CC BY
122
Новости клинической фармакологии
и фармацевтики
Лечение и профилактика рекуррентных респираторных заболеваний у детей
А.Б. Малахов, Н.Г. Колосова, И.А. Дронов
Обсуждаются трудности дифференциальной диагностики у детей с рекуррентными респираторными заболеваниями, вызванными различными этиологическими агентами. Приводятся сведения об основных группах противовирусных средств, а также о вакцинации против гриппа. Подчеркивается эффективность растительного препарата Эвкабал как при воспалительных заболеваниях дыхательных путей, так и при других видах раздражения. Ключевые слова: острые респираторные заболевания, растительные препараты, Эвкабал сироп.
Актуальность рекуррентных респираторных заболеваний у детей связана с их широкой распространенностью и оказываемым ими значимым экономическим ущербом. В разные возрастные периоды ребенок может переносить от 3 до 8 острых респираторных инфекций в год, что во многом связано с особенностями иммунной системы в виде отсутствия выработанной иммунологической памяти в отношении возбудителей инфекции, а также с нарушением восстановления функциональных характеристик иммунной системы при повторяющихся острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ). Такая особенность иммунной системы ребенка, как переориентация иммунного ответа с ТЪ2-ответа на ТЪ1-ответ в последние месяцы 1-го года и на 2-м году жизни, обусловливает более высокую чувствительность организма к инфекциям и менее дифференцированный ответ (в сравнении со взрослыми) иммунной системы в целом на инфекцию. У большинства детей респираторные заболевания имеют легкое течение с редким развитием осложнений, однако у части детей повторные острые респираторные заболевания (ОРЗ) могут способствовать снижению функциональной активности иммунной системы и формированию хронических воспалительных процессов в органах дыхания. У большинства детей с рекуррентными респираторными забо-
Кафедра детских болезней Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.
Александр Борисович Малахов - профессор. Наталья Георгиевна Колосова - канд. мед. наук, доцент.
Иван Анатольевич Дронов - канд. мед. наук, доцент.
леваниями имеются фоновые аллергические состояния, что может приводить к формированию гиперчувствительности рецепторов бронхов и повышению уровня специфического иммуноглобулина Е (^Е) к вирусам и бактериям.
Выделяют ОРЗ верхних дыхательных путей (ринит, синусит, фарингит, тонзиллит, средний отит, ларингит, трахеит) и нижних дыхательных путей (бронхит, пневмония). Инфекционный процесс в большинстве случаев обусловлен вирусами (более 95% всех инфекций верхних и нижних дыхательных путей в детском возрасте), число которых приближается к 300, включая различные штаммы. Это необходимо учитывать при решении вопроса о необходимости этио-тропной терапии. При этом важно также иметь в виду, что одна и та же форма ОРЗ может быть вызвана как вирусами, так и бактериями (например, тонзиллит, синусит), поэтому существуют диагностические критерии, позволяющие дифференцировать тип возбудителя (вирусы, бактерии или атипичные возбудители - хламидии, микоплазмы).
Однако клиническая дифференциальная диагностика заболеваний, вызванных различными этиологическими агентами, зачастую представляет трудности вследствие схожести основных симптомов заболевания, что и служит причиной их объединения в комплекс ОРЗ. В клинической картине кроме лихорадки доминируют два основных синдрома - катаральный и интоксикационный. Степень интоксикации коррелирует со степенью вирусемии и является максимально выраженной при гриппе, умеренной - при рес-пираторно-синцитиальной инфекции и наименее выраженной - при риновирусной инфекции.
Заложенность носа и обильные выделения - ведущие симптомы риновирусной инфекции, аденовирусной инфекции и парагриппа. Реже наблюдаются сухость и першение в горле, кашель. У детей раннего возраста на фоне парагриппа возможно возникновение ларингита и ложного крупа. При гриппозной инфекции в ранний период заболевания катаральный синдром выражен слабо - отмечается заложенность носа и только позднее возникает трахеобронхит с сухим мучительным кашлем и болезненностью за грудиной. Сухой приступообразный кашель является основным симптомом и при респираторно-синци-тиальной инфекции, однако при этом менее выражены лихорадка и проявления интоксикации (общее недомогание, головная боль, мышечные и суставные боли). Для аденовирусной инфекции помимо поражения органа зрения (конъюнктивит, кератоконъюнктивит) характерно развитие гепатоспленомегалии и лимфаденопатии, что связано с размножением вируса в эпителиальных клетках кишечника и лимфоидной ткани. У детей с частыми рекуррентными респираторными заболеваниями они нередко характеризуются стертой клинической картиной и сопровождаются развитием вторичных бактериальных осложнений как со стороны бронхолегочной системы, так и со стороны ЛОР-органов.
Учитывая тенденцию к увеличению количества пациентов с рекуррентными респираторными заболеваниями во всех возрастных группах детей, необходима разработка эффективных индивидуализированных профилактических и лечебных мероприятий, включающих комплексную программу профилактики, лечения и реабилитации с учетом этиологических и патогенетических механизмов заболевания, а также различных факторов внешнего окружения, формирующих предрасположенность организма ребенка к частым респираторным заболеваниям.
До настоящего времени не существует универсальных и безопасных препаратов, эффективных в отношении большинства респираторных вирусов. Противовирусные средства можно разделить на две основные подгруппы: препараты для химиотерапии вирусных инфекций и препараты, стимулирующие иммунный противовирусный ответ (прежде всего индукторы интерферона и его производные). Необходимо отметить, что возрастные ограничения использования химио-терапевтических препаратов с противовирусным эффектом в числе прочего связаны с недостаточной изученностью их эффектов (основного и побочных) у детей раннего возраста. Большинство противовирусных препаратов (осельтамивир, занамивир, арбидол, рибавирин) применяют у
детей преимущественно при тяжелом течении ОРВИ установленной этиологии. Исключением являются препараты интерферона, которые как средства защиты и поддержания иммунитета обладают самым широким спектром профилактического и лечебного действия. Интерфероны являются естественным фактором защиты, вырабатываемым организмом при его контакте с инфекциями вирусного, бактериального, грибкового происхождения. Помимо противовирусного и противомикробного воздействия препараты интерферона повышают собственные защитные силы ребенка. В настоящее время широко используются рекомбинантные (генно-инженерные) препараты человеческих интерферонов, во многом превосходящие препараты первого поколения как отечественного, так и зарубежного производства: виферон, реаферон, гриппферон, реальдирон, интрон А, роферон-А и др.
Иммунокорригирующие и иммуномодулиру-ющие препараты при ОРЗ оказывают как профилактический, так и лечебный эффект. Имеются данные клинических исследований о терапевтическом эффекте в лечении детей с гриппом и ОРВИ индукторов эндогенного интерферона (амиксин, циклоферон).
Поскольку повышенная восприимчивость к респираторным инфекциям у детей с рекуррентными инфекциями не связана с иммунопатологическими состояниями, а возникает в подавляющем большинстве случаев из-за транзиторных отклонений в защитных системах организма мультифакториального генеза, в этой группе пациентов рекомендуют назначение релиз-активных средств (анаферон детский, эргоферон), растительных адаптогенов на основе эхинацеи (иммунал, иммунорм и др.), бактериальных ли-затов и их синтетических аналогов (бронхо-вак-сом, бронхо-мунал, исмиген, ИРС 19, имудон, рибомунил). При применении этих препаратов не требуется предварительного иммунологического обследования, и они характеризуются хорошей переносимостью, что позволяет значительно расширить возможности фармакологической иммунокоррекции при оздоровлении часто болеющих детей.
Одним из факторов естественной защиты организма является повышение температуры тела. На фоне лихорадки значительно усиливается продукция у-интерферона, интерлейкина-2 и фактора некроза опухоли а (ФНО-а), стимулирующих продукцию IgG-aнтител и клеток памяти. Доказано, что при снижении температуры тела до субфебрильного или нормального уровня продукция у-интерферона и ФНО-а уменьшается. Поэтому снижать температуру до 38,5°С у детей
не рекомендуется, если повышение температуры не сопровождается выраженным интоксикационным синдромом (головная боль, ломота в мышцах и суставах). В качестве жаропонижающих лекарственных средств у детей используют препараты парацетамола или ибупрофена.
Системная антибактериальная терапия при ОРЗ показана крайне редко. Использование антибактериальных препаратов не предотвращает риск развития бактериальных осложнений у детей с рекуррентными заболеваниями, но может способствовать возникновению нежелательных явлений, нарушению микробиоценоза, снижению иммунитета и формированию антибиоти-корезистентности. Местная антибактериальная терапия обеспечивает непосредственное воздействие на очаг инфекции, создает высокую концентрацию препарата и обычно не имеет системных побочных эффектов.
Одним из частых симптомов ОРВИ у детей является кашель. При воспалительных заболеваниях респираторного тракта характерно изменение вязкости мокроты и снижение мукоцили-арного клиренса. Кашель - защитный рефлекс респираторного тракта, развивающийся при неэффективной работе мукоцилиарного клиренса и направленный на восстановление проходимости дыхательных путей. Очевидно, что в этом случае подавление кашля у детей при ОРВИ с использованием истинных противокашлевых препаратов с патофизиологических позиций неоправданно. Целью рациональной терапии является разжижение мокроты, снижение ее адгезивности (вязкости) и увеличение тем самым эффективности кашля. Для этого используют лекарственные средства, стимулирующие отхаркивание (фитопрепараты, щелочные растворы), и муколитики (бромгексин, амброксол, ацетилцистеин и др.). Эти препараты улучшают мукоцилиарный клиренс и тем самым способствуют уменьшению воспаления слизистых оболочек респираторного тракта.
В педиатрической практике хорошо известна эффективность растительных препаратов на основе тимьяна, корня алтея и др. Одним из новых препаратов является Эвкабал. Действующее начало препарата Эвкабал сироп - водные экстракты подорожника и тимьяна (чабреца). Экстракт чабреца благодаря наличию в его составе фитонцидов и фенолов (тимола и карвакрола) оказывает бактерицидное действие на кокковую микрофлору и проявляет бактериостатическую активность в отношении многих грамотрицательных бактерий. Кроме того, фенолы активны в отношении антибиотикорезистентной микрофлоры, в том числе L-форм и грибов. Минимальное со-
держание фенолов в растворе обеспечивает антибактериальное и антимикотическое действие, что очень важно при продолжительном лечении антибиотиками. Отхаркивающее и секретолити-ческое действие эфирного масла и флавоноидов чабреца обусловлено ферментированием густого вязкого секрета и повышением двигательной активности мерцательного эпителия. По большей части эффект зависит от свойства поверхностно-активного вещества эфирного масла изменять коллоидное состояние мокроты. Спазмолитический эффект флавоноидов обеспечивает умеренную бронходилатацию, облегчение дыхания, особенно его экспираторной фазы. Растительные муцины подорожника способствуют защите поврежденной слизистой оболочки бронхов от раздражения. При атрофическом поражении трахеи и бронхов применение препарата способствует уменьшению сухого, непродуктивного кашля. Содержащиеся в препарате Эвкабал сироп два растительных компонента, взаимно усиливая эффект друг друга, обеспечивают противомик-робное, отхаркивающее и противовоспалительное действие на организм.
Эффективность препарата продемонстрирована как при воспалительных заболеваниях дыхательных путей (острые и хронические ларингиты, фарингиты, трахеиты, бронхиты, бронхиолиты и т.д.), так и при любых других раздражениях дыхательных путей (механических, химических и др.), т.е. он является весьма эффективным при бронхите курильщиков, профессиональном ларингите и т.п.
Эвкабал сироп успешно применяется для симптоматического лечения кашля любого происхождения во всех возрастных группах (начиная с 6-месячного возраста). Эвкабал сироп приятен на вкус, что особенно нравится детям. Препарат назначают внутрь после еды (в неразбавленном виде); при отсутствии других назначений: взрослым - по 1-2 столовые ложки 3-5 раз в день; детям от 6 мес до 1 года - по 1 чайной ложке 1 раз в день; детям младшего возраста -по 1 чайной ложке 2 раза в день; детям школьного возраста - по 1 столовой ложке 2 раза в день. Длительность приема препарата определяет лечащий врач в зависимости от тяжести заболевания, при легких формах воспаления дыхательных путей она составляет 2 нед; рекомендуется принимать препарат еще в течение 2-3 дней после исчезновения симптомов заболевания. Если через 2-3 нед улучшения состояния больного не наступает, следует проконсультироваться с лечащим врачом.
Большую роль в профилактике рекуррентных респираторных заболеваний у детей играет
иммунизация против гриппа, пневмококковой и гемофильной инфекции.
Вакцинация против гриппа проводится ежегодно до начала эпидемического сезона детям с возраста 6 мес субъединичными (гриппол, агрип-пал S1, инфлювак) или расщепленными (вакси-грип, бегривак, флюарикс, ультрикс) инакти-вированными вакцинами. Вакцинация против гриппа показана детям, посещающим дошкольные учреждения, учащимся школы и средних профессиональных учреждений, студентам высших учебных заведений.
Для профилактики пневмококковой инфекции используют конъюгированные с белком (превенар 13, синфлорикс) и полисахаридные (пневмо 23) вакцины, создающие защиту от наиболее распространенных и опасных серотипов Streptococcus pneumoniae. В 2014 г. вакцинация против пневмококка была включена в российский национальный календарь прививок и календарь прививок по эпидемическим показаниям. Дети, часто болеющие респираторными инфекциями верхних и нижних дыхательных путей, входят в группу риска по пневмококко-
вой инфекции. В связи с этим данной категории пациентов рекомендуется в возрасте до 2 лет провести вакцинацию конъюгированной вакциной, а в возрасте старше 2 лет - дополнительно полисахаридной вакциной (не ранее чем через 8 нед после последнего введения конъюгированной вакцины).
Для иммунопрофилактики гемофильной инфекции используются полисахаридные вакцины (акт-ХИБ, хиберикс), которые не имеют различия по составу. Вакцинация рекомендована детям до 5 лет начиная с 3-месячного возраста. Схема иммунизации зависит от возраста начала ее проведения.
Рекомендуемая литература
Заплатников А.Л. // Леч. врач. 2006. № 9. С. 50. Колосова Н.Г. // Рус. мед. журн. Педиатрия. 2014. № 3. С. 204.
Комплексный подход к лечению и профилактике острых респираторных инфекций у детей: Практическое руководство для врачей / Под ред. Н.А. Геппе, А.Б. Малахова. М., 2012. Малахов А.Б., Дронов И.А. // Эффективн. фармакотер. Педиатрия. 2011. № 4. С. 22.
Чеботарева Т.А. и др. // Дет. инфек. 2013. № 2. С. 35.
