Вакцинация против гриппа детей с отклонениями в состоянии здоровья и хроническими болезнями Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Пособие для врачей

Л.С. Намазова, В.К. Таточенко, С.Г. Алексина, М.Г. Галицкая, З.А. Извольская, А.Г. Ильин, В.Н. Садовникова, О.В. Чумакова

Вакцинация против гриппа детей с отклонениями в состоянии здоровья и хроническими болезнями

НАСТОЯЩЕЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ СОДЕРЖИТ ПОСЛЕДНИЕ СВЕДЕНИЯ О РАСПРОСТРАНЁННОСТИ ГРИППА, ЕГО КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЯХ, А ТАКЖЕ ВОЗМОЖНОСТЯХ ЕГО ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ. ОСОБЕННО ТЩАТЕЛЬНО ОПИСЫВАЮТСЯ МЕТОДЫ ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ, В ТОМ ЧИСЛЕ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ. УКАЗЫВАЮТСЯ ВСЕ ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫЕ И ГОТОВЯЩИЕСЯ К РЕГИСТРАЦИИ В РФ ВАКЦИНЫ ОТЕЧЕСТВЕННОГО И ЗАРУБЕЖНОГО ПРОИЗВОДСТВА, МЕТОДЫ ИХ ВВЕДЕНИЯ, ВОЗМОЖНЫЕ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЯВЛЕНИЯ. ОСОБЫЙ ИНТЕРЕС ПРЕДСТАВЛЯЮТ СОБСТВЕННЫЕ ДАННЫЕ АВТОРОВ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ВАКЦИН ПРОТИВ ГРИППА У ДЕТЕЙ КАК ЗДОРОВЫХ, ТАК И С РАЗЛИЧНЫМИ ОТКЛОНЕНИЯМИ В СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ И ХРОНИЧЕСКИМИ БОЛЕЗНЯМИ, В ТОМ ЧИСЛЕ ТЯЖЁЛОГО ТЕЧЕНИЯ. ПОСОБИЕ УТВЕРЖДЕНО НА ЗАСЕДАНИИ УЧЕНОГО СОВЕТА ГУ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ РАМН 14 СЕНТЯБРЯ 2006 Г.

В России в Календаре иммунопрофилактики по эпидемическим показаниям (Приказ МЗ РФ № 229 от 27.06.2001 г.) прививки против гриппа предусмотрены следующим категориям лиц повышенного риска:

• лицам старше 60 лет;

• страдающим хроническими соматическими заболеваниями;

• часто болеющим ОРИ детям дошкольного возраста;

• школьникам;

• медицинским работникам;

• работникам сферы обслуживания, транспорта, учебных заведений;

• воинским контингентам.

В Приказе Минздравсоцразвития № 27 от 17.01.2006 г. вводится перечень контингентов, вакцинируемых в обязательном порядке — в него входят дети, посещающие дошкольные учреждения, учащиеся 1-4 классов, медицинские работники, работники образовательных учреждений, взрослые старше 60 лет. Это весьма важное решение позволит снизить и общую заболеваемость. По опыту Японии, вакцинация школьников сопровождается не только резким снижением заболеваемости гриппом всего населения, но и существенным уменьшением «избыточной смертности», когда каждые 420 прививок от гриппа предотвращают один смертельный исход от этой тяжёлой инфекции.

ИСТОРИЯ ИНФЕКЦИИ

Грипп — заболевание, известное с давнего времени. В 412 г. сходную с гриппозной вспышку заболевания описал Гиппократ, а в XIV веке грипп получил название «инфлюэнца». В 1729 г. грипп был описан Жюсье (Jussieu). Известны эпидемии 1889 г. и пандемия 1918-1920 гг. («испанка»), унесшая жизни более 20 млн чел. В сравнительно недавнее время пандемии гриппа были зарегистрированы в 1957-1958 гг. («азиатский грипп»), 1969-1970 гг.; в эпидемический сезон 1991-1992 гг. во Франции гриппом переболело 2,5 млн

L.S. Namazova, V.K. Tatochenko, S.G. Aleksina,

M.G. Galitskaya, Z.A. Izvolskaya, A.G. Ilyin,

V.N. Sadovnikova, O.V. Chumakova

Vaccination against the flu among children with disturbances in states of health and chronic diseases

THE PRESENT TEXTBOOK FOR THE DOCTORS HIGHLIGHTS THE LATEST DATA

ON THE FLU SPREAD, ITS CLINICAL MANIFESTATIONS, AS WELL AS OPPORTUNITIES FOR ITS PREVENTION AND TREATMENT. THE AUTHORS ESPECIALLY CAREFULLY DESCRIBED THE METHODS OF IMMUNOPROPHYLAXIS, INCLUDING SPECIFIC-LIKE TYPE. THEY LISTED ALL THE REGISTERED VACCINES AND VACCINES OF LOCAL AND FOREIGN ORIGIN TO BE REGISTERED IN THE RUSSIAN FEDERATION, METHODS OF THEIR INJECTION, PROBABLE UNDESIRABLE PHENOMENA. SPECIFIC STRESS WAS LAID ONTO THE OWN PERSONAL DATA OF THE AUTHORS AS TO APPLICATION OF THE VACCINES AGAINST THE FLU AMONG BOTH HEALTHY CHILDREN AND THOSE, WHO SUFFER FROM VARIOUS DISTURBANCES OR CHRONIC DISEASES, INCLUDING PERNICIOUS RUN. THE TEXTBOOK WAS APPROVED AT THE MEETING OF THE SCIENTIFIC COUNCIL OF THE GENERAL DIRECTORATE, SCIENTIFIC CENTER OF CHILDREN'S HEALTH, RUSSIAN ACADEMY OF MEDICAL SCIENCES, ON SEPTEMBER 14, 2006.

человек [5]. Ежегодно гриппом заболевают до 10% населения земного шара, а во время пандемий это число возрастает в 4-6 раз [6].

Грипп является одним из самых опасных инфекционных заболеваний по тяжести течения и последствий перенесённого заболевания [1].

РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ ГРИППОЗНОЙ ИНФЕКЦИИ

По данным Минздравсоцразвития РФ, можно проследить динамику заболевания населения страны гриппом и острыми инфекциями верхних дыхательных путей множественной и неуточнённой локализации (под этим диагнозом также иногда скрываются случаи гриппозной инфекции). Однако данные официальной статистики интерпретировать сложно (табл. 1, 2). С одной стороны, можно констатировать снижение заболеваемости и гриппом и ОРИ, например, с 2003 по 2005 г. Однако с другой стороны, представляется вообще маловероятным, чтобы дети России переносили менее 1 эпизода острой респираторной инфекции в год.

ВОЗБУДИТЕЛЬ ИНФЕКЦИИ

Возбудитель гриппозных эпидемий, РНК-содержащий вирус гриппа (Myxovirus influenzae) человека, был открыт в 1933 г. в Англии в лаборатории Эндрюса. Вирус гриппа высокоустойчив к действию низких температур. При температуре от -25°С до -75°С вирус сохраняется несколько лет. Прогревание при температуре 50°С-60°С инактивирует вирус в течение нескольких минут; дезинфицирующие растворы убивают вирус моментально [7]. Существуют три самостоятельных типа вируса гриппа — А, В и С (семейство ортомиксовирусов). В составе вируса гриппа имеются внутренние и поверхностные антигены. Тип вируса определяют его внутренние антигены, которые обладают слабой иммуногенностью. К поверхностным антигенам относятся гемагглютинин (Н) и нейраминидаза (N), которые представляют собой гликопротеиды, входящие в наружный слой оболочки вируса [1]. Идентификацию штаммов вируса А проводят с учётом его гемагглютинаци-онных и нейраминидазных антигенов. В новой номенклатуре перечислено 12 гемагглютининов (Н1-Н12) и 9 нейра-минидаз (N1-N9). Антигенные различия встречаются и внутри штамма вируса В, но формальная классификация не учитывает особенности их нейраминидазного состава. Гриппозная инфекция распространена повсеместно, вирус постоянно циркулирует среди населения. Борьба с гриппом затрудняется тем, что вирус гриппа обладает способностью видоизменяться. Замена одного из участков

вирусного генома приводит к образованию новых подтипов вируса, что особенно характерно для вируса гриппа типа А. Вирусы гриппа типа А подвержены двум формам изменений: а — более частые, но менее значительные изменения антигенного состава (так называемый, дрейф антигенов) и б — редкие, но радикальные изменения (замена антигенов, антигенный шифт) [2]. Антигенная изменчивость по типу дрейфа отмечается ежегодно или раз в несколько лет в результате мутаций в естественных условиях циркуляции вируса. Мутации возможны при сочетанной инфекции вирусами гриппа различного происхождения (например, вируса гриппа птиц и вируса гриппа человека) в организме животного (к примеру, свиньи); при этом рекомбинантный вариант вируса может обладать патогенностью для человека. Непостоянство антигенной структуры вируса может быть связано с естественным отбором наиболее вирулентных и более приспособленных мутантов вируса. Как было указано выше, для вируса гриппа типа А характерен также антигенный шифт — появление «нового» вируса, что может обусловить развитие пандемии гриппа, так как иммунитет к такому вирусу в популяции отсутствует. В XX веке появились три новых по гемагглютинину и два новых по нейраминидазе вируса гриппа человека. Изменчивость вируса может привести к тому, что иммунитет окажется недостаточным для эффективной борьбы организма с обновленным вирусом.

В связи с уникальной особенностью вируса гриппа изменять свою антигенную структуру, создана международная система наблюдения, изучающая изменения возбудителя гриппа в различных регионах мира и концентрирующая информацию в Женеве. На основании полученной информации Всемирной организацией здравоохранения производится оценка эпидемической ситуации и даются рекомендации по включению актуальных новых штаммов вируса в состав вакцин, призванных обеспечить специфическую защиту населения к началу ожидаемой эпидемии [1]. Строгий ежегодный этиологический надзор за гриппом и научно обоснованные мероприятия по предотвращению появления пандемического вируса, несомненно, способствуют профилактике пандемий, не наблюдавшихся уже 38 лет [3].

Особенность пандемий состоит в их внезапности и охвате многих стран и большого числа людей, нередко с большим процентом летальных исходов даже среди взрослых, не относящихся к группам риска. Поэтому ВОЗ считает, что планирование и проведение подготовительных мероприятий должно начинаться заблаговременно, поскольку в ус-

Таблица 1. Динамика заболеваемости гриппом и острыми инфекциями дыхательных путей множественной и неуточнённой локализации взрослого населения РФ (на 100 000 населения)

2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г.

Грипп 1190,6 2416,9 640,4 638,1

Острые инфекции ДП 19216,8 20003,2 18259,9 18581,9

Всего: 20407,4 22420,1 18900,3 19220

Таблица 2. Динамика заболеваемости в РФ гриппом и острыми инфекциями дыхательных путей множественной и неуточнённой локализации детей до 14 лет включительно (на 100 000 детского населения)

2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г.

Грипп 3105,4 6345,0 1503,5 1697,6

Острые инфекции ДП 65628,7 70331,7 67210,5 72217,5

Всего: 68734,1 76667,7 68714 73915,1

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2006/ ТОМ 3/ № 5

Пособие для врачей

ловиях начавшейся пандемии будет трудно и даже невозможно осуществить все необходимые мероприятия [8]. При планировании мероприятий следует учитывать, что пандемии обычно протекают волнообразно и могут продолжаться до 1,5-2 лет.

Основными инструментами предупреждения и борьбы с пандемией гриппа являются вакцинация, химиопрофилактика, химиотерапия, а также антибиотикотерапия для лечения бактериальных осложнений болезни.

Более чем 60-летний опыт применения вакцин показал, что вакцинация, будучи безопасной и эффективной, является краеугольным камнем профилактики гриппа [3].

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГРИППОЗНОЙ ИНФЕКЦИИ

Нарушения со стороны органов дыхания играют существенную роль в клинике гриппа, однако основное значение имеют общие нарушения. Грипп, вызываемый вирусами типа А и В, за небольшими исключениями протекает однотипно. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела, покраснения лица, головной боли, миал-гий, чувства разбитости. Температура тела достигает 39-41°С. Отмечена обратная зависимость между температурой тела и возрастом больных, и наоборот, тяжесть общих нарушений коррелирует с возрастом. Сухой кашель, ринит относятся к ранним проявлениям гриппозной инфекции, но тяжесть общего состояния больных маскирует их. Боли в горле, связанные с катаральным фарингитом, характерны для большинства пациентов. Одновременно развиваются слезотечение, светобоязнь, чувство жжения в глазах и боли при движении глазных яблок. При некоторых эпидемиях у 1/3 детей и подростков развивается диарея [2].

Самой тяжёлой формой гриппа является первичная вирусная пневмония, которая поражает людей, независимо от возраста и состояния здоровья. После типичных проявлений гриппа быстро повышается температура, появляется кашель, одышка и цианоз. Развивается отёк лёгких с последующей сердечной недостаточностью и осложнениями со стороны почек и нервной системы. Применение антибиотиков бесполезно. Быстро наступает летальный исход. В ходе пандемии 1918-919 гг., когда погибло 20 млн человек, именно такая молниеносная форма гриппа чаще всего поражала молодых, до этого здоровых людей. Наиболее частой причиной летального исхода у детей при тяжёлом гриппе является нейротоксикоз (энцефалопатия в сочетании с гемодинамическими расстройствами). При гриппе возможно развитие геморрагического синдрома с кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки и внутренние органы, повышенной кровоточивостью; наиболее опасны проявления геморрагического отёка лёгких (геморрагическая пневмония). В неосложнённых случаях наступает полное выздоровление.

В любом возрасте и в здоровом организме могут развиться осложнения, однако наиболее часты они у лиц, страдающих хроническими заболеваниями органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом. Течение гриппа утяжеляется при присоединении других, сопутствующих вирусов (аденовируса, респираторно-синцитиального, парамиксо- и энтеровируса), которые способствуют развитию смешанной инфекции.

ПРОФИЛАКТИКА ГРИППА

Наличие стёртых и бессимптомных форм болезни и короткий инкубационный период обусловливают бурный подъём заболеваемости. Противоэпидемические мероприятия (изоляция больного, санитарно-гигиенические и профи-

лактические мероприятия с использованием химиопрепаратов и иммуномодуляторов) не могут предотвратить повсеместного распространения гриппа. Лучшим из профилактических средств является вакцинация [1]. Современная концепция вакцинопрофилактики гриппа ориентирована, прежде всего, на иммунизацию лиц высокого риска заражения и последствий инфекции. В соответствии с этой концепцией, Министерство здравоохранения и социального развития РФ рекомендует каждый год вакцинировать всех россиян старше 6 мес, если они входят в группу риска по возрасту, состоянию здоровья и характеру профессиональной деятельности. Рекомендации Минз-дравсоцразвития базируются на следующих фактах:

♦ Грипп и острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) негриппозной этиологии являются массовыми инфекционными заболевания человечества. В 90-х годах прошлого века в России ежегодно заболевало этими инфекциями от 27 до 41 млн человек. Согласно данным Г.Г. Онищенко, в 1999 г. в Российской Федерации зарегистрировано 26 млн 157 тыс. (74%) случаев ОРВИ, 5 млн 956 тыс. (17%) — гриппа и 2 млн 949 тыс. (10%) — других инфекций. Иными словами, на долю гриппа и ОРВИ приходится 90% регистрируемой в стране инфекционной заболеваемости.

♦ Грипп является причиной избыточной смертности людей с разными видами хронической патологии, прежде всего, заболеваниями сердца, лёгких, нарушениями обмена веществ (диабет) или их комбинациями. При указанной патологии избыточная смертность колеблется от 104 до 870 на 100 тыс. населения при показателе 2 в группе клинически здоровых лиц.

♦ Гриппозная инфекция представляет опасность для беременных женщин (обострение хронической патологии) и плода (спонтанный аборт, тератогенное действие — задержка развития, нарушение функции ЦНС и т.д.)

♦ Современные инактивированные вакцины нового поколения (субъединичные и сплит-вакцины) хорошо переносятся лицами любого возраста, начиная с 6 мес, и вызывают выраженный иммунный ответ.

♦ Вакцинопрофилактика снижает заболеваемость гриппом. У привитых людей инфекция протекает легко, уменьшается частота осложнений и избыточной смертности. Так, среди вакцинированных пациентов с бронхиальной астмой случаи заболевания наблюдались на 67,5% реже. На 69% снижается заболеваемость острым средним отитом у привитых детей в возрасте от 6 до 30 мес по сравнению с непривитыми.

♦ Правильно организованная иммунопрофилактика гриппа сопровождается снижением заболеваемости другими ОРВИ. Это снижение по данным разных авторов лежит в пределах 25-65%.

♦ Вакцинация против гриппа даёт высокий экономический эффект. Один рубль, вложенный в прививки, даёт от 3до 6, а по некоторым данным, до 25 руб. экономии за счёт сокращения затрат на лечение, оплату больничных листов и т.д.

♦ Существует система международного наблюдения за антигенной изменчивостью вируса, позволяющая ежегодно определять, какие штаммы являются актуальными и должны войти в состав вакцины, предназначаемой для иммунопрофилактики в новом сезоне.

♦ Выраженный противогриппозный иммунитет сохраняется у подавляющего большинства привитых инактивированной вакциной лишь в течение одного года.

♦ Данные о быстрой и регулярной изменчивости вируса гриппа наряду с материалами об угасании противогриппозного иммунитета в течение 12 мес стали главными

аргументами при выработке мировым сообществом предложения проводить прививки ежегодно, используя противогриппозные вакцины с постоянно обновляемым антигенным составом [31].

Статистика свидетельствует, что гриппозные вакцины, приготовленные из соответствующих вакцинных штаммов, а также вовремя и правильно применённые, способны защитить от заболевания гриппом свыше 80% взрослых и детей. При этом смертность в старшей возрастной группе снижается в десятки раз. Однако до настоящего времени противогриппозные вакцины применяются недостаточно широко. Только в отдельных частях Европы и США во время гриппозных эпидемий вакцинируется несколько процентов населения. В большинстве стран, несмотря на высокую заболеваемость и высокий уровень смертности от этой инфекции, вакцинация населения вообще не проводится (Китай, Гонконг и др.) Это связано со многими причинами, в частности, со стоимостью вакцинных препаратов, а также недостаточным уровнем образования населения (нежеланием подвергать себя дополнительным медицинским процедурам). В подавляющем большинстве стран вакцинируются только пациенты, относящиеся к группам повышенного риска заболеваемости и смертности от гриппа. Это, в первую очередь, лица старше 65 лет, на долю которых приходится основное количество летальных исходов от этой инфекции, лица всех возрастов с хроническими заболеваниями сердца, почек и лёгких, патологией эндокринной и иммунной систем. Во Франции, Испании, Нидерландах, Великобритании, в некоторых штатах США и Канады вакцинация групп риска проводится бесплатно, за счёт средств государства и страховых компаний. Но даже в этом случае вакцинируется не более 50% подлежащих вакцинации лиц. В других странах вакцинация проводится за счёт самих вакцинируемых, и в этом случае «охват» вакцинируемых не превышает 5-10%. Однако необходимо отметить, что в последние годы в большинстве европейских стран наблюдается тенденция к быстрому увеличению количества доз вакцин, применяемых для профилактики гриппа, особенно в группах риска.

Мировой опыт борьбы с инфекционными заболеваниями к настоящему времени свидетельствует, что для достижения эпидемиологического эффекта при профилактике вирусных заболеваний необходимо вакцинировать не менее 70-80% населения. Только при этом условии удаётся не только защитить каждого вакцинированного, но и создать коллективный иммунитет, при котором возможность инфицирования непривитых лиц резко снижается. Существует ряд исследований, как в нашей стране, так и за рубежом, в которых показана возможность создания коллективного иммунитета при использовании противогриппозных вакцин. К сожалению, вакцинировать ежегодно такое количество людей не представляется возможным. Однако совершенно очевидно, что кроме вышеперечисленных групп риска необходимо также вакцинировать детей в возрасте от 6 мес до 14 лет, которые наиболее часто болеют гриппом и являются основными источниками инфицирования из-за тесного контакта с родителями и другими детьми в детских учреждениях. Кроме того, отдельную группу риска представляют медицинские работники, работники транспорта и сферы обслуживания, которые имеют частые контакты с большим количеством других лиц и у которых высока вероятность контакта с больными [32].

ВАКЦИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Гриппозные вакцины готовятся из актуальных штаммов вируса гриппа человека, ежегодно рекомендуемых Все-

мирной организацией здравоохранения для использования в предстоящий эпидемический гриппозный сезон на основании анализа эпидемической ситуации (раздельно для северного и южного полушарий). Эти рекомендации разрабатываются на основе данных эпиднадзора за ситуацией с гриппом, осуществляемого через всемирную сеть, состоящую из 112 лабораторий в 83 странах мира. Высокий показатель точности прогноза и данные публикаций ВОЗ наглядно свидетельствуют о важности вклада всемирной программы ВОЗ по эпиднадзору за гриппом в обеспечение доступности эффективных гриппозных вакцин для борьбы с этим серьёзным инфекционным заболеванием [1]. В состав вакцин входят 3 штамма: подтипов А/Н^/, А/Н3^/ и типа В. Даже когда прогноз ВОЗ о составе гриппозных вирусов для следующего года не оправдывается, эффект вакцинации отмечается вполне отчётливо. Это связано с тем, что разные штаммы вирусов имеют общие антигены. Так, в эпидемический сезон 1997/1998 гг. в Москве вакцинация оказала чёткий эффект, несмотря на существенные отличия циркулировавших штаммов гриппозных вирусов А от вакцинных.

В настоящее время для профилактики гриппа применяются:

♦ живые противогриппозные вакцины

♦ инактивированные противогриппозные вакцины трёх поколений:

♦ I — цельновирионные,

♦ II — сплит-вакцины,

♦ III — субъединичные вакцины.

Живые вакцины изготавливаются из аттенуированных, безопасных для человека штаммов вируса гриппа. Особенностью живых гриппозных вакцин является повышенная способность вырабатывать местный иммунитет (продукция ^-антител) при интраназальном введении. Эти вакцины эффективны, однако обладают высокой реакто-генностью.

Наиболее широко используют инактивированные вакцины, эффективность при парентеральном применении которых достигает 80% и более.

В настоящее время в мире используется 3 вида инактивированных гриппозных вакцин: цельновирионные, расщеплённые и субъединичные вакцины.

Цельновирионная вакцина содержит инактивированные высокоочищенные неразрушенные (цельные) вирионы вируса гриппа:

♦ Вакцина гриппозная инактивированная элюатно-цент-рифужнаяжидкая, Россия.

♦ Гоипповак, Россия.

♦ Грифор, Россия.

Сплит-вакцина содержит разрушенные инактивированные вирионы вируса гриппа — в её состав входят все ви-рионные белки вируса, не только поверхностные, но и внутренние антигены. За счёт очистки в ней отсутствуют вирусные липиды и белки куриного эмбриона:

♦ Ваксигрип, Франция.

♦ Флюарикс, Великобритания.

♦ Бегривак, Германия.

♦ Инфлексал, Швейцария.

Субъединичнаявакцина состоит лишь из двух поверхностных вирусных белков — гемагглютинина и нейраминида-зы — которые наиболее важны для индукции иммунного ответа против гриппа. Остальные белки вириона и куриного эмбриона удаляются при очистке:

♦ Гоиппол, Россия

♦ Инфлювак, Нидерланды

♦ Агриппал, Италия.

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2006/ ТОМ 3/ № 5

Пособие для врачей

Из перечисленных вакцин цельновирионная вакцина несколько более реактогенна, особенно для маленьких детей; субъединичные вакцины менее реактогенны. Гриппол (Россия) — гриппозная трёхвалентная полимер-субъединичная вакцина, жидкая. Представляет собой вы-сокоочищенный белковый препарат, содержащий только поверхностные антигены вирусов гриппа.

Вакцина была разрешена к применению в практике здравоохранения с 1996 г. (рег. № 96/309/123/4, ВФС 422728-96). Производится в России. Форма выпуска: ампулы по 0,5 мл (I доза); 10 ампул в упаковке.

Вакцина применяется для иммунизации детей с 3-летнего возраста и взрослых без ограничения возраста. Вакцину вводят однократно в объёме по 0,5 мл вне зависимости от возраста в верхнюю треть наружной поверхности плеча.

В государственных испытаниях вакцины на добровольцах 18-69 лет была установлена слабая реактогенность вакцины Гриппол за счёт высокой очистки от балластных веществ, уменьшения прививочной дозы антигенов; отмечены высокие показатели профилактической эффективности. Полученные данные послужили основанием для проведения испытаний безопасности и эффективности вакцины Гриппол для детей школьного возраста (6-17 лет), младшего (3-6 лет), и младенческого (6 мес-3 года), также детей с хроническими соматическими заболеваниями, которые наиболее подвержены риску заболевания гриппом, развитию осложнений и летальности при гриппе. Исследования были проведены в 1998-2001 гг. в условиях контролируемого эпидемиологического опыта на базе организационных учреждений (школы, школы-интернаты, детские сады Обнинска) в предэпидемический период сезонного подъёма ОРЗ. Вакцинировали детей, не имеющих противопоказаний, при наличии согласия родителей. Для иммунизации применяли прививочную дозу для детей старше 3 лет и взрослых (0,5 мл) при однократном введении. При этом учитывали, что вакцина Гриппол содержит 1/3 гемагглюти-нина, входящего в состав всех гриппозных вакцин, применяемых в мировой практике. Вакцину вводили с помощью одноразового шприца в верхнюю треть плеча.

Наблюдения показали, что у привитых (возраст от 6 мес до

17 лет) местные реакции отсутствовали. Повышение температуры тела до 37,5°С у привитых вакциной Гриппол и получавших плацебо во всех возрастных группах (6 мес-3 года, 3-6 лет и 6-17 лет) отмечено в единичных случаях. Длительность зарегистрированных температурных реакций не превышала 24 ч. Показатели клинического анализа периферической крови и мочи в динамике были в пределах нормы. На основании полученных данных был сделан вывод о безвредности вакцинации и хорошей переносимости детьми. В условиях Государственных испытаний в 1997-1998 гг. в строго контролируемом эпидопы-те при вакцинации детей школьного возраста от 6 до

18 лет была установлена высокая эпидемиологическая эффективность и безвредность препарата [10].

Р.М. Хаитов и др. изучали влияние вакцинопрофилактики препаратом Гриппол на уровень заболеваемости гриппом и ОРИ [11]. Было выявлено, что заболеваемость гриппом и ОРИ у привитых вакциной Гриппол (6787 чел.) в г. Ко-гальма была значительно (в 11 раз) снижена. Проводились широкие иммунологические исследования у вакцинированных взрослых до, через 8 дней и через 1 мес после вакцинации (Пинегин Б.В. и др., 2000 г.). Анализ показал, что в период формирования специфического иммунитета улучшаются его исходно сниженные показатели, то есть проявляется нормализующий эффект вакцины на Т-хелперы и иммунную систему в целом, что, по

мнению авторов, связано с наличием в составе вакцины иммуномодулятора — полиоксидония. Способность вакцины Гриппол повышать неспецифическую резистентность организма даёт основания для применения вакцины вплоть до эпидемического подъёма заболеваемости гриппом.

Инфлювак — трёхвалентная высокоочищенная субъе-диничная вакцина, содержащая только очищенные поверхностные протективные антигены гемагглютинин и нейраминидазу вирусов гриппа А и В. Этот препарат характеризуется высокой степенью очистки от компонентов вируса гриппа. Производится фирмой Солвей Фарма (Нидерланды), Инфлювак зарегистрирован в 60 странах мира. Компания Солвей имеет 55-летний опыт производства противогриппозных вакцин и уже 22 года производит субъединичную вакцину Инфлювак. За прошедшие годы было выпущено более 200 млн доз препарата. Вакцина зарегистрирована в Российской Федерации — рег. № П-8-242-№ 010306/09.07.98 г. Антигенный состав вакцины ежегодно обновляется в соответствии с рекомендациями ВОЗ. В одной прививочной дозе (0,5 мл) содержится по 15 мкг гемагглюти-нина и нейраминидазы каждого из актуальных штаммов вируса гриппа. Консервантов и антибиотиков Инфлювак не содержит. Форма выпуска: по 0,5 мл в самораз-рушающемся шприце. Срок годности 12 мес, разрешён к применению с 6 мес [12].

В России перед регистрацией препарата были проведены испытания реактогенности, безопасности и иммуногенно-сти вакцины. Результаты проведённых клинических испытаний в условиях строго контролируемого эпидопыта (при наличии опытной и контрольной групп, шифровании вакцины и плацебо, шифровании полученных сывороток крови для постановки серологических реакций) показали, что вакцина для профилактики гриппа — Инфлювак обладает низкой реактогенностью и выраженной антигенно-имму-ногенной активностью в отношении вирусов гриппа А и В. Полученные данные позволили зарегистрировать вакцину в РФ и разрешить её применение [13].

Аналогичные исследования были проведены ГИСК им.Л.А. Тарасевича. Вакциной Инфлювак были привиты 1800 детей школьного возраста. Контрольную группу составили 3306 не привитых школьников. В период наблюдения (5 мес) за данным контингентом детей в группе привитых заболело гриппом 20 чел., в группе не привитых — 91. Индекс профилактической эффективности вакцины Инфлювак составил 4,1, коэффициент — 75,7%. Важно отметить, что у привитых школьников на 50% снижалась частота ОРЗ по сравнению с непривитыми [14].

Агриппал S1 — трёхвалентная инактивированная очищенная субъединичная гриппозная вакцина. Производится компанией Кайрон Беринг (Германия). Вакцина зарегистрирована в России № 012054/01-2000 от 28.06.2000 г. Препарат содержит по 15 мкг поверхностных антигенов — гемагглютинина и нейраминидазы вирусов гриппа А и В. Антигенный состав ежегодно обновляется в соответствии с рекомендациями ВОЗ.

Агриппал S1 содержит также: следовые количества нео-мицина, канамицина, формальдегида. Форма выпуска: 0,5 мл (1 доза) суспензии в готовом шприце и 0,5 мл (1 доза) суспензии в ампуле.

Вакцина Агриппал S1 противопоказана лицам с повышенной чувствительностью к куриному белку, а также лицам, в анамнезе которых наблюдались тяжёлые аллергические реакции на компоненты вакцины.

Ваксигрип — это инактивированная расщеплённая (сплит) вакцина. Более 35 лет (с 1969 г.) её производит

фирма Санофи Пастер (Франция). Применение вакцины в России разрешено с 1992 г. (рег. № П-8-242-№ 00471 от 24.06.92 г.)

В одной дозе (0,5 мл) трёхвалентной вакцины содержится по 15 мкг гемагглютинина вируса каждого серотипа — белка, ответственного за индукцию иммунитета к гриппу. В результате высокой очистки в дозе вакцины содержится 0,5 нг овальбумина (требования Европейской Фармакопеи допускают концентрацию этого белка 1,2 нг). Форма выпуска препарата: шприц с 1 взрослой (0,5 мл) или детской (0,25 мл) дозой. В упаковке 10 или 20 шприцев или флаконы с 10, 25 и 50 дозами. Препарат вводят подкожно или внутримышечно [1].

В условиях массовой противогриппозной активной иммунопрофилактики гриппа у школьников (Сергиево-Посадский р-н Московской обл., эпидсезон 2000-2001 гг.) было проведено открытое рандомизированное контролируемое исследование по изучению переносимости, иммуно-генности и профилактической эффективности гриппозной инактивированной сплит-вакцины Ваксигрип.

С начала декабря 2000 г. и до конца апреля 2001 г. за детьми, включёнными в исследование, проводился клинический, серологический и вирусологический мониторинг. Особое внимание уделяли изучению переносимости детьми вакцины Ваксигрип. Реактогенность вакцины оценивалась на основании результатов активного динамического наблюдения за привитыми в течение 5 дней после иммунизации.

Установлено, что только у 1 (1,5%) ребёнка иммунизация Ваксигрипом сопровождалась нетяжёлой общей реакцией в виде субфебрильной температуры, недомогания, головной боли. Симптомы сохранялись в течение 2-х дней с последующим самостоятельным купированием без применения жаропонижающих и анальгетиков. У остальных детей, привитых Ваксигрипом, поствакцинальный период протекал гладко и не требовал обращения за медицинской помощью.

Для оценки профилактической эффективности вакцины Ваксигрип использовали сравнительный анализ заболеваемости гриппом в исследуемых группах с определением индекса эпидемиологической эффективности. Представленные результаты свидетельствуют о высокой иммуногенной активности гемагглютининов и нейрамини-даз инактивированных вирусов гриппа, входивших в состав вакцины Ваксигрип эпидсезона 2000-2001 гг. Применение Ваксигриппа сопровождалось полноценным формированием защитных уровней антител к обоим поверхностным антигенам всех вакцинных штаммов вируса гриппа у подавляющего большинства привитых и определило развитие у них высокоэффективного противогриппозного поствакцинального иммунитета [15].

Флюарикс — инактивированная очищенная расщеплённая (сплит) вакцина против гриппа. Производится фирмой Смит Кляйн Бичем (Бельгия). Препарат зарегистрирован в 33 странах мира, в которых использовано более 20 млн доз вакцины. Антигенный состав и штаммы вируса для предстоящего эпидемического сезона гриппа определяет ВОЗ.

Вакцина прошла испытания в Государственном институте стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов (ГИСК) им. Л.А. Тарасевича и имеет соответствующий сертификат. В России применение препарата разрешено 10.04.98, регистрационное удостоверение П-8-242 № 010266.

Как и другие гриппозные вакцины, препарат готовится с использованием куриных эмбрионов. В 0,5 мл вакцины (доза для взрослых) содержится по 15 мкг гемагглютини-

на каждого из рекомендованных штаммов вируса гриппа. Антигены, содержащиеся в вакцине, получают расщеплением вирусных частиц, которые были размножены в куриных эмбрионах, с помощью детергента. Вакцина содержит следы консерванта (мертиолят) и формальдегид [1].

Перед регистрацией препарата Флюарикс в России были проведены его клинические испытания в ГИСК им. Л.А. Тарасевича [16]. В условиях строго контролируемого исследования оценивали реактогенность, безопасность и им-муногенность вакцины Флюарикс. Была установлена низкая реактогенность: повышение температуры тела до 37,5°С наблюдалось в группе привитых в 6,5% случаев, в группе невакцинированных лиц (контрольная группа) — в 12,4%. Длительность температурных реакций не превышала 24 ч. Различные нарушения общего состояния отмечены в единичных случаях с продолжительностью не более 1 дня как у привитых, так и в контрольной группе. Местные реакции у привитых наблюдались чаще — 12% случаев, чем в контрольной группе — 3,4%; их длительность не превышала 24-48 ч. Сравнительный анализ заболеваемости гриппом и ОРЗ показал, что за период сезонного подъёма заболеваемости гриппом (январь-апрель) в группе привитых вакциной Флюарикс было зарегистрировано заболевших гриппом и ОРЗ в 6,3 раза меньше, чем в контрольной группе. При этом в марте, когда в контрольной группе были наиболее высокие показатели заболеваемости гриппом и ОРЗ (19,1 на 100 наблюдений), в группе привитых этот показатель был существенно ниже (1,1). Бегривак — гриппозная инактивированная трёхвалентная расщеплённая (сплит) вакцина. Производится фирмой Кайрон Беринг (Германия).

Препарат содержит в 1 дозе (0,5 мл) по 15 мкг гемагглютининов актуальных штаммов вируса гриппа. Консервантов не содержит. Форма выпуска: 1 шприц или 1 ампула (0,5 мл). Срок годности 12 мес.

Во Владивостоке вакцина Бегривак была использована для иммунизации взрослого населения и детей, страдающих различными заболеваниями, то есть относящихся к группе высокого риска заражения гриппа и его тяжёлого клинического течения [17].

Анализ результатов, полученных при иммунизации взрослых лиц, показал низкую реактогенность препарата. Число местных реакций было незначительным (5%) и выражалось в болезненности и отёке в месте инъекции. Обострений основных заболеваний у детей с нарушенным состоянием здоровья и поствакцинальных осложнений не было. Оценка эффективности вакцины Бегривак после окончания эпидемического сезона выявила высокую эффективность препарата. Авторы рекомендовали вакцину Бегривак для использования в целях профилактики гриппа.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ ВАКЦИН

Можно привести множество данных, подтверждающих эффективность вакцинопрофилактики гриппа, которая в настоящее время не вызывает сомнений. В то же время сравнение различных вакцин — весьма деликатное дело. Полномасштабное сравнение требует обследования больших групп населения и должно проводиться во время эпидемии. Ко всем этим трудностям добавляется ещё и то обстоятельство, что состав вакцин изменяется каждый год. Кроме того, эффективность вакцины в отношении одного определённого штамма не может быть экстраполирована на другие штаммы. Более того, титр антител, достигаемый посредством вакцинации, зависит от множества факторов:

• возраст пациента, состояние здоровья, предыдущие прививки;

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2006/ ТОМ 3/ № 5

Пособие для врачей

• содержание в вакцине актуальных штаммов вируса гриппа;

• методы измерения (титрование антител).

Для оценки иммуногенности (достигаемые титры антител) и реактогенности (нежелательные реакции на вакцинацию) субъединичных вакцин и сравнения этих показателей с таковыми у вакцин из расщеплённых вирусов и цельновирионных вакцин был выполнен обзор литературы за период с 1975 по 1995 г. Были выбраны 22 публикации, описывающие рандомизированные клинические испытания, проведённые на материале 5416 серологических наблюдений, 2858 зарегистрированных случаев местных реакций и 2990 случаев системных реакций. В испытаниях участвовали представители всех возрастных групп — от детей до лиц пожилого возраста. Для сравнения вакцин вычисляли абсолютные значения разности показателей защиты и частоты реакций. Их обрабатывали методом метаанализа, что давало интегральные значения разности этих показателей, обеспечивало доверительный интервал на уровне 95%.

ИММУНОГЕННОСТЬ ВАКЦИН

Данные, суммирующие результаты 22 исследований иммуногенности вакцин различных типов, наглядно показывают, что все три поколения инактивированных вакцин эквивалентны в отношении индукции антител в актуальной эпидемической ситуации.

РЕАКТОГЕННОСТЬ ВАКЦИН

Реактогенность вакцин складывается из местных и системных реакций.

Метаанализ результатов 22 исследований, посвящённых изучению иммуногенности и реактогенности различных вакцин, подтверждает меньшую реактогенность субъединичных вакцин по сравнению с вакцинами из расщеплённых вирусов и цельновирионными вакцинами.

Эпизоды неблагоприятных реакций после введения любой из трёх видов вакцин протекали в лёгкой форме и носили временный характер; вместе с тем субъединичные вакцины характеризовались более низкой частотой местных и системных реакций.

Поскольку главной причиной, по которой отдельные больные отказываются от прививок против гриппа, является боязнь побочных эффектов, совершенно очевидно, что вакцина, обладающая хорошей переносимостью, должна быть особенно привлекательна именно для тех пациентов, которые испытывают страх перед поствакцинальны-ми реакциями [18].

ХРОНИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ — ПОКАЗАНИЕ К ВАКЦИНАЦИИ

В настоящее время хроническая патология рассматривается как показание для прививок, которые не только защитят от инфекции, но и, что особенно важно, уменьшат опасность обострений той или другой патологии.

По данным W.H. Barker и J.P. Mullooly, смертность при эпидемии гриппа среди здоровых взрослых составляет 2 случая на 100 тыс. населения, среди лиц с сердечнососудистой патологией она возрастает до 104, при хронических заболеваниях лёгких — до 240, а у пациентов при сочетании диабета с нарушениями функции сердца или при комбинации респираторной и сердечно-сосудистой патологии достигает 481 и 870 случаев соответственно.

Для обоснования возможности и необходимости прививок на фоне хронических патологических процессов используют следующие аргументы: вакцинация прежде все-

го безопасна — современные препараты не обостряют перечисленные выше нарушения здоровья; люди с хронической патологией формируют выраженный поствакци-нальный иммунитет, достаточный для защиты от соответствующих инфекций; у привитых существенно снижается риск обострения хронической патологии [19].

В общем виде современная концепция вакцинации лиц с хронической патологией формулируется следующим образом. Каждый ребёнок, в том числе и ребёнок с нарушениями здоровья, нуждается в защите от инфекции средствами иммунопрофилактики. Эта защита должна быть безопасной и не вызывать обострения имеющейся патологии. Уровень безопасности существенно возрастает, если врач до проведения прививок оценивает состояние здоровья ребёнка и в случае необходимости назначает рациональную профилактическую подготовку [20].

Влияние гриппа на течение хронической патологии.

Трудно найти хроническое заболевание, на течение которого не оказал бы неблагоприятного влияния грипп, у больных астмой, хроническими легочными заболеваниями, коклюшем и туберкулёзом он закономерно осложняется пневмонией. В Голландии на большой выборке больных с хронической легочной патологией было показано, что грипп вызвал обострение основного процесса у 13% больных, пневмонию, сердечную недостаточность и смерть у 2%, в основном в возрасте старше 65 лет. Грипп вызывает обострение и прогрессирование муковисцидо-за. Грипп у детей с неврологической патологией сопровождается тяжёлыми расстройствами дыхания, нередко являющимися причиной летального исхода, у больных с поражением сердца он часто вызывает декомпенсацию. Грипп часто вызывает гипогликемическую кому у больных диабетом. У реципиентов трансплантата почки грипп вызывает его отторжение. Грипп В (через 0,5-4,5 года после пересадки) у 12 детей — реципиентов трансплантатов (почки — 5, печень — 4, сердце — 3), вызвал 5 случаев поражения нервной системы (с 1 летальным исходом) и отторжение трансплантата у 3.

Грипп опасен и для взрослых больных с патологией нервной системы. Так, обострение рассеянного склероза (с рецидивирующим течением) в течение 6 нед после перенесённого гриппа наблюдалось в 33% случаев (для сравнения — после противогриппозной вакцинации — только 5%).

У детей с ревматическими заболеваниями, получающих ацетилсалициловую кислоту и другие нестероидные противовоспалительные препараты, присоединение гриппа чревато развитием тяжёлой энцефалопатии — синдрома Рея. Именно поэтому приоритетными группами для вакцинации против гриппа, помимо детей первых лет жизни и пожилых, являются лица с серьёзной хронической патологией. В последние годы показана эффективность и безопасность вакцинации против гриппа больных лейкозом, реципиентов трансплантатов, и даже больных астмой детей, использующих для снятия приступа кортикостероиды,в т.ч. системные.

С учётом огромного урона, наносимого гриппом в большинстве стран Европы, вакцинация рекомендуется широкому кругу таких больных. Помимо пожилых лиц независимо от состояния здоровья, вакцинации подлежат больные с сердечной, легочной и почечной патологией, диабетом и больные, находящиеся на иммуносупрессии (по поводу заболевания или после трансплантации). В США к этому списку добавляют больных с гемоглобинопатиями, а также детей, длительно получающих сали-цилаты [20].

ВАКЦИНАЦИЯ ДЕТЕЙ С АЛЛЕРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Практические рекомендации [19].

Общие положения

♦ Дети с аллергическими заболеваниями подлежат иммунизации всеми вакцинными препаратами.

♦ Противопоказания для вакцинации детей с аллергическими заболеваниями:

♦ выраженные, тяжёлые реакции на предыдущее введение вакцины (анафилактические реакции, обострение основного заболевания);

♦ документально подтвержденная пищевая аллергия к белку куриного яйца является противопоказанием для использования субъединичных и сплит-вакцин против гриппа; комбинированных вакцин зарубежного производства против кори, эпидемического паротита и краснухи; вакцин против желтой лихорадки и клещевого энцефалита (имеются в виду тяжёлые системные анафилактические реакции);

♦ аллергические реакции на антибиотики (в том числе аминогликозиды) и другие компоненты, входящие в состав некоторых вакцинных препаратов;

♦ Вакцинацию детей с аллергическими заболеваниями следует проводить на фоне необходимой терапии, зависящей от тяжести, длительности и клинической картины аллергического заболевания.

♦ Дети, страдающие бронхиальной астмой средней тяжести и получавшие ингаляционные кортикостероиды в низких и средних дозах, могут быть вакцинированы против дифтерии, столбняка, полиомиелита и гепатита В по общепринятой методике. Кроме того, детям с бронхиальной астмой вне зависимости от тяжести течения заболевания рекомендуется ежегодно проводить вакцинацию против гриппа.

Несмотря на то, что по рекомендации ВОЗ пациенты, страдающие бронхиальной астмой должны ежегодно вакцинироваться против гриппа, на практике это пока не внедряется. Причиной подобного могут быть как незнание этого со стороны больных, так и нежелание самих аллергологов осуществлять вакцинацию. Единственным противопоказанием для прививок против гриппа является наличие в анамнезе тяжёлых аллергических реакций на белок куриного яйца [20].

В исследовании, проводившемся в клиническом Центре иммунопрофилактики детских инфекций при НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН, под наблюдением находилось 118 детей с аллергическими заболеваниями в возрасте от 3-х до 16 лет, из них 88 — страдали атопическим дерматитом, 30 — бронхиальной астмой. Вакцинация проводилась при относительно короткой ремиссии атопического дерматита и вне приступа бронхиальной астмы на фоне базисного противоастматического лечения. Для иммунизации использовали сплит-вакцину Ваксигрип. Результаты наблюдения за больными в пост-вакцинальном периоде показали, что в 12 % случаев, спустя 6-8 ч после прививки, на месте введения вакцины отмечалась умеренная гиперемия и отёк тканей, которые исчезали через 2-3 дня. Побочных реакций или обострения основного заболевания в поствакцинальном периоде не отмечено. Оценивать эффективность данной вакцины можно только по частоте вирусных инфекций в осенне-весенний период. Так, частота ОРВИ снизилась более чем в 2 раза, а сами заболевания протекали в более лёгкой форме.

В другое исследование были включены 100 детей в возрасте от 6 до 15 лет. У 15 детей в анамнезе был ложный

круп, у 35 детей диагностирована риносинусопатия с сенсибилизацией к бактериальным и пыльцевым аллергенам, у 20 детей бронхиальная астма лёгкого течения, у 30 детей выявлены аллергодерматозы (крапивница или атопический дерматит). У 50% детей уровень общего IgE был значительно повышен с наличием сенсибилизации к различным группам аллергенов, в частности у 75% выявлена сенсибилизация к бактериальным или грибковым аллергенам. Большинство детей имели сопутствующую сочетанную патологию. В анамнезе частые ОРИ (более 6 раз в год), аденоидит (20 детей), хронический фарингит (30 детей), хронический отит (15 детей), хронический тонзиллит (20 детей). Вакцинация проводилась субъединичной вакциной Инфлювак. После вакцинации только у 10% детей выявлены местные реакции (болезненность в месте введения вакцины), у 4% детей отмечена системная реакция. После вакцинации не отмечалось нарастания уровня IgE и клинической симптоматики, что говорит о высокой безопасности данной вакцины.

О низком охвате вакцинацией больных с бронхиальной астмой (не более 20%) свидетельствуют и другие авторы [22]. Авторами было изучено влияние вакцины против гриппа на функцию внешнего дыхания, усиление симптомов астмы и интенсивность использования лекарственной терапии у 33 больных в ремиссии бронхиальной астмы. Выявлено, что вакцинация больных не ухудшает показатели пикфлоуметрии. Несмотря на то, что 91 % больных регулярно использовали ингаляционные стероиды, а 64% — р2-адреномиметики, в поствакцинальном периоде не было необходимости в усилении дозы или кратности применения лекарственных средств.

После введения вакцины против гриппа у одного пациента на 7 дней присоединилась ОРИ, а у другого — отмечено усиление кашля и явлений бронхообструкции, которые возникли в первый день после вакцинации и сохранились в течение дня. Тем не менее, мнение всех авторов однозначное — возникновение этих реакций несравнимо с теми нарушениями в течении бронхиальной астмы, которые могут быть отмечены при заболевании гриппом. Немаловажной проблемой является вакцинация детей с бронхиальной астмой в приступном периоде на фоне приёма преднизолона per os и влияние стероидной терапии на синтез АТ.

Под наблюдением находилось 109 пациентов в возрасте от 6 мес до 18 лет с диагнозом бронхиальная астма, атопическая форма среднетяжёлого и тяжёлого лечения [21]. Больные были вакцинированы сплит-вакциной согласно возрасту (до 7 лет 2-кратно, старше — однократно). Кровь для исследования брали через 2-4 нед после введения последней дозы вакцины. Все пациенты были разделены на

2 группы: получавшие преднизолон и без преднизолона. Достоверных различий в продукции титров специфических АТ до и после введения вакцины среди пациентов получавших и не получавших преднизолон не отмечено. Клиническое наблюдение за привитыми в поствакцинальном периоде показало, что среди пациентов контрольной группы замечена тенденция к усилению кашля по сравнению с детьми, получавшими преднизолон.

В то же время, большинство астматиков кашляли даже в течении ремиссии, так, что трудно заметить связь кашля с вакцинацией. Остальные симптомы почти не различались в обеих исследованных группах.

Следовательно, вакцинация против гриппа может быть успешно проведена даже у пациентов на фоне кортикостероидной терапии.

В исследовании, проведённом А.Б. Малаховым, Н.Ю. Снегиревой и др. (Областная детская клиническая больница,

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2006/ ТОМ 3/ № 5

Пособие для врачей

г. Владимир, Ивановская ГМА), под наблюдением находилось 82 ребёнка в возрасте от 2 до 18 лет. Основную группу составили 60 пациентов с установленным диагнозом бронхиальной астмы не менее 1 года. Вакцинация проводилась поливалентной пневмокковой вакциной Пневмо 23 и инактивированной гриппозной сплит-вакциной Ваксигрип в виде моно- или сочетанного режима иммунизации. Вакцинация проводилась в спокойном от обострения периоде (ремиссии) на фоне базисной противовоспалительной терапии, соответствующей степени тяжести течения заболевания. При оценке влияния вакцинации подтвержено, что иммунизация не стимулирует выработку общего ^Е, показатель которого к концу первого месяца после иммунизации имел тенденцию к снижению по сравнению с исходным уровнем. Обращает внимание, что достоверно значимое снижение ^Е происходило в подгруппе пациентов, не получавших антигистаминные препараты.

Важным моментом в оценке влияния вакцинации является анализ характера течения поствакцинального периода. Результаты исследования не выявили статистически значимых отклонений в группе привитых вне зависимости от варианта вакцинации (моно- или сочетанная) и тяжести течения бронхиальной астмы. Реакция на прививку в виде общих (субфебрильная температура тела) или местных (гиперемия в месте введения, болезненность) проявлений была слабой или умеренной и не требовала проведения медикаментозной коррекции. Эффективность вакцинации подтверждается также явным регрессом клинических проявлений болезни в течение последующего после вакцинации года.

Таким образом, проведённые исследования показывают, что вакцинация при бронхиальной астме, независимо от степени тяжести её течения, не стимулирует активности аллергического воспаления в респираторной системе и атопических проявлений в целом. Наблюдается благоприятное течение поствакцинального периода, с уменьшением риска возникновения интеркуррентных заболеваний верхних и/или нижних дыхательных путей [23].

ВАКЦИНАЦИЯ ДЕТЕЙ С ПОРАЖЕНИЕМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Практические рекомендации

Поражения нервной системы у детей имеют различный патогенез, клиническое течение, прогноз, поэтому для решения вопроса о вакцинации детей с неврологической патологией необходимо учитывать ряд моментов, а именно:

• диагноз заболевания ребёнка (этиологию, патогенез — прогрессирущее или не прогрессирущее течение), обращая особое внимание на наличие судорожного синдрома;

• состояние ребёнка по основному заболеванию (острая форма, остаточных проявлений, период восстановления, а при хронических процессах — наличие рецидива ремиссии, декомпенсации, субкомпенсации или компенсации);

• курс проводимой терапии;

• прививочный анамнез ребёнка и его реакции на предшествующие вакцинации.

Основной принцип, которым должен руководствоваться врач-педиатр (или фельдшер), — это то, что для детей с поражением нервной системы гораздо опаснее инфекция, чем возможные побочные эффекты вакцинации. Поэтому для этой группы недопустимы длительные и постоянные медотводы от прививок, а в условиях эпидситуации соответствующие прививки проводят без учёта сроков медот-

водов, даже при наличии умеренных проявлений острого или обострения хронического заболевания [19].

Опыт вакцинации против гриппа детей с хроническими заболеваниями ЦНС

Среди вакцинированных в основном были дети с задержкой психомоторного развития, олигофренией, детским церебральным параличом и болезнью Дауна [14]. Из сопутствующей патологии отмечались заболевания различных органов и систем. С учётом возраста (от 3 до 8 лет) вакцинированные получали одну или две дозы вакцины. В связи с этим были обнаружены общие лёгкие реакции не более чем в 11% случаев после первой и 7,3% после второй дозы препарата Ваксигрип.

Местные реакции в виде отёка и гиперемии мягких тканей в месте инъекции соответственно возникали не более, чем в 2,4 и 4% случаев. Все реакции отличались слабой выраженностью и не требовали специфического лечения. Результаты сравнительного анализа профилактической эффективности показали, что обе схемы вакцинации абсолютно сопоставимы. Так, не было выявлено ни одного случая гриппа в обеих группах привитых детей. В то же время в группе невакцинированных детей в 21% случаев присоединилась гриппозная инфекция.

Следовательно, детям с хроническими заболеваниями ЦНС вакцинация безопасна и приводит к формированию специфического иммунитета у большинства детей [19].

ВАКЦИНАЦИЯ ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ И ДЕТЕЙ СХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Часто болеющие дети — понятие, не являющееся диагнозом. В данную группу объединяют детей, для которых характерны частые, повторные заболевания. Результаты многочисленных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что каждый ребёнок переносит от

3 до 5 эпизодов ОРИ в год. Если в возрасте до 3-х лет ребёнок болеет больше 3-х, а старше 3-х лет — более 5 раз в год, таких детей и относят к часто болеющим. В качестве причин частых заболеваний называют: раннюю социализацию детей, неблагоприятное эпидокружение, наличие первичных иммунодефицидов, в том числе дефектов в системе интерферонов, очагов хронической инфекции (ЛОР-органов, желудочно-кишечного тракта), внутриутробных (врождённых) инфекций, фоновых соматических заболеваний, при которых возможно развитие вторичных иммунных нарушений, аллергических процессов, а также дисбиоза слизистых носоглотки и кишечника. Как правило, у часто болеющих детей выявляется несколько факторов риска [24].

В свою очередь, повторные заболевания гриппом и другими ОРИ часто являются причиной хронической бронхиальной патологии, хронических тонзиллитов, гайморитов, отитов, способствуют формированию инфекционно-аллергической патологии, хронических заболеваний почек и др.

Попадая на слизистые оболочки верхних дыхательных путей, вирус проникает в эпителиальные клетки, где репродуцируется и вызывает их поражение вплоть до дистрофии и некроза. Из очага первичной локализации вирус проникает в кровь, вызывает общетоксическое действие, подавляет как клеточный, так и гуморальный иммунитет, что наряду с устранением защитной функции эпителия и депрессий местных факторов иммунной защиты, способствует активизации бактериальной инфекции, сапрофити-рующей в дыхательных путях. В конечном итоге у больных часто формируется активный микробный очаг, принимающий непосредственное участие в возникновении пораже-

ний гортани, трахеи, бронхов, лёгких, других осложнений (ангина, отит, пиелонефрит, гайморит и др.).

Из-за высокой скученности детей в коллективах создаются благоприятные условия для формирования высоковирулентных штаммов возбудителей воздушно-капельных инфекций, огромное многообразие вирусов, их вызывающих, а также высокая восприимчивость детского организма приводят к тому, что дети часто играют пусковую роль в возникновении эпидемического процесса [25]. Гриппозные вакцины являются средством специфической защиты, т.е. направлены на стимуляцию иммунного ответа в отношении определённых антигенов вируса гриппа и существенно не влияют на заболеваемость другими респираторными инфекциями. В то же время, известно, что удельный вес гриппа в этиологической структуре острой респираторной патологии в межэпидемический по гриппу период составляет не более 5%. В остальных случаях диагностируется аденовирусная, парагриппозная, респираторно-синцитиальная, риновирусная и другие инфекции. В настоящее время во многих странах ведутся работы по созданию вакцин против некоторых из этих инфекций. С другой стороны в острой и особенно хронической патологии респираторного тракта решающее значение могут иметь вирусно-бактериальные (вирусно-микоплазмен-ные) и другие ассоциации.

Важен ещё один механизм влияния гриппозных вакцин, имеющий отношение к снижению заболеваемости ОРИ. Гриппозная вакцина содержит РНК гриппозного вируса и является сильным интерфероногеном, повышение уровня интерферона после введения вакцины доказано, и это может предотвратить заболевание, связанное с заражением другим респираторным вирусом. Наряду с интерфероном под влиянием гриппозной вакцины происходит увеличение концентраций растворимого рецептора к ИЛ 2 (вОР), интерлейкина 8 (ИЛ 8), при снижении содержания ИЛ 4, фактора некроза опухоли (ФНО) а и ^Е, что указывает на нормализацию в соотношении хелперов первого и второго типа (ТИ1/ТИ2) за счёт увеличения активности Т хелперов первого типа (ТИ1). Эти изменения особенно ярко выражены у детей с аллергической патологией, преобладание Т хелперов второго типа (ТИ2 хелперов) у которых является наиболее вероятной причиной повышенной респираторно-вирусной заболеваемости. Этот эффект, видимо, усиливается при введении гриппозной вакцины вместе с местными или системными иммуномодуляторами (ИРС 19 или Рибому-нилом) [26].

Сочетанное применение вакцины Инфлювак и иммуномодулятора ИРС 19 у часто болеющих детей, страдающих различными соматическими заболеваниями

Сочетанная вакцинация против гриппа и ОРИ проводится для защиты детей и взрослых с высоким риском развития заболевания или его осложнённого течения. Сочетанное введение вакцины против гриппа Инфлювак и топического лизата ИРС 19 получили 44 часто болеющих ребёнка в возрасте 3-14 лет, страдающие хроническими нервно-соматическими заболеваниями. Группу сравнения составили 41 ребёнок с той же патологией, привитые только вакциной Инфлювак.

Оценку профилактической эффективности сочетанного введения вакцины Инфлювак и бактериального лизата ИРС 19 проводили методом регистрации инфекционной заболеваемости респираторного тракта в течение 6 мес после законченного курса (с декабря 2000 г. по март 2001 г.)

Случаев заболеваемости гриппом не было зарегистрировано ни в одной из групп.

У детей, получивших вакцину Инфлювак и бактериальный лизат ИРС 19, показатель заболеваемости ОРИ в течение вышеуказанного срока был в 1,5 раза меньше по сравнению с группой детей, получивших только вакцину Инфлю-вак [25].

В последние годы активно изучается возможность комплексного применения рибосомальной вакцины (Рибому-нила) и различных противогриппозных вакцин для повышения эффективности специфической иммунизации детей. В России и за рубежом убедительно доказано повышение профилактической эффективности вакцинации против гриппа у детей из групп риска при проведении прививок одновременно с рибосомальной иммунизацией. По данным В.Ф. Учайкина и соавт. (2000), проведение полного курса лечения Рибомунилом в комбинации с вакцинацией против гриппа приводит к снижению заболеваемости ОРИ в 2,5 раза по сравнению с группой детей, получающих только противогриппозную вакцину, и предотвращает обострение хронических заболеваний. По данным Н.А. Коровиной (2000), суммарная заболеваемость гриппом и ОРИ также была ниже у детей, иммунизированных против гриппа на фоне применения Рибомунила. Таким образом, вакцинация часто болеющих детей против гриппа характеризуется более высоким индексом эпидемиологической эффективности, особенно на фоне её проведения в период приёма рибосомальной вакцины [27].

ВАКЦИНАЦИЯ ДЕТЕЙ С ПАТОЛОГИЕЙ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Болезни почек широко распространены в детском возрасте. Эпидемиологические исследования свидетельствуют

о ежегодном увеличении числа больных в детской популяции. Частота заболеваний органов мочевой системы в среднем составляет 29:1000 детского населения. Инфекция мочевыводящих путей занимает ведущее место в структуре патологии детского возраста после ОРИ и встречается у 5% девочек и 1-2% мальчиков. Среди детей до года пиелонефрит наблюдается с частотой 1%. Гломерулонефрит выявляется у 0,7-14 из 1000 детей.

У детей с патологией почек и МВП выявлены разнообразные количественные и функциональные изменения со стороны иммунной системы. В большей степени нарушения клеточного и гуморального иммунитета выявляются при гломерулонефрите и в терминальной стадии нефропатий — хронической почечной недостаточности (ХПН). Состояние иммунологической недостаточности приводит в дальнейшем к повышению частоты и утяжелению течения инфекций у таких детей [28].

Специалистами Всемирной организации здравоохранения накоплен большой опыт по иммунизации детей с данной патологией, и они настоятельно рекомендуют использовать любую возможность проведения прививок таким детям, при этом календарь профилактических прививок должен быть расширен за счёт включения в него вакцинации против пневмокковой инфекции, гемофильной Ь инфекции, ветряной оспы, гепатита В и гриппа.

Пациентам с хронической почечной патологией показано ежегодное введение трёхвалентной вакцины против гриппа. Особенно это важно для лиц, находящихся на гемодиализе и лиц с трансплантатом почки, поскольку они имеют высокий риск тяжёлого течения гриппа. У детей с трансплантатом почки при инфекции, вызванной вирусом гриппа В, описаны серьёзные неврологические нарушения, дыхательная недостаточность и смерть. Shet, РаЫео, ОИЬа!в наблюдали усиление реакции отторжения транс-

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2006/ ТОМ 3/ № 5

Пособие для врачей

плантата у больных с трансплантатом почки во время гриппа, при этом и те и другие авторы подчёркивают, что вакцинация против гриппа у таких индивидуумов достаточно безопасна и эффективна.

Иммунизацию против гриппа детям с ГН и ХПН рекомендовано проводить субъединичной или сплит-вакциной, содержащими гемагглютиниты 3 актуальных штаммов вируса гриппа, рекомендуемых ВОЗ на предстоящий эпидсе-зон [20].

Опыт проведения прививок у детей с врождённой почечной патологией невелик. Такие дети нуждаются в индивидуальном подходе, при этом следует прежде всего ориентироваться на степень компенсации почечных функций [29]. Вакцинация против гриппа с использованием субъединичной вакцины Инфлювак проводилась 71 ребёнку с соматической патологией, среди которых были дети с патологией мочеполовой системы, ЛОР-органов, желудочнокишечного тракта, дети с задержкой психического развития. Иммуногенность вакцины Инфлювак оценивали в реакции торможения гемагглютинации (РТГА) по общепринятой методике. Итоги наблюдения показали отсутствие температурной и местной реакции в группе привитых. Проведённый учёт соматической и инфекционной заболеваемости в течение 4 мес после иммунизации вакциной Инфлювак показал, что во всех случаях показатели уровня заболеваемости в группе привитых и в группе контроля практически не различались (р > 0,05). 4-кратную серо-конверсию регистрировали у большинства привитых вакциной Инфлювак как в исходно серонегативной, так и серопозитивной группах: от 83,3 до 92,3% и от 61,5 до 100%, что говорит о высокой иммуногенности вакцины. Вакцинация против гриппа с использованием препарата Ваксигрип проводилась детям с функциональными нарушениями ЦНС, с аллергическими заболеваниями, рецидивирующим течением ОРИ, пациентам с солидными опухолями и детям с хроническим пиелонефритом в возрасте от 2 до 6 мес до 15 лет.

У большинства детей вакцинация проводилась однократно, в редких случаях, с учётом возраста, — двукратно, на фоне соответствующей терапии с учётом сопутствующей нозологии у привитых детей.

Клиническое течение поствакцинального периода у детей показало, что среди пациентов с неврологической симптоматикой общие реакции с повышением температуры не больше 37,0°С были зарегистрированы в 8% случаев, которые возникали в первые дни и исчезали через 1-2 дня. Среди детей с аллергическими заболеваниями чаще, в 10% случаев, отмечали местные реакции в виде гиперемии, отёка мягких тканей, которые возникали через 4-6 ч и сохранялись не более 2-3 дней. Температурные реакции были очень редки. Следует обратить внимание на то, что у больных с бронхиальной астмой пиковая объёмная скорость воздуха до и после введения вакцины против гриппа не изменялась, так же как и симптомы астмы — дневной и ночной кашель, приступы удушья, свистящее дыхание, одышка, нарушение сна — в поствакцинальный период не отмечались. К тому же эти больные не нуждались в дополнительной медикаментозной терапии, а продолжали принимать обычное базисное лечение.

У детей с рецидивирующим течением ОРИ температурные реакции не более 38,0°С возникали в первые дни у 6% привитых, исчезали через 12-24 ч. Вакцинация не привела к учащению случаев присоединения других респираторных инфекций в поствакцинальный период.

У детей с солидными опухолями поствакцинальный период протекал без развития каких-либо поствакцинальных реакций.

Вакцинация против гриппа детей с пиелонефритом сопровождалась лишь развитием общих реакций в 5% случаев в виде повышения температуры не более 38,0°С.

После завершения вакцинации через 1-1,5 мес среди детей с неврологической симптоматикой отмечено в среднем 7-кратное нарастание титра антител ко всем трем штаммам вируса гриппа. У детей с бронхиальной астмой средняя геометрическая титров антител нарастала не менее чем в 2 раза. Примечательно то, что ни один из про-вакцинированных детей не заболел гриппом.

Таким образом, вакцина Ваксигрип характеризуется хорошей переносимостью среди детей с соматической патологией [19].

С 1992 по 2000 гг. ежегодно проводились регистрационные испытания противогриппозной вакцины Флюарикс, в которых участвовали здоровые добровольцы.

В период 1992-2000 гг. проведено 6 исследований у детей от 6 мес до 18 лет.

Хотя здоровые дети (от 6 мес до 18 лет) и не исключались из педиатрического исследования, исследователи отбирали преимущественно детей с состояниями, повышающими риск заболевания гриппом и его осложнений. К таким состояниям относили, например, астму, хронический средний отит, обструктивный или хронический бронхит, кистозный фиброз, врождённые дефекты респираторного тракта, метаболические заболевания, иммунодефицит, заболевания почек, сердечно-сосудистые заболевания, врождённую патологию сердца.

В исследование вакцины в группах высокого риска впервые в 1995 г. были включены амбулаторные пациенты с инсулинзависимым сахарным диабетом. Второе исследование 1995 г. и исследование 1996 г. проводились в группах госпитализированных больных с выраженной иммуносупрессией, получающих химиотерапию по поводу разных онкологических заболеваний: солидных опухолей, лейкемии, лимфомы или плазмоцитомы. В 1997 г. в исследование включили госпитализированных больных-реци-пиентов трансплантатов печени или почек. В 1999 г. исследование проводилось в группе амбулаторных больных хроническими обструктивными заболеваниями лёгких.

В целом, введение вакцины у детей переносится хорошо. Во всех исследованиях отмечалась низкая частота встречаемости такого побочного эффекта как лихорадка. В исследовании 1994 г. было отмечено отсутствие значительной разницы в частоте реакций на введение одной или двух доз вакцины.

В исследовании, проведённом в 1998 г., было отмечено, что в группе детей от 6 до 12 мес побочные эффекты наблюдались у значительно меньшего числа детей, по сравнению с другими возрастными группами. Количество детей, у которых побочным эффектом вакцинации явилась лихорадка, снижалось с увеличением возраста детей; чаще всего этот эффект регистрировался в группах детей 6-12 мес и 1-3 лет, ни одного сообщения о лихорадке не было в группе 12-18-летних подростков. Частота появления лихорадки любой степени у детей младше 6 лет в исследованиях 1998 и 2000 г. была примерно одинаковой. Хотя в 2000 г. всего было зарегистрировано меньшее количество побочных эффектов определённых как выраженные, они реже встречались в группе детей старшего возраста. Частота покраснения в месте инъекции (любой степени), у детей младшего возраста (0,5-2 года) составляла 24%, что соответствует частоте у взрослых. Самыми частыми генерализованными побочными эффектами были раздражительность у детей младшего возраста и слабость у детей старшего возраста.

Во всех группах риска взрослых введение вакцины переносилось хорошо. У пациентов с трансплантацией печени не было зарегистрировано ни одного случая покраснения или отёка места введения вакцины средней или выраженной степени; у пациентов с сахарным диабетом такие симптомы встречались редко. По результатам трёх других исследований, пропорция пациентов с эффектами такого рода составляет 8-21%, что соответствует показателям, зарегистрированным при использовании вакцины у здоровых добровольцев в рамках регистрационных исследований. Болезненность в месте введения вакцины средней и тяжёлой степени регистрировалась в исследованиях с

1996 г. у 3-9% пациентов. Другие симптомы общего характера, средней и значительной выраженности, включая лихорадку, наблюдались менее, чем у 10% пациентов [30]. Таким образом, по данным литературы, в настоящее время не существует альтернативы вакцинопрофилактике гриппа — только вакцинация способна сократить заболеваемость и предотвратить развитие тяжёлого осложнённого клинического течения гриппа. Необходимость вакцинации детей с нарушениями здоровья не вызывает сомнения у подавляющего числа специалистов и практикующих врачей.

Продолжение публикации — в следующем номере.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Костинов М.П., Гурвич Э.Б. Вакцины нового поколения в профилактике инфекционных заболеваний // Медицина для всех. — 2002.

2. Педиатрия. Руководство / Под ред. РЕ. Бермана, В.К. Вогана. — Т. 3.

3. Бектимиров Т.А. ГИСК им. Л.А.Тарасевича Минздрава РФ. Москва. Рекомендации ВОЗ и международных форумов по тактике борьбы с гриппом в связи с возможной пандемией. Вакцинация // Информац. Бюллетень. — 2003. — № 3.

4. Кузнецов О.К., Голубев Д.Б. ГУ НИИ гриппа РАМН, Санкт-Петербург «Пандемии гриппа пока не будет?» //Эпидемиология. Вакцинопрофилактика. — 2005. — № 6.

5. Ajja N. Грипп. В сб. Вакцинопрофилактика гриппа. — М., 1998. — С. 8-9.

6. Гекдон Ю.З. Инактивированная расщеплённая вакцина «Вак-сигрип» // Вакцинация. — 2001. — Т. 11, № 5. — С. 3-11.

7. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. Инфекционные болезни и эпидемиология. — М., ГЭОТАР-Мед, 2000. — С. 240-243.

8. Collegate А.Е. First European Influenza conference. — St.Julians, Malta. — 2002. — 20-23 October. — 60 р.

9. Ельшина Т.А. Результаты регистрационных и пострегистраци-онных наблюдений за привитыми субъединичной вакциной Ин-флювак. Материалы доклада конференции «Вакцинопрофилактика. Настоящее и будущее». — Моск. обл., 2002. — 618 с.

10. Ельшина Т.А., Горбунов М.А., Бектемиров Т.А. и др. Оценка безвредности и эффективности гриппозной тривалентной профилактической полимер-субъединичной вакцины Гриппол при введении детям школьного возраста» // Микробиол. — 2000. — № 2. — С. 50-54.

11. Отчёт о регистрационных испытаниях субъединичной вакцины Инфлювак. — ГИСК им. Тарасевича. — 1998.

12. Иммунопрофилактика-2001 / Под ред. В.К. Таточенко и

Н.А. Озерецкого. — М., 2001. — С. 83-87.

13. Шамшева О.В., Угайкин В.Ф., Бурцева Е.И. и др. Эффективность иммунопрофилактики гриппа субъединичной вакцины Ин-флювак у детей с соматической патологией // Росс. Вестник не-ринатологии и педиатрии. — 2000. — Т. 4. — С. 24-26.

14. Шамшева О.В., Клазова О.В., Ельшина Т.А. Эффективность и целесообразность сочетанной иммунизации детей с хроническими заболеваниями. Материалы доклада конференции «Вакцинопрофилактика. Настоящее и будущее». — Моск. обл., 2002. — Т 6. — 19 с.

15. Заплатников А.Л., Коровина Н.А., Бурцева Е.И., Власова А.Н.— Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ, Москва. Иванова В.Т., Далечин В.И., Минча-лимова Г.А., Сленушкин А.Н. — НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН // Вакцинация. — 2001. — № 5.

16. Горбунов М.А., Ельшина Г.А., Лонская Н.И. «Грипп можно предупредить!» // Медицина для всех. — 1999. — Т. 3, № 14. — 13 с.

17. Бурцева Е.М., Сленушкин А.Н., Власова Л.Н. и др. Сравнительное изучение реактогенности и иммуногенности инактивированных гриппозных вакцин у лиц пожилого возраста // Журн. микробиол. — 2000. — № 5. — С. 4-45.

18. Solvay PHARMA. Вакцинопрофилактика гриппа. Научный обзор.

19. Вакцинация детей с нарушенным состоянием здоровья. Практич. Руководство для врачей / Под ред. М.П. Костинова. — М., 2002.

20. Вакцинопрофилактикеа при нарушениях здоровья / Под ред. Б.Ф. Семенова, А.А. Баремова. — М., 2001.

21. Park СХ., Frank A.L., Sullivar М. et al. Influenza vaccination of children during acute asthma exacerbation and concurrent pred-nisane therapy // Pediatrics. — 1996. — V. 98, № 2. — Р. 196-200.

22. Ala'Eldin H., Ahmed A., Nicholson Karl G., Hammersly Victoria S., Kent J. Influenza vaccination in patients with astma: effect on peak expiratory flow, astma symptoms and use of medication // Vaccine. — 1997. — V. 15, № 9. — P. 1008-1009.

23. Малахов А.Б., Снегирева Н.Ю. и соавт. «Вакцинация в профилактике обострений бронхиальной астмы у детей и подростков» // Вакцинация. — 2004. — № 2.

24. Харит С.М., Черняева Т.В., Лактоткина Е.А. (НИИДИ МЗ РФ, Санкт-Петербург) «Опыт вакцинации часто болеющих детей» // Инф. бюллетень. — 2004. — № 2.

25. Учайкин В.Ф. «Профилактика гриппа и ОРЗ сочетанным введением вакцины и бактериального лизата» // Детские инфекции. — 2003. — № 2.

26. Намазова Л.С., Таточенко В.К. и др. Вакцинация против гриппа, пневмококковой, менингококковой и Hib-инфекции часто болеющих детей. Пособие для врачей. — М., 2005.

27. Острые респираторные заболевания у детей. Пособие для врачей. — М., 2002.

28. Johnson D.W., Fleming S.L. The use of vaccines in renal falure // din. Pharmacocinet — 1992. — V. 22. — № 6. — Р 434-446.

29. Профилактика и мониторинг поствакцинальных осложнений. Пособие для врачей. — М., 2004.

30. «Десятилетний опыт применения вакцины Флюарикс» — репринт из Clinical Drug Investifation. — 2002.

31. Семенов Б.Ф. Аргументы в пользу ежегодной вакцинации групп риска против гриппа // Инф. бюллетень. — 2001. — № 5.

32. Зверев В.В. Вакцинопрофилактика гриппа и эпидемический процесс // Инф. бюллетень «Вакцинация». — 2001. — № 5.

59

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2006/ ТОМ 3/ № 5

В практику педиатров

О.И. Пикуза1, А.М. Закирова1, Е.А. Самороднова1, Х.М. Вахитов1, Т.Б. Мороз2

1 Казанский государственный медицинский университет

2 Детский стационар городской клинической больницы № 18, Казань

Эффективность амоксициллина / клавуланата при лечении острой внебольничнои пневмонии у детей

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ — СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ АМОКСИЦИЛЛИНА / КЛАВУЛАНАТА И НЕЗАЩИЩЁННЫХ ПЕНИЦИЛЛИНОВ И ЦЕФАЛОСПОРИНОВ I ПОКОЛЕНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ВНЕ-БОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ. ВСЕГО В ИССЛЕДОВАНИЕ БЫЛО ВКЛЮЧЕНО 62 РЕБЁНКА С ОСТРОЙ ПНЕВМОНИЕЙ. ОСНОВНУЮ ГРУППУ СОСТАВИЛИ 47 ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ 3-17 ЛЕТ, ПОЛУЧАЮЩИХ АМОКСИЦИЛЛИН / КЛАВУ-ЛАНАТ. ГРУППУ СРАВНЕНИЯ — 16 ПАЦИЕНТОВ В ВОЗРАСТЕ 5-15 ЛЕТ, ПОЛУЧАВШИХ НЕЗАЩИЩЁННЫЕ ПЕНИЦИЛ-ЛИНЫ ИЛИ ЦЕФАЛОСПОРИНЫ I ПОКОЛЕНИЯ. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПРОВОДИЛАСЬ НА ОСНОВАНИИ ДИНАМИКИ ИЗМЕНЕНИЯ ОСНОВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ. КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ АМОКСИЦИЛЛИНА/ КЛАВУЛАНАТА СОСТАВИЛА 87,23%. ПО СРАВНЕНИЮ С ГРУППОЙ СРАВНЕНИЯ ПРИМЕНЕНИЕ АМОКСИЦИЛЛИНА / КЛАВУЛАНАТА ДЕТЬМИ СПОСОБСТВОВАЛО УСКОРЕНИЮ СРОКОВ КУПИРОВАНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА В ЛЁГКИХ, ИСКЛЮЧЕНИЮ ПОВТОРНЫХ КУРСОВ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ, СОКРАЩЕНИЮ СРОКОВ ПРЕБЫВАНИЯ В СТАЦИОНАРЕ, СНИЖЕНИЮ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ НАГРУЗКИ. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЁННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОБОСНОВЫВАЮТ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ БОЛЕЕ ШИРОКОГО ПРИМЕНЕНИЯ АМОКСИЦИЛЛИНА / КЛАВУЛАНАТА У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ КАК В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА, ТАК И В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ ПЕДИАТРА.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, АМОКСИЦИЛЛИНА КЛАВУЛАНАТ, ЛЕЧЕНИЕ, ПНЕВМОНИЯ, ДЕТИ.

Острые пневмонии (ОП) имеют высокий удельный вес в структуре бронхолёгочной патологии у детей. При этом среди всех госпитализированных детей с бронхолёгочной патологией, не считая острых респираторных инфекций, количество пациентов с пневмонией достигает 60% [1]. Практически у всех больных с воспалением респираторного тракта выявляется неблагоприятный преморбидный фон: патология беременности и родов у матери, недоношенность, перинатальная энцефалопатия различной степени тяжести, а также, зачастую — негативные социальные факторы (неполные семьи, наркомания и хронический алкоголизм у родителей, юный возраст матери, плохие жилищные условия, низкий экономический статус семьи) [2]. Существенным фактором риска тяжёлого течения воспалительных процессов в лёгких является позднее обращение за медицинской помощью. Только около 30% наблюдаемых нами детей поступили на 2-3-й день от начала заболевания в связи с ранним возрастом ребёнка, что согласуется с данными литературы [2].

Этиология заболеваний органов дыхания у детей разного возраста имеет свои особенности и влияет на форму и тяжесть заболевания, что необходимо учитывать при решении вопроса о назначении антибиотиков [3]. Антибактериальная терапия больных пневмонией остается основным методом их лечения.

Контактная информация:

Пикуза Ольга Ивановна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней и факультетской

педиатрии Казанского государственного медицинского университета, заслуженный деятель науки Республики Татарстан Адрес: 420049, Казань, ул. Бутлерова д. 49, тел. (8432) 236-71-72 Статья поступила 18.04.2006 г., принята к печати 25.09.2006 г.

O.I. Pikuza1, A.M. Zakirova1, E.A. Samorodnova1,

H.M. Vakhitov1, T.B. Moroz2

1 Kazan State Medical University

2 Children department of State clinical hospital № 18, Kazan

Amoxicillin/clavulanat efficiency for treatment of children with community-acquired pneumonia

RESEARCH GOAL — COMPARATIVE EVALUATION OF EFFICIENCY OF AMOXICILLIN/CLAVULANAT VERSUS UNPROTECTED PENICILLINS AND FIRST GENERATION CEPHALOSPORINS FOR TREATMENT OF CHILDREN WITH ACUTE COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA. 62 CHILDREN WITH ACUTE PNEUMONIA TOOK PART IN THE RESEARCH. THE MAIN GROUP WAS COMPRISED OF 47 CHILDREN AGED 3-17 WHO RECEIVED AMOXICILLIN/CLAVULANAT, COMPARISON GROUP — OF 16 CHILDREN WHO RECEIVED UNPROTECTED PENICILLINS OR FIRST GENERATION CEPHALOSPORIN. TREATMENT EFFICIENCY WAS EVALUATED BY THE MAIN CLINICAL SYMPTOMS CHANGES DYNAMICS. AMOXICILLIN/CLAVULANAT CLINICAL EFFICIENCY AMOUNTED TO 87,23%. COMPARED TO COMPARISON GROUP, TREATMENT WITH AMOXICILLIN / CLAVULANAT HELPED TO SPEED UP REDUCTION OF INFLAMMATORY PROCESSES IN LUNGS, PREVENT THE NEED FOR REFRESHER COURSES OF TREATMENT WITH ANTIMICROBIALS, REDUCE THE TIME OF STAY IN HOSPITAL AND TOTAL AMOUNT OF RECEIVED MEDICATION. RESEARCH RESULTS PROVE THE ADVISABILITY OF MORE EXTENSIVE AMOXICILLIN/CLAVULANAT USE FOR TREATMENT OF PATIENTS WITH ACUTE COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA BOTH IN HOSPITAL ENVIRONMENT AND IN OUTPATIENT SITUATIONS.

KEY WORDS: ANTIMICROBIALS, AMOXICILLIN/CLAVULANAT, TREATMENT, PNEUMONIA, CHILDREN.

С каждым годом она становится всё более затратной, так как, во-первых, отмечается более тяжёлое течение этого заболевания, во-вторых, растёт резистентность к антибиотикам первых поколений, что требует новых подходов к лечению [4, 5]. В связи с этим поиск путей к снижению затрат на лечение пневмоний с сохранением его эффективности становится весьма актуальным [6]. Не вызывает сомнения, что оптимизация антибактериальной терапии должна заключаться в выборе адекватного антибиотика с учётом основных этиологически значимых возбудителей, их чувствительности к антибактериальным препаратам, а при эмпирическом назначении антибиотиков — предполагаемом этиологическом спектре возбудителей [3]. Причинами развития бактериального инфекционно-воспалительного процесса в дыхательных путях наиболее часто являются так называемые респираторные патогены: Streptococcus pneumoniae, гемолитические стрептококки группы А, Haemophylus influenzae, микоплазма пневмонии

Mycoplasma pneumoniae, Moraxella catharralis [7]. Внедрение в лечебную практику защищённых пеницилли-нов позволило расширить возможности применения пе-роральных антибактериальных препаратов [3]. В последние годы всё большее внимание в педиатрической практике уделяется амоксициллину / клавуланату. На сегодня он всё чаще применяется при лечении детей с бронхолёгочной патологией, особенно на фоне предшествовавшей антибактериальной терапии и частых рецидивов острых респираторных инфекций (ОРИ). Это обусловлено тем, что амоксициллин / клавуланат обладает высокой активностью в отношении основных возбудителей, низким уровнем резистентности, надёжной клинической и антибактериальной эффективностью. В настоящее время данный препарат рассматривается как один из наиболее надёжных антибиотиков при лечении внебольничных респираторных инфекций [8]. Препарат характеризуется высокой природной активностью в отношении Streptococcus pneumoniae и Haemophylus influenzae, которые по многочисленным данным литературы являются наиболее частой причиной внебольничных пневмоний у детей [8, 9].

В нашем исследовании изучена эффективность амокси-циллина / клавуланата у 47 детей в возрасте от 3 до 17 лет. С учётом современной классификации острых пневмоний, принятой Проблемной комиссией по детской пульмонологии Научного совета по педиатрии РАМН и Министерства здравоохранения РФ в ноябре 1995 г., больные распределялись следующим образом: 38 (80,8%) детей имели очаговую форму острой пневмонии, 8 (17,1%) — сегментарную и 1 (2,1%) — крупозную (рис. 1).

Группу сравнения составили 16 детей в возрасте 5-15 лет, получавшие в качестве антибактериальной терапии незащищённые пенициллины — амоксициллин — 5 (31,25%), ампициллин — 5 (31,25%), цефалоспорины

Рис. 1. Распределение больных основной группы по форме острой пневмонии

■ Очаговая пневмония

■ Сегментарная пневмония

□ Крупозная 80,8% пневмония

I поколения (цефазолин) — 6 (37,5%). По форме острой пневмонии распределение было следующим: 13 больных имели очаговый вариант и 3 — сегментарный. Характеристика групп больных представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика групп больных

Основная группа Группа сравнения

Острые пневмонии 47 16

Мальчики/девочки 24/23 9/7

Средний возраст (лет) 8,2 ± 0,4 9,4 ± 0,6

Анализ клинической картины показал, что развитие воспалительного процесса в лёгких характеризовалось, как правило, подострым началом. Пик госпитализации чаще приходился на 6-11-й день от начала болезни. До поступления в стационар дети наблюдались в поликлинических учреждениях по месту жительства с диагнозом: затяжное течение ОРЗ, бронхит, трахеобронхит. Лишь у 15 из 47 детей в амбулаторных условиях было проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки, и после установления диагноза пневмонии дети направлялись в стационар. Во всех остальных случаях диагноз острой пневмонии был поставлен в первые двое суток в условиях стационара на основании физикальных данных и рентгенологического обследования. Клинически острые пневмонии характеризовались кашлем непродуктивного характера, снижением аппетита, зачастую несоответствием скудных физикальных и рентгенологических данных. У части пациентов острые пневмонии сопровождались обострением хронических заболеваний уха, горла и носа. Одной из причин поздней госпитализации ряда больных являлась атипичная гематологическая картина: отсутствие лейкоцитоза, выраженного нейтрофилеза при наличии ускорения СОЭ. По-видимому, этот факт вводил в заблуждение участковых педиатров. Амоксициллин / клавуланат назначался в соответствии с рекомендациями экспертов по антибактериальной терапии в дозе 45 мг/кг массы тела в сут разделённой на 3 приёма, курсом 7-10 дней в зависимости от тяжести заболевания и регрессии симптомов [10]. Режим дозирования амоксициллина / клавуланата представлен в табл. 2.

Оценка эффективности препарата проводилась на основании анализа динамики общего состояния ребёнка, основных клинических симптомов (кашель, одышка, выделение мокроты, физикальных изменений в лёгких, рентгенологических данных и результатов общего клинического анализа крови).

Клиническая эффективность амоксициллина / клавуланата при острой пневмонии составила 87,23%. У большинства больных уже на 2-3 сут лечения отмечалось улучшение общего состояния, снижение температуры тела до субфе-брильных цифр или её нормализация. Выраженность общих и местных симптомов уменьшалась на 5-7-й день терапии. У всех больных положительные рентгенологичес-

Таблица 2. Оптимальные дозировки амоксициллина / клавуланата для детей [1G]

Возраст Доза (3 раза в день)

3-7 лет Суспензия (125 мг* в 5 мл) по 5 мл

7-14 лет Суспензия (125 мг* в 5 мл) по 1G мл

Старше 14 лет Таблетки 250*/125 мг

* по амоксициллину.

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2006/ ТОМ 3/ № 5

В практику педиатров

кие сдвиги наблюдались к 10-12 дню. Нормализация гематологических показателей отмечалась на 10-13-й день. Динамика клинической эффективности амоксицил-лина / клавуланата представлена на рис. 2.

Рис. 2. Длительность наличия клинических симптомов острой пневмонии в зависимости от вида лечения

1 2 3 4 5 6 7 □ Применение амоксициллина/клавуланата ■ Традиционная терапия

Как видно из рис. 2, уменьшение выраженности или устранение клинических симптомов в группе больных, получавших амоксициллин / клавуланат, наступали в более ранние сроки от начала лечения по сравнению с пациентами группы сравнения. Так, продолжительность наличия симптомов интоксикации у больных сокращалась в 1,7 раза, дыхательной недостаточности — в 1,4 раза, кашля — в

1,5 раза. Отмечена также более быстрая ликвидация (в 1,6 раза) физикальных изменений.

Отсутствие клинического эффекта препарата наблюдалось у 6 (12,77%) детей в связи с присоединением ОРИ и последующим нарастанием активности воспаления, по-

требовавшего дополнительного назначения антибактериального препарата.

Таким образом, в целом установлен положительный клинический эффект амоксициллина / клавуланата при использовании его в комплексе традиционной терапии.

У детей из группы сравнения, получавших в качестве антибактериальной терапии незащищённые пенициллины или цефалоспорины I поколения курсом 10-12 дней, регресс выраженности клинических симптомов и отклонений лабораторных данных, наблюдался в более поздние сроки (рис. 2). При этом антибактериальная терапия была эффективной у 9 из 16 детей, что не было связано с присоединением ОРИ и требовало в 43,75% случаев назначения 2-го курса лечения антибактериальными препаратами.

Нежелательные лекарственные реакции в виде обострения кожного процесса при применении амоксициллина / клавуланата наблюдались лишь у 1 (2,13%) ребёнка с атопическим дерматитом. В контрольной группе, побочные эффекты в виде диспептических явлений наблюдались у

4 (25%) из 16 больных.

Полученные данные свидетельствуют об эффективности амоксициллина / клавуланата при лечении острых внебольничных пневмоний. Приём препарата детьми способствовал ускорению, в сравнении с контрольной группой, сроков купирования воспалительного процесса в лёгких, исключению необходимости повторных курсов антибактериальных препаратов, сокращению сроков пребывания в стационаре, снижению медикаментозной нагрузки. Среди достоинств препарата следует отметить, прежде всего, удобство применения его пероральной формы и хорошую переносимость. Изложенные факты обосновывают целесообразность применения амоксициллина / клавуланата у больных с острой внебольничной пневмонией как в условиях стационара, так и в ранние сроки болезни в амбулаторной педиатрической практике.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Блюменталь И.Я., Васин Н.И. Ступенчатая антибиотикотерапия внебольничных пневмоний у взрослых // Казан. мед. журн. — 2004. — Т. 85, № 1. — С. 9-10.

2. Новая эра — новые стандарты назначения антибиотиков // Практика педиатра. — 2004. — Дек. — С. 18-21.

3. Пневмонии: современный взгляд на проблему: практ. рук. для врачей / Р.Ф. Хамитов. — Казань: Бриг, 2005. — 68 с.

4. Пульмонология детского возраста: проблемы и решения / Под ред. Ю.Л. Мизерницкого, А.Д. Царегородцева. — М., 2003. — Вып. 3. — С. 33-35.

5. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: рук. для практ. врачей / Под общ. ред. А.Г. Чучалина. — М.: Литтерра, 2004. — 874 с.

6. Садовникова И.И. Патогенетическая терапия пневмоний // Рус. мед. журн. — 2006. — Т. 14, № 4. — С. 178-180.

7. Самсыгина Г.А. Показания к антибактериальной терапии острых респираторных заболеваний у детей // Consilium Medicum. — 2003. — № 1. — С. 8-10.

8. Таточенко В.К. Практическая пульмонология детского возраста. — М., 2000. — 268 с.

9. Яковлев С.В. Современный взгляд на возможности этиотроп-ной терапии респираторных инфекций // Consilium Medicum. — Экстравыпуск. XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». — 20 апр. — 2004.

10. Antibiotics and the Lund / eds M. Cazzola, F. Blasi, S. Ewig // Eur. Respir. Monogr. — 2004. — V. 28, № 9. — 267 с.

Опечатки

Уважаемые читатели!

В приложении к журналу «Педиатрическая фармакология» № 4 за 2006 г. «Фармакотерапия в педиатрии» были допущены неточности. Название работы № 114 на с. 78 следует читать: «[опантеновая кислота — когнитивный ноотроп детской психоневрологии». Название работы № 173 на с. 120 следует читать: «Этические аспекты проведения клинических исследований у детей в диссертационных работах».