CC BY
81
В ПОМОШЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
Принципы лечения острых респираторных заболеваний у детей
Ю. А. Копанев
ГУ Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г. Н. Габричевского, Москва
В статье систематизируются основные лечебные мероприятия при острых респираторных заболеваниях у детей. Особое внимание уделяется выбору этиотропной терапии; приведены клинические критерии для назначения антибактериальной терапии, для выбора антибиотика, описаны ситуации, когда можно заподозрить хламидийную или микоплазменную инфекцию. Выделены основные направления симптоматической терапии при ОРЗ с перечислением групп препаратов, которые могут использоваться для этой цели. Указаны и другие направления терапии — детоксикация, иммунокоррек-ция, профилактика осложнений. Перечислены неотложные состояния при ОРЗ. В заключение коротко излагается проблема часто болеющих детей.
Ключевые слова: часто болеющие дети, острые респираторные заболевания, антибактериальная терапия, хламидии, микоплазмы, симптоматическая терапия, иммуномодуляторы
Острые инфекционные заболевания верхних и нижних дыхательных путей вирусной и бактериальной этиологии — острые респираторные заболевания (ОРЗ) — повсеместно распространены, и их количество увеличивается в осенне-зим-не-весенний период. Именно с этими заболеваниями чаще всего сталкиваются участковые и семейные врачи, а также врачи — инфекционисты. Притом, что тактика ведения пациентов с ОРЗ знакома любому врачу, тем не менее, возникают некоторые разночтения, особенно в вопросе назначения антимикробных препаратов. Цель данной публикации: изложение основных положений по применению антибактериальной, симптоматической, патогенетической терапии, профилактике осложнений и неотложных мероприятий при ОРЗ у детей.
Антибактериальная и противовирусная (этиот-ропная) терапия.
Причиной более 80% (от 65 до 95% в различных социальных группах) ОРЗ являются вирусы [1, 2], поэтому назначение антибактериальных препаратов в большинстве случаев не оправдано [3, 4]. Также малоэффективно назначение антибактериальных препаратов с профилактической целью, так как такая тактика не предотвращает развития бактериальных осложнений при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ) [5, 6].
Как правило, врачу приходится при выборе тактики лечения ОРЗ ориентироваться только на клиническую картину, поскольку различные микробиологические и иммунологические методы диагностики обычно дают результат не ранее чем через 4 суток после исследования. Существуют клинические критерии для назначения антибактериальных препаратов при ОРЗ:
■ Если установлен один из следующих диагнозов: ангина, пневмония, острый бронхит, гнойный отит, гнойный синусит, лимфаденит [3]. Все эти заболевания сопровождаются фебрильной температурой и проявлениями общей интоксикации, антибактериальное средство назначается с первого
дня установления диагноза. Следует осторожно относиться к назначению антибактериальных средств при ангине с нормальной или субфеб-рильной температурой, поскольку такая ангина может быть вызвана грибами.
■ ОРЗ с температурой тела выше 38 "С, которая держится более 3—5 дней (в том числе при таких заболеваниях как: ринит, фарингит, трахеит, тонзиллит (гиперемия зева без налетов), не-осложненные синуситы).
■ ОРЗ затяжного течения: повышенная температура тела (выше 37 "С) держится более 7—10 дней.
■ Стойкий длительный кашель (более 2—3 недель).
Все перечисленные признаки являются дифференциально-диагностическими отличиями бактериальной инфекции (или ОРВИ, осложненной бактериальными агентами, которые могут быть оппортунистической микрофлорой) от неосложненных ОРВИ, при которых антибактериальная терапия не показана.
В основном выбор антибактериальных средств при ОРЗ осуществляется на современном этапе между препаратами, в составе которых присутствует амоксициллин (аугментин, амоксиклав, фле-моксин-солютаб и др.) и антибиотиками — макролидами: азитромицин (сумамед), рокситромицин (рулид), мидекамицин (макропен), джозамицин (вильпрафен); также назначаются цефалоспорины (например, цеклор, цефалексин). Указанные антибактериальные средства по эффективности и безопасности, а также по комплаенсу (настроенность на лечение — вероятность того, что пациент будет четко выполнять рекомендации врача) выгодно отличаются от сульфаниламидных препаратов и ко-тримоксазола (бисептол), таких пени-циллиновых антибиотиков как пенициллин (ос-пен), ампициллин, оксациллин, и «старых» мак-ролидов (эритромицин) [7].
При лечении ОРЗ у детей не используются: аминогликозиды (гентамицин, стрептомицин и др.), так как они не действуют на пневмококки
Детские инфекции 4 • 2004
67
■ Ю. А. Копанев. Принципы лечения острых респираторных заболеваний v летей
[7]; тетрациклиновые антибиотики (доксициклин, юнидокс-солютаб и др.), так как они не рекомендованы в педиатрической практике, и по той же причине — фторхинолоны (ципрофлоксацин и др ). Хотя допускается в виде исключения применение антибиотиков тетрациклинового ряда или фторхинолонов в случаях тяжелых ОРЗ при неэффективности или невозможности проведения лечения амоксициллином или макролидами.
Стоит помнить, что в этиологической структуре инфекционных заболеваний как верхних, так и нижних дыхательных путей, все больше возрастает роль оппортунистических инфекций, обусловленных микроорганизмами родов Chlamydia и Mycoplasma, которые чаще вызывают вялотекущий процесс, но могут вызывать и острую респираторную инфекцию, а также активизироваться при ОРВИ или ОРЗ иной этиологии.
Заподозрить возможность патологических состояний, индуцированных хламидиями и микоп-лазмой, можно по следующим признакам:
■ данные анамнеза: длительные, вялотекущие бронхиты, тонзиллиты; рецидивирующие бронхиты или пневмонии;
■ бронхообструктивный синдром или астма;
■ неэффективность пенициллиновых антибиотиков или аллергические реакции на них;
■ семейный анамнез (выявление этих микроорганизмов у кого-то из окружения ребенка);
■ сочетание респираторных заболеваний с ал-лергодерматозами [8, 9].
В этих случаях желательно отдать предпочтение макролидам (рокситромицин, мидекамицин, азитромицин) в сочетании с интерфероновыми препаратами в виде суппозиториев. Также при уже выявленных оппортунистических инфекциях (пролеченных раньше с применением или без применения антибактериальных средств) препаратами выбора являются макролиды.
В качестве этиотропной терапии при ОРЗ могут применяться средства, обладающие противовирусной активностью: производные римантади-на, рибавирина, тилорона, озельтамивир (торговые названия: альгирем, ремантадин, тамифлю, амиксин, виразол). Некоторые из противовирусных препаратов (арбидол, амиксин, интерфероновые препараты), помимо прямого противовирусного действия, оказывают также иммуномодулирующий эффект — индуцируют синтез эндогенного интерферона, стимулируют фагоцитоз и Т-клеточное звено иммунитета. Применение противовирусных лекарственных средств имеет определенные возрастные ограничения, связанные как с недостаточно изученной безопасностью применения таковых у детей раннего возраста (арбидол, озельтамивир), так и с выраженными побочными эффектами при системном применении (рибави-рин) [10].
Симптоматическая терапия.
Жаропонижающая терапия требуется при повышении температуры тела выше 38,2—38,5 "С, а детям из группы риска (возраст до 2 месяцев, наличие судорожного синдрома или фебрильных судорог в анамнезе, дети с заболеваниями ЦНС, хронической патологией органов кровообращения и наследственными метаболическими заболеваниями) — при субфебрильной температуре [11]. Могут применяться физические методы охлаждения (если температура тела превышает 39—39,5 °С), препараты на основе парацетамола, ибупрофена (нуро-фен), комплексные гомеопатические средства (ви-буркол). Начинать жаропонижающую терапию большинство авторитетных педиатров рекомендует с препаратов парацетамола, другие препараты могут быть подключены в случаях их неэффективности (температура тела не снизилась в течение часа до субфебрильной). Нет необходимости при ОРЗ понижать температуру тела до нормальной, учитывая защитное и противовирусное действие субфебрильной температуры. Комбинированный препарат суппозитории Цефекон Н не должен применяться у детей до 1 года, а в более старшем возрасте — только в случаях неэффективности иной жаропонижающей терапии. До 12 лет запрещено применение препаратов ацетилсалициловой кислоты (аспирин) в связи с риском развития синдрома Рея [12]. Жаропонижающие средства могут быть использованы также при головной или мышечной боли.
При заложенности носа, рините основная задача — обеспечить свободное носовое дыхание. Закапывания в нос желательно начинать с сосудосуживающих препаратов: галазолин, нази-вин, отривин (при отеке слизистой оболочки носа или большом количестве слизи в носовых ходах без этих средств другие капли в нос не будут эффективны). После этого — очистить носовые ходы (детям, которые еще не умеют сморкаться, осторожно прочистить ходы специальными палочками). В зависимости от характера выделений применяются различные лечебные средства. Если выделения густые, зеленые, мутные, то показаны протаргол или колларгол; если прозрачные, слизистые — капли интерферона (5—6 капель в каждую ноздрю) или противоаллергические препараты, или масляные растворы витаминов А и Е. Обеспечение свободного носового дыхания является важнейшим элементом профилактики синуситов и отитов, которые возникают у детей особенно первого года жизни в связи с анатомическими особенностями верхних дыхательных путей.
Кашель является защитной реакцией, как и повышение температуры, поэтому есть определенные показания для назначения соответствующих симптоматических средств. Если кашель сухой, то применяются препараты преимущественно рас-
тительного происхождения, обладающие смягчающим действием, способствующие лучшему от-хождению мокроты (алтейный корень, корень солодки, Геделикс, Бронхикум, Доктор Мом и др.), также применяются противовоспалительные средства (амброксол, эреспал сироп). Если кашель навязчивый, вызывает рвоту, мешает сну, применяются средства, подавляющие кашлевой рефлекс (коделак, синекод, кодепронт). Применение этих препаратов у детей до 12 лет ограничено (исключение — синекод, который не содержит наркотических веществ). Бромгексин является средством от кашля, обладающим и смягчающим действием и умеренно понижающим интенсивность кашля. С осторожностью у детей дошкольного возраста нужно применять ацетилцистеин (АЦЦ), так как выраженное разжижение мокроты может привести к тяжелым последствиям, вплоть до остановки дыхания.
При боли в горле, охриплости голоса, сухости и першении в горле применяются наружные средства, обладающие противовоспалительным и обезболивающим действием, также возможно применение местных антисептиков (фарингосепт, гексорал, биопарокс). Применение местных антисептиков не заменяет обоснованную системную антибактериальную терапию [11]. Возможно применение ингаляций с содой, солью, йодом, пихтовым маслом (пиносолом), эвкалиптовым маслом.
Патогенетическая терапия.
Патогенетическая терапия при ОРЗ заключается в детоксикации и иммунокоррекции.
Детоксикация обеспечивается обильным теплым питьем. При тяжелых ОРЗ с выраженными проявлениями интоксикации, часто сопровождающихся обезвоживанием организма (токсикоз с эксикозом) в условиях стационара применяется инфузионная терапия.
В острый период ОРЗ могут применяться некоторые препараты, направленные на улучшение функционирования иммунной системы (арбидол, амиксин, афлубин, эдас, препараты интерферона (виферон, гриппферон), комплексный иммуногло-булиновый препарат (КИП, Кипферон), растительные иммуномодуляторы (эхинацея, элеутерококк) и др.). Применение иммуномодуляторов в сочетании с поливитаминами оправдано и в период реконвалесценции после ОРЗ. Профилактика осложнений.
Ряд терапевтических воздействий при ОРЗ может быть направлен на профилактику некоторых осложнений, которые могут возникнуть вследствие как самого заболевания, так и лечения (например, применения антибактериальных средств):
отита и синуситов — обеспечивать свободное носовое дыхание, возможно закапывание в уши препарата «Отипакс»;
■ Ю. А. Копанев. Принципы лечения острых респираторных заболеваний v аетей
крупа — паровые ингаляции с содой при появлении первых признаков (осиплость голоса, затруднение дыхания, грубый лающий кашель);
бактериальных осложнений при ОРВИ — проведение иммунокорригирующей и общеукрепляющей терапии, применение местных антисептиков (в виде закапывания в нос или обработки зева);
дисбактериоза и инфекций, обусловленных грибами, — назначение антибактериальной терапии только по показаниям, возможно применение пробиотических препаратов (линекс, прима-дофилюс, нормофлорины и др.) даже при отсутствии антибактериальной терапии на 10—14 дней, начиная с острой фазы заболевания (такая профилактика особенно показана детям, страдающим заболеваниями ЖКТ и аллергическими заболеваниями);
ревматизма, эндокардитов, заболеваний почек — своевременное начало антибактериальной терапии по показаниям;
обострения хронических заболеваний — при наличии хронических заболеваний нужно известить специалиста, который по этому поводу наблюдает ребенка, чтобы предпринять меры по предотвращению обострений или рецидивов;
иммунной дисфункции — продолжение приема иммуномодуляторов после завершения острой фазы заболевания, не проводить в периоде рекон-валесценции (2—3 недели после острой фазы) профилактических прививок. Неотложные состояния.
Ряд ситуаций при ОРЗ требует неотложной помощи или стационарного лечения. В следующих случаях показана госпитализация:
температура тела выше 40 "С, не снижается до субфебрильной в течение 1 часа;
появление «звездчатой» сыпи (вероятность ме-нингококкемии);
заболевание протекает с выраженными токсическими проявлениями (инфекционный токсикоз, токсикоз с эксикозом);
появление судорог или любой другой неврологической симптоматики;
появление признаков затруднения дыхания или развитие синдрома крупа;
ранний детский возраст (до 6 месяцев), т.к. высока вероятность генерализации и внезапной смерти;
резкое снижение температуры тела менее 36 "С (может быть признаком острой надпочеч-никовой недостаточности);
прогрессирующее ухудшение состояния ребенка, неэффективность проводимой терапии. Часто болеющие дети.
В отечественной медицине часто болеющими считаются: дети до 1 года, если случаи острых респираторных заболеваний (ОРЗ) — 4 и более в год; дети от 1 до 3 лет — 6 и более ОРЗ в год;
дети от 3 до 5 лет — 5 и более ОРЗ в год; дети старше 5 лет — 4 и более ОРЗ в год [2]. Нередко ребенок болеет не только часто, но и длительно (более 10—14 дней одно ОРЗ). Длительно болеющие дети также могут быть отнесены к категории часто болеющих.
Часто болеющие дети — проблема социальная и медицинская. У таких детей, как правило, нарушен календарь профилактических прививок, они не могут посещать детские дошкольные учреждения, а в школьном возрасте вынуждены пропускать занятия в школе. Родителям приходится периодически оставаться дома с болеющим ребенком и пропускать работу. У часто болеющего ребенка формируется «порочный круг»: на фоне ослабленного иммунитета ребенок заболевает ОРЗ, которые, в свою очередь, еще больше ослабляют иммунитет. В результате повышенной чувствительности организма к различным инфекционным агентам и снижения защитных механизмов велика вероятность развития хронических, вялотекущих инфекционных и неинфекционных заболеваний (гастрит и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, хронические гайморит, фронтит и др.). Наличие хронических инфекций может привести к отставанию в физическом развитии, аллергизации.
У часто болеющих детей могут развиваться и различные психологические проблемы, «комплексы». Невозможность из-за частых болезней жить полноценной для своего возраста жизнью может привести к социальной дизадаптации (ребенок может избегать сверстников, быть замкнутым, грубым, раздражительным).
Причиной того, что ребенок часто болеет ОРЗ, является ослабление функции иммунной системы. Для восстановления нормальной функции иммунной системы используются общеукрепляющие средства: комплексы витаминов (в т. ч. витамины А и Е, бета-каротин, аскорбиновая кислота, рутин и др.), адаптогены (экстракты элеутерококка, родиолы розовой, левзеи; заманиха, лимонник китайский, женьшень, апилакт, прополис, дрожжевые препараты и др.), иммуномодуля-торы микробного происхождения (ИРС 19, бронхо-мунал, рибомунил). В случаях иммунодефицитов с определенными нарушениями иммунологического статуса применяются такие иммуномодуляторы, как иммуноглобулиновые препараты, полиоксидо-ний, интерфероны.
К иммунной дисфункции приводят различные факторы, гиповитаминозы, несбалансированное питание, неоправданное применение антибактериальных препаратов, перенесенные заболевания, дисбактериоз кишечника, глистные инвазии, очаги хронической инфекции (аденоиды, синуситы, кариесные зубы), оппортунистические инфекции верхних и нижних дыхательных путей и желудоч-
но-кишечного тракта (микоплазменная, хлами-дийная и др.). Это нужно учитывать при определении тактики иммунореабилитации часто болеющих детей. В частности, детям дошкольного и младшего школьного возраста желательно провести в осенне-зимний период профилактический антигельминтный курс (даже если гельминты не обнаружены в исследованиях), также желательно проверить состояние биоценоза кишечника и при необходимости провести соответствующую коррекцию. Обязательно нужно объяснить родителям часто болеющего ребенка принципы сбалансированного питания и адекватного режима дня. Проводить санацию очагов хронической инфекции. Если заболевания носят рецидивирующий характер, то необходимо проверить ребенка на наличие оппортунистических инфекций (исследование сыворотки крови на антитела к хламидиям, ми-коплазмам).
Литература:
1. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. — М.: Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002. — 70 с.
2. Иммунореабилитация часто и длительно болеющих детей / Н. А. Коровина и др. — М., 1996. — С. 4—5.
3. Таточенко В. К. Антибактериальное лечение острых бактериальных заболеваний верхних дыхательных путей детей //
РМЖ. — 1998. — Том 6, № 23. — С. 3—7.
4. О тактике антибактериальной терапии острых респираторных заболеваний у детей на поликлиническом участке / В. К. Таточенко и др.// Вопросы современной педиатрии. — 2002. — Т. 1, № 5. — С. 11—14.
5. Wise R. Antibiotics for the uncommon cold // Lancet. — 1996. — Vol. 347. — Р. 1499.
6. Effect of antibiotic treatment in the subset of common-cold patients who have bacteria in nasopharingeal secretion / L. Kaiser et al // Lancet. — 1996. — Vol. 347. — Р. 1507—1510.
7. Антибактериальная терапия. Практическое руководство / Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова. — М., 2000. — С. 85—96.
8. Соколов А. Л. Микоплазменная и хламидийная инфекции верхних дыхательных путей у детей с бронхиальной астмой / А. Л. Соколов, Ю. А. Копанев, Л. Г. Кузьменко // Международная конференция МАКМАХ «Антимикробная терапия». Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2002. — Т. 4, приложение 1. — С. 40.
9. Копанев Ю. А. Хламидийная инфекция у детей с аллерго-дерматозами / Ю. А. Копанев, Т. А. Скирда // 5-й Конгресс РААКИ. Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии. Сборник трудов, том II, тезисы докладов. — 2002. — С. 558.
10. Заплатников A. Л. Острые респираторные инфекции у детей: современные возможности этиотропной терапии / А. Л. Заплатников, Н. А. Коровина // РМЖ. — 2002. — Том 10, № 3. — С. 103—108.
11. Симптоматическая терапия острых респираторных инфекций у детей / А. Л. Заплатников, И. Н. Захарова, Е. М. Овсянникова, Н. А. Коровина // РМЖ. — 2002. — Том 10, № 20. — С. 921—923.
12. Запруднов A. М. Синдром Рея в детском возрасте. — М., 1995. — С. 8.
