CC BY
69
Обмен опытом
А.А. Рулева, А.Л. Перова
НИИ детских инфекций, Санкт-Петербург
Опыт применения пневмококковой полисахаридной вакцины для профилактики острых респираторных инфекций у детей
Контактная информация:
Рулева Анна Александровна, младший научный сотрудник отдела вакцинопрофилактики инфекционных заболеваний НИИ детских инфекций Адрес: 197022, Санкт-Петербург, ул. Проф. Попова, д. 9, тел.: (812) 234-57-59, e-mail: Ruleanna@yandex.ru Статья поступила: 17.11.2010 г., принята к печати: 13.12.2010 г.
Пневмококковая инфекция, помимо тяжелых инвазивных форм, способна вызывать менее тяжелые, но широко распространенные неинвазивные заболевания респираторного тракта и служить причиной повторных острых респираторных инфекций (ОРИ) и их осложненного течения. В настоящей статье проанализирован опыт применения пневмококковой полисахаридной вакцины Пневмо 23. Изучалась (на основании записей в медицинской документации) заболеваемость ОРИ в течение 6-12 мес до и после прививки у детей в возрасте 2-14 лет с различной патологией. Продемонстрирована высокая эффективность вакцинации часто болеющих детей и пациентов с аллергическими заболеваниями.
Ключевые слова: дети, пневмококковая инфекция, вакцинация, эффективность.
В настоящее время Россия, как и большинство стран мира, обладает большим нереализованным потенциалом в сфере вакцинопрофилактики — дети все еще страдают от инфекций, распространение которых можно предотвратить. В их числе — пневмококковая инфекция — по-прежнему одна из ведущих причин заболеваемости и смертности. По данным ВОЗ, пневмококковая инфекция является причиной смерти от 1,5 до 2 млн людей в год по всему миру; около 40% случаев смерти приходится на детей в возрасте до 5 лет [1].
Пневмококк (Streptococcus pneumoniae) был открыт примерно 130 лет назад. Сегодня ученым известно более
90 серотипов этого микроорганизма, однако причиной тяжелых заболеваний могут быть лишь некоторые из них (около 30). Пневмококковая инфекция объединяет группу инвазивных и неинвазивных заболеваний. К первой группе относятся пневмония, менингит и бактериемия (септицемия). Согласно международным и российским данным, на внебольничную пневмококковую пневмонию приходится до 76% этиологически расшифрованных случаев болезни среди взрослых пациентов и до 94% — у детей [2]. В структуре возбудителей, вызывающих развитие менингита, пневмококк занимает третье место (после менингококка и гемофильной палочки типа Ь)
A.A. Ruleva, A.L. Perova
Scientific Center of Children's Infections, St.-Petersburg
Experience of prophylaxis of acute respiratory infections in children with pneumococcal polysaccharide vaccine
Pneumococcal infection induces both severe invasive diseases and widespread non-invasive disorders of respiratory tract; it can cause recurrent acute respiratory infections (ARI) and their complications. Present article analyzes experience of treatment with pneumococcal polysaccharide vaccine Pneumo 23. Authors studied morbidity with ARI (according to medical documentation) during 6-12 months after vaccination in children 2-14 years old with different pathologies. The study showed high efficacy of vaccination in frequently ailing children and patients with allergic diseases.
Key words: children, pneumococcal infection, vaccination, efficacy.
105
106
(5-20%) [3]. При этом летальность от пневмококкового менингита, по некоторым данным (Санкт-Петербург, 2000-2004 гг.), составляет 7,8%, а полное выздоровление наступает только в 61% случаев [4]. Однако наиболее угрожающей жизни формой пневмококковой инфекции является бактериемия, летальность при которой составляет около 20% [5].
Помимо тяжелых инвазивных форм, регистрируются неинвазивные, менее тяжелые, но более распространенные формы пневмококковой инфекции (средний отит, бронхит, фарингит, синусит). S. pneumoniae является одной из наиболее частых причин развития среднего отита у детей раннего возраста. В посевах содержимого, полученного при пункции у детей с острым средним отитом, пневмококк высевается в 27-52% случаев [6], при остром синусите — в 60% случаев [7]. Пневмококк считается обитателем слизистой оболочки верхних дыхательных путей человека. Его массивная колонизация сдерживается механизмами местной иммунной защиты. Именно носители пневмококка являются резервуаром инфекции и способствуют распространению пневмококковых заболеваний в коллективе и популяции в целом. Частота носительства пневмококка в организованных детских коллективах достигает примерно 50% [8]. Носительство одного серотипа пневмококка может продлиться от 1 до нескольких месяцев, затем микроорганизм элиминируется, что, однако, не препятствует колонизации слизистой оболочки верхних дыхательных путей другим серотипом. Пневмококк может служить причиной повторных острых респираторных инфекций (ОРИ). Согласно данным российских исследований, пневмококки и гемофильная палочка типа b вызывают до 60% всех случаев бактериальных ОРИ [9]. Кроме того, пневмококк является ведущим агентом, вызывающим осложнения при респираторных вирусных инфекциях. Риск развития пневмококкового заболевания особенно повышают гриппозные вирусы, нейраминидаза которых, разрушая сиаловые кислоты, облегчает адгезию пневмококков к клеткам эпителия бронхов.
Высокая частота пневмококковых инфекций, нарастание антибиотикорезистентности к препаратам выбора, наличие достаточно ограниченного числа циркулирующих инвазивных серотипов пневмококков, тяжесть течения заболеваний — все это определяет целесообразность вакцинации. Разработаны официальные международные рекомендации по проведению вакцинации против пневмококковых инфекций [2, 10]. В Европейском регионе, согласно рекомендациям экспертов ВОЗ, пневмококковая вакцина включена в плановую иммунизацию в 11 из 53 стран; в 9 государствах проводится вакцинация групп риска. В России разработаны методические рекомендации «Иммунизация полисахаридной поливалентной вакциной для профилактики пневмококковой инфекции» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 08.02.2008 № 01/816-8-34).
В настоящее время для предупреждения заболеваний, вызванных пневмококком, применяют вакцины двух типов — полисахаридные (у детей с 2-летнего возраста) и конъюгированные (с 2-месячного возраста). В России первая вакцина против пневмококковой инфекции Пневмо 23 производства французской компании «Авентис Пастер» была зарегистрирована в 1999 г. Этот препарат охватывает 85% серотипов, циркулирующих в Европе и 90% серотипов, устойчивых к пенициллину. По данным российских авторов, вакцина Пневмо 23
охватывает 80% серотипов пневмококка, полученных у здоровых носителей и больных ОРИ, и 92% серотипов, полученных у больных острыми бронхитами и пневмониями [11]. В регистрационных испытаниях в Национальном органе контроля иммунобиологических препаратов — ГИСК им. Л. А. Тарасевича — была показана хорошая переносимость вакцины: лишь у 5% привитых регистрировались слабые местные реакции [12].
В настоящее время не только за рубежом, но и в России накоплен значительный опыт применения Пневмо 23. Вакцинация против пневмококковой инфекции может проводиться круглогодично и сочетаться с любыми другими вакцинами. Единственное противопоказание к введению пневмококковой полисахаридной вакцины — гиперчувствительность к любому из компонентов, входящих в состав вакцины или выраженная аллергическая реакция на предшествовавшее введение пневмококковой вакцины.
Ниже представлены результаты влияния вакцины Пневмо 23 на заболеваемость ОРИ у детей с различной патологией.
В ходе наблюдения изучены данные анамнеза и катам-неза 134 детей в возрасте 2-14 лет (средний возраст 3,1 ± 1,9 года), привитых указанной вакциной в Домах ребенка, поликлиниках и НИИ детских инфекций (Санкт-Петребург). В возрасте 2-3 лет было 80 (59,7%) детей, 4-5 лет — 22 (16,4%), старше 5 лет — 32 (23,8%) ребенка. В числе находившихся под наблюдением было 44 часто и длительно болеющих ребенка (ЧБД) с хронической патологией ЛОР-органов (возраст 4,9 ± 1,5 года), 39 детей с патологией ЦНС (резидуально-органическое поражение ЦНС, микроцефалия, детский церебральный паралич, эпилепсия; возраст 4,8 ± 1,7), 19 инфицированных ВИЧ (3,4 ± 0,7 года), 18 — с аллергопатологией (бронхиальная астма, атопический дерматит, пищевая аллергия; 5,4 ± 3,4 года), 9 — с патологией сердечно-сосудистой системы (врожденные пороки сердца, миокардиоди-строфия; 3,6 ± 1,4), 1 — с лимфобластным лейкозом и 4 здоровых ребенка. Иммунизация проводилась только вакциной Пневмо 23 (п = 92) или в сочетании с вакцинами против гемофильной инфекции типа Ь (Акт-ХИБ, Хиберикс; п = 30) или противогриппозными вакцинами (Гриппол, Ваксигрип, Инфлювак; п = 12) по рекомендациям педиатра и при желании родителей (табл. 1). Большинство привитых перенесли вакцинацию бессимптомно, в единичных случаях регистрировались обычные поствакцинальные реакции, которые сохранялись в течение 1-3 суток и купировались самостоятельно. Общие реакции в виде повышения температуры зарегистрированы у 4 (3%) детей, все соответствовали реакциям средней силы (37,6-38,5°С). Местные реакции отмечались у 2 (1,5%) детей в виде уплотнения размером до 5 см и болезненности кожи в месте введения вакцины.
У всех детей проведена оценка заболеваемости ОРИ в течение 6-12 мес до и после вакцинации. Случаи ОРИ фиксировались на основании записи в медицинской документации (форма 112/у), а также после опроса родителя ребенка по телефону.
Для оценки эффективности иммунизации Пневмо 23 все дети были разделены на несколько групп в зависимости от динамики частоты заболеваний в поствакци-нальном периоде:
1) снижение частоты заболеваний (болеет реже);
2) снижение тяжести заболеваний, отсутствие осложнений (болеет легче);
Группа Пневмо 23, абс. Пневмо 23 + Акт-ХИБ / Хиберикс, абс. Пневмо 23 + ПГВ, абс.
Патология ЦНС 38 1 -
Аллергопатология 11 7 -
Кардиопатология 8 - 1
ЧБД 22 12 10
ВИЧ инфицированные 9 10 -
Всего 88 30 11
Примечание. ПГВ — противогриппозные вакцины (Гриппол, Ваксигрип, Инфлювак). В таблице не учтены здоровые дети (п = 4) и ребенок с лимфобластным лейкозом (п = 1).
3) редко болеющие ОРИ как до, так и после прививки (болеет редко);
4) без динамики — болеющие ОРИ так же часто, с осложнениями, как и до вакцинации (болеет часто);
5) увеличение частоты заболеваний после вакцинации (болеет чаще).
Эффективность вакцинации (положительная динамика) в общей группе привитых детей составила 63,4% (табл. 2). Факт отрицательной динамики заболеваемости
у 2 детей можно объяснить началом посещения ими детского дошкольного учреждения сразу после иммунизации. При оценке частоты заболеваемости в группах детей с различной патологией выявлено, что наиболее эффективной (болеют реже, болеют легче), как и следовало ожидать, вакцинация оказалась в группе часто болеющих (35 из 44 детей или 79,6%) и у детей с аллергией (14 из 18 детей или 77,7%) (рис. 1). В группе инфицированных ВИЧ, с патологией ЦНС и сердечно-сосудистой
sanoFi pasteur
ПНЕВМО 23
полноценная защита от пневмококковой инфекции
sanofi aventi s
Главное - здоровье
А
*
Больше, чем вакцина против пневмонии
^Надежная защита от 23-х серотипов Streptococcus pneumoniae1
Эффективность
при однократном введении.
Длительность защиты до 5 лет2
Безопасность и хорошая переносимость3
^Рекомендована взрослым и детям старше 2-х лет 4
^Доверие во всем мире.
23-летний опыт применения.
100 стран, 65 млн доз.
Для получения дополнительной информации обращайтесь по адресу:
115035, г. Москва, Садовническая ул., д. 82, стр. 2. Телл (495) 72114 00, (495) 935 86 90/91/92/93/94/95; Факс (495) 7211411. Горячая линия: (495) 937-70-07, www.privivka.ru
1. Иммунизация полисахаридной поливалентной вакциной для профилактики пневмококковой инфекции. Методические рекомендации, Роспотребнадзор, 2008. 2. Геппе НМ, Малахов АБ, Пневмококковая инфекция респираторной системы в детском возрасте.
Практическое руководство для врачей, М, 2005.3. Опыт применения вакцин "Пневмо 23" и “Вакси грип”у инфицированных микобактериями туберкулеза детей из групп риска. И.Е Костяная с соавт. Вакцинация №1(19), 2002 4. Инструкция по применению Пневмо 23.
Таблица 2. Динамика заболеваемости ОРИ после вакцинации Пневмо 23 (n = 134)
Динамика заболеваемости Вариант динамики Число детей, абс. (%)
Положительная Болеют реже 61 (45,5)
Болеют легче 24 (17,9)
Отсутствует Болеют редко 29 (21,6)
Болеют часто 18 (13,4)
Отрицательная Болеют чаще 2 (1,5)
системы положительная динамика заболеваемости ОРИ отмечена у 11 (58%), 12 (43,6%) и 4 (44,4%) детей, соответственно. Важно, что у детей с аллергопатологией на фоне вакцинации не было зафиксировано обострений основного заболевания. Из 7 детей с бронхиальной астмой у 1 отмечено снижение частоты приступов после вакцинации, еще у одного стало возможным отменить базисную терапию.
При оценке эффективности вакцинации в зависимости от возраста оказалось, что положительная динамика в группе 2-3-летних детей отмечалась у 53 из 80 (66,3%), в группе 4-5-летних — у 17 из 22 (77,3%), в группе детей старше 5 лет — у 15 детей из 32 (46,8%) (рис. 2).
Рис. 1. Динамика заболеваемости ОРИ в группах детей с разной патологией в течение 6-12 мес после моно- или сочетанной вакцинации
108
Примечание. ССС — сердечно-сосудистая система; ЧБД — часто и длительно болеющие. Эта и последующая гистограммы построены с использованием программы Statistica 5.0 (StatSoft Inc., США).
Рис. 2. Динамика заболеваемости ОРИ после вакцинации в разных возрастных группах в течение 6-12 мес после моно-или сочетанной вакцинации
Динамика Пневмо 23 (n = 92), абс. (%) Пневмо 23 + Акт-Хиб/ Хиберикс (n = 30), абс. (%) Пневмо 23 + ПГВ (n = 12), абс. (%)
Болеют реже 39 (42) 14 (47) 8 (67)
Болеют легче 15 (16) 6 (2G) 3 (25)
Положительная динамика 54 (59) 20 (67) 11 (92)
Наблюдения показали также, что наиболее эффективным в снижении частоты ОРИ является сочетанное введение Пневмо 23 с вакцинами против гемофильной инфекции тип Ь и особенно — с вакцинами против гриппа, чем иммунизация только одной вакциной Пневмо 23 (табл. 3). Этот вывод подтверждают результаты ряда исследований, в которых изучалась эффективность сочетанной иммунизации против пневмококковой, ХИБ-инфекции и против гриппа у детей с различной хронической патологией [13-15]. Достоверно установлена наибольшая профилактическая эффективность (снижение заболеваемости неспецифическими инфекционными заболеваниями респираторного тракта) сочетанной иммунизации вакциной Пневмо 23 и вакцин против гриппа (Ваксигрип, Гриппол) в группах детей, инфицированных микобактериями туберкулеза [13], больных сахарным диабетом [14] и хроническими заболеваниями почек [15].
Заключение
Вакцинация Пневмо 23 эффективна по показателю снижения частоты развития ОРИ у детей с различной патологией (ЧБД, патологией ЦНС и сердечно-сосудистой системы, аллергическими заболеваниями, ВИЧ-инфицированных), повышающей риск развития пневмококковой инфекции. Положительная динамика (в виде снижения частоты и тяжести ОРИ в течение 6-12 мес после вакцинации по сравнению с довакцинальным периодом) отмечена у 63% детей. Наибольшая эффективность вакцинации наблюдалась в группах часто и длительно болеющих детей и пациентов с аллергическими заболеваниями. Сочетанная вакцинация Пневмо 23 с вакцинами против гриппа и/или гемофильной инфекции типа Ь продемонстрировала более высокую эффективность в предотвращении частых простудных заболеваний по сравнению с вакцинацией только Пневмо 23.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Whitney C. G., Farley M. M., Hadler J. et al. Decline in invasive pneumococcal disease after the introduction of protein-polysaccharide conjugate vaccine // N. Engl. J. Med. — 2003; 348: 1737-1746.
2. Таточенко В. К. Антибактериальная терапия пневмоний у детей // Фарматека. — 2002; 11: 24-26.
3. Tan T. Q., Mason E. O.Jr., Wald E. R. et al. Clinical characteristics of children with complicated pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae // Pediatrics. — 2002; 110 (1): 1-6.
4. Вильниц А. А., Иванова М. В., Скрипченко Н. В. и др. Современные клинические особенности пневмококковых и гемофильных менингитов у детей // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2005; 3: 56-58.
5. CDC. Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee: prevention of pneumococcal pisease // MMWR. — 1997; 46: 8.
6. Геппе Н. А., Малахов А. Б. Пневмококковая инфекция респираторной системы в детском возрасте. Практическое руководство для врачей. — М., 2005.
7. Зейгарник М. В. Особенности респираторной формы инфекции некапсульной H. influenzae: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2001. — 24 с.
8. Козлов Р. С. Пневмококки: прошлое, настоящее и будущее. Смоленск: СГМА, 2005. — 128 c.
9. Баранникова Н. В., Деревянкина Г. Н. Влияние сочетанной вакцинации конъюгированной вакцины против ХИБ-инфек-ции и 23-валентной полисахаридной пневмококковой вак-
цины на снижение заболеваемости ОРЗ и внебольничными пневмониями любой этиологии у детей младшего возраста // Вакцинация. — 2009; 2 (58): 9-11.
10. 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine. WHO position paper // Weekly epidemiological record. — 2008; 42 (83): 373-384.
11. Жоголев С. Д., Мосягин В. Д., Демидович В. У. и др. Эффективность применения пневмококковой вакцины в воинских коллективах // ЖМЭИ. — 2003; 2: 36-42.
12. Гольдштейн А. В. Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции // Вакцинация. — 2004; 2 (32).
13. Аксенова В. А. Превентивное лечение детей с латентной туберкулезной инфекцией в комплексе с иммунизацией вакцинами Пневмо 23 и Ваксигрип / Сборник материалов по обмену опытом работы в субъектах РФ: Вакцинопрофилактика инфекционных заболеваний / под ред. Е. Н. Беляева, А. А. Ясинского. — М., 2003.
14. Костинов М. П., Скочилова Т. В., Воробьева В. А. и др. Роль вакцинации против пневмококковой и гриппозной инфекций в клиническом течении сахарного диабета 1-го типа у детей и подростков // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2010; 2: 18-22.
15. Квасова М. А. Формирование иммунного ответа против пневмококковой инфекции и оценка клинического эффекта применения вакцин Пневмо 23 и Гриппол у детей, страдающих гломерулонефритом и хронической почечной недостаточностью: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Н. Новгород, 2006. — 24 с.
109
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2010/ ТОМ 9/ № 6
