CC BY
67
В.А.БУЛГАКОВА, д.м.н., И.И.БАЛАБОЛКИН, член-корр. РАМН, д.м.н., профессор, Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Профилактика и терапия
V V
острой респираторном инфекции
у детей с бронхиальной астмой
В современных рекомендательных документах по стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы (США 2006, РРДСТДИ 2008, новой версии Российской детской национальной программы 2008) подчеркнута роль респираторной вирусной инфекции в усилении воспалительного процесса при бронхиальной астме. Острые респираторные инфекции часто предшествуют возникновению бронхиальной астмы у детей. Одной из причин отсутствия контроля над симптомами астмы, несмотря на проводимую базисную терапию, является рецидивирующая респираторная инфекция.
Ключевые слова: респираторные инфекции, бронхит, бронхиальная астма, дети, иммуномодуляторы, противовирусные препараты, муколитики, антибиотики, витамины
Острая респираторная инфекция (ОРИ) часто провоцирует обострение заболевания у детей, страдающих бронхиальной астмой (Minor T.E., et al., 2001; Message S.D., Johnston S.L., 2002). В связи с этим до недавнего времени выделяли так называемую инфекционно-аллергическую форму бронхиальной астмы. Однако в настоящее время установлено, что патогенетическая сущность бронхиальной астмы — хроническое аллергическое воспаление. Поэтому, согласно современной классификации бронхиальной астмы, у детей выделяют две формы заболевания: ато-пическую (характерную для 90% детей с бронхиальной астмой) и неатопическую, возникновение которой может быть обусловлено непереносимостью неспецифических противовоспалительных средств, изменениями в системе нейроэндокринной регуляции, воздействием химических поллютантов [1]. В международных рекомендациях Консенсуса по бронхиальной астме у детей PRACTALL 2008 предложено выделять различные фенотипы бронхиальной астмы в зависимости от основного триггера обострения (аллерген, физическая нагрузка, респираторная инфекция). В случаях, если в период между приступами симптомы отсутствуют и в большинстве случаев возникают лишь после простуды, предложено обозначать бронхиальную астму как «ви-русиндуцированную бронхиальную астму» (Bacharier L.B., 2008). Тем не менее разные фенотипы бронхиальной астмы не исключают наличие атопии у большинства пациентов [2].
Дети с атопической бронхиальной астмой склонны к частым респираторным инфекциям (Балаболкин И.И. и соавт., 1999; Лусс Л.В., 2000; Намазова Л.С. и соавт., 2001). У многих детей течение атопической бронхиальной астмы сопровождается рецидивирующей герпети-
ческой инфекцией, формируются хронические очаги инфекции (хронический тонзиллит, хронический пиелонефрит, синуситы), возникают дисбиотические изменения в составе микрофлоры кишечника. Обострение бронхиальной астмы у этих пациентов нередко провоцирует присоединение ОРИ.
Одним из механизмов формирования обострения бронхиальной астмы на фоне ОРИ является выработка IgE-антител на вирусные антигены. Некоторые исследователи полагают, что образующиеся при вирусных инфекциях IgE-антитела могут фиксироваться на тучных клетках и затем взаимодействовать с вирусными антигенами. Это взаимодействие может стимулировать образование медиаторов аллергии, способствуя обструкции дыхательных путей. Доказана IgE-опосредованная дегрануляция тучных клеток после контакта с антигенами вирусов парагриппа, риновируса, респи-раторно-синцитиального вируса (Gern J.E., Busse W.W., 1998).
Повторные вирусные инфекции у детей с атопией воздействуют на иммунную систему, активируя %2-клетки, угнетая Th1-лимфоциты, а также подавляя супрессорную функцию Т-лим-фоцитов. Перенесенная респираторная инфекция способствует сенсибилизации организма к неинфекционным аллергенам, усиливая синтез IgE и угнетая систему IFNy. Респираторные вирусы вызывают деструкцию клеток эпителия слизистой оболочки, что обусловливает снижение ее барьерной функции и способствует развитию бронхиальной гиперреактивности. Комбинированное воздействие респираторных вирусов и аэроаллергенов индуцирует развитие сенсибилизации значительно быстрее, чем эти факторы по отдельности (Fernan-dez-Benitez M., 2001).
■ Респираторная инфекция играет существенную роль в этиологии и патогенезе бронхиальной астмы в детском возрасте.
В последнее время особое внимание в генезе хронического воспалительного процесса при атопической бронхиальной астме уделяется хламидийной и мико-плазменной инфекциям. Предполагается, что наряду с персистирующей вирусной инфекцией они способствуют формированию стойкой реактивности бронхов и прогрессированию иммунной недостаточности, определяя склонность детей с бронхиальной астмой к частым респираторным инфекциям, торпидному течению астмы и снижению эффективности стандартных схем противовоспалительной терапии (Кузьменко Л.Г., 1999; Daian С.М., et а1., 2000; Зайцева О.В. и соавт., 2001; Геппе НА и соавт., 2008).
Существующие в настоящее время подходы к терапии бронхиальной астмы в ряде случаев оказываются недостаточно эффективными в связи с недооценкой роли инфекционного фактора в развитии и течении болезни, поэтому важным звеном в комплексной терапии детей с бронхиальной астмой является профилактика и адекватная терапия респираторных инфекций.
Н ТЕРАПИЯ РЕСПИРАТОРНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Несмотря на то что терапия респираторной инфекции у пациентов с бронхиальной астмой базируется на основных принципах терапии острых респираторных заболеваний, детям с бронхиальной астмой необходимо уделять особое внимание. Детям, страдающим астмой, при появлении первых симптомов ОРИ необходимо создать лечебно-охранительный режим, назначить адекватную терапию респираторной инфекции, усилить базисную противовоспалительную терапию, назначить антигистаминные препараты последнего поколения (цетиризин, дезлоратадин), что позволит снизить вероятность обострения бронхиальной астмы [2].
И ПРОТИВОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ
Возможности этиотропной противовирусной терапии острой респираторной инфекции в педиатрической практике, особенно для лечения пациентов с хроническими заболеваниями, в том числе с бронхиальной астмой, ограничены. Препараты этой группы (риманта-дин, ингибиторы нейраминидазы — осельтамивир, за-намивир) применяют лишь при гриппе, причем они эффективны при приеме в первые 24—48 ч от начала болезни [3]. Помимо противовирусных химиопрепаратов, при острых респираторных инфекциях назначают им-муномодуляторы, обладающие противовирусными свойствами, например инозин пранобекс (изоприно-зин), индукторы эндогенного интерферона (арбидол, амиксин, кагоцел), причем их активно применяют не только для лечения, но и для профилактики. Назначение данных препаратов оправдано при рецидивирующих респираторных инфекциях, герпес-вирусных ин-
фекциях. Отечественный иммуномодулятор растительного происхождения панавир (высокомолекулярный полисахарид, относящийся к классу гексозных гликози-дов), выпускаемый в виде раствора для инъекций, геля и ректальных суппозиториев, также оказывает противовирусное действие, повышает неспецифическую резистентность организма к различным инфекциям и способствует индукции эндогенного интерферона.
Наиболее широко при респираторных инфекциях применяются препараты интерферона, препятствующие развитию и прогрессированию инфекционного процесса. Наиболее эффективны препараты рекомби-нантного интерферона (виферон, гриппферон, реафе-рон). Установлено, что комбинация рекомбинантного интерферона с витаминами С и Е (виферон) оказывает более выраженный противовирусный и иммуномоду-лирующий эффект, обладает мембранно-стабилизи-рующей и противовирусной активностью. Виферон можно назначать детям с первых дней жизни. Максимальный эффект препаратов интерферона достигается при раннем назначении. Виферон вводится в свечах по 150 000 МЕ (виферон 1) ректально 2 раза в сутки в течение 5 дней детям до 7 лет и по 500 000 МЕ (виферон 2) 2 раза в сутки детям старше 7 лет.
Н СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
При наличии лихорадки (38—38,5°С) назначают жаропонижающие препараты. В качестве жаропонижающих препаратов можно применять только парацетамол и ибупрофен. Наиболее безопасным жаропонижающим средством для детей считают парацетамол, разовая доза препарата составляет 15 мг/кг, суточная — 60 мг/кг [3].
Также назначают р2-агонисты короткого действия (у детей раннего возраста через небулайзер): феноте-рол + ипратропия бромид, сальбутамол; при необходимости с суспензией пульмикорта. Со 2—3 дня добавляют амброксол, обладающий, помимо муколитическо-го, противокашлевым свойством [2]. Амброксол, в отличие от производных ацетилцистеина, не провоцирует бронхоспазм и снижает гиперреактивность бронхов. Действие амброксола гидрохлорида (амброксол врамед, флавамед) развивается через 30 мин и продолжается в течение 6—12 ч. Раствор от кашля флавамед, удобный для применения в педиатрической практике, назначают внутрь детям в возрасте до 2 лет по 7,5 мг 2 раза в день, от 2 до 5 лет — 7,5 мг 3 раза в день, от 5 до 12 лет — 15 мг 2—3 раза в день, старше 12 лет — 30 мг 2—3 раза в день. Детям старше 5 лет флавамед также можно назначать в виде ингаляций — по 15—22,5 мг 1—2 раза в день.
Для устранения симптомов ринита применяют эн-доназально симпатомиметики: либо изолированно препараты оксиметазолина (називин, назол), ксиломе-тазолина (ксимелин, ринорус, снуп, отривин), тетризо-
лина (тизин), нафазолина (нафтизин, санорин), либо в комбинации с другими препаратами (виброцил, несо-пин, нокспрей, санарин-аналергин, назол-адванс, ри-нофлуимуцил), курс не должен превышать 5—7 дней. Применение сосудосуживающих препаратов эффективно лишь в первые 2—3 суток, когда преобладает серозное отделяемое. Для удаления слизи и микробной флоры в первые часы острого респираторного заболевания эффективно проведение элиминационной терапии в виде орошения слизистых оболочек солевыми изотоническими растворами (физиомер, маример, мо-реназал, аквамарис), снижающими концентрацию причинных аллергенов и инфекционных агентов на слизистой оболочке верхних дыхательных путей. К таким препаратам также относится спрей ринорин, который способствует восстановлению естественных механизмов самоочищения слизистой оболочки полости носа и одновременно оказывает антисептическое действие (за счет входящего в состав бензалкония хлорида). При использовании ринорина эффективность других лекарственных средств, применяемых интрана-зально, увеличивается. Назальный спрей ринорин можно применять взрослым и детям с первых дней жизни. Ринорин можно использовать не только во время болезни, но и в период реконвалесценции, а также как профилактическое средство для устранения сухости слизистой оболочки носа и гигиенического ухода.
В настоящее время для снятия основных симптомов
ОРВИ и гриппа перспективными являются комбинированные препараты — порошки для приготовления раствора колдрекс юниор хот дринк (содержащий парацетамол, фэнилэфрин и аскорбиновую кислоту) и фер-векс (содержащий парацетамол, антигистаминное средство фэнирамин и аскорбиновую кислоту), которые можно назначать внутрь детям с 6 лет (Таточенко В.К., 2008).
При присоединении бронхита, ринотрахеобронхи-та, фарингита, ларингита, синусита с противовоспалительной целью можно назначить фенспирид (эреспал), который оказывает антиэкссудативное действие, устраняет бронхоконстрикцию, оказывает противовоспалительное действие в бронхах.
Противовоспалительным эффектом обладает препарат глицирризиновой кислоты глицирам, выпускаемый в виде гранул, удобных для применения у детей. Глицирам способствует устранению бронхоспазма, восстанавливает функцию внешнего дыхания, стимулирует функциональную активность коры надпочечников, обладает противоаллергическими свойствами, умеренным отхаркивающим действием. Применяют гли-цирам в гранулах по 0,025 г, предварительно растворенных в 20 мл теплой кипяченой воды: детям в возрасте от 5 месяцев до 3 лет — 2 раза в день; от 3 до 5 лет — 3 раза в день; от 5 до 10 лет — 3—4 раза в день через 30 мин после еды. Курс лечения составляет от 3до 30 дней.
Ринорин
обладает выраженным противомикробным, фунгицидным и противовирусным действием
сохраняет эффективность до 12 часов -достаточно применять 2 раза в сутки
уменьшает риск обострений круглогодичного аллергического ринита и атопического дерматита
разрешен к применению у новорожденных, беременных и кормящих
Надежная профилактика -эффективное лечение инфекционных риносинуситов
Состав (на 1 мл):
Хлорида Натрия 7,72 мг
• Калия хлорида 0,42 мг
Кальция хлорида 0,12 мг
Бензалкония хлорида 0,10 мг
Вода очищенная до 1 мл
Производитель:
Орион Корпорейшн, Представительство в Москве: ООО «Орион Фарма», 119034, Москва, Сеченовский пер. б/З, Тел. (495) 363-50-71,72
Сделано в Финляндии ЕВ
РНЙНМЙ
Ринорин
При первых появлениях симптомов респираторной инфекции необходимо возобновить терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) (если на данный момент ребенок их не получает) или увеличить дозу в 1,5—2 раза. Если больной получал комбинированный препарат, включающий ингаляционные ГКС и в2-агонисты длительного действия (будесонид/формо-терол), его дозу временно увеличивают [2].
В тяжелых случаях назначают системные ГКС. Терапию ГКС следует начинать максимально рано, не дожидаясь появления свистящих хрипов. Показано, что при использовании ГКС больные реже обращались за неотложной помощью и госпитализировались (Балаболкин И.И., Ляпунов А.В., 2003).
Н АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ
Дети с бронхиальной астмой чаще подвержены респираторным инфекциям с дальнейшим развитием бактериальных осложнений (Гаращенко Т.И. и соавт., 2002; Мизерницкий Ю.Л. и соавт., 2008). В некоторых случаях, ввиду высокой частоты бактериальных осложнений респираторных вирусных инфекций, рекомендуется применение местных антибактериальных препаратов, например фузафунгина (биопарокса). Комбинированный препарат для местного применения гексализ оказывает противомикробное и противовирусное действие за счет входящих в его состав биклотимола и лизоцима гидрохлорида, а третий компонент — эноксолон оказывает противовоспалительное и анальгезирующее действие. Гексализ назначают детям с 6 лет при фарингите, фаринголарингите, тонзиллите по 1 таб. каждые 4 ч. Курс терапии — до 10 дней.
В случае развития инфекционно-воспалительных изменений в бронхо-легочной системе назначают системную антибиотикотерапию по общим принципам [3]. Выбор антибиотика производят эмпирически с учетом вероятной этиологии и лекарственной чувствительности предполагаемого возбудителя. Предпочтительнее использование монотерапии. При острых респираторных заболеваниях у детей рекомендуется оральный путь введения как наименее травматический. Применение системных антибиотиков для профилактики бактериальных осложнений ОРВИ не только не эффективно, но и опасно, так как подавляет защитную условно-патогенную аутофлору.
Показаниями для проведения антибактериальной терапии при респираторных инфекциях у детей с бронхиальной астмой являются: выраженные проявления бронхиальной обструкции, не поддающиеся про-тивоастматической терапии, с явлениями токсикоза;
■ Острые респираторные инфекции у детей с бронхиальной астмой без адекватного лечения часто принимают затяжное или осложненное течение и нередко провоцируют развитие приступа бронхообструкции.
стойкая гипертермия более 3 суток; появление мокроты гнойного характера; наличие клинико-рентгеноло-гических признаков пневмонии; предполагаемая бактериальная этиология инфекции [2].
При наличии показаний назначают бета-лактамные антибиотики (амоксициллин или амоксициллин/кла-вулановую кислоту) в средней дозе, цефалоспорины второго поколения или макролиды. Длительность курса лечения составляет 7—10 суток.
Флемоклав солютаб — комбинированный препарат амоксициллина и клавулановой кислоты — ингибитора в-лактамаз, выпускается в виде диспергируемых таблеток, активен в отношении грамположительных и гра-мотрицательных микроорганизмов (включая штаммы, продуцирующие в-лактамазы). Амоксициллин действует бактерицидно, угнетая синтез бактериальной стенки. Клавулановая кислота обладает высокой тропностью к пенициллиназам, благодаря чему образует стабильный комплекс с ферментом, что предупреждает ферментативную деградацию амоксициллина под влиянием в-лактамаз и расширяет спектр его действия. Суточная доза составляет 20—30 мг амоксициллина и 5—7,5 мг клавулановой кислоты на кг массы тела, детям до 2 лет препарат назначают 2 раза, старше 2 лет — 3 раза в сутки внутрь.
Препарат из группы цефалоспоринов цефиксим (иксим люпин) для приема внутрь в виде суспензии назначают детям в возрасте до 12 лет в дозе 8 мг/кг 1 раз в сутки или по 4 мг/кг 2 раза в сутки (каждые 12 ч), детям в возрасте 5—11 лет суточная доза суспензии составляет 6—10 мл, 2—4 лет — 5 мл, от 6 месяцев до 1 года — 2,5—4 мл. Для детей старше 12 лет с массой тела более 50 кг суточная доза составляет 400 мг 1 раз в сутки (или 200 мг 2 раза в сутки).
Н ПРОФИЛАКТИКА РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
В связи с тем, что острые респираторные инфекции являются важнейшими триггерами бронхиальной астмы, перспективными являются все мероприятия, направленные на их профилактику у детей, страдающих астмой.
В комплекс профилактических мер входят общеукрепляющие мероприятия, направленные на снижение антигенного воздействия и повышение резистентности организма ребенка в целом — рациональный режим дня, оптимальное питание, закаливающие процедуры, санация местных очагов хронической инфекции; вакцинопрофилактика, назначение витамин-но-минеральных комплексов, иммуномодуляторов [1— 3]. Использование комплекса этих мероприятий позволяет снизить частоту интеркуррентных острых респираторных заболеваний и обострений очагов хронической инфекции и тем самым способствует уреже-нию обострений бронхиальной астмы.
Группа препаратов, используемых специалистами в качестве иммунокорригирующих и иммуномодули-рующих средств для профилактики и лечения респираторных инфекций, постоянно растет, однако существенного прогресса в результатах лечения пока не отмечено. В связи с этим актуален поиск новых технологий и методов лечения, сочетающих безопасность и эффективность проводимой терапии. Некоторые из них представлены в программах и стандартах ведения детей с отклонениями в состоянии здоровья и хроническими болезнями, в том числе страдающих бронхиальной астмой [4, 5]. Оптимальным методом профилактики считается активная специфическая иммунизация (Учайкин В.Ф., Шамшева О.В., 2003). Однако возможности вакцинопрофилактики ОРИ ограничены. Это обусловлено широким этиологическим спектром острых респираторных инфекций, в то время как эффективные и безопасные вакцины разработаны лишь против нескольких респираторных патогенов, таких как вирус гриппа, пневмококк и H. influenzae (тип b). Но, несмотря на столь ограниченный арсенал средств активной иммунизации против респираторных инфекций, необходимо максимально использовать профилактический потенциал имеющихся вакцин. Так, противогриппозная вакцинация, широко проводимая в последние годы, позволила существенно уменьшить заболеваемость среди привитых (Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Таточенко В.К., 2010). Максимальное снижение заболеваемости респираторной инфекции может быть достигнуто при сочетании вакцинации и иммунофармакотерапии (Костинов М.П. и соавт., 2007).
В настоящее время для профилактики острых респираторных инфекций часто применяют иммуномоду-ляторы микробного происхождения (бактериальные вакцины), интерфероны и индукторы эндогенного интерферона. Терапевтическая эффективность и безопасность бактериальных вакцин подтверждена результатами контролируемых исследований [4]. Выделяют следующие группы бактериальных вакцин: высокоочи-щенные бактериолизаты, мембранные фракции и ри-босомально-протеогликановые комплексы. Среди вы-сокоочищенных бактериолизатов выделяют препараты системного (бронхо-мунал, бронхо-ваксом) и топического действия (ИРС 19, имудон). К препаратам, содержащим мембранные фракции бактериальной стенки, относится ликопид, в состав которого входит мурамил-дипептид — синтетический аналог иммуноактивной
части клеточной мембраны бактерий. Рибосомально-протеогликановые комплексы (рибомунил) содержат рибосомы определенных респираторных патогенов и мембранные факторы. Механизм действия иммуномо-дуляторов микробного происхождения связан со стимулирующим действием на фагоциты, повышением продукции интерферона и активацией натуральных киллеров. Эти препараты обладают также вакцинирующим эффектом против наиболее распространенных возбудителей респираторных инфекций, антигены которых входят в состав препарата.
Рибомунил (рибосомы бактериальные титрованные до 70% РНК) — таблетки по 0,25 мг (1/3 дозы) и по 0,75 мг (1 доза), назначают независимо от возраста, утром натощак одну дозу (3 таб. по 0,25 мг или 1 таб. по 0,75 мг) или по 1 пакетику (гранулы разводят в стакане воды). В первый месяц препарат принимают 4 дня в неделю в течение 3 недель, затем первые 4 дня каждого месяца в течение последующих 5 месяцев. Детям раннего возраста назначают препарат в гранулированной форме. Прием рибомунила можно начинать в любой стадии инфекционного процесса, но наибольший терапевтический эффект достигается при продолжительном применении препарата не менее 6 месяцев.
В комплекс лечебных и профилактических мероприятий у детей с бронхиальной астмой и респираторной инфекцией необходимо включать витаминно-ми-неральные препараты, поддерживающие метаболический баланс и обеспечивающие неспецифическую резистентность организма. Подбор витаминно-мине-ральных комплексов проводят с учетом возрастных потребностей организма в витаминах и минералах. С этой точки зрения удобны детские витаминно-мине-ральные комплексы Витрум, выпускаемые для разных возрастных групп: Витрум Бэби, Витрум Кидс, Витрум Юниор, Витрум Тинейджер. Доказана безопасность препарата у детей с аллергической патологией (Бала-болкин И.И., Юхтина Н.В., 2004). Помимо сбалансированной возрастной дозировки, препарат удобен в применении (1 таб. в сутки).
В связи с тем, что острые респираторные инфекции существенно снижают эффективность базисной противовоспалительной терапии, способствуют частым обострениям бронхиальной астмы, утяжеляют ее течение, ухудшают прогноз болезни, большое значение имеют профилактика и своевременное лечение.
МС
ЛИТЕРАТУРА
1. Детская аллергология. Под ред. ААБаранова, ИИБалаболкина. — М.: «Гэ-отар-Медиа», 2006. — 687 с.
2. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика»» (3-е издание). — М.: «Атмосфера»», 2008. — 108 с.
3. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. /
Научно-практическая программа. — М., 2002. — 70 с.
4. Лечение аллергических болезней у детей. Под редакцией И.И.Балаболкина. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008.— 352 с.
5. Аллергология иммунология. Клинические рекомендации для педиатров. / Под общей редакцией ААБаранова и Р.М.Хаитова. — М.: Союз педиатров России, 2008. — 248 с.
