CC BY
367
Лекция
В.К. Таточенко
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Пневмококковая инфекция: современный взгляд на проблему и профилактику
ПНЕВМОКОККИ РАСПРОСТРАНЕНЫ ПОВСЕМЕСТНО И ЧАСТО ЯВЛЯЮТСЯ СОСТАВЛЯЮЩЕЙ МИКРОФЛОРЫ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ. УРОВЕНЬ НОСИТЕЛЬСТВА ПНЕВМОКОККОВ КОРРЕЛИРУЕТ С ВОЗРАСТОМ — У ДЕТЕЙ НАИБОЛЬШАЯ ЧАСТОТА НАБЛЮДАЕТСЯ В ВОЗРАСТЕ ДО 4,5 ЛЕТ (ДО 90% СЛУЧАЕВ), У ВЗРОСЛЫХ ЭТОТ ПОКАЗАТЕЛЬ РАВЕН 5-10%. СОЕЛАСНО МЕЖДУНАРОДНЫМ И РОССИЙСКИМ ДАННЫМ, НА ПНЕВМОКОККОВУЮ ИНФЕКЦИЮ ПРИХОДИТСЯ ДО 76% ОТ ЭТИОЛОГИЧЕСКИ РАСШИФРОВАННЫХ СЛУЧАЕВ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ И ДО 94% (ОСЛОЖНЁННЫХ СЛУЧАЕВ) — У ДЕТЕЙ. САМЫМИ ЧАСТЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ ЯВЛЯЮТСЯ ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ (СВЫШЕ 30%), ПНЕВМОНИЯ И МЕНИНГИТ (ОКОЛО 5-20% ВСЕХ ГНОЙНЫХ БАКТЕРИАЛЬНЫХ МЕНИНГИТОВ), У ВЗРОСЛЫХ — ПНЕВМОНИЯ И СЕПСИС. В 1998 Г. В РОССИИ ЗАРЕГИСТРИРОВАНА ПЕРВАЯ, И НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ ЕДИНСТВЕННАЯ ВАКЦИНА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ ПНЕВМО 23 ПРОИЗВОДСТВА САНОФИ ПАСТЕР. ВАКЦИНА СОСТОИТ ИЗ АНТИГЕНОВ 23 НАИБОЛЕЕ ОПАСНЫХ СЕРОТИПОВ ПНЕВМОКОККОВ И ПРЕДНАЗНАЧЕНА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ВСЕХ ФОРМ ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ. СОСТАВ ПНЕВМО 23 СООТВЕТСТВУЕТ 85% СЕРОТИПОВ ПНЕВМОКОККА, ЦИРКУЛИРУЮЩИХ В ЕВРОПЕ И 90% СЕРОТИПОВ, УСТОЙЧИВЫХ К ПЕНИЦИЛЛИНУ. ПОДАННЫМ РОССИЙСКИХ АВТОРОВ, ВАКЦИНА ПНЕВМО 23 СОДЕРЖИТ ОКОЛО 80% СЕРОТИПОВ ПНЕВМОКОККОВ, ВЫДЕЛЕННЫХ У ЗДОРОВЫХ НОСИТЕЛЕЙ И БОЛЬНЫХ ОРИ, И 92% СЕРОТИПОВ — У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ БРОНХИТАМИ И ПНЕВМОНИЯМИ. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПОЗВОЛЯЮТ РЕКОМЕНДОВАТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДАННОЙ ВАКЦИНЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ЛАТЕНТНОЙ ТУБЕРКУЛЁЗНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ, ЧАСТЫМИ РЕЦИДИВАМИ БРОНХОЛЁГОЧНЫХ ФОРМ ПАТОЛОГИИ, ЛОР-ЗАБОЛЕВАНИЙ, БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ, ДРУГИМИ ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ТЕРАПИЯ, ПЕДИАТРИЯ, ПНЕВМОНИЯ, БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА, ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУК-ТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЁГКИХ, ПРОФИЛАКТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПНЕВМОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ.
Среди инфекций, контролируемых методами иммунопрофилактики, пневмококковая инфекция привлекает недостаточное внимание врачей, прежде всего, из-за недооценки её патогенного значения. Пневмококки, как и многие другие «нормальные» составляющие микрофлоры дыхательных путей и ротовой полости, являются одновременно высоко вирулентными патогенами, которые сдерживаются иммунологическими и иными защитными механизмами. Отличие состоит в том, что пневмококки во много раз чаще, чем, например, зеленящий стрептококк, стафилококк или, тем более, анаэробы «ускользают» от действия этих механизмов, вызывая тяжёлые заболевания; пневмококковая инфекция не столь контагиозна, как, например, корь и другие «дет-
PNEUMOCOCCI ARE SPREAD EVERYWHERE AND THEY ARE VERY OFTEN A COMPONENT OFTHE MICROFLORA OFTHE UPPER RESPIRATORY TRACTS. THE LEVEL OFTHE PNEUMOCOCCUS CARRIAGE IS CORRELATED WITH AGE. AMONG CHILDREN THE HIGHEST FREQUENCY IS OBSERVED AT THE AGE OF 4,5 YEARS (UP TO 90% OF CASES), AMONG ADULTS IT IS 5-10%. ACCORDING TO INTERNATIONAL AND RUSSIAN DATA, PNEUMOCOCCAL INFECTION CAUSES UP TO 76% OF ALL THE AETIOLOGICALLY DECIPHERED CASES OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA AMONG ADULTS AND UP TO 94% (AGGRAVATED CASES) AMONG CHILDREN. THE MOST FREQUENT CLINICAL FORMS OF PNEUMOCOCCAL INFECTION AMONG CHILDREN ARE ACUTE OTITIS MEDIA (OVER 30%), PNEUMONIA AND MENINGITIS (ABOUT 5-20% OF ALL PURULENT BACTERIAL MENINGITIS), AMONG ADULTS — MENINGITIS AND SEPSIS. IN 1998, IN RUSSIA WAS REGISTERED THE FIRST AND STILL THE ONLY VACCINE FOR THE PREVENTION OF PNEUMOCOCCAL INFECTION — PNEUMO 23 (SANOFI PASTEUR). THE VACCINE CONSISTS OF 23 ANTIGENS OFTHE MOST DANGEROUS PNEUMOCOCCUS SEROTYPES AND IS USED FOR THE PREVENTION OF ALL THE FORMS OF PNEUMOCOCCAL INFECTION. THE COMPOSITION OF PNEUMO 23 CORRESPONDS TO 85% OF PNEUMOCOCCUS SEROTYPES CIRCULATING ACROSS EUROPE AND TO 90% SEROTYPES RESISTANT TO PENICILLIN. ACCORDING TO RUSSIAN DATA PNEUMO 23 CONSISTS OF ABOUT 80% OF PNEUMOCOCCUS SEROTYPES ISOLATED IN HEALTHY CARRIERS AND ILL WITH ACUTE RESPIRATORY DISEASES AND OF 92% OF SEROTYPES IN THOSE SUFFERING FROM ACUTE BRONCHITIS AND PNEUMONIA. THE RESULTS OF THE CLINICAL STUDIES ALLOW US TO RECOMMEND THE USE OF THE GIVEN VACCINE IN A COMPLEX THERAPY OF CHILDREN, SUFFERING FROM LATENT ТВ INFECTION, OFTEN RECURRENT EPISODES OF BRONCHOPULMONARY PATHOLOGIES, ENT DISEASES, BRONCHIAL ASTHMA AND OTHER CHRONIC DISEASES. KEY WORDS: THERAPY, PEDIATRICS, PNEUMONIA, BRONCHIAL ASTHMA, CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNGS DISEASE, PREVENTION, TREATMENT, PNEUMOCOCCAL INFECTION.
V.K. Tatochenko
Scientific Center of Children’s Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Pneumococcal infection: modern view on the issue and prevention
Контактная информация:
Таточенко Владимир Кириллович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий диагностическим отделением Научного центра здоровья детей РАМН Адрес: 119991, Москва,
Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел. (495) 967-14-21 Статья поступила 09.10.2006 г., принята к печати 11.01.2007 г.
Лекция
ские» инфекции, не является «регистрируемой» инфекцией, а пневмококковая заболеваемость рассматривается обычно как спорадическая. Более того, трудности диагностики (необходимость выделения пневмококка из крови, ликвора или плеврального экссудата) затрудняют оценку её значения в патологии, а новые методы (ИФА, ПЦР и др.) пока не позволяют дифференцировать носительство и вирулентную инфекцию.
Важной особенностью пневмококков, затрудняющей иммунопрофилактику является обилие серотипов, что требует включения в вакцину беспрецедентно большого числа антигенов.
Тем не менее, пневмококковая вакцина была создана, её эффективность доказана, в том числе и в России. Вместе с тем, масштаб использования её оставляет желать лучшего. Целью данной работы является освещение основных проблем пневмококковой инфекции и обобщение опыта применения зарегистрированной в России вакцины Пнев-мо 23.
ВОЗБУДИТЕЛЬ, НОЗОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Streptococcus pneumoniae (пневмококк) — широко распространённый возбудитель инфекционных заболеваний у человека. Клинические формы пневмококковой инфекции разнообразны: при местном распространении — отит, фарингит, бронхит, пневмония: при системном — менингит, сепсис, пневмония, плеврит, артриты, эндокардит. Известны свыше 90 серотипов, из которых наиболее опасны — 23. У детей заболевание чаще обусловливают в основном 1, 3, 6, 9,10,12,14,19, 23-й серотипы, сероти-пы 6 и 19 часто встречаются у носителей [1]
Пневмококки — наиболее частая причина возникновения внебольничных пневмоний, сепсиса и менингита. Согласно международным [2] и российским данным [3, 4], на внебольничную пневмококковую пневмонию приходится до 76% от этиологически расшифрованных случаев у взрослых [3] и до 94% осложнённых случаев у детей. Согласно данным Минздравсоцразвития, в России ежегодно регистрируется свыше 400 тыс. случаев внеболь-ничной пневмонии, а умирает от неё более 40 тыс. человек. Вместе с тем, по мнению ведущих российских экспер-тов-пульмонологов, официальные цифры статистики (0,41% от общей популяции, 2003) не отражают истинной заболеваемости внебольничной пневмонией в России, которая, согласно расчётам, достигает 1,4-1,5%, или более 1,5 млн человек [5].
У детей самой частой клинической формой пневмококковой инфекции являются острый средний отит (свыше 30%), пневмония и менингит (около 5-20% всех гнойных бактериальных менингитов), у взрослых — пневмония и сепсис [6, 7]. У детей заболеваемость повышается со 2-го полугодия жизни на фоне снижения титров материнских антител. До 3-летнего возраста уровни антител у детей остаются низкими, что повышает их восприимчивость к инфекции. Оптимального уровня титры антител к пневмококкам достигают лишь в школьном возрасте.
Повышенная заболеваемость регистрируется у детей в возрасте до 5 лет, а также у пожилых людей. Именно в этих возрастных группах грипп и пневмонии занимают первое место как причина смерти среди всех инфекций и 5-е место среди всех причин смерти.
НОСИТЕЛЬСТВО
Пневмококки распространены повсеместно и часто являются составляющей микрофлоры верхних дыхательных путей. Уровень носительства коррелирует с возрастом — у детей наибольшая частота наблюдается в возрасте до
4,5 лет (до 90% случаев), у взрослых этот показатель равен 5-10% [6].
Нередко носительство бывает продолжительным (до 6 мес), максимальный уровень наблюдается в организованных коллективах — домах ребёнка, детских домах, детских садах; при одномоментном исследовании пневмококки выявляются в яслях у 16-20% детей, тогда как у «домашних» детей грудного и раннего возраста носительство не превышает 4-6% [1]. Распространение пневмококков связано с увеличением числа носителей. Недавняя колонизация повышает заболеваемость, в то же время, носительство пневмококка способствует естественной иммунизации (со сменой серотипа каждые 1-2 мес). Показательные результаты получены в НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии. За период 200.1-2002 гг. было обследовано 3540 детей в возрасте до 7 лет из 80 детских садов и 613 детей из 11 детских домов в 19 городах европейской и азиатской части РФ. Показано, что в детских садах частота носительства пневмококков составила, в среднем, 49,3% (с колебаниями от 25 до 72,2%), в детских домах — 50,7% с колебаниями от 11,1 до 86,7% [6].
АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ
По данным международного исследования Alexander Project, за 1998-2000 гг. [8] резистентность к пенициллину изолятов S. pneumoniae составила 18,2%, а к макроли-дам — 24,6%. Частота фторхинолонрезистентныхЗ. pneumoniae составила 1,1%, а с учётом штаммов с промежуточной чувствительностью — 6,3%.
В России пока нет столь высокой степени резистентности пневмококка к антибиотикам, как в других странах мира. По последним опубликованным данным многоцентрового микробиологического исследования ПеГАС-И (изучение антимикробной резистентности Пневмококков, Гемофил, группы А Стрептококков, моракселл 2004-2005 гг.), микроорганизмы имеют относительно высокую устойчивость по отношению к ко-тримоксазолу и тетрациклину (до 30%) [9]. Вместе с тем, в некоторых регионах уровень резистентности к пенициллинам может достигать 17%, а устойчивость к макролидам (эритромицин, азитромицин и кларитроми-цин) — 12%, что диктует необходимость проведения постоянного мониторинга чувствительности с целью дальнейшей оптимизации и рационализации антибиотикоте-рапии в отдельно взятых регионах [9]. Более того, показано, что в некоторых регионах доля устойчивых к макролидам пневмококков в домах ребёнка достигает 21,8% [6].
ГЕНЕРАЛИЗАЦИЯ ИНФЕКЦИИ
Первый этап в развитии инфекции — адгезия и колонизация пневмококков на слизистых оболочках верхних дыхательных путей. Далее, при благоприятных условиях (вирусная инфекция, особенно грипп, переохлаждение, стресс и т.д.) происходит распространение инфекции с развитием местных (отиты, синуситы, пневмония) или, при проникновении микроорганизма в кровеносное русло, — генерализованных форм заболеваний (пневмонии с бактериемей, менингит, сепсис). Прогноз при генерализованной форме зависит от многих факторов — индивидуального иммунитета, своевременности начала антибиотикотерапии и др. Значительную роль в развитии инфекции играют социальные факторы (скученные коллективы) и иммунодефицитные состояния.
ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗВАННЫХ ПНЕВМОКОККАМИ
Исходя из новейших публикаций (2006 г.), полученных в исследованиях Российского ПеГАС [9], учитывая особенности
возбудителя и заболеваний, которые вызывает пневмококк, можно сделать ряд рекомендаций по лечению форм патологий, вызванных S, pneumoniae. Поскольку, в целом, наименьшая резистентность отмечается в отношении пеницил-линов и макролидов, эти антибиотики можно рассматривать в качестве препаратов первой линии в лечении нетяжёлой и негенерализованной форм пневмококковой инфекции.
Для терапии тяжёлых негенерализованных форм следует использовать амоксициллин и цефалоспорины, а также «респираторные» фторхинолоны (у взрослых). При лечении инвазивных форм препаратами выбора являются цефалоспорины. Использование ко-тримоксазола и тетрацик-линов чревато малым процентом успеха по причине высокой доли нечувствительных пневмококков.
ФАКТОРЫ И ГРУППЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ТЯЖЁЛЫХ ФОРМ ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ
В соответствии с зарубежнымии российскими рекомендациями, группами риска по развитию тяжёлых форм пневмококковой инфекции являются [10-17]:
• лица с хроническими заболеваниями лёгких (хронические обструктивные заболевания, эмфизема лёгких и др.) и сердечно-сосудистой системы (ИБС, сердечная недостаточность, кардиомиопатии и др.), а также часто госпитализирующиеся лица;
• дети грудного и раннего возраста, особенно часто болеющие;
• дети, инфицированные микобактерией туберкулёза;
• лица с бронхиальной астмой;
• лица с хроническими заболеваниями печени (в т.ч. циррозом);
• больные сахарным диабетом:
• все иммунокомпрометированные пациенты (с анатомической или функциональной аспленией, гематологическими и онкогематологическими заболеваниями, нефротическим синдромом, ХПН), в том числе ВИЧ-ин-фицированные;
• дети, подростки и взрослые в организованных коллективах (детские сады, школы, дома ребёнка, интернаты для престарелых, военные);
• лица старше 65 лет.
Эти категории должны быть защищены в первую очередь, и основная роль в этом отводится специфической иммунопрофилактике.
ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ
Несмотря на эффективность антибиотикотерапии, согласно рекомендации ВОЗ, «...вакцинация — единственный способ существенно повлиять на заболеваемость пневмококковой инфекцией. Повышение уровня антибиотико-резистентности особенно подчеркивает важность иммунопрофилактики» [18].
Статистика Центров по контролю за заболеваемостью (CDC, Атланта) свидетельствует о том, что «...в США пневмококковая инфекция является причиной смерти 40 тыс. людей ежегодно [12]. Половину этих случаев можно предотвратить с помощью вакцинации»,
В клинических рекомендациях Российского респираторного общества «Пульмонология 2005-2006 гг.» вакцинация против пневмококковой инфекции рекомендована для лиц, страдающих ХОБЛ и для профилактики внеболь-ничной пневмонии [15]. Рекомендации по использованию пневмококковой вакцины для профилактики внебольнич-ных пневмоний, а также для защиты часто болеющих детей (ЧБД) содержатся и в клинических рекомендациях Союза педиатров России [14,16].
Согласно данным Американской Академии Педиатрии, «риск инвазивных форм пневмококковой инфекции у детей, посещающих организованные коллективы (детские сады), в 2-3 раза выше, чем у детей, остающихся дома» [19]. В этой связи следует особенно подчеркнуть целесообразность вакцинации также и здоровых детей перед началом посещения сада или школы, а также детей домов ребёнка.
В 1998 г. в России зарегистрирована первая и на сегодняшний день единственная вакцина для профилактики пневмококковой инфекции Пневмо 23 (санофи пастер, Франция). Вакцина состоит из антигенов 23 наиболее опасных серотипов пневмококков и предназначена для профилактики пневмококковой инфекции. Состав Пневмо 23 соответствует 85% серотипов, циркулирующих в Европе и 90% серотипов, устойчивых к пенициллину. По данным российских авторов, вакцина Пневмо 23 содержит около 80% серотипов пневмококков, выделенных у здоровых носителей и больных ОРИ, и 92% серотипов — у больных острыми бронхитами и пневмониями [20].
Полный курс иммунизации состоит из 1 инъекции и защищает привитого на срок не менее чем на 3 года и более, по прошествии которого, при необходимости может быть проведена повторная вакцинация. Она показана лицам с иммунодефицитом и с аспленией, а также пожилым старше 65 лет, получившим первую прививку до 65-летнего возраста. Вакцина слабореактогенна, специфических противопоказаний не имеет. Прививки могут проводиться у взрослых и детей начиная с 2-летнего возраста. Вакцинация может проводиться круглогодично и сочетаться в один день с любыми другими прививками (за исключением БЦЖ). В Российских условиях доказана возможность эффективной комплексной профилактики пнев-мококовой инфекции и гриппа у детей [21]. При этом риск побочных эффектов не увеличивается, а эффективность вакцинации не снижается.
Дети, инфицированные микобактерией туберкулёза
В 2002 г. в России на базе НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова оценивалась целесообразность и эффективность вакцинации против пневмококковой инфекции детей, инфицированных микобактерией туберкулёза [21].
Число зарегистрированных в течение 1 года после вакцинации случаев ОРИ (включая бронхиты и пневмонии) в группе привитых оказалось в 7 раз ниже по сравнению с контрольной группой непривитых и в 13,9 раз — у привитых вакциной Пневмо 23 в комбинацией с вакциной против гриппа Ваксигрип.
В настоящее время введение вакцин Пневмо 23 (в комбинации с противогриппозной вакциной Ваксигрип) рекомендовано НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова для инфицированных микобактериями туберкулёза детей часто болеющих неспецифическими инфек-ционно-воспалительными заболеваниями верхних и нижних отделов респираторного тракта. Показано, что комбинация противотуберкулёзных и вакцинных препаратов «значительно повышает эффективность профилактики туберкулёза и уменьшает число детей, болеющих неспецифическими инфекционно-воспалительными заболеваниями в период проведения профилактических мероприятий [13].
Бронхиальная астма
Согласно международным рекомендациям, бронхиальная астма представляет собой показание к пневмо-
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2007/ ТОМ 6/ № 1
Лекция
кокковой вакцинации в случае присоединения сопутствующего заболевания (хронический бронхит, эмфизема лёгких) или длительного приёма кортикостероидов [22].
В 2006 г. была разработана новая редакция Национальной программы «Бронхиальная астма у детей: стратегия лечения и профилактика», Учитывая, что ОРИ являются «наиважнейшими триггерами бронхиальной астмы», в Программе сформулирована позиция российских экспертов в отношении вакцинопрофилактики: «При реци-дивировании респираторной патологии верхних и/или нижних дыхательных путей, способствующей неконтролируемому течению бронхиальной астмы, может быть решён вопрос о целесообразности вакцинации против гриппа, а также вакцинами Пневмо 23 и, у детей раннего возраста, — Акт-ХИБ (при достижении контроля заболевания)» [17].
По данным исследования эффекта вакцинации у детей с бронхиальной астмой, проведённого НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН, в течение 1 года после вакцинации Пневмо 23 частота присоединения ОРИ у детей снизилась с 37 до 20% [23]. Был отмечен положительный клинический эффект в виде 4-кратного увеличения числа детей, у которых наблюдалось снижение тяжести бронхиальной астмы и уменьшение частоты присоединения ОРИ (у 60% привитых детей против 15% в группе сравнения). Тот факт, что помимо снижения заболеваемости ОРИ, вакцинация приводит к уменьшению тяжести течения бронхиальной астмы, расширяет сферу её использования, позволяя говорить о терапевтическом эффекте вакцинации. Важно отметить, что вакцинация «не стимулирует выработку общего ^Е и, таким образом, не усугубляет течение атопического процесса» |6|.
Хронические воспалительные заболевания лёгких
В 2004 г. были обобщены результаты исследования, проводившегося в течение 2000-2002 гг. на базе отделения пульмонологии Научного центра здоровья детей РАМН [24]. Частота возникновения ОРИ у детей с хроническими воспалительными заболеваниями лёгких (ХВЗЛ), получивших пневмококковую вакцину, снизилась в 1,7 раза, а частота обострений — в 1,6 раза. Отмечено также укорочение продолжительности обострений ХВЗЛ и степени их тяжести, снижение потребности больных в базисной и симптоматической терапии.
Лечебно-профилактический эффект у часто болеющих детей
По нашим данным, в зависимости от возраста, эпидемиологических и социальных условий, удельный вес детей, часто болеющих ОРИ, может достигать 30-50% [36]. При этом в среднем на долю часто болеющих детей приходится до трёх четвертей всех случаев ОРИ у детей. Пневмококковая вакцинация доказала свою эффектив ность и в снижении заболеваемости у часто болеющих детей (ЧБД). Согласно проведённому в России исследованию, частота возникновения ОРИ в группе детей, получивших Пневмо 23, снизилась в 10 раз (с 6,54 до 0,67 случаев в год), по сравнению с исходными значениями (среднее число ОРИ в год на одного ребёнка) [6]. Ещё более значимые результаты были получены в группе привитых Пневмо 23 и вакциной против гриппа Ваксигрип, где заболеваемость снизилась с 6,74 до 0,34 случая, т.е. в 20 раз. Полученные данные позволяют рекомендовать использовать Пневмо 23 в составе комбинированного лечения часто болеющих детей.
В 2004-2005 гг. на базе НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН проведено исследование эффекта вакцинации у часто и длительно болеющих детей с хронической и часто рецидивирующей неспецифической инфекционной патологией бронхолёгочной системы [25],
По результатам исследования был сделан вывод, что частота обострений заболеваний верхних и нижних дыхательных путей, в том числе хронических заболеваний бронхолёгочной системы после сочетанной вакцинации Пневмо 23 и вакцины против гемофильной инфекции Акт-ХИБ снижается в среднем в 2,3 раза в течение года наблюдения. При этом число курсов приёма системных антибактериальных препаратов снижается у детей в среднем в
7.4 раза, за год наблюдения после вакцинации.
В 2005 г. Агентство по здравоохранению и социальному развитию Росздрава совместно с Научным центром здоровья детей РАМН выпустило пособие для врачей «Вакцинация против гриппа, пневмококковой, менинго-кокковой и Н1Ь-инфекции часто болеющих детей». В нём указывается, что в «группе ЧБД для профилактики и лечения ОРИ максимальный профилактический эффект может быть достигнут при правильном сочетании препаратов неспецифической иммунопрофилактики и вакцинации против основных возбудителей респираторных вирусных и бактериальных инфекций, включая пневмококковую» [14].
Лечебно-профилактический эффект в педиатрической ЛОР-практике
В период с февраля 2004 г. по сентябрь 2005 г. на базе НИИ вакцин и сывороток им. И.М. Мечникова (Москва) было обследовано и привито 153 ребёнка с рецидивирующими средними отитами в возрасте от 2,4 до 12 лет, посещающих детские дошкольные и школьные учреждения [26]. Сопоставление полученных данных до и после вакцинации показывает, что у привитых продемонстрирована тенденция в виде 3,1-кратного снижения частоты рецидивов средних отитов.
Частота ОРИ после вакцинации статистически значимо (р < 0,05) снизилась: в группе привитых с 7,5 раз в год до проведения вакцинации до показателя 2,5 раза в год (3-кратное снижение) после вакцинации.
В группе привитых детей имело место 8,3-кратное (р < 0,05) снижение количества курсов системного назначения антибиотиков. У 68% пациентов обострения купировались использованием местных препаратов: топических деконгестантов и антисептиков, только 23% детей за период исследования требовали однократного назначения системных антибиотиков и 9% детей — назначения системных антибактериальных препаратов при каждом обострении.
Через год после вакцинации гипертрофия аденоидных вегетаций 3-й степени составляла 17,26% (снижение в
2.4 раза, р < 0,05). При этом устья слуховых труб оставались прикрытыми аденоидными вегетациями только у 10% детей (р < 0,05).
После вакцинации объём лимфоидной ткани уменьшался до возрастных норм, а у 85%: детей уменьшался объём лимфоидной ткани трубных миндалин с восстановлением проходимости слуховых труб. При этом, согласно данным акустической импедансометрии, восстанавливалось нормальное давление в барабанной полости.
При эндоскопическом осмотре носоглотки значительно снизился процент признаков бактериального и аллергического воспаления, а также персистирующей вирусной инфекции на аденоидных вегетациях во всех возрастных группах пациентов.
Снижение носительства пневмококков у часто болеющих детей
По данным проведённого в НИИ вакцин и сывороток исследования, отделяемого носоглотки, полученного через 3 месяца после вакцинации, носительство S. pneumoniae у привитых дета® снизилось в 3,7 (с 37 до 10% обсеменён-ности), а Н, influenzae — в 3,9 раза (с 50 до 13% обсеме-нённости) [25]. Все дети за 3-месячный период наблюдения не использовали специфической антибактериальной терапии.
Через год после вакцинации против пневмокококовой и гемофильной инфекций, носительство S. pneumoniae снизилось в 3,7 (с 37 до 10% обсеменённости), а Н. influenzae — в 6,25 раз (с 50 до 8% обсеменённости). Важно подчеркнуть, что снижение с довакцинальным периодом было статистически достоверно.
Согласно авторам, «наиболее вероятным механизмом подобной санации верхних дыхательных путей представляется специфическая ликвидация носительства пневмококков и Хиб в сочетании с неспецифической активацией врождённого иммунитета» [25].
Пневмококковая вакцинация у пациентов из других групп риска
Пациенты с хронической сердечной недостаточностью имеют повышенный риск развития пневмококковой инфекции. Прогноз при таких инфекциях хуже в сравнении с контрольной популяцией. Иммуногенность пневмококковой вакцины у пациентов с хроническими сердечно-сосу-дистыми заболеваниями сходна с таковой у здоровых людей такого же возраста. Защитная эффективность вакцины, по данным исследований, составила около 69% [27]. Пневмококковая бактериемия часто наблюдается у пациентов с удалённой или нефункционирующей (например, при серповидно-клеточной анемии, наследственном сфе-роцитозе и других, в основном, гематологических, заболеваниях) селезёнкой. Частота пневмококковой бактериемии и/или менингита у таких больных в 100 раз выше, а смертность от сепсиса в 12,5 раз выше, чем в контрольной популяции [27]. Эта частота ещё выше у пациентов, которым селезёнка удаляется в связи с онкогематологи-ческим заболеванием. Вакцинация против пневмококковой инфекции настоятельно рекомендуется всем пациентам, подвергшимся спленэктомии [28]. Защитная эффективность пневмококковой вакцины улице аспленией без других усугубляющих состояние здоровья заболеваний составляет 77% [30].
У ВИЧ-позитивных лиц частота заболеваемости пневмококковой пневмонией и бактериемией в 20-200 раз выше, чем у здоровых людей. Кроме того, пневмококковая инфекция является лидирующей причиной бактериальной пневмонии у ВИЧ-инфицированных людей [29]. Отмечена хорошая иммуногенность пневмококковой вакцины, сходная с таковой в контрольной группе того же возраста [30-31]. Эпидемиологические и клинические данные, имеющиеся в настоящее время, свидетельствуют о значительном увеличении риска пневмококковой инфекции у пациентов с ВИЧ, в связи с чем вакцинация пневмококковой вакциной рекомендована всем ВИЧ-серопозитивным лицам (как имеющим симптомы заболевания, так и находящимся в бессимптомной фазе). Хороший иммунный ответ на вакцину у ВИЧ-инфицированных наблюдается на ранних стадиях инфекции, когда отсутствуют симптомы иммунодефицита, а в крови сохраняется нормальное количество CD4+ клеток. В связи с этим, вакцинацию следу-
ет проводить в возможно более ранней стадии развития ВИЧ-инфекции.
Дети с нефротическим синдромом, пациенты, перенёсшие пересадку почки, а также находящиеся на гемодиализе, подвергаются высокому риску заболевания тяжёлой пневмококковой инфекцией. У пациентов, перенёсших трансплантацию почки, а также у пациентов, находящихся на гемодиализе, отмечается иммунный ответ на вакцинацию против пневмококковой инфекции, хотя уровень антител у них может быть несколько ниже, чем у здоровых людей [32]. Повторная вакцинация приводит к увеличению концентрации антител, не вызывая при этом серьёзных побочных реакций [33]. У детей с нефротическим синдромом и другими хроническими заболеваниями почек иммунный ответ на первичную вакцинацию обычно адекватный [34,35].
ПЕРЕНОСИМОСТЬ
Пневмококковая вакцинация переносится хорошо. Побочные реакции, преимущественно местные (покраснение в месте инъекции и др.), возникают менее чем в 5%, Общие реакции (повышение температуры тела, недомогание и др.) в целом нехарактерны для прививки и возникают с частотой менее 1%.
В упоминавшемся выше исследовании, проводившемся у детей, инфицированных микобактерией туберкулёза, вакцина Пневмо 23 применялась как раздельно, так и в сочетании с вакциной Ваксигрип для профилактики гриппа [21]. По результатам этого исследования было показано, что как при раздельном, так и при сочетанном применении вакцина Пневмо 23 обладает хорошей переносимостью. Местные и общие реакции наблюдались у 3,3 и 0,7% привитых соответственно. С другой стороны, данные этого исследования подтверждают и хорошую переносимость вакцины Ваксигрип: добавление этой вакцины в программу вакцинации практически не увеличило частоту побочных реакций.
ПНЕВМОКОККОВАЯ ВАКЦИНАЦИЯ В РОССИИ И В МИРЕ
Пневмококковая вакцинация широко используется в мире и введена в календари вакцинации для групп риска. В США пневмококковая вакцинация входит в Национальный календарь для всех детей, начиная с 2-месячного возраста. При этом используется т.н. конъюгированная вакцина, пока в России незарегистрированная.
Вакцинация против пневмококковой инфекции в России в календарь обязательных прививок пока не входит, однако многие специалисты убеждены в необходимости принятия такого решения.
Учитывая существующие на сегодняшний день данные можно говорить о том, что в распоряжении службы здравоохранения России имеется безопасное и эффективное средство профилактики весьма распространённой как среди взрослых, так и среди детей инфекции.
В странах СНГ пневмококковая вакцина пока не получила сколь-либо масштабного распространения как в России. Однако стоящим упоминания является тот факт, что она входит в национальный календарь профилактических прививок Украины в специальном разделе.
Накопленные данные позволяют рекомендовать использовать данную вакцину в комплексном лечении детей с латентной туберкулёзной инфекцией, частыми рецидивами бронхолёгочных патологий, ЛОР-заболеваний, бронхиальной астмой и другими хроническими заболеваниями.
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2007/ ТОМ 6/ № 1
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Катосова Л.К. Этиология пневмоний / Под ред. Таточенко В.К. Острые пневмонии у детей. — Чебоксары: Изд. Чувашского университета, 1994.
2. Granton J.T., Grossman R.F. Community-acquired pneumonia in the elderly patient. Clinical features, epidemiology, and treatment // Clin. Chest Med. — 1993. — V. 14. — R 537-553.
3. Синопальников А.И. и соавт. // Военно-медицинский журнал. — 1997. — № 12.
4. Таточенко В.К. Антибактериальная терапия пневмоний у детей // Фарматека. — 2002. — № 11.
5. Чучалин А.Г. и соавт. «Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике». — КМАХ. — 2006. — Т. 8, № 1.
6. lenne Н.А., Малахов А.Б. Пневмококковая инфекция респираторной системы в детском возрасте. Практическое руководство для врачей. — М., 2005.
7. Демина А.А. Сборник трудов Научно-практической конференции «Актуальные вопросы эпидемиологии, клинки, диагностики и профилактики инфекции, вызываемой Н. influenza тип Ь». — 1998.
8. Jacobs M.R., Felmingham D., Appelbaum RC. et al. The Alexander Project 1998-2000: susceptibility of pathogens isolated from commu-nity-acquired respiratory tract infections to commonly used antimicrobial agents // J. Antimicrob. Chemother. — 2003. — V. 52. — R 229-246.
9. Козлов RC. и соавт. Антибиотикорезистентность Streptococcus pneumoniae в России в 1999-2005 гг.: результаты многоцентровых проспективных исследований ПеГАС-1 и ПеГАС-II. — КМАХ. — 2006 — Т. 8, № 1.
10. CDC. Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee: Prevention of Pneumococcal Disease. — MMWR. — V. 46. — RR-8. — 1997.
11. WHO position paper. — WER. — № 14. — 2003.
12. CDC. — MMWR. — 4/04. — 1997.
13. Профилактическое лечение детей с латентной туберкулёзной инфекцией в комплексе с вакцинопрофилактикой неспецифической инфекционной патологии верхних и нижних отделов респираторного тракта. Пособие для врачей М3 РФ. — ММА им. И.М. Сеченова, 2002.
14. Вакцинация против гриппа, пневмококковой, менингококковой и ХИБ-инфекции часто болеющих детей». — М3 РФ, ГУНЦЗД РАМН, 2005.
15. «Пульмонология 2005/2006». Российское респираторное общество, клинические рекомендации.
16. «Педиатрия 2005/2006». Союз педиатров России, клинические рекомендации.
17. «Бронхиальная астма у детей: стратегия лечения и профилактика». Национальная программа, 2006.
18. WHO. — WER. — 1999. — V. 74. — R 177-184.
19. AAR Technical report Prevention of pneumococcal infections..., 2000.
20. Жоголев С.Д., Огарков П.И., Романчук С.Г. и соавт. Материалы научной конференции «Вирусные инфекции на пороге XXI века: эпидемиология и профилактика». — СПб, 1999.
21. Костяная И.Е., Мейснер А.Ф., Аксенова В.А. и др. Опыт применения вакцин «Пневмо 23» и «Ваксигрип» у инфицированных микобактериями туберкулёза детей из групп риска /’/ Вакцинация. — 2002. — № 1. — С. 10 11.
22. Prevention of pneumococcal disease. Recommendations of the ACIR — MMWR. — V. 46. — RR-8. — 1997.
23. Расширение комплекса лечебно-профилактических мероприятий при бронхиальной астме у детей с применением вакцин «Пневмо 23» и «Акт-ХИБ». Пособие для врачей под ред. Костино-ва М.П. — М.: Медицина для всех, 2004
24. Применение вакцин «Пневмо 23» и «Акт-ХИБ» в комплексе ле-чебно-профилактических мероприятий при хронических воспалительных заболеваниях лёгких у детей / Под ред. Костино-ва М.П. — М.: Медицина для всех, 2004
25. Ильенко Л.И., Костинов М.П., Гаращенко М.В. и др. Иммунизация вакцинами для профилактики гриппозной, пневмококковой и гемофильной инфекций у часто и длительно болеющих детей с хронической и часто рецидивирующей неспецифической инфекционной патологией бронхолёгочной системы // Вопросы современной педиатрии. — № 4. — 2006.
26. Гаращенко Т.И., Костинов М.П., Ильенко Л.И. и др. Профилактическое и терапевтическое использование гемофильной и пневмококковых вакцин у часто и длительно болеющих детей с реци-дивирующимии средними отитами // Вопросы современной педиатрии. — № 5. — 2006.
27. Read R.C., Finch R.G. Prophylaxis after splenectomy // J. Antimicrob. Chemother. — 1994-. — V. 33. — P. 4-6.
28. Cavill I., Baddeley RG., Barnes R.A. et al. — BMJ. — 1996. — V. 312. — R 430-434,
29. Hirschtick R.E., Glassroth J., Jordan M.C. et al. Bacterial pneumonia in persons infected with the human immunodeficiency virus. Pulmonary Complications of HIV Infection Study Group // N. Engl. J. Med. — 1995. — V. 333. — R 845-851.
30. Kroon F.R, van Dissel J.T., de Jong J.C., van Furth R. Antibody response to influenza, tetanus and pneumococcal vaccines in HIV-seropositive individuals in relation to the number of CD4-+ lymphocytes. — AIDS, 1994. — V. 8, № 4. — R 469-476.
31. Mascart-Lemone, Gerard М., Libin M. et al. Differential effect of human immunodeficiency virus infection on the IgA and IgG antibody responses to pneumococcal vaccine // J. infect. Dis. — 1995. — V. 172. — R 1253-1260.
32. Rytel M.W., Dailey M.R, Schiffman G. et al. Pneumococcal vaccine immunization of patients with renal impairment // Proc. Soc. Exp. Bio.l Med. — 1986. — V. 182. — R 4-68-473,
33. Linnemann C.C., First R., Schiffman G. et al. // Arch. Intern. Med. — 1986. —V. 146. — R 1554-1556.
34. Spika J.S., Halsey N.A., Le C.T. et al. Decline of vaccine-induced antipneumococcal antibody in children with nephrotic syndrome // Am J. Kidney. Dis. — 1986. — V. 7. — R 4-66-470.
35. Fuchshuber A., Kuhnemund 0., Keuth B. et al. Pneumococcal vaccine in children and young adults with chronic renal disease // Nephrol Dial Transplant. — 1996. — V. 11. — R 468-473.
36. Таточенко B.K., Дорохова Н.Ф., Шмакова С.Г. Экологические факторы и болезни органов дыхания у детей / Под ред. Студени-кин М.Я., Ефимова А.А. Экология и здоровье детей. — М.: Медицина, 1998. — С. 247-272.
50П0Нра51еиГ
Подразделение вакцин Группы санофи-авентис
ПНЕВМО 23
французская вакцина против пневмококковой инфекции
■ Защита от 23 наиболее опасных серотипов пневмококков
и 7-10 кратное снижение заболеваемости ОРЗ в группах риска
■ Эффект санации респираторного тракта, подтвержденный российскими исследованиями
■ Доказанная эффективность применения
в комплексе лечения хронических заболеваний (бронхиальная астма, ХОБЛ, сахарный диабет и др.)
■ 2,6-кратное снижение затрат на лечение обострений ХОБЛ
■ Пастеровское качество
Больше, чем вакцина против пневмонии
Французская компания санофи пастер -крупнейший мировой производитель вакцин. У истоков компании стоял великий французский ученый Луи Пастер. Компания имеет 120-летний опыт производства иммунобиологических препаратов. В России санофи пастер предлагает вакцины против 10 инфекций.
Горячая линия: (495) 937 70 07
www.privivka.ru
Щ || --»йта»ИП»ВЁ°Д. 0'
санофи пастер * Представительство ш СНГ
тел. (495) 935 8690/91/92/93/94/95 www.sanofipasteur.csin
