно расширить комплекс мероприятий, направленных на профилактику инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей у детей из группы часто болеющих. Следует отметить, что предварительная подготовка ЧБД должна выполняться строго по протоколу их ведения (описанному в программе Союза педиатров России «Часто болеющие дети»), включающему установление диагноза (например, аллергического заболевания, на фоне которого реализуются частые ОРИ), достижение ремиссии, на фоне которой и осуществляется иммунопрофилактика гриппа, пневмококковой, менингококковой и ХИБ-инфекции.

Отредакции. Алгоритм подготовки к вакцинации детей с отклонениями в состоянии здоровья и хроническими болезнями пердставлен в пособии для врачей, опубликованном в №№ 5-6 журнала «Педиатрическая фармакология» за 2006 г.

&

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Таточенко В.К. Иммунопрофилактика-2004. — М. — 2004. —174 с.

2. Намазова Л.С., Ботвиньева В.В. Торшхоева РМ. и др. Часто болеющие дети мегаполисов: лечение и профилактика ОРИ // Педиатрическая фармакология. — 2005. — Спец. выпуск. — С. 2-9.

3. Белоусов Ю.Б., Карпов О.И., Леонова М.В., Ефременкова О.В. Клинико-экономическая оценка средств, применяющихся для профилактики и лечения ОРВИ // Качественная клиническая практика. Спец.выпуск. — 2002. — С.2-24.

4. Bergman K.C., Waldman R.H. Stimulation of secretory antibody following oral administration of antigen // Rev. Infect. Dis. —1988. — V.10. — FI 939-950.

5. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика / Научно-практическая программа. М. — 2002. — 73 с.

6. Лыткина И.Н., Ежлова Е.Б., Писарева В.А. и др. Оценка эффективности применения препарата ИРС 19 для профилактики гриппа и острых респираторных заболеваний у детей // Детский доктор. — 2001. — № 4. — С. 62-64.

7. Grove A.K., Bergemann R., Keller R. Preventive treatment of chronic bronchitis: a cost-effectiveness analysis for an immunoactive bacterial extract in Switzerland // Brit J Med Econom. —1996. —V.10. — F1-14.

8. Banz K., Schwicker D., Tomas A.M. Economic evaluation of immunoprophylaxis in children with recurrent ear, nose and throat infections // Pharmaco Economics. — 1994. — V. 6, № 5. — F 464-477.

9. Митюшин И.Л., Таточенко В.К., Бупцева Е.Н. и др.

10. Костинов М.П. Иммунокоррекция в педиатрии (практическое руководство для врачей) // Москва. — 2001. — 237 с.

-е

81

Информация для педиатров

ПРЕСС-РЕЛИЗ ЦЕНТРА ПО КОНТРОЛЮ И ПРОФИЛИКТИКЕ БОЛЕЗНЕЙ ^ША) «НОВЫЕ ГРАФИКИ ВАКЦИНАЦИИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ»

Согласно новому Календарю Вакцинации детей и подростков 2007, опубликованному Центром контроля и профилактики болезней Американской Академии Педиатрии (AAF) дети и подростки теперь могут быть защищены против большего количества болезней, чем когда-либо прежде. График 2007 включает новые рекомендации по вакцинации против ротавирусной, папилломавирусной (HFV) инфекций, ветряной оспы и гриппа у детей.

Впервые рекомендации по вакцинации детей и подростков будут разделены на два списка: один для детей в возрасте от рождения до 6 лет и второй - от 7 до 18 лет. Это изменение отражает растущее значение необходимости обеспечения своевременной вакцинацией подростков.

«Новая версия календаря отражает большие успехи, которые мы делаем, чтобы защитить детей и подростков против серьёзных болезней, включая рак,» сказала доктор Anne Schuchat, директор Центра Контроля и Профилактики Болезней и Национального Центра Иммунизации и Респираторных Болезней. «Мы подготовили отдельный график иммунизации для детей в возрасте от 7 до 18 лет из-за увеличивающегося количества разрабатываемых вакцин для подростков.» Календарь вакцинации 2007 для детей от 0 до 6 лет включает новые рекомендации для пероральной ротавирусной вакцины, вакцины против ветряной оспы и противогриппозной вакцины.

Теперь младенцам рекомендуют получить три дозы пероральной ротавирусной вакцины в возрасте 2, 4 и 6 мес. Ротавирус - вирус, вызывающий тяжёлую диарею у младенцев и маленьких детей, он ответственен за госпитазизацию более чем 200 000 пациентов в отделения неотложной помощи, за 55 000 - 70 000 госпитализаций в общесоматические отделения, и 20-60 ежегодных смертельных исходов в Соединенных Штатах.

Детям в возрасте от 4 до 6 лет теперь рекомендуют получить вторую дозу вакцины против ветряной оспы, чтобы в дальнейшем быть защищёнными от болезни. Приблизительно 15-20 % детей, которые полу-

чили только одну дозу вакцины против ветряной оспы, полностью не

защищены от заболевания. Первая доза вакцины рекомендуется для введения в возрасте 12-15 мес. Старшие дети, подростки и взрослые должны также получить вторую дозу, если они предварительно получили только одну. До лицензирования вакцины против ветряной оспы, от осложнений ветряной оспы в Соединенных Штатах наблюдалось в среднем приблизительно 13 500 госпитализаций и 150 смертельных случаев ежегодно.

Рекомендации по вакцинации детей против гриппа были расширены в отношении включения детей в возрасте от 24 месяца до пяти лет, а

также для членов их семей и нянь. Предшествующие рекомендации были для детей от 6 до 24 мес. Теперь детям от 6 до 59 мес рекомендуют проводить ежегодную вакцинацию против гриппа.

Рекомендации по противогриппозной вакцинации были расширены с учётом того факта, что грипп часто вызывает тяжёлое течение заболевания у детей 2-5 лет. Количество амбулаторных визитов и госпитализаций по неотложным показаниям, обусловленных гриппом, более высоко для детей 2-5 лет, чем для здоровых старших детей. Дети в возрасте от шести до 24 мес, почти с той же вероятностью могут быть госпитализированы при осложнениях гриппа как и люди старше 65 лет.

Рекомендованный календарь вакцинации 2007 г. для детей и подростков учитывает также бесплатную иммунизацию девочек 11-12 лет тремя дозами вакцины против человеческой папилломавирусной инфекции (НРУ) - вторая доза спустя не менее 2 мес после первой, третья доза через 4 мес после второй дозы. Новый календарь учитывает вакцинацию девочек начиная с 9 лет, так же, как и девушек, и женщин 13-26 лет. НРУ - ведущая причина цервикального рака у женщин. Более 20 миллионов мужчин и женщин в Соединенных Штатах в настоящее время инфицированы HPV и каждый год регистрируется 6.2 миллионов новых случаев заражения.

Источник: http://www.cdc.goy/od/oc/media/pressrel/2007/r070104.htm