CC BY
38
т
Часто болеющие дети и современные возможности иммунопрофилактики острых респираторных
инфекций
Н.А. Коровина, А.Л.Заплатников РМАПО, Москва
В общей структуре патологии детского возраста ведущее место занимают болезни органов дыхания, среди которых наиболее часто встречаются острые респираторные инфекции (ОРИ). При этом ежегодно у детей регистрируется до 65-70 тыс. случаев ОРИ на 100 тыс. населения, что в 2,7-3,2 раза выше, чем у взрослых. Следует отметить, что, несмотря на столь значительное распространение ОРИ в педиатрической популяции, в каждой возрастной когорте имеются дети, отличающиеся от сверстников значительно более высоким уровнем респираторной заболеваемости. Таких детей принято называть часто болеющими (ЧБД). Иногда, для того чтобы не только указать на склонность пациентов к повышенной заболеваемости ОРЗ, но и подчеркнуть особенности течения у них респираторных инфекций (затяжной и/или осложненный характер), используют такой термин, как часто и длительно болеющие дети [1, 4, 5, 9].
У каждого часто болеющего ребенка необходимо уточнить факторы риска и причины повышенной респираторной заболеваемости. Среди всех предрасполагающих к возникновению частых ОРИ факторов можно выделить эндогенные и экзогенные. При этом к эндогенным факторам риска относится семейная предрасположенность к заболеваниям органов дыхания, неблагоприятное перинатальное развитие, возрастные особенности иммунитета, сопутствующие заболевания и др. Среди экзогенных факторов риска выделяют раннее начало посещения детских организованных коллективов, низкий санитарный уровень в семье, неблагоприятные материально-бытовые условия, нерациональный режим дня и питания, неблагополучную экологическую обстановку, стресс, полипрагмазию и др. В тех случаях, когда у ребенка имеются несколько из перечисленных факторов, отмечается повышение риска более частых ОРИ, особенно если имеются условия для дополнительного инфицирования (расширение контактов, старшие дети в семье и т. д.). Без детализации провоцирующих факторов и их устранения (или уменьшения неблагоприятного воздействия) крайне трудно добиться эффективного оздоровления ЧДБ [2-6, 7-9, 14].
Следует также помнить, что в ряде случаев рекуррентные ОРИ могут возникать не только в результате возрастных особенностей защитных сил организма и неблагоприятного влияния факторов риска, но и являются проявлением такой серьезной патологии, как пороки развития бронхолегоч-ной системы и ЛОР-органов, иммунодефицитные состояния, мукоцилиарная недостаточность и различные ферментопатии, гастро-эзофагиальный ре-
флюкс и муковисцидоз и т. д. При подозрении у ребенка указанных и других патологических состояний, нередко осложняющихся рецидивирующими респираторными инфекциями, необходимо провести целенаправленное обследование. В тех случаях, когда удается верифицировать основное заболевание, показано лечение и наблюдение у специалиста (у иммунолога, пульмонолога, оториноларинголога и других - в зависимости от выявленной патологии). Таких детей нецелесообразно относить в группу часто болеющих, их необходимо наблюдать как пациентов с определенной патологией (иммунодефицит, порок развития органов дыхания и т. д.). В истории развития ребенка (ф. 112) при этом должна быть указана конкретная нозологическая форма, а программа оздоровления должна разрабатываться совместно с врачом-специалистом. Следует особо подчеркнуть, что диспансерное наблюдение за пациентом в этом случае должно строиться с учетом, в первую очередь, особенностей основного заболевания [4, 5].
Таким образом, в группу часто болеющих относят детей, подверженных частым респираторным инфекциям. При этом ЧБД - это не нозологическая форма и не диагноз, а группа диспансерного наблюдения, включающая пациентов с частыми ОРИ, которые возникают из-за транзиторных, корригируемых отклонений в защитных системах организма, и не имеющих стойких органических нарушений. В тех случаях, когда имеются патологические состояния, предрасполагающие к рекуррентным респираторным инфекциям, наблюдение и лечение детей должно проводиться по основному заболеванию [4, 5].
Острыми респираторными инфекциями чаще болеют дети, посещающие организованные дошкольные коллективы, и дети младшего школьного возраста. При этом отмечено, что наиболее высокий уровень заболеваемости ОРЗ имеет место у организованных детей ясельного возраста. Так, более трети (34,9 %) всех случаев ОРЗ в дошкольных учреждениях приходится на детей, посещающих ясельные группы. Следует также отметить и более высокий удельный вес ЧБД среди этих детей. При этом если подходить формально, то более половины детей ясельного возраста могут быть отнесены к ЧБД (рис. 1). Вероятно, высокий уровень заболеваемости респираторными инфекциями у детей младшего возраста обусловлен целым рядом причин, среди которых наиболее значимы - возрастные особенности иммунитета (так называемый третий критический период иммуногенеза) и психо-эмо-циональный стресс из-за начала посещения детского коллектива (так называемая ранняя социализация). В пользу последнего свидетельствует тот факт, что наиболее высокий уровень заболеваемости респираторными инфекциями отмечается в первый год пребывания в организованном коллективе. В дальнейшем большинство детей адаптируются, их иммунитет «набирается опыта», и уже через 12-24 месяца от начала посещения ДДУ они переходят в разряд эпизодически болеющих. Однако следует отметить, что ряд детей (18-23 %) продолжают и в последующие годы пребывания в ДДУ часто болеть респираторными инфекциями. Необходимо подчеркнуть, что при этом требуется серьезный анализ особенностей течения заболевания и поиск возможных причин повышенной заболеваемости ОРИ. Это связано с тем, что частые ОРИ могут неблагоприятно влиять на здоровье детей, изменяя функциональную активность компенсаторных механизмов организма и способствуя формированию хронических очагов инфекции. Кроме этого установлено, что в ряде случаев рекуррентные инфекции сопровождаются снижением показателей физического и
Рис. 1. Удельный вес часто болеющих детей в организованных коллективах
S
Школа
АДУ
Ясельные группы
ИВ! Наиболее высокий удельный вес ЧБД в ДЦУ. При этом более половины детей ясельных групп - ЧБД
□ ЧБД
Эпизодически болеющие дети
нервно-психического статуса, а также могут способствовать развитию социальной дезадаптации [1, 3-5]. В связи с этим в педиатрической практике уделяется особое внимание вопросам профилактики респираторных инфекций и поиску новых, более эффективных способов оздоровления часто болеющих детей. При этом доказано, что максимальная эффективность реабилитации ЧБД может быть достигнута только при комплексном подходе, в основе которого - индивидуальный подбор лечебно-профилактических мероприятий с учетом причин, приводящих к повышенной респираторной заболеваемости, возраста ребенка, его конституциональных особенностей, наследственной предрасположенности, фоновых состояний и сопутствующей патологии [4, 5].
Одним из основных направлений снижения заболеваемости ОРИ у ЧБД является иммунопрофилактика. Среди методов иммунопротекции острых респираторных инфекций выделяют вакцинацию (против гриппа гемофильной инфекции типа В и пневмококковой инфекции) и неспецифическую иммунопрофилактику (терапия иммуномодулято-рами). При этом доказано, что наибольший про-тективный эффект у ЧБД достигается при комбинированном использовании вакцинации и неспецифической иммунопрофилактики. Для часто болеющих детей показана ежегодная иммунизация против гриппа. При этом детей раннего возраста целесообразно прививать инактивированными гриппозными вакцинами - расщепленного (сплит-вакцины) или субъединичного типа. К сплит-вакцинам относятся ваксигрип, бегривак, флюарикс, в то время как гриппол, инфлювак, агриппал являются субъединичными вакцинами. У детей в возрасте старше трёх лет могут быть использованы
Рис. 2. Профилактическая эффективность Рибомунила. Мониторинг сезонной заболеваемости ОРЗ у часто болеющих детей
1.5 _ 1 ГОД 2 год Згод 4 год
Количество ОРИ/реб. ООО-. □ \ I — \ / п \ □/ □ \ / □ \ / wr" а □ \ ■ V / \ шг—□ ч
0.0
зима весна лето осень зима весна лето осень зима весна лето осень зима -■- Рибомунил -Ш- Группа сравнения
живые ослабленные гриппозные вакцины для ин-траназального применения, а у детей старше 7 лет - цельновирионные вакцины, которые рекомендуется вводить также интраназально. Следует также отметить, что имеются убедительные данные о высокой профилактической эффективности плановой вакцинации ЧБД против гемофильной инфекции типа В. Обсуждается также возможность иммунизации часто болеющих детей и против пневмококковой инфекции, однако пока в России нет конъюгированных препаратов, которые могли бы быть эффективно использованы у детей первых двух лет жизни.
Как уже было отмечено, максимальное снижение заболеваемости ОРИ у ЧБД может быть достигнуто только при сочетанном использовании вакцинации и иммуномодуляторов. В настоящее время применяются такие средства неспецифической иммунопрофилактики, как интерфероны (лейкоцитарный интерферон, виферон, гриппол), индукторы эндогенного интерферона (анаферон, арбидол, амик-син, циклоферон) и иммуномодуляторы бактериального происхождения [2, 4, 5, 7]. При этом в последние годы все шире используются бактериальные иммуномодуляторы, среди которых выделяют высокоочищенные бактериолизаты (ирс-19, имудон, бронхомунал, бронховаксом), мембранные фракции (ликопид, биостим) и рибосомально-протеогликано-вые комплексы (Рибомунил).
Особого внимания среди представленных препаратов заслуживает рибосомальная вакцина Рибомунил, что обусловлено как особенностями ее состава, так и высокой эффективностью и безопасностью. В состав препарата входят рибосо-мальные фракции таких наиболее частых бакте-
Информация о препарате
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
Иммуномодулирующее.
РИБОМУНИЛ (Pierre Fabre Medicament Production, Франция) Таблетки, в упаковке 4 шт. (по одной разовой дозе) и 12 шт. (по 1/3 разовой дозы) Пакетики для приготовления питьевого раствора, в упаковке 4 шт.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
Внутрь (взрослым и детям старше 6 месяцев), один раз в сутки, утром, натощак. Разовая доза (вне зависимости от возраста) составляет 3 таблетки по 0,25 мг (с 1/3 разовой дозы), или 1 таблетку по 0,75 мг (с 1 дозой), или гранулы из одного пакетика, предварительно растворенные кипяченой водой комнатной температуры. В первый месяц лечения и/или с профилактической целью Рибомунил принимают ежедневно 4 дня в неделю в течение 3 недель, в последующие 5 месяцев - первые 4 дня каждого месяца. Детям раннего возраста рекомендуется применять гранулы. Рекомендуется проводить 3-месячные профилактические курсы лечения два раза в год, 6-месячные - один раз в год.
ПОКАЗАНИЯ
Профилактика и/или лечение рецидивирующих инфекций лор-органов (отит, синусит, ринит, фарингит, ларингит, ангина) и дыхательных путей (хронический бронхит, трахеит, пневмония, инфекционно-за-висимая бронхиальная астма) у пациентов старше 6 месяцев. Профилактика рецидивирующих инфекций у пациентов групп риска (часто и длительно болеющие, перед началом осенне-зимнего сезона, особенно в экологически неблагоприятных регионах, у больных хроническими заболеваниями лор-органов, хроническим бронхитом, бронхиальной астмой, в т. ч. у детей с 6 месяцев и пожилых пациентов).
Разделы: Противопоказания, Применение при беременности и кормлении грудью, Побочные действия, Взаимодействие, Особые указания - см. в инструкции по применению препарата.
риальных возбудителей респираторных инфекций, как Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae и Klebsiella pneumoniae. Благодаря высокой иммуногенности рибосомальных антигенов применение Рибомуни-ла сопровождается вакцинальным эффектом против возбудителей, рибосомы которых входят в состав препарата. При этом формируется не только протективный системный, но и эффективный местный иммунитет. Кроме этого протеогликаны клеточной мембраны Klebsiella pneumoniae, также входящие в состав Рибомунила, индуцируют функциональную активность фагоцитирующих клеток (нейтрофилы, моноциты, тканевые макрофаги). Это сопровождается усилением продукции цитокинов (а-интерферон, интерлейкин-1, интер-лейкин-6, интерлейкин-8 и др.) и повышением активности естественных клеток-киллеров, а также активизацией презентации лимфоцитам рибосомальных антигенов и повышением иммуногенности препарата в целом. Изучению иммунологической и терапевтической эффективности Рибомунила у детей, подверженных частым ОРЗ, посвящено достаточное количество исследований, проведенных как отечественными, так и зарубежными авторами [2, 4, 10-13].
Проведенное нами исследование по применению Рибомунила у 32 часто болеющих детей также показало высокий клинико-профилактический эффект анализируемого препарата. Так, включение препарата в реабилитационные комплексы ЧБД сопровождалось более быстрыми темпами их оздоровления (р < 0,05). Сезонный анализ заболеваемости респираторными инфекциями показал, что профилактический эффект препарата проявился уже в течение первых трёх месяцев применения и в дальнейшем сохранялся на протяжении полутора - двух лет. При этом максимальное снижение заболеваемости респираторными инфекциями у детей основной группы отмечалось в первый год наблюдения (рис. 2).
В целом за первый год наблюдения заболеваемость острыми респираторными инфекциями в основной группе уменьшилась на 45,3 % (р < 0,05), тогда как в группе сравнения темпы снижения заболеваемости ОРЗ были значительно менее выраженными - 28,6 % (р > 0,05). В течение первого года наблюдения дети, получавшие Рибомунил, переносили, в среднем, 2,7 ± 0,4 ОРЗ/год (р < 0,05). В то же время в группе сравнения средняя частота респираторных инфекций за первый год мониторинга снижалась недостаточно и составляла 4,1 ±0,7 ОРЗ/год. У детей, получавших Рибомунил, респираторные инфекции в течение первого года наблюдения не только отмечались реже, но и характеризовались более легким течением. Кроме этого в основной группе было отмечено снижение частоты бактериальных осложнений ОРВИ, что позволило существенно сократить использование антибактериальных препаратов. В целом частота использования антибактериальных препаратов при ОРЗ за анализируемый период у детей, принимавших Рибомунил, уменьшилась на 42,7 %, тогда как в группе сравнения, напротив, возросла на 8,3 %. В основной группе кроме этого отмечалась и более выраженная тенденция к сокращению периода лихорадки при ОРЗ, что также может рассматриваться как свидетельство более легкого и благоприятного течения респираторных инфекций в результате терапии Рибомунилом. Уменьшение заболеваемости респираторными инфекциями и более легкое их течение у детей основной группы обусловили достоверное улучшение показателя посещаемости ими детского сада. Так, на первом году наблюдения количество пропусков в детском
ю о о
OJ
(V
J
го
S
саду из-за ОРЗ у детей, получавших Рибомунил, сократилось на 38,6 % (р < 0,05), тогда как в контрольной группе - только на 24,8 % (р > 0,05).
В целом в первый год наблюдения отмечен высокий уровень профилактической эффективности препарата в период сезонного повышения заболеваемости респираторными инфекциями. Так, коэффициент эпидемиологической эффективности Рибомунила в этот период составил 43,3 %, а индекс эпидемиологической эффективности - 1,8. При этом максимальные значения показателей профилактической эффективности Рибомунила (коэффициент - 53,8 %, индекс - 2,2) отмечались в течение 6-9 месяцев от начала терапии (р < 0,05). На втором году наблюдения заболеваемость детей респираторными инфекциями продолжала снижаться в обеих группах, однако темпы снижения были более медленными, чем в предшествовавший период. При этом показатели средней частоты острых респираторных заболеваний были по-прежнему более благоприятными у детей, получавших Рибомунил (2,2 ± 0,3 ОРЗ/год - в основной группе и 3,1 ± 0,5 ОРЗ/год - в группе сравнения; р > 0,05). Особо следует отметить, что у детей основной группы, как и в предыдущем году, сохранялся низкий удельный вес тяжелых и осложненных форм ОРЗ, требовавших применения антибактериальных средств (17,9-22,4 %), в то время как в группе сравнения практически каждый третий эпизод респираторного заболевания характеризовался первичным бактериальным воспалением (стрептококковые ангины и фарингиты) или развитием бактериальных осложнений ОРВИ верхних и/или нижних дыхательных путей. Более благоприятное течение респираторных инфекций у детей основной группы обусловило более редкое применение у них антибактериальных препаратов (р < 0,05). В то же время следует отметить, что к концу второго года мониторинга профилактическая эффективность препарата снижалась по сравнению с предшествующим периодом. Так, коэффициент эпидемиологической эффективности Рибомунила на втором году наблюдения составил 30,2 %, а индекс эпидемиологической эффективности - 1,4.
В течение третьего года наблюдения существенных межгрупповых различий в значениях анализируемых показателей выявлено не было, но при этом у детей из группы сравнения по-прежнему сохранялась большая продолжительность лихорадки при ОРЗ. В целом можно констатировать, что к моменту окончания трехлетнего мониторинга большинство исследуемых показателей, таких как сезонная заболеваемость респираторными инфекциями и среднегодовая их частота, клинические характеристики течения ОРЗ и другие, в обеих группах были практически идентичными. При этом особо следует отметить, что к концу периода наблюдения у подавляющего большинства исследуемых детей (81,3 %) уровень респираторной заболеваемости в результате проводимых оздоровительных мероприятий не отличался от значений аналогичных показателей здоровых сверстников. В то же время достоверно установлено, что темпы оздоровления были существенно выше у детей, которые помимо комплекса неспецифических общеукрепляющих мероприятий получали Рибомунил. Так, к концу второго года наблюдения часто болеющими в основной группе оставались лишь 17,4 % детей, тогда как у 55,6 % детей из группы сравнения все еще
отмечался высокий уровень заболеваемости респираторными инфекциями (p < 0,05). В целом установлено, что темпы оздоровления часто болеющих детей, использовавших в комплексной терапии Рибомунил, опережали аналогичные показатели группы сравнения на один-полтора года (p < 0,05). Кроме этого нельзя не обратить внимание на данные, свидетельствующие о том, что наибольший эффект от плановой иммунизации ЧБД против гриппа был достигнут у пациентов, вакцинация которых проводилась на фоне приема Рибомунила [2, 4]. Особо следует подчеркнуть, что препарат всеми детьми хорошо переносился, серьезных нежелательных реакций и побочных явлений при его применении отмечено не было.
В заключение следует еще раз подчеркнуть, что эффективное оздоровление ЧБД может быть достигнуто только при планомерном, систематическом выполнении целого комплекса лечебно-профилактических мероприятий, разработанных с учетом причин, приводящих к повышенной респираторной заболеваемости, возраста ребенка, его конституциональных особенностей, наследственной предрасположенности, фоновых состояний и сопутствующей патологии. При этом обязательной составляющей комплексной программы оздоровления ЧБД является иммунопрофилактика ОРИ, максимальный эффект которой возможен при со-четанном использовании методов специфической и неспецифической иммунопротекции.
Литература
1. АльбицкийВ.Ю., Баранов А.А. Часто болеющие дети. Клинико-соци-альные аспекты. Пути оздоровления. Саратов, 1986.
2. Заплатников А.Л. Клинико-иммунологическое обоснование иммунотерапии и иммунопрофилактики вирусных и бактериальных заболеваний у детей / Автореф. дисс... д-ра мед. наук. М., 2003. 48 с.
3. Келина Т.И. Роль факторов предрасположения, иммунных и нейро-эндокринных реакций в обосновании дифференцированной тактики оздоровления часто и длительно болеющих детей / Автореф. дисс... д-ра мед. наук. М., 1993.
4. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Чебуркин А.В, Захарова И.Н. Часто и длительно болеющие дети: современные возможности иммунореаби-литации:руководство для врачей. М.,2001.
5. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика / Научно-практическая программа Союза педиатров России и Международного фонда охраны здоровья матери и ребенка. М., 2002.
6. Пуртов И.И. Пути оптимизации здоровья детей в раннем и дошкольном возрасте / Автореф. дисс.. д-ра мед. наук. М., 1994.
7. Тузанкина И.А. Клинико-иммунологические подходы к формированию групп часто болеющих детей и эффективность иммуномодулирующей терапии в комплексе группоспецифических реабилитационных мероприятий / Автореф. дисс.. канд. мед. наук. Екатеринбург, 1992.
8. Таточенко В.К., Дорохова Н.Ф., Шмакова С.Г. Экологические факторы и болезни органов дыхания у детей // Студеникин М.Я., Ефимова А.А. Экология и здоровье детей. М.: Медицина, 1998, с. 247-273.
9. Чебуркин А.В., Чебуркин А.А. Причины и профилактика частых инфекций у детей раннего возраста. М., 1994. 34 с.
10. Bellanti J.A. Recurrent respiratory tract infections in paediatric patients // Drugs, 1997; 54 (Suppl 1):1-4.
11. Berdeaux С., Hervie C., Smajda C., Marquis P. Parental quality of life and recurrent ENT infections in their children: development of a questionnaire. Rhinitis Survey Group. Qual Life Res. 1998; 7(6):501-12.
12. HendleyJ.O. Epidemiology, pathogenenesis and treatment of the common cold // Semin Pediatr Infect Dis. 1998, 9:50-55.
13. Mackin M.L. Respiratory infections in children // Postgrad Med, 1992; 2:235-50.
14. Nafstad P., Hagen J.A., Oie L. et al. Day care centers and respiratory health // Pediatrics, 1999; 103 (4 Pt 1):753-8.
