CC BY
228
В.А.БУЛГАКОВА, к.м.н., И.И.БАЛАБОЛКИН, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Т.Б.СЕНЦОВА д.м.н., профессор, ГУ НЦЗД РАМН, Москва
Острые респираторные инфекции у часто болеющих детей
Часто болеющие острыми респираторными инфекциями дети — одна из наиболее актуальных медико-социальных проблем в современной педиатрии.
Данные официальной статистики и многоцентровых социально-гигиенических исследований свидетельствуют, что в структуре инфекционной заболеваемости острые респираторные инфекции (ОРИ) составляют более 90%. При этом на долю часто болеющих детей в среднем приходится до 70-85% всех случаев респираторных заболеваний пациентов детского возраста [1—8].
Острыми респираторными инфекциями чаще болеют дети, посещающие организованные дошкольные коллективы. Более трети всех случаев ОРИ в дошкольных учреждениях приходится на долю детей, посещающих ясельные и младшие группы. Среди школьников наиболее подвержены респираторным инфекциям учащиеся начальных классов — до 50% всех случаев ОРИ в коллективе. Дети в возрасте 10 лет и старше болеют ОРИ в 2—2,5 раза реже, чем дети раннего возраста [5].
Часто болеющие дети (ЧБД) — это группа детей, выделяемая при диспансерном наблюдении, характеризующаяся более высоким, чем у сверстников, уровнем заболеваемости острыми респираторными инфекциями.
Термин ЧБД не является нозологической формой болезни и диагнозом в медицинском понимании, поэтому в рубрикации МКБ-10 его нет. Более 20 лет назад отечественная педиатрическая служба сочла целесообразным выделить в особую категорию детей, склонных к повышенной заболеваемости ОРИ, и обозначить ее как группу часто болеющих детей с целью рациональной организации реабилитационных мероприятий [9]. Было отмечено, что частые респираторные инфекции (РИ) способствуют снижению иммунорезистентности, срыву компенсаторно-адаптационных механизмов, нарушениям функционального состояния орга-
■ В основе снижения противоинфекционной резистентности лежат не только изменения со стороны иммунной системы, но и всего гомео-стаза, что необходимо учитывать в реабилитационных программах.
низма (особенно органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, вегетативной нервной системы) и раннему развитию хронической патологии.
В.Ю.Альбицким и А.А.Барановым были разработаны возрастные критерии включения детей в группу ЧБД (табл. 1) [10].
В отношении детей старше 3-лет в качестве критерия включения в группу ЧБД предлагается также использовать инфекционный индекс (ИИ), определяемый как соотношение суммы случаев ОРИ в течение года к возрасту ребенка: ИИ у редко болеющих детей составляет 0,2—0,3, у детей из группы ЧБД — 1,1—3,5 [4].
Существует также оценка степени резистентности организма — индекс острой заболеваемости (ИОЗ), который определяется по кратности острых заболеваний, перенесенных ребенком в течение года: 0—3 раза в год — ИОЗ = 0—0,32 — резистентность организма хорошая; 4—5 раз в год — ИОЗ = 0,33—0,41 — снижена; 6—7 раз в год — ИОЗ = 0,50—0,60 — низ-
Таблица 1. Критерии включения детей в группу часто болеющих (В.Ю.Альбицкий, А.А.Баранов, 1986)
Возраст ребенка
До 1 года
1 — 3 года
4 — 5 лет
Старше 5 лет
Частота эпизодов ОРЗ в год
4 и более
6 и более
5 и более
4 и более
кая; 8 и более раз в год — ИОЗ = 0,67 и выше — очень низкая. Если наблюдение менее продолжительно, оценка резистентности проводится по индексу частых острых заболеваний, который рассчитывается как соотношение количества перенесенных острых заболеваний к числу месяцев наблюдения.
При формировании групп ЧБД следует принимать во внимание, что определение резистентности организма у детей, вновь поступивших в детское учреждение, проводится без учета заболеваний в первые 3 мес. пребывания в детском коллективе, т.е. в период адаптации [11].
Большинство педиатрических школ в нашей стране рекомендуют относить к группе часто болеющих тех детей, которые перенесли в течение года 4 острых заболевания и более (т.е. имеют ИОЗ 0,33 и выше) и не имеют хронических заболеваний и стойких патологических состояний. Эти количественные характеристики соответствуют рекомендациям ВОЗ [14, 15, 17]. В то же время в практике зарубежных педиатров (Великобритания, США) принято считать, что обычно здоровые дети в возрасте от 1 года до 3-х лет переносят от 5 до 8 эпизодов острых респираторных заболеваний в год. Если частота РИ составляет 8 и более, то принято говорить о повторных респираторных инфекциях.
Ребенка можно отнести к группе ЧБД в том случае, если повышенная заболеваемость вирус-но-бактериальными РИ не связана со стойкими врожденными, наследственными или приобретенными патологическими состояниями (первичный иммунодефицит, пороки развития ЛОР-органов, бронхолегочной системы, муковисци-доз и др.). Поэтому в каждом конкретном случае для уточнения причин высокой восприимчивости к РИ необходимо проводить тщательный анализ семейного анамнеза, истории развития ребенка, клинических особенностей переносимых заболеваний, данных лабораторного и инструментального обследования. При установлении причины повторных РИ реабилитационные мероприятия при конкретных нозологических формах проводятся с учетом нормативных требований диспансеризации. Своевременное выявление основного заболевания позволяет обеспечить эффективное лечение и снизить риск развития повторных острых респираторных заболеваний. В группу ЧБД принято относить детей, подверженных частым РИ из-за транзиторных, корригируемых отклонений в защитных системах организма и не имеющих стойких органических нарушений в них [9—14].
Многочисленные причины частой заболеваемости детей ОРИ можно разделить на 2 основ-
о_
I— <
ные группы: связанные с изменением иммунного реагирования организма (анте- и перинатальные факторы, предрасположенность к ^2-типу иммунного ответа — атопии) и связанные с большим числом контактов с потенциальными возбудителями, которые в условиях выраженного изменения иммунного реагирования (начало посещения детских учреждений, неблагоприятные социально-бытовые условия, неоправданное назначение антибиотиков и антипиретиков) ведут к очередному эпизоду острого респираторного заболевания. Имеет значение и неблагоприятная экологическая обстановка (скученность городского населения, высокая концентрация во вдыхаемом воздухе ксенобиотиков, повреждающих слизистую верхних дыхательных путей), способствующая увеличению патогенного воздействия микроорганизмов и аллергенов [5,14].
Согласно исследованиям ВОЗ, максимальная заболеваемость ОРИ отмечается в возрасте от 6 мес. до 6 лет, в городах она составляет в среднем от 4 до 8 случаев в год, а в сельской местности — в 2 раза меньше. Среди школьников заболеваемость снижается до 2—5 случаев в год, а среди взрослых — не превышает 2—4 заболеваний на протяжении года [1, 15—18].
Возрастные особенности иммунной системы ребенка также являются фактором, обуславливающим более высокую чувствительность к инфекциям и менее дифференцированный (по сравнению с взрослыми) ответ иммунной системы в целом на воздействие инфекции. Исследования показали, что иммунная система у детей подвержена онтогенетической последовательности «созревания» различных иммунных факторов. В основном оно завершается к 12—14 годам, и к этому возрасту количественные и функциональные характеристики иммунитета соответствуют показателям у взрослых [19].
Среди отечественных педиатров существует мнение, что само по себе количество ОРИ до 8 раз в год не является патологией, если речь идет о неосложненных инфекциях у детей раннего возраста, особенно в период адаптации к детскому коллективу [20—22]. Считается, что ОРИ, переносимые в раннем детстве, не только стимулируют формирование противовирусного иммунитета, но и способствуют поляризации иммунного реагирования организма в виде Th1-варианта, т.е. функциональному созреванию противо-инфекционного иммунитета ребенка. Но эту ситуацию можно рассматривать как онтогенетически обусловленный эффект толерантности иммунной системы к инфекции при частоте респираторных инфекций, не превышающей этот порог. При количестве ОРИ более 6—8 раз в году адекватного восстановления функциональных характеристик иммунной системы не происходит [23, 24].
Повторные инфекции часто вызываются бактериями Haemophylus influenzae (наиболее часто тип b), Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes, Staphylococcus aureus, Moraxella (Branhamella) catarrhalis; вирусами (преимущественно рино-вирусы, респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы); возбудителями семейства Chlamydia и Mycoplasma, особенно Ch. pneumoniae и M. pneumoniae. Многие из этих возбудителей циркулируют в общей популяции круглогодично и вызывают заболевания вне зависимости от сезона, но некоторые способны формировать эпидемическую ситуацию, что происходит практически ежегодно с вирусом гриппа. Но даже в неэпидемический период ОРИ во много раз превышают любую другую инфекционную патологию [18].
■ У ЧБД в 10 раз чаще по сравнению со здоровыми детьми выявляются ваготонические изменения со стороны сердечного ритма.
Вирусологическое исследование смывов из носоглотки обнаружило выраженную инфици-рованность ЧБД респираторными вирусами и герпесвирусами [28]. Была установлена прямая зависимость между интенсивностью персистен-ции вирусов и частотой возникновения ОРИ: длительная и массивная персистенция различных вирусов в организме ребенка определяет уровень ОРЗ 6—8 и более раз в течение года. При обследовании ЧБД можно обнаружить также интенсивную микробную колонизацию слизистых оболочек грибами рода Candida, стафилококками, гемофильной палочкой, мораксел-лой катаралис, энтеробактериями, микоплазма-ми и даже синегнойной палочкой [2, 3, 28]. В носовых пазухах, лакунах небных и глоточных миндалин нередко обнаруживаются анаэробы. Выраженные нарушения микробиоценоза носоглотки снижают резистентность к патогенным возбудителям, поддерживают длительный воспалительный процесс, способствуют нарушению целостности эпителиального барьера и способствуют развитию хронической интоксикации.
Установленные факты говорят о том, что выделение группы ЧБД в практике врача целесообразно с точки зрения организации диспансерного наблюдения, лечения и профилактики заболеваний. Это позволяет разомкнуть порочный круг усугубляющейся у детей иммунной недостаточности и возникновения функциональных нарушений и хронической патологии [1, 5, 13, 16, 27].
Часто болеющие дети относятся ко II группе здоровья (дети с отягощенным биологическим анамнезом, функциональными и морфологическими особенностями, т.е. дети с риском развития хронического заболевания), медицинская помощь им складывается из трех основных составляющих [9—14]:
■ Восстановительные или реабилитационные мероприятия, которые направлены на снижение антигенного воздействия, санацию местных очагов хронической инфекции и повышение резистентности организма ребенка в целом. Проводятся в период клинической ремиссии. Эти меры хотя и являются наиболее трудоемкими и длительными, но они определяют лечение таких детей.
■ Этиопатогенетическое лечение ОРИ включает противовирусную, противовоспалительную, симптоматическую терапию. Показанием к назначению системных антибиотиков в настоящее время является либо развитие бактериального осложнения острой респираторно-вирусной инфекции (гнойный средний отит, синуситы, ангины, ларингиты со стенозом гортани 2—3 степе-
ни, острый гнойный трахеобронхит, бронхит, пневмонии), либо бактериальный генез ОРИ (Р-гемолитический стрептококк, микоплазменная или хламидийная этиология) [14, 16, 18]. В некоторых случаях, ввиду высокой частоты бактериальных осложнений респираторных вирусных инфекций у ЧБД, рекомендуется применение местных антибактериальных препаратов, например фузафунгина (биопарокс) [6]. ■ Иммунопрофилактика и иммунотерапия.
Повышение общей реактивности организма часто болеющих детей — важный и общепризнанный раздел оздоровительных мероприятий. Среди методов оздоровления следует отметить рациональный режим дня, оптимальное питание, закаливающие процедуры и иммунокор-рекцию.
Одни специалисты рекомендуют проводить иммунокорригирующую терапию с учетом ведущей причины предрасположенности к инфекции и «точек приложения» иммунных препаратов [12, 29]. Другие считают, что прицельный подбор иммуномодуляторов на основе клини-ко-иммунологического обследования ЧБД сегодня, как правило, малореалистичен, а иммунологическое обследование в таких случаях малоинформативно. Изменения иммунного реагирования у ЧБД многочисленны, но они говорят не
эффективный иммуномолулятер для профилактики и лечения иммунодефицитных состояний
Применение Тимогена у детей с БОС способствует:
умснылснию длительности заболевания
и лнмдрздрчного периода
снижению частоты повторных ОРВИ, е том числе с эпизодами БОС
снижении] частоты осложнений {отиты, гаймориты и т. д.)
ИО - м и н
научна-пг-ишмАСТшичыЬ ¿внллснс Цит-онсд, ^■н.-:.«», НШД Сыпет ПстсрС^рг. Мг^мй пер. я. 1 ггл /фянс: Л^Й-И П|
ЗАДУМАНО ПРИРОДОЙ, СДЕЛАНО ЧЕЛОВЕКОМ
об иммунодефиците, а лишь об особенностях иммунного ответа на инфекцию [5, 21, 25]. Большинством исследователей показано, что иммунная система у таких детей не имеет грубых первичных и приобретенных дефектов и характеризуется крайней напряженностью процессов иммунного реагирования, нарушением межклеточной кооперации и недостаточностью резервных возможностей. Это, по-видимому, является результатом длительного и массивного антигенного воздействия на организм ребенка. В большинстве случаев выбор препарата осуществляется эмпирически, по клиническим показаниям. Иммунологическое обследование ЧБД следует проводить, главным образом, для исключения первичной иммунной недостаточности, при которой эмпирическая иммунотерапия может оказаться неэффективной, а «частые ОРЗ» могут маскировать более серьезные клинические проблемы [4, 14, 21, 27]. Однако все сходятся во мнении, что мобилизация иммунной сопротивляемости ЧБД, даже если заболеваемость в значительной мере обусловлена социально-
■ Своевременная коррекция дисбиоза кишечника у ЧБД способствует повышению общей резистентности организма.
гигиеническими или другими неиммунными причинами, может дать положительный клинический эффект.
Группа препаратов, используемых специалистами в качестве иммунокорригирующих и им-муномодулирующих средств для профилактики и лечения ОРИ, постоянно растет, однако существенного прогресса в результатах лечения пока не отмечено. В связи с этим актуальным является поиск новых технологий и методов лечения, сочетающих безопасность и эффективность проводимой терапии. Некоторые из них уже представлены в программах и стандартах ведения детей с отклонениями в состоянии здоровья и хроническими болезнями [4, 13, 14]. Оптимальным методом профилактики считается активная специфическая иммунизация [30, 31]. Однако возможности вакцинопрофилактики ОРИ ограничены. Это обусловлено широким этиологическим спектром острых респираторных инфекций, в то время как эффективные и безопасные вакцины разработаны лишь против нескольких респираторных патогенов, таких как вирус гриппа, пневмококк и H. influenzae (тип b). Но, несмотря на столь ограниченный арсенал средств активной иммунизации против РИ, профилактический потенциал имеющихся вакцин необходимо использовать максимально. Так, противогриппозная вакцинация, широко проводимая в последние годы, позволила существенно уменьшить заболеваемость среди привитых [24, 30, 31]. Максимальное снижение заболеваемости РИ может быть достигнуто при сочетании вакцинации и иммунофармакотерпии.
Для лечения и профилактики ОРИ в настоящее время наиболее часто применяются имму-номодуляторы микробного происхождения (бактериальные вакцины), интерфероны и индукторы эндогенного интерферона.
Терапевтическая эффективность и безопасность бактериальных вакцин подтверждена рядом контролируемых исследований [2, 3, 5]. Выделяют следующие группы бактериальных вакцин: высокоочищенные бактериолизаты, мембранные фракции и рибосомально-протеогли-кановые комплексы. В свою очередь, среди вы-сокоочищенных бактериолизатов выделяют препараты системного (бронхо-мунал, бронхо-ваксом) и топического действия (ИРС19, иму-дон). К препаратам, содержащим мембранные фракции бактериальной стенки, относятся би-остим, а также ликопид, в состав которого входит мурамилдипептид — синтетический аналог иммуноактивной части клеточной мембраны бактерий. Рибосомально-протеогликановые комплексы (рибомунил) содержат рибосомы
определенных респираторных патогенов и мембранные факторы. Механизм действия им-муномодуляторов микробного происхождения связан со стимулирующим действием на фагоциты, повышением продукции интерферона и активацией натуральных киллеров.
Эти препараты обладают также вакцинирующим эффектом против наиболее распространенных возбудителей ОРИ, антигены которых входят в состав препарата.
ИРС19 (комплекс высокоочищенных бакте-риолизатов) — назначают с 3-х месячного возраста интраназально: для профилактики инфекций органов дыхания — по 1 дозе в каждый носовой ход 2 раза в день в течение 2—4 нед.; для лечения ОРИ детям старше 3-х лет — по 1 дозе 2—5 раз в день до исчезновения симптомов болезни (не применяется одновременно с сосудосуживающими препаратами).
Бронхо-мунал (лиофилизированный лизат бактерий) — (взрослым и детям старше 12 лет) для профилактики ОРИ назначают по 1 капсуле (7 мг) ежедневно по 10 дней в месяц, курсом 3 мес., ежемесячную терапию начинают в один и тот же день. Детям от 6 мес. до 12 лет назначается бронхо-мунал П (педиатрический): 1 капсула (3,5 мг) по аналогичной схеме.
Рибомунил (рибосомы бактериальные титрованные до 70% РНК) — таб. по 0,25 мг (1/3 дозы) и по 0,75 мг (1 доза), назначают независимо от возраста, утром натощак одну дозу (3 таб. по 0,25 мг или 1 таб. по 0,75 мг) или по 1 пакетику (гранулы разводят в стакане воды). В первый месяц препарат принимают 4 дня в неделю в течение 3 нед., затем первые 4 дня каждого месяца в течение последующих 5 мес. Детям раннего возраста назначают препарат в гранулированной форме.
Ликопид (глюкозаминилмурамилдипеп-тид) — таблетки по 1 мг для сублингвального применения: назначают при хронических инфекциях верхних и нижних дыхательных путей у ЧБД в возрасте 1 — 16 лет по 1—2 мг 1 раз в день в течение 10 дней.
Поскольку для ЧБД характерна персистенция инфекции в различных отделах респираторного тракта, целесообразно применение препаратов с комбинированным иммуномодулирующим и противовирусным действием. Такими свойствами обладают рекомбинантные интерфероны (виферон, гриппферон), индукторы эндогенного интерферона (циклоферон, тилорон (амик-син), арбидол), синтетические иммуномодулято-ры (изопринозин, гепон, полиоксидоний), активно используемые сегодня не только в лечении, но и для профилактики ОРИ [18, 27, 28].
Гриппферон (рекомбинантный интерферон а-2^) в виде капель в нос 10000 МЕ/мл: для лечения гриппа и ОРВИ новорожденным и детям до 1 года назначают по 1 капле 5 раз в день, детям в возрасте 1—3 лет — по 2 капли 3— 4 раза в день, детям 3—14 лет — по 2 капли 4—5 раз в день в течение 5 дней. Для профилактики гриппа и ОРВИ 2 раза в сутки вводится соответствующая возрастная доза на протяжении контакта с больным, при сезонном повышении заболеваемости вводится соответствующая возрастная доза утром каждые 1—2 дня.
Циклоферон (метилглюкамин акридонаце-тат) 5% мазь, 12,5% инъекционный раствор, таблетки по 150 мг — при гриппе и ОРИ назначается детям: до 3-х лет — 150 мг, 4—6 лет — 150 мг, 7—11 лет — 300 мг, старше 12 лет — 450 мг 1 раз в сут. до еды не разжевывая, или парентерально в/м в дозе 6—10 мг/кг 1 раз в сут. на 1, 2, 4, 6, 8 дни лечения. В тяжелых случаях курс продлевается на 10—11, 13—14, 17—18, 20—21, 23 дни лечения и может быть повторен через 2 мес. [27].
Арбидол (арбидол) табл. по 50 мг, капсулы 100 мг — применяется внутрь до еды: для профилактики гриппа и ОРИ назначают детям от 2 до 6 лет — 50 мг, от 6 до 12 лет — 100 мг, стар-
ше 12 лет и взрослым — 200 мг 1 раз в день в течение 10—14 дней; для лечения детям от 2 до 6 лет — 50 мг, от 6 до 12 лет — 100 мг, старше 12 лет и взрослым — 200 мг 4 раза в сут. (каждые 6 ч) в течение 5 дней.
Тимоген (Глутамил-триптофана мононатриевая соль моногидрат) — назальный спрей, раствор для в/м введения. Интраназально препарат вводят в следующих дозах: детям от 1 года до 6 лет 1 дозу в один носовой ход, от 7 до 14 лет по
1 дозе в каждый носовой ход 1 раз в день, взрослым по 1 дозе в каждый носовой ход 2 раза в день в течение 10 дней с лечебной целью или в течение 3—5 дней с профилактической целью. Внутримышечно препарат вводят 1 раз в сутки детям до 1 года — 10 мкг, от 1 года до 3 лет — 10—20 мкг, от 4 до 6 лет — 20—30 мкг, от 7 до 14 лет — 50 мкг, взрослым по 100 мкг (300—1000 мкг на курс). Длительность курса лечения 3—10 дней. Проведение повторного курса лечения возможно через 1—6 месяцев.
Цитовир (содержит тимоген, бензадол, аскорбиновую кислоту) — капсулы детям от 6 лет и сироп для детей от 1 года. Разовая доза сиропа — от
2 до 12 мл в зависимости от возраста 3 раза в день в течение 4-х дней (внутрь за 30 мин. до еды). В капсулах препарат принимают по одной
капсуле 3 раза в день в течение 4 дней. С целью профилактики повторный курс можно проводить через 3—4 недели.
В комплексную систему неспецифической профилактики ОРИ также вводят фитоадапто-гены с легким иммуномодулирующим эффектом (производные эхинацеи пурпурной, заманихи, корня солодки и т.д.) и витаминно-мик-роэлементные комплексы (Пиковит, Алвитил, Джунгли и т.д.) [10, 11, 16, 23—25].
Реабилитация и оздоровление ЧБД требуют планомерного проведения комплекса медико-со-
циальных мероприятий. Для каждого ребенка необходимо искать индивидуальные методы оздоровления с учетом этиопатогенеза, влияния факторов внешней среды, формирующих предрасположенность организма ребенка к частым респираторным заболеваниям. Рациональное использование средств иммунопрофилактики и фармакотерапии в комплексе с оздоровительными мероприятиями и просвещением семьи, реализация экологических программ должны способствовать решению проблемы часто болеющих детей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А., Камаев И.А и др. Часто болеющие дети — актуальная проблема социальной педиатрии // Социальные и организационные проблемы педиатрии. Избранные очерки/А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий. — М.: «Династия», 2003. — С. 233—252.
2. Богомильский М.Р., Гаращенко Т.П., Маркова Т.П. и др. Профилактика заболеваний ЛОР-органов в группе часто болеющих детей бактериальным иммуномодулятором Бронхо-Мунал П (многоцентровое исследованием/Актуальные проблемы пульмонологии /под. ред. А.Г.Чучалина. — М., 2000. — С. 785—797.
3. Гаращенко Т.И., Балаболкин И.И., Булгакова В.А. и др. Результаты многоцентрового исследования применения ИРС 19 для профилактики ЛОР-заболеваний у часто болеющих детей.//Детский доктор. — 2001, №2. — С. 1—4.
4. Материалы научной конференции, посвященной 10-летию Союза педиатров России: Региональные особенности состояния здоровья детей России//Вопросы современной педиатрии. — 2004, т. 3, при-лож. №2. — С. 34, 62.
5. Намазова Л.С., Ботвиньева В.В., Торшхоева Р.М. и др. Часто болеющие дети мегаполисов: лечение и профилактика острых респираторных ин-фекций//Педиатрическая фармакология. — 2005, — т. 2, № 1. — С. 3—7.
6. Самсыгина Г.А. Современная тактика лечения острых респираторных заболеваний у часто болеющих детей. Результаты программы ЧИБИС. — М., 2005. — С. 15.
7. Лешкевич И.А., Полунина Н.В., Павлова С.В. и др. Особенности организации медико-социальной реабилитации длительно и часто болеющих детей в детской поликлинике: Методические рекомендации. — М., 2006. — С. 24.
8. Малеев В.В. Инфекционные болезни в России: проблемы и пути их решения // Инфекционные болезни. — 2004. т. 2, № 1, — С. 7—11.
9. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. Часто болеющие дети. Клинико-соци-альные аспекты, пути оздоровления. — Саратов, 1986. — С. 45.
10. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А., Камаев И.А. и др. Часто болеющие дети. — Н. Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2003. — С. 180.
11. Здоровье детей в образовательных учреждениях. Организация и контроль/Под ред. М.Ф.Рзяниной, В.Г.Молочного. — Ростов-на-Дону: «Феликс»», 2001. — С. 337.
12. Иммунореабилитация часто и длительно болеющих детей: Учебное пособие/Н.А.Коровин, А.В.Чебуркин, Н.Н.Захарова и др.— Ковров, 1996 г. — С. 7.
13. Намазова Л.С., Таточенко В.К., Алексина С.Г. и др. Вакцинация против гриппа, пневмококковой, менингококковой и HIB-инфекции часто болеющих детей: Пособие для врачей//Педиатрическая фармакология. — 2007, Т. 4, — №1. — С. 67—81.
14. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Научно-практическая программа Союза педиатров России. — М., 2002. — С. 73.
15. Таточенко В.К., Дорохова Н.Ф., Шмакова С.Г. Экологические факторы и болезни органов дыхания у детей // Экология и здоровье детей/Под ред. М.Я.Студеникина, А.А.Ефимовой. — М.: «Медицина»», 1998. — С. 247—272.
16. Самсыгина Г.А. Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, диагностики и терапии//Педиатрия. — 2005, —№1. — С. 66—73.
17. Schaad V. et al. International Symposium on Respiratory Infections in Pediatric Recent Finding and Prospects, Geneva, 2001.
18. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. — М.: «ГЭОТАР-МЕД», 1999. — С. 810.
19. Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е. Иммунология и иммунопатология детского возраста. — М., 1996. — С. 284.
20. Таточенко В.К., Озерецковский Н.А. Иммунопрофилактика — М., 2003. — С. 128.
21. Ярцев М.Н., Яковлева К.П. Иммунная недостаточность, часто болеющие дети и иммунокоррекция//Вопросы современной педиатрии — 2005, т. 4, № 6. — С. 33—38.
22. Сенцова Т.Б. Современные иммуномодуляторы; Справочник поликлинического врача. — 2004, №5. — С. 27—32.
23. Иммунология инфекционного процесса: Руководство для врачей/Под ред. В.И.Покровского, С.П.Гордиенко, В.И.Литвинова. — М.: РАМН, 1994. — С. 305.
24. Заплатников А.Л. Клинико-патогенетическое обоснование иммунотерапии и иммунопрофилактики вирусных и бактериальных инфекций у детей: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2003.
25. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Профилактика респираторных инфекций/русский медицинский журнал. — 2004, №1. — С. 24.
26. Daele J., Zicot A.F. Humoral immunodeficiency in recurrent upper respiratory tract infections. Some basic, clinical and therapeutic features // Acta Otorhinolaryngol. Belg. — 2000; 54(3): 373.
27. Романцев М.Г., Ершов Ф.И. Часто болеющие дети: современная фармакотерапия. — М.: «ГЭОТАР-МЕД», 2006. — С. 192.
28. Булгакова В.А. Влияние вирусных инфекций на развитие и течение атопических болезней у детей: Автореф. дис. .канд. мед. наук. — М., 2002, 25 С.
29. Земсков А.М., Караулов А.В., Земсков В.М. Комбинированная имму-нокоррекция. — М.: Наука, 1994. — С. 260.
30. Костинов М.П. Вакцинация детей с нарушенным состоянием здоровья: Практическое руководство для врачей. — М.: Медицина для всех, 2000. — С. 117.
31. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Руководство по клинической вакцинологии. -М., «ГЭОТАР-МЕД», 2006. — С. 592.
