CC BY
60
В.А.БУЛГАКОВА, д.м.н., гл.н.с., НЦЗД РАМН, Москва
Современные возможности
ЭТИОТРОПНОЙ И СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ
V V
РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ
Острые респираторные заболевания (ОРЗ) остаются самой распространенной патологией и представляют собой разнородную по этиологии, но сходную по клиническим проявлениям группу заболеваний, вызываемых вирусами, бактериями, внутриклеточными микроорганизмами, смешанной микрофлорой, поэтому вопросы рациональной и успешной терапии острых респираторных инфекций (ОРИ) не теряют актуальности [1].
Ключевые слова: острые респираторные инфекции (ОРИ), вирусы, бактерии, иммунитет, занамивир, фузафунгин,
ксилометазолин, парацетамол
Самой распространенной инфекционной патологией у детей являются острые респираторные инфекционные заболевания [2]. Частые ОРИ способствуют формированию хронической бронхолегочной патологии, риносинусита, гайморита, тонзиллита, отита, приводят к формированию аллергической патологии и задержке психомоторного и физического развития [3]. Своевременная терапия ОРЗ способствует более быстрому выздоровлению и предупреждает развитие осложнений [4].
ОРИ необходимо начинать лечить в первые дни заболевания. Независимо от тяжести болезни всем больным ОРЗ назначают постельный режим до нормализации температуры тела; молочно-расти-тельную, обогащенную витаминами диету; обильное питье (горячий сладкий чай, морсы, соки, щелочные минеральные воды — боржоми с молоком и др.) [1, 4].
В ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ
Основу этиотропной терапии, учитывая вирусную и вирусно-бактериальную этиологию ОРЗ, должны составлять противовирусные и антибактериальные средства.
В педиатрической практике возможности этио-тропной противовирусной терапии при ОРИ ограничены. Препараты этой группы (римантадин, ингибиторы нейраминидазы и др.) применяют только при гриппе, и они эффективны лишь в первые 24— 48 часов после начала болезни [1, 4]. Ингибиторы нейраминидазы — сравнительно новый класс противовирусных средств, используемых для лечения гриппа, вызываемого вирусами типа А и В. В настоящее время известны 2 таких соединения — зана-мивир и озельтамивир. К этой группе относится
препарат местного действия Реленза, активное действующее вещество которого — занамивир. Зана-мивир высокоселективно ингибирует нейрамини-дазу — поверхностный фермент вируса гриппа, в т.ч. все известные подтипы нейраминидазы вируса гриппа А, блокирует репликацию вирусов гриппа А и В, препятствует высвобождению новых вирусных частиц из инфицированных клеток, взаимодействию вирусов с поверхностью эпителиальных клеток дыхательных путей и их инфицированию. В отличие от Тамифлю (действующее вещество — озельтамивир), который также признан эффективным противовирусным средством, релензу можно назначать детям с 5-летнего возраста. Препарат выпускается в виде порошка и применяется ингаляци-онно, с помощью прилагаемого ингалятора Дискха-лер. Для лечения гриппа А и В взрослым и детям старше 5 лет рекомендуется назначать по 2 ингаляции (2х5 мг) 2 раза в сутки в течение 5 дней, суточная доза — 20 мг. Лечение рекомендуется начинать в течение первых 2 дней заболевания. С целью профилактики гриппа А и В взрослым и детям старше 5 лет рекомендуется назначать по 2 ингаляции (2х5 мг) 1 раз в сутки в течение 10 дней, суточная доза — 10 мг. Если риск возникновения заболевания сохраняется более 10 дней, то профилактический курс может быть продлен до 1 месяца [5].
Для лечения ОРИ также применяют иммуномо-дуляторы, обладающие противовирусными свойствами: инозин пранобекс (Изопринозин), индукторы эндогенного интерферона (Арбидол, Амик-син, Кагоцел) [6—7]. Их назначение оправданно при рецидивирующих респираторных инфекциях, герпес-вирусных инфекциях. При ОРЗ иммуно-
■ Частые ОРИ инфекции способствуют формированию хронической бронхолегочной патологии, риносинусита, гайморита, тонзиллита, отита, приводят к формированию аллергической патологии и задержке психомоторного и физического развития.
корригирующие и иммуномодулирующие препараты оказывают как профилактическое, так и лечебное действие. Арбидол может быть использован у детей с 2-летнего возраста, Циклоферон — у детей старше 4 лет, Амиксин — только у детей старше 7 лет. Изопринозин (Инозин пранобекс) назначают без возрастных ограничений. Из группы индукторов синтеза интерферона у детей старше 6 месяцев жизни применяют гомеопатический препарат Анаферон детский, действие которого основано на введении сверхмалых доз антител к интерферону-у [4, 7].
При ОРИ широко применяются препараты интерферона, препятствующие развитию и прогрес-сированию инфекционного процесса [1, 4, 7]. Наиболее эффективно назначение препаратов ре-комбинантного интерферона (Виферона, Грипп-ферона, Реаферона). Доказано, что комбинация рекомбинантного интерферона с витаминами С и Е (Виферона) оказывает более выраженный противовирусный и иммуномодулирующий эффект, обладает мембраностабилизирующей и противовирусной активностью. Препараты интерферона максимально эффективны при раннем назначении.
И АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИИЯ
В большинстве случаев ОРИ имеют вирусную природу (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, риновирусная инфекция, РС-инфекция и др.) и не требуют назначения антибактериальной терапии [1, 8], но при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ) в патологический процесс часто вовлекается сапрофитная микробная флора, вызывающая бактериальные осложнения со стороны как верхних (отит, лимфаденит, тонзиллит, фарингит и др.), так и нижних отделов (бронхит, пневмония, трахеобронхит и др.) дыхательных путей. Системные антибиотики назначают при развитии явно бактериального воспалительного процесса в дыхательных путях (гнойного среднего отита, гнойного синусита, острого бактериального тонзиллита (ангины), паратонзиллита, эпи-глоттита, обструктивного ларингита с явлениями стеноза гортани 2—3 степени, острого гнойного трахеобронхита/бронхита, пневмонии). На бактериальную природу респираторной инфекции с большой долей вероятности указывают следующие симптомы: длительная, более 3 дней, фебрильная лихорадка; одышка без бронхообструкции; асимметрия хрипов; появление гнойных налетов и гнойного или слизисто-гнойного отделяемого; наличие
■ Лечение ОРИ необходимо начинать в первые дни заболевания.
лейкоцитоза, нейтрофилеза со сдвигом влево [4]. При выборе антибиотика необходимо учитывать вероятную этиологию и лекарственную чувствительность предполагаемого возбудителя. У детей при ОРИ предпочтителен оральный путь введения, как наименее травматический. Применение системных антибиотиков для профилактики бактериальных осложнений ОРВИ не только не эффективно, но и опасно, т.к. подавляет защитную условно-патогенную аутофлору. Назначение системного антибиотика без должных оснований не только повышает риск побочных явлений, но и нарушает микробиоценоз, способствует снижению иммунитета и распространению лекарственной резистентности [8].
В связи с высокой частотой развития бактериальных осложнений респираторных вирусных инфекций в некоторых случаях рекомендуется применять местные антибактериальные препараты, например фузафунгин (Биопарокс).
В педиатрической практике особое место занимают антибиотики местного применения. Местная антибактериальная терапия непосредственно воздействует на очаг инфекции, создает оптимальную концентрацию препарата и не оказывает системных побочных эффектов. По данным разных авторов, этим требованиям соответствует аэрозольный препарат Биопарокс, представляющий собой антибиотик фузафунгин для местного применения [1, 8, 9]. Показано, что после ингаляционного применения препарата Биопарокс фузафунгин не определяется в плазме крови, а остается на поверхности слизистой оболочки дыхательных путей [8]. Препарат обладает двойным действием: антибактериальным и противовоспалительным. Биопарокс можно использовать у детей с 2,5 лет, он не противопоказан беременным и кормящим женщинам. Уже в первые часы его применения уменьшается отек слизистых, восстанавливается носовое дыхание, уменьшается боль в горле. Эффективность Биопарокса при всех вирусных респираторных инфекциях, включая грипп, обусловлена противовоспалительным действием препарата. Биопарокс обладает высокой антибактериальной активностью в отношении большинства бактериальных возбудителей респираторных инфекций. Его применение предупреждает развитие бактериальной и грибковой суперинфекции при ОРЗ. Назначение Биопарокса эндо-назально уменьшает необходимость использования местных сосудосуживающих препаратов, которые при частом применении вызывают выраженную сухость и нарушают защитный барьер слизистой оболочки носа.
По данным многоцентрового клинического исследования, в котором приняли участие 4130 больных ОРЗ, уже через день после начала лечения Био-пароксом количество пациентов с заложенностью
носа уменьшилось приблизительно в 1,6 раза, с болью в горле — в 2,5 раза, с насморком и затруднением при глотании — в 2 раза. В 97,5% случаев эффективность Биопарокса оценивалась как «хорошая» или «отличная» (Овчинников Ю. и соавт., 2000).
Назначение Биопарокса также позволяет снизить частоту применения системных антибиотиков и уменьшить затраты на лечение (Fagnani Е, et а1., 2003; La-ссоштеуе О., et а1., 2003). В ходе открытого сравнительного многоцентрового исследования с участием 2609 пациентов в возрасте от 3 до 15 лет показано, что назначение Биопа-рокса способствует снижению частоты применения системных антибиотиков в 3 раза, а муколитиков и интраназальных сосудосуживающих капель — в 2 раза (Самсыгина Г.А. и соавт., 2005).
Еще одним преимуществом Биопарокса является его оригинальная форма выпуска с наличием одной насадки для рта и двух отдельных насадок для носа (для детей и для взрослых). В оптимизированном составе препарата уменьшено количество вспомогательных веществ и газа, благодаря чему возможен новый режим дозирования Биопарокса: взрослым препарат назначают по 2 ингаляции через нос и/или 4 ингаляции через рот 4 раза в сутки; детям с 2,5 лет — по 1 ингаляции через нос и/или 2 ингаляции через рот 4 раза в сутки.
Н СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Симптомы, возникающие при ОРИ, являются внешним проявлением реакции организма, направленной на преодоление инфекции [4]. В связи с этим целью симптоматической терапии при ОРИ является уменьшение выраженности клинических проявлений заболевания, нарушающих самочувствие ребенка и при определенных обстоятельствах приводящих к развитию осложнений [1]. Симптоматическую терапию в основном проводят для купирования лихорадки, насморка и кашля.
При выраженной лихорадке, когда температура тела превышает 38,5—39°С, назначают жаропонижающие средства [1]. При повышении температуры тела до указанных значений у исходно здоровых детей при хорошем самочувствии достаточно применения физических методов охлаждения. Однако детям с фебрильными судорогами в анамнезе, тяжелой патологией органов дыхания, кровообращения, ЦНС, метаболическими нарушениями, а также в случаях, когда ОРИ сопровождается выраженными нарушениями общего состояния, головной и мышечной болями, снижение температуры тела требуется даже
■ В качестве жаропонижающих препаратов у детей должны применяться только парацетамол и ибупрофен.
при невысоком уровне гипертермии [1, 6]. В качестве жаропонижающих препаратов должны применяться только Парацетамол и Ибупрофен. Наиболее безопасным жаропонижающим средством для детей считают Парацетамол, разовая доза препарата составляет 15 мг/кг, суточная — 60 мг/кг. Ибупрофен (5—10 мг/кг на прием) рекомендуют использовать в случаях, требующих противовоспалительного эффекта, например при артралгиях, головных и мышечных болях [1]. Повторное применение данных препаратов возможно не ранее чем через 4—6 часов.
В настоящее время перспективными средствами для снятия основных симптомов ОРИ и гриппа являются комбинированные препараты — Колдрекс юниор хот дринк (содержит парацетамол, фэнилэ-фрин и аскорбиновую кислоту), Фервекс (содержит парацетамол, антигистаминное средство фенира-мин и аскорбиновую кислоту) и Антигриппин-Максимум. Применение комбинированных препаратов при ОРИ у детей, позволяющих купировать основные проявления болезни, снижает риск развития побочных явлений и способствует повышению ком-плаентности (Таточенко В.К., 2008).
Антигриппин-Максимум выпускается в виде порошка для приготовления раствора или в капсулах синего цвета, содержащих парацетамол, и красного цвета, содержащих аскорбиновую кислоту, кальция глюконат, рутин, римантадин и лоратадин. Препарат в капсулах назначают взрослым и детям старше 12 лет: одну капсулу П синего цвета и одну капсулу Р красного цвета (разовая доза) 2—3 раза в день после еды, запивая водой, в течение 3—5 дней до исчезновения симптомов болезни. В порошках для приготовления напитка, содержащего все вышеперечисленные компоненты, Антигриппин-Максимум назначают взрослым и детям старше 12 лет по 1 пакетику 2—3 раза в день после еды в течение 3—5 дней (не более 5 дней) до исчезновения симптомов болезни. При назначении комбинированных препаратов важно предупредить родителей ребенка о недопустимости одновременного приема других парацетамол-содержащих препаратов.
Благодаря оптимальному составу Антигриппин-Максимум воздействует на все звенья патологического процесса. Входящий в его структуру парацетамол оказывает жаропонижающее и противовоспа-
■ Местная антибактериальная терапия, например фуза-фунгингом (Биопарокс), обеспечивает непосредственное воздействие на очаг инфекции, создает оптимальную концентрацию препарата и не оказывает системных побочных эффектов.
лительное действие; аскорбиновая кислота участвует в регуляции окислительно-восстановительных процессов, влияет на проницаемость капилляров, свертываемость крови, регенерацию тканей, активирует иммунные реакции; кальция глюконат предотвращает развитие повышенной проницаемости и ломкости сосудов и оказывает антигистаминное действие. Ангиопротектор Ру-тозид уменьшает проницаемость капилляров, отечность и воспаление, укрепляет сосудистую стенку, тормозит агрегацию; антигис-таминный препарат Лората-дин обладает выраженным антигистаминным действием; Римантадин обладает противовирусным и интер-фероногенным свойствами.
Наиболее частым проявлением ОРИ является острый ринит, проявляющийся затруднением носового дыхания, чиханьем и отделением слизи из носа. Терапия, направленная на устранение симптомов ринита при ОРИ, не только устраняет нарушение носового дыхания, улучшает самочувствие ребенка, но и предотвращает риск развития возможных осложнений (синуситов, евстахиита, среднего отита). Для устранения симптомов ринита применяют эн-доназально симпатомиметики: либо изолированно препараты оксиметазолина (називин, назол), ксило-метазолина (Ксимелин, Ринорус, Снуп, Отривин), тетризолина (Тизин), нафазолина (Нафтизин, Сано-
рин), либо в комбинации с другими препаратами (Виброцил, Не-сопин, Нокспрей, Са-норин-аналергин, На-золадванс, Ринофлуиму-цил). Их применение эффективно лишь в первые 2—3 суток, когда преобладает серозное отделяемое. Из сосудосуживающих средств предпочтительнее назначать препараты, которые более длительно сохраняют терапевтический эффект и обладают меньшей цилио-токсичностью (производные оксиметазоли-на, ксилометазолина). Сосудосуживающие назальные спреи удобнее в использовании, чем капли, так как позволяют при применении в меньшей дозе рав-
■ Терапия, направленная на устранение симптомов ринита при ОРИ, не только устраняет нарушение носового дыхания, улучшает самочувствие ребенка, но и предотвращает риск развития возможных осложнений (синуситов, евстахиита, среднего отита).
■ Из сосудосуживающих средств предпочтительнее назначать препараты, кото-рые более длительно сохраняют терапевтический эффект и обладают меньшей цилио-токсичностью (производные оксиметазолина, ксиломета-золина). Сосудосуживающие назальные спреи удобнее в использовании, чем капли, т.к. позволяют при применении в меньшей дозе равномернее распределить препарат.
номернее распределить препарат [1]. Спрей для назального применения Снуп содержит ксилометазо-лина гидрохлорид, оказывающий а-адреномиме-тическое, сосудосуживающее действие. Снуп показан при ОРЗ с явлениями ринита (насморка); синусите, евстахиите, среднем отите (в составе комбинированной терапии для уменьшения отека слизистой носоглотки); а также при остром аллергическом рините, пол-линозе. Снуп назначают детям в возрасте с 2 до 6 лет 0,05% по 1 впрыскиванию в каждую ноздрю (при необходимости можно повторить) до 3 раз в день; взрослым и детям от 6 лет применяют 0,1% по 1 впрыскиванию в каждую ноздрю (при необходимости можно повторить) до 3 раз в день. Препарат не следует применять чаще 3 раз в день, продолжительность курса должна составлять не более 5—7 дней.
С первых часов развития ОРИ для удаления слизи и микробной флоры эффективно проведение элиминационной терапии в виде орошения слизистых оболочек солевыми изотоническими растворами (Физиомер, Маример, Мореназал, Аква-марис), которые снижают концентрацию на слизистой оболочке верхних дыхательных путей причинных аллергенов и инфекционных агентов.
При присоединении бронхита, ринотрахеоб-ронхита, фарингита, ларингита, синусита с противовоспалительной целью может быть назначен фенспирид (Эреспал), который оказывает антиэкс-судативное действие, устраняет бронхоконстрик-цию, оказывает противовоспалительное действие в бронхах.
При затрудненном отхождении мокроты у больных ОРИ улучшить дренажную функцию легких можно, назначив перорально лекарственные средства, стимулирующие отхаркивание (фитопрепараты, щелочные растворы), и муколитики (Бромгек-син, Амброксол, Ацетилцистеин и др.). Эти препараты улучшают мукоцилиарный клиренс и способствуют уменьшению воспаления слизистых оболочек респираторного тракта. У детей раннего возраста отхаркивающие средства следует применять с осторожностью, т.к. избыточная стимуляция рвотного и кашлевого рефлексов может привести к аспирации.
Необходимость в назначении противокашлевых средств (Бутамирата, Преноксдиазина и т.д.) при ОРИ возникает относительно редко. Их назначают только при выраженном и мучительном сухом кашле, приводящем к рвоте, нарушению сна и снижению аппетита [1, 4]. Противокашлевые средства про-
тивопоказаны больным с продуктивным кашлем. Недопустимо одновременно применять противока-шлевые и муколитические препараты [1].
В комплекс лечебных мероприятий у детей с респираторной инфекцией необходимо включать ви-таминно-минеральные препараты, поддерживающие метаболический баланс и обеспечивающие неспецифическую резистентность организма [1, 6]. В лечении используют Аскорбиновую кислоту, Рутин, а-токоферола ацетат, Витамин А. При выборе вита-
минно-минеральных комплексов необходимо учитывать возрастные потребности организма в витаминах и минералах. С этой точки зрения очень удобными являются детские витаминно-минераль-ные комплексы Витрум, выпускаемые для разных возрастных групп: Витрум бэби, Витрум кидс, Вит-рум юниор, Витрум тинейджер. Помимо сбалансированной возрастной дозировки препарат удобен в применении (1 таблетка в сутки).
ЛИТЕРАТУРА
1. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. / Научно-практическая программа. — М.: 2002. — 73 с.
2. Информационный бюллетень Роспотребнадзора. // http://www.rospotrebnadzor.ru
3. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А., Камаев И.А. и др. Часто болеющие дети — актуальная проблема социальной педиатрии. // В книге Баранова А.А., Альбицкого В.Ю. Социальные и организационные проблемы педиатрии. Избранные очерки. — М.: Издательский дом «Династия», 2003. — С. 233—252.
4. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням. — М.: Геотар Медицина, 1998.
5. Государственный реестр лекарственных средств. — М.: МЗиСР. wwwdrugreg.ru
6. Профилактика и лечение острых респираторных заболеваний у детей: Пособие для врачей. — М.: МЗ РФ, 2004. — 43 с.
7. Романцов М.Г., Ершов Ф.И. Часто болеющие дети: современная фармакотерапия. — М.: Геотар Медиа, 2006. — 162 с.
8. Таточенко В.К. Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей. — М., 2000. — 253 с.
9. Самсыгина Г.А. Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, диагностики и терапии. // Педиатрия. — 2004. — №1. — С. 66—73.
IX Конгресс детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вэкциношрофилактикин
6 - 10 дэ<з5ря 201О Г-ЩЗ
Рогенйиан академия I осдоэрстевичР сл^»йы греПреэ-щэто Р^ Москва, проспет иер+чпокго. 34. корпус 2
йщашиагпры
■ РЖйИШМ вдвдацн ПЩВДП-ННфНЦЮШСГОЙ
* нп -Нгоионмьнэя МЕЛИШ1Н[К]Я ГЦЛ)Т.]..
■ Рсггийплр А ;; 1.17:1 и; |^|.
* ГЙГ НПО -пйгепК1кпп пнфррстннный и^ицпчоые унимршчт*-■ Н1ШЛУ1 НТСЫЛРН!
* ГнГ-нгп п^дилгроя Рееснн
■ КафЬд^ ШфНЩННшп 6Сч1ё}нйг у ПНДОЭТрнишго фадльтчн т1¥
Кпфмря uiKlipi.pip.NjK I)П-131ГЙ у ЛГЛСЙ ырсцвсадпо фк^плр? РГМу Рргамиац'анннй 'пн*г>т
Пмцигци'ки!. Учгишн и,и мнн ФрдцзиЕГ I мргйДОн! Аисмшицмм НДиТрОВ-ШфШЦНПНтКТМ, М». кЕфЩЦЮ^ (ЬфвНЛйННЫКЬПШй V
ЭанЁГГШЕЛн пргдсЕ-дд-н.ч: Шаншква Ольга П мнлькнни : ш
чафнйрйй ннфйщнаннын бйЛИнйН ; ДЕТ&Й № РГМУ. Д.н.н. При фЕССРр : [19П)минд Нчтпш.н Нллснинллнл - "1ррр*нтор 107 ВПО ■■ РппплАпши гшгрдир: 11!1'1'ЫН I мчим;!1!':к,ш умниг^шгп- |р|М'/| Рмцрив, ЧЛйН иВД РАИН: КадЛЗьЮыа Фми|м СкАШНйЕжа |1(ш зессрр крсте^зи ииф^инаннь ■ ЙаМЭНВЙ у р$г$Н 1|Ф нгиу: СНПННКПВ Нин Гсрманпвнч - МП К2]фЕ£;ЮН ЛГ:ГГ.чиу нифлкчнпиш. ч (члПмнн! а.г - мрифгГСир 1ЛВ1МЫ1 ННфйяЧНйННй!
ЛЗвСВОй Р&ПК™
1.11?'II Органничнимй^й мчн-к-а ч.щ В.Ф.. ИикннС: Г П.. Чаун"йв> Л.И Момч>ый В.Г петм Е.А. ннрмвдов ВВ.. 1мы^ы1п в.н .чацнкС.Г Еои«пйЛ.Г куаьчнщ П ф
С ли ни. к нгуч-ч,!: нгифавпЕнниI конгресс!
Ц- ПыдвитЕюий г^илп у двтМ
2\ Прсьпе^й из идк^нои ^¿гч (мсеоб ЕИлгнкпюа и V Корплг н1111:г-ч111ш I<п плпг пннпнлш.нн ПйПп>»еПг(Г п Д-^уГп! шН'Сйнифькцпп
й; К, Г-,|,ГМи|:|-'1ППГ||, СП Д ДГ Т Г'У
Гфнпчаыив чинны
о: ЭТ*ЭТРН1НРЕ Л ННЧунр^ррЕГМР^СЩа« Г№Н1В При 0(.Т>,1С КНиЧЧ-
пктфнцни
у; Ппнрдос лакмые «-фчищн у ДЙ- Ий ЩПгмлпшвшдаяннфыцнн
ИрФцИРГОНМП * |НГнгн$пьй1у0 ПРЛМНК пуш
СПНЬшЙ
Илу-нлй г^ргрлимл Клигргсгя Оулр [(П1ГЧЛ-Ь пикрин, гцчнррнуедр-риапи. магмы: :ншш шугл. дн:к*1£нм ра:шнрЬифй йбрисвйППк НчК1 ПРЧРЯ№>У Б ПЕкцпп ДГН ЦИШК№Ц)1Х ЫШНИШКИК
кауром нртчныкргк-тырпрдь!. учр.ыхи гт>цр.т(1р.шча1 .шг ппж'н^ющнк пма'ин
ЕПч"~|ЕПР"н"м ¡(читч ? >ЕН ^чта * кХТ-^н п:
езике. г^ичллч Р1:иА и "ги-^:» н^щре ^ькуз I И>И:. поручни га шчф^пи 0гг«ичг?1г. м ¡и Кгн'ркса
ирПШЗШ'СМИЧ и ■
Ип.Цч»л 14ЭУ1 ¡МУ* |«9| ШЩ МШИ! Рншп^в МДОЕШ
Шз'ч.'п ^^.ъпиг'.мги-.'-:. --¡МНЕЕ ЬЛЕКГЕЙ -С^ЕЕИ > Чиж (ищи Н-фЕ^^СЬШН йегшей У ЦТЫ ^ Г.Тг1 12" ^СЧ РЛЛСШ
Ь:гшич■■ваш) '1>? Щ: Ч П|И " Н Зи^кыж; И^РНЛИ 1-111.-11 ш ||. А^^ЛЧЛШ^Ш
