Научная статья на тему 'Современные возможности ЭТИОТРОПНОЙ И СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ'

Современные возможности ЭТИОТРОПНОЙ И СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
387
57
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ (ОРИ) / ВИРУСЫ / БАКТЕРИИ / ИММУНИТЕТ / ЗАНАМИВИР / ФУЗАФУНГИН / КСИЛОМЕТАЗОЛИН / ПАРАЦЕТАМОЛ / ACUTE RESPIRATORY INFECTIONS (ARI) / VIRUSES / BACTERIA / IMMUNITY / ZANAMAVIR / FUSAFUNGINE / XYLOMETHAZOLINE / PARACETAMOL

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Булгакова В. А.

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) остаются самой распространенной патологией и представляют собой разнородную по этиологии, но сходную по клиническим проявлениям группу заболеваний, вызываемых вирусами, бактериями, внутриклеточными микроорганизмами, смешанной микрофлорой, поэтому вопросы рациональной и успешной терапии острых респираторных инфекций (ОРИ) не теряют актуальности

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

ETIOTROPIC AND SYMPTOMATIC TREATMENT OF ACUTE RESPIRATORY INFECTION IN CHILDREN TODAY

Acute respiratory condition (ARC) still represents a very widespread group of diseases with diverse etiology and similar clinical implications caused by viruses, bacteria, cellicolous germs and mixed microflora, that is why reasonable and efficient therapy of acute respiratory infection remains a challenge.

Текст научной работы на тему «Современные возможности ЭТИОТРОПНОЙ И СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ»

В.А.БУЛГАКОВА, д.м.н., гл.н.с., НЦЗД РАМН, Москва

Современные возможности

ЭТИОТРОПНОЙ И СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ

V V

РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) остаются самой распространенной патологией и представляют собой разнородную по этиологии, но сходную по клиническим проявлениям группу заболеваний, вызываемых вирусами, бактериями, внутриклеточными микроорганизмами, смешанной микрофлорой, поэтому вопросы рациональной и успешной терапии острых респираторных инфекций (ОРИ) не теряют актуальности [1].

Ключевые слова: острые респираторные инфекции (ОРИ), вирусы, бактерии, иммунитет, занамивир, фузафунгин,

ксилометазолин, парацетамол

Самой распространенной инфекционной патологией у детей являются острые респираторные инфекционные заболевания [2]. Частые ОРИ способствуют формированию хронической бронхолегочной патологии, риносинусита, гайморита, тонзиллита, отита, приводят к формированию аллергической патологии и задержке психомоторного и физического развития [3]. Своевременная терапия ОРЗ способствует более быстрому выздоровлению и предупреждает развитие осложнений [4].

ОРИ необходимо начинать лечить в первые дни заболевания. Независимо от тяжести болезни всем больным ОРЗ назначают постельный режим до нормализации температуры тела; молочно-расти-тельную, обогащенную витаминами диету; обильное питье (горячий сладкий чай, морсы, соки, щелочные минеральные воды — боржоми с молоком и др.) [1, 4].

В ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ

Основу этиотропной терапии, учитывая вирусную и вирусно-бактериальную этиологию ОРЗ, должны составлять противовирусные и антибактериальные средства.

В педиатрической практике возможности этио-тропной противовирусной терапии при ОРИ ограничены. Препараты этой группы (римантадин, ингибиторы нейраминидазы и др.) применяют только при гриппе, и они эффективны лишь в первые 24— 48 часов после начала болезни [1, 4]. Ингибиторы нейраминидазы — сравнительно новый класс противовирусных средств, используемых для лечения гриппа, вызываемого вирусами типа А и В. В настоящее время известны 2 таких соединения — зана-мивир и озельтамивир. К этой группе относится

препарат местного действия Реленза, активное действующее вещество которого — занамивир. Зана-мивир высокоселективно ингибирует нейрамини-дазу — поверхностный фермент вируса гриппа, в т.ч. все известные подтипы нейраминидазы вируса гриппа А, блокирует репликацию вирусов гриппа А и В, препятствует высвобождению новых вирусных частиц из инфицированных клеток, взаимодействию вирусов с поверхностью эпителиальных клеток дыхательных путей и их инфицированию. В отличие от Тамифлю (действующее вещество — озельтамивир), который также признан эффективным противовирусным средством, релензу можно назначать детям с 5-летнего возраста. Препарат выпускается в виде порошка и применяется ингаляци-онно, с помощью прилагаемого ингалятора Дискха-лер. Для лечения гриппа А и В взрослым и детям старше 5 лет рекомендуется назначать по 2 ингаляции (2х5 мг) 2 раза в сутки в течение 5 дней, суточная доза — 20 мг. Лечение рекомендуется начинать в течение первых 2 дней заболевания. С целью профилактики гриппа А и В взрослым и детям старше 5 лет рекомендуется назначать по 2 ингаляции (2х5 мг) 1 раз в сутки в течение 10 дней, суточная доза — 10 мг. Если риск возникновения заболевания сохраняется более 10 дней, то профилактический курс может быть продлен до 1 месяца [5].

Для лечения ОРИ также применяют иммуномо-дуляторы, обладающие противовирусными свойствами: инозин пранобекс (Изопринозин), индукторы эндогенного интерферона (Арбидол, Амик-син, Кагоцел) [6—7]. Их назначение оправданно при рецидивирующих респираторных инфекциях, герпес-вирусных инфекциях. При ОРЗ иммуно-

■ Частые ОРИ инфекции способствуют формированию хронической бронхолегочной патологии, риносинусита, гайморита, тонзиллита, отита, приводят к формированию аллергической патологии и задержке психомоторного и физического развития.

корригирующие и иммуномодулирующие препараты оказывают как профилактическое, так и лечебное действие. Арбидол может быть использован у детей с 2-летнего возраста, Циклоферон — у детей старше 4 лет, Амиксин — только у детей старше 7 лет. Изопринозин (Инозин пранобекс) назначают без возрастных ограничений. Из группы индукторов синтеза интерферона у детей старше 6 месяцев жизни применяют гомеопатический препарат Анаферон детский, действие которого основано на введении сверхмалых доз антител к интерферону-у [4, 7].

При ОРИ широко применяются препараты интерферона, препятствующие развитию и прогрес-сированию инфекционного процесса [1, 4, 7]. Наиболее эффективно назначение препаратов ре-комбинантного интерферона (Виферона, Грипп-ферона, Реаферона). Доказано, что комбинация рекомбинантного интерферона с витаминами С и Е (Виферона) оказывает более выраженный противовирусный и иммуномодулирующий эффект, обладает мембраностабилизирующей и противовирусной активностью. Препараты интерферона максимально эффективны при раннем назначении.

И АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИИЯ

В большинстве случаев ОРИ имеют вирусную природу (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, риновирусная инфекция, РС-инфекция и др.) и не требуют назначения антибактериальной терапии [1, 8], но при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ) в патологический процесс часто вовлекается сапрофитная микробная флора, вызывающая бактериальные осложнения со стороны как верхних (отит, лимфаденит, тонзиллит, фарингит и др.), так и нижних отделов (бронхит, пневмония, трахеобронхит и др.) дыхательных путей. Системные антибиотики назначают при развитии явно бактериального воспалительного процесса в дыхательных путях (гнойного среднего отита, гнойного синусита, острого бактериального тонзиллита (ангины), паратонзиллита, эпи-глоттита, обструктивного ларингита с явлениями стеноза гортани 2—3 степени, острого гнойного трахеобронхита/бронхита, пневмонии). На бактериальную природу респираторной инфекции с большой долей вероятности указывают следующие симптомы: длительная, более 3 дней, фебрильная лихорадка; одышка без бронхообструкции; асимметрия хрипов; появление гнойных налетов и гнойного или слизисто-гнойного отделяемого; наличие

■ Лечение ОРИ необходимо начинать в первые дни заболевания.

лейкоцитоза, нейтрофилеза со сдвигом влево [4]. При выборе антибиотика необходимо учитывать вероятную этиологию и лекарственную чувствительность предполагаемого возбудителя. У детей при ОРИ предпочтителен оральный путь введения, как наименее травматический. Применение системных антибиотиков для профилактики бактериальных осложнений ОРВИ не только не эффективно, но и опасно, т.к. подавляет защитную условно-патогенную аутофлору. Назначение системного антибиотика без должных оснований не только повышает риск побочных явлений, но и нарушает микробиоценоз, способствует снижению иммунитета и распространению лекарственной резистентности [8].

В связи с высокой частотой развития бактериальных осложнений респираторных вирусных инфекций в некоторых случаях рекомендуется применять местные антибактериальные препараты, например фузафунгин (Биопарокс).

В педиатрической практике особое место занимают антибиотики местного применения. Местная антибактериальная терапия непосредственно воздействует на очаг инфекции, создает оптимальную концентрацию препарата и не оказывает системных побочных эффектов. По данным разных авторов, этим требованиям соответствует аэрозольный препарат Биопарокс, представляющий собой антибиотик фузафунгин для местного применения [1, 8, 9]. Показано, что после ингаляционного применения препарата Биопарокс фузафунгин не определяется в плазме крови, а остается на поверхности слизистой оболочки дыхательных путей [8]. Препарат обладает двойным действием: антибактериальным и противовоспалительным. Биопарокс можно использовать у детей с 2,5 лет, он не противопоказан беременным и кормящим женщинам. Уже в первые часы его применения уменьшается отек слизистых, восстанавливается носовое дыхание, уменьшается боль в горле. Эффективность Биопарокса при всех вирусных респираторных инфекциях, включая грипп, обусловлена противовоспалительным действием препарата. Биопарокс обладает высокой антибактериальной активностью в отношении большинства бактериальных возбудителей респираторных инфекций. Его применение предупреждает развитие бактериальной и грибковой суперинфекции при ОРЗ. Назначение Биопарокса эндо-назально уменьшает необходимость использования местных сосудосуживающих препаратов, которые при частом применении вызывают выраженную сухость и нарушают защитный барьер слизистой оболочки носа.

По данным многоцентрового клинического исследования, в котором приняли участие 4130 больных ОРЗ, уже через день после начала лечения Био-пароксом количество пациентов с заложенностью

носа уменьшилось приблизительно в 1,6 раза, с болью в горле — в 2,5 раза, с насморком и затруднением при глотании — в 2 раза. В 97,5% случаев эффективность Биопарокса оценивалась как «хорошая» или «отличная» (Овчинников Ю. и соавт., 2000).

Назначение Биопарокса также позволяет снизить частоту применения системных антибиотиков и уменьшить затраты на лечение (Fagnani Е, et а1., 2003; La-ссоштеуе О., et а1., 2003). В ходе открытого сравнительного многоцентрового исследования с участием 2609 пациентов в возрасте от 3 до 15 лет показано, что назначение Биопа-рокса способствует снижению частоты применения системных антибиотиков в 3 раза, а муколитиков и интраназальных сосудосуживающих капель — в 2 раза (Самсыгина Г.А. и соавт., 2005).

Еще одним преимуществом Биопарокса является его оригинальная форма выпуска с наличием одной насадки для рта и двух отдельных насадок для носа (для детей и для взрослых). В оптимизированном составе препарата уменьшено количество вспомогательных веществ и газа, благодаря чему возможен новый режим дозирования Биопарокса: взрослым препарат назначают по 2 ингаляции через нос и/или 4 ингаляции через рот 4 раза в сутки; детям с 2,5 лет — по 1 ингаляции через нос и/или 2 ингаляции через рот 4 раза в сутки.

Н СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Симптомы, возникающие при ОРИ, являются внешним проявлением реакции организма, направленной на преодоление инфекции [4]. В связи с этим целью симптоматической терапии при ОРИ является уменьшение выраженности клинических проявлений заболевания, нарушающих самочувствие ребенка и при определенных обстоятельствах приводящих к развитию осложнений [1]. Симптоматическую терапию в основном проводят для купирования лихорадки, насморка и кашля.

При выраженной лихорадке, когда температура тела превышает 38,5—39°С, назначают жаропонижающие средства [1]. При повышении температуры тела до указанных значений у исходно здоровых детей при хорошем самочувствии достаточно применения физических методов охлаждения. Однако детям с фебрильными судорогами в анамнезе, тяжелой патологией органов дыхания, кровообращения, ЦНС, метаболическими нарушениями, а также в случаях, когда ОРИ сопровождается выраженными нарушениями общего состояния, головной и мышечной болями, снижение температуры тела требуется даже

■ В качестве жаропонижающих препаратов у детей должны применяться только парацетамол и ибупрофен.

при невысоком уровне гипертермии [1, 6]. В качестве жаропонижающих препаратов должны применяться только Парацетамол и Ибупрофен. Наиболее безопасным жаропонижающим средством для детей считают Парацетамол, разовая доза препарата составляет 15 мг/кг, суточная — 60 мг/кг. Ибупрофен (5—10 мг/кг на прием) рекомендуют использовать в случаях, требующих противовоспалительного эффекта, например при артралгиях, головных и мышечных болях [1]. Повторное применение данных препаратов возможно не ранее чем через 4—6 часов.

В настоящее время перспективными средствами для снятия основных симптомов ОРИ и гриппа являются комбинированные препараты — Колдрекс юниор хот дринк (содержит парацетамол, фэнилэ-фрин и аскорбиновую кислоту), Фервекс (содержит парацетамол, антигистаминное средство фенира-мин и аскорбиновую кислоту) и Антигриппин-Максимум. Применение комбинированных препаратов при ОРИ у детей, позволяющих купировать основные проявления болезни, снижает риск развития побочных явлений и способствует повышению ком-плаентности (Таточенко В.К., 2008).

Антигриппин-Максимум выпускается в виде порошка для приготовления раствора или в капсулах синего цвета, содержащих парацетамол, и красного цвета, содержащих аскорбиновую кислоту, кальция глюконат, рутин, римантадин и лоратадин. Препарат в капсулах назначают взрослым и детям старше 12 лет: одну капсулу П синего цвета и одну капсулу Р красного цвета (разовая доза) 2—3 раза в день после еды, запивая водой, в течение 3—5 дней до исчезновения симптомов болезни. В порошках для приготовления напитка, содержащего все вышеперечисленные компоненты, Антигриппин-Максимум назначают взрослым и детям старше 12 лет по 1 пакетику 2—3 раза в день после еды в течение 3—5 дней (не более 5 дней) до исчезновения симптомов болезни. При назначении комбинированных препаратов важно предупредить родителей ребенка о недопустимости одновременного приема других парацетамол-содержащих препаратов.

Благодаря оптимальному составу Антигриппин-Максимум воздействует на все звенья патологического процесса. Входящий в его структуру парацетамол оказывает жаропонижающее и противовоспа-

■ Местная антибактериальная терапия, например фуза-фунгингом (Биопарокс), обеспечивает непосредственное воздействие на очаг инфекции, создает оптимальную концентрацию препарата и не оказывает системных побочных эффектов.

лительное действие; аскорбиновая кислота участвует в регуляции окислительно-восстановительных процессов, влияет на проницаемость капилляров, свертываемость крови, регенерацию тканей, активирует иммунные реакции; кальция глюконат предотвращает развитие повышенной проницаемости и ломкости сосудов и оказывает антигистаминное действие. Ангиопротектор Ру-тозид уменьшает проницаемость капилляров, отечность и воспаление, укрепляет сосудистую стенку, тормозит агрегацию; антигис-таминный препарат Лората-дин обладает выраженным антигистаминным действием; Римантадин обладает противовирусным и интер-фероногенным свойствами.

Наиболее частым проявлением ОРИ является острый ринит, проявляющийся затруднением носового дыхания, чиханьем и отделением слизи из носа. Терапия, направленная на устранение симптомов ринита при ОРИ, не только устраняет нарушение носового дыхания, улучшает самочувствие ребенка, но и предотвращает риск развития возможных осложнений (синуситов, евстахиита, среднего отита). Для устранения симптомов ринита применяют эн-доназально симпатомиметики: либо изолированно препараты оксиметазолина (називин, назол), ксило-метазолина (Ксимелин, Ринорус, Снуп, Отривин), тетризолина (Тизин), нафазолина (Нафтизин, Сано-

рин), либо в комбинации с другими препаратами (Виброцил, Не-сопин, Нокспрей, Са-норин-аналергин, На-золадванс, Ринофлуиму-цил). Их применение эффективно лишь в первые 2—3 суток, когда преобладает серозное отделяемое. Из сосудосуживающих средств предпочтительнее назначать препараты, которые более длительно сохраняют терапевтический эффект и обладают меньшей цилио-токсичностью (производные оксиметазоли-на, ксилометазолина). Сосудосуживающие назальные спреи удобнее в использовании, чем капли, так как позволяют при применении в меньшей дозе рав-

■ Терапия, направленная на устранение симптомов ринита при ОРИ, не только устраняет нарушение носового дыхания, улучшает самочувствие ребенка, но и предотвращает риск развития возможных осложнений (синуситов, евстахиита, среднего отита).

■ Из сосудосуживающих средств предпочтительнее назначать препараты, кото-рые более длительно сохраняют терапевтический эффект и обладают меньшей цилио-токсичностью (производные оксиметазолина, ксиломета-золина). Сосудосуживающие назальные спреи удобнее в использовании, чем капли, т.к. позволяют при применении в меньшей дозе равномернее распределить препарат.

номернее распределить препарат [1]. Спрей для назального применения Снуп содержит ксилометазо-лина гидрохлорид, оказывающий а-адреномиме-тическое, сосудосуживающее действие. Снуп показан при ОРЗ с явлениями ринита (насморка); синусите, евстахиите, среднем отите (в составе комбинированной терапии для уменьшения отека слизистой носоглотки); а также при остром аллергическом рините, пол-линозе. Снуп назначают детям в возрасте с 2 до 6 лет 0,05% по 1 впрыскиванию в каждую ноздрю (при необходимости можно повторить) до 3 раз в день; взрослым и детям от 6 лет применяют 0,1% по 1 впрыскиванию в каждую ноздрю (при необходимости можно повторить) до 3 раз в день. Препарат не следует применять чаще 3 раз в день, продолжительность курса должна составлять не более 5—7 дней.

С первых часов развития ОРИ для удаления слизи и микробной флоры эффективно проведение элиминационной терапии в виде орошения слизистых оболочек солевыми изотоническими растворами (Физиомер, Маример, Мореназал, Аква-марис), которые снижают концентрацию на слизистой оболочке верхних дыхательных путей причинных аллергенов и инфекционных агентов.

При присоединении бронхита, ринотрахеоб-ронхита, фарингита, ларингита, синусита с противовоспалительной целью может быть назначен фенспирид (Эреспал), который оказывает антиэкс-судативное действие, устраняет бронхоконстрик-цию, оказывает противовоспалительное действие в бронхах.

При затрудненном отхождении мокроты у больных ОРИ улучшить дренажную функцию легких можно, назначив перорально лекарственные средства, стимулирующие отхаркивание (фитопрепараты, щелочные растворы), и муколитики (Бромгек-син, Амброксол, Ацетилцистеин и др.). Эти препараты улучшают мукоцилиарный клиренс и способствуют уменьшению воспаления слизистых оболочек респираторного тракта. У детей раннего возраста отхаркивающие средства следует применять с осторожностью, т.к. избыточная стимуляция рвотного и кашлевого рефлексов может привести к аспирации.

Необходимость в назначении противокашлевых средств (Бутамирата, Преноксдиазина и т.д.) при ОРИ возникает относительно редко. Их назначают только при выраженном и мучительном сухом кашле, приводящем к рвоте, нарушению сна и снижению аппетита [1, 4]. Противокашлевые средства про-

тивопоказаны больным с продуктивным кашлем. Недопустимо одновременно применять противока-шлевые и муколитические препараты [1].

В комплекс лечебных мероприятий у детей с респираторной инфекцией необходимо включать ви-таминно-минеральные препараты, поддерживающие метаболический баланс и обеспечивающие неспецифическую резистентность организма [1, 6]. В лечении используют Аскорбиновую кислоту, Рутин, а-токоферола ацетат, Витамин А. При выборе вита-

минно-минеральных комплексов необходимо учитывать возрастные потребности организма в витаминах и минералах. С этой точки зрения очень удобными являются детские витаминно-минераль-ные комплексы Витрум, выпускаемые для разных возрастных групп: Витрум бэби, Витрум кидс, Вит-рум юниор, Витрум тинейджер. Помимо сбалансированной возрастной дозировки препарат удобен в применении (1 таблетка в сутки).

ЛИТЕРАТУРА

1. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. / Научно-практическая программа. — М.: 2002. — 73 с.

2. Информационный бюллетень Роспотребнадзора. // http://www.rospotrebnadzor.ru

3. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А., Камаев И.А. и др. Часто болеющие дети — актуальная проблема социальной педиатрии. // В книге Баранова А.А., Альбицкого В.Ю. Социальные и организационные проблемы педиатрии. Избранные очерки. — М.: Издательский дом «Династия», 2003. — С. 233—252.

4. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням. — М.: Геотар Медицина, 1998.

5. Государственный реестр лекарственных средств. — М.: МЗиСР. wwwdrugreg.ru

6. Профилактика и лечение острых респираторных заболеваний у детей: Пособие для врачей. — М.: МЗ РФ, 2004. — 43 с.

7. Романцов М.Г., Ершов Ф.И. Часто болеющие дети: современная фармакотерапия. — М.: Геотар Медиа, 2006. — 162 с.

8. Таточенко В.К. Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей. — М., 2000. — 253 с.

9. Самсыгина Г.А. Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, диагностики и терапии. // Педиатрия. — 2004. — №1. — С. 66—73.

IX Конгресс детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вэкциношрофилактикин

6 - 10 дэ<з5ря 201О Г-ЩЗ

Рогенйиан академия I осдоэрстевичР сл^»йы греПреэ-щэто Р^ Москва, проспет иер+чпокго. 34. корпус 2

йщашиагпры

■ РЖйИШМ вдвдацн ПЩВДП-ННфНЦЮШСГОЙ

* нп -Нгоионмьнэя МЕЛИШ1Н[К]Я ГЦЛ)Т.]..

■ Рсггийплр А ;; 1.17:1 и; |^|.

* ГЙГ НПО -пйгепК1кпп пнфррстннный и^ицпчоые унимршчт*-■ Н1ШЛУ1 НТСЫЛРН!

* ГнГ-нгп п^дилгроя Рееснн

■ КафЬд^ ШфНЩННшп 6Сч1ё}нйг у ПНДОЭТрнишго фадльтчн т1¥

Кпфмря uiKlipi.pip.NjK I)П-131ГЙ у ЛГЛСЙ ырсцвсадпо фк^плр? РГМу Рргамиац'анннй 'пн*г>т

Пмцигци'ки!. Учгишн и,и мнн ФрдцзиЕГ I мргйДОн! Аисмшицмм НДиТрОВ-ШфШЦНПНтКТМ, М». кЕфЩЦЮ^ (ЬфвНЛйННЫКЬПШй V

ЭанЁГГШЕЛн пргдсЕ-дд-н.ч: Шаншква Ольга П мнлькнни : ш

чафнйрйй ннфйщнаннын бйЛИнйН ; ДЕТ&Й № РГМУ. Д.н.н. При фЕССРр : [19П)минд Нчтпш.н Нллснинллнл - "1ррр*нтор 107 ВПО ■■ РппплАпши гшгрдир: 11!1'1'ЫН I мчим;!1!':к,ш умниг^шгп- |р|М'/| Рмцрив, ЧЛйН иВД РАИН: КадЛЗьЮыа Фми|м СкАШНйЕжа |1(ш зессрр крсте^зи ииф^инаннь ■ ЙаМЭНВЙ у р$г$Н 1|Ф нгиу: СНПННКПВ Нин Гсрманпвнч - МП К2]фЕ£;ЮН ЛГ:ГГ.чиу нифлкчнпиш. ч (члПмнн! а.г - мрифгГСир 1ЛВ1МЫ1 ННфйяЧНйННй!

ЛЗвСВОй Р&ПК™

1.11?'II Органничнимй^й мчн-к-а ч.щ В.Ф.. ИикннС: Г П.. Чаун"йв> Л.И Момч>ый В.Г петм Е.А. ннрмвдов ВВ.. 1мы^ы1п в.н .чацнкС.Г Еои«пйЛ.Г куаьчнщ П ф

С ли ни. к нгуч-ч,!: нгифавпЕнниI конгресс!

Ц- ПыдвитЕюий г^илп у двтМ

2\ Прсьпе^й из идк^нои ^¿гч (мсеоб ЕИлгнкпюа и V Корплг н1111:г-ч111ш I<п плпг пннпнлш.нн ПйПп>»еПг(Г п Д-^уГп! шН'Сйнифькцпп

й; К, Г-,|,ГМи|:|-'1ППГ||, СП Д ДГ Т Г'У

Гфнпчаыив чинны

о: ЭТ*ЭТРН1НРЕ Л ННЧунр^ррЕГМР^СЩа« Г№Н1В При 0(.Т>,1С КНиЧЧ-

пктфнцни

у; Ппнрдос лакмые «-фчищн у ДЙ- Ий ЩПгмлпшвшдаяннфыцнн

ИрФцИРГОНМП * |НГнгн$пьй1у0 ПРЛМНК пуш

СПНЬшЙ

Илу-нлй г^ргрлимл Клигргсгя Оулр [(П1ГЧЛ-Ь пикрин, гцчнррнуедр-риапи. магмы: :ншш шугл. дн:к*1£нм ра:шнрЬифй йбрисвйППк НчК1 ПРЧРЯ№>У Б ПЕкцпп ДГН ЦИШК№Ц)1Х ЫШНИШКИК

кауром нртчныкргк-тырпрдь!. учр.ыхи гт>цр.т(1р.шча1 .шг ппж'н^ющнк пма'ин

ЕПч"~|ЕПР"н"м ¡(читч ? >ЕН ^чта * кХТ-^н п:

езике. г^ичллч Р1:иА и "ги-^:» н^щре ^ькуз I И>И:. поручни га шчф^пи 0гг«ичг?1г. м ¡и Кгн'ркса

ирПШЗШ'СМИЧ и ■

Ип.Цч»л 14ЭУ1 ¡МУ* |«9| ШЩ МШИ! Рншп^в МДОЕШ

Шз'ч.'п ^^.ъпиг'.мги-.'-:. --¡МНЕЕ ЬЛЕКГЕЙ -С^ЕЕИ > Чиж (ищи Н-фЕ^^СЬШН йегшей У ЦТЫ ^ Г.Тг1 12" ^СЧ РЛЛСШ

Ь:гшич■■ваш) '1>? Щ: Ч П|И " Н Зи^кыж; И^РНЛИ 1-111.-11 ш ||. А^^ЛЧЛШ^Ш

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.