Современные возможности энтерального питания полимерными и модульными смесями Текст научной статьи по специальности «Биотехнологии в медицине»

Современные возможности энтерального питания полимерными и модульными смесями

А.И. Салтанов, А.В. Снеговой

Российский Онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина, Москва

Прообразом энтерального питания (ЭП) считают документально подтверждённый факт использования египтянами 3 500 лет назад ректальных клизм (как часть ритуального голодания и с целью сохранения здоровья). Хотя первые описания оро-фарингеального или фарингеального питания относятся к XII веку, только в 1617 году Fabricius детально описал введение питательных смесей с помощью серебряной трубки, вставленной в пищевод больных со столбняком. Началом современного энтерального питания можно считать 1793 год, когда в Лондоне J. Hunter, хирург короля Георга III, применил для питания больного с «парализисом ягодичной мышцы» китовый ус, обернутый кожей угря, а в качестве смесей для энтерального зондо-вого питания были использованы студни и яйца, взбитые с водой, сахаром или вином.

Несмотря на более древнюю историю энтераль-ное питание, как научная проблема, было в значительной мере вытеснено парентеральным питанием (ПП). В 1944 году Арвид Вретлинд создал диали-зированный гидролизат белка Аминазол, лучший из гидролизатов того времени. Позже им создан раствор кристаллических аминокислот Вамин, а в 1957 году - жировая эмульсия (ЖЭ) Интралипид, до сих пор считающаяся «золотым стандартом».

Однако опыт многолетнего применения ПП показал, что необходимо развивать и энтеральное питание ЭП как более физиологичное, менее дорогостоящее и лишённое многих побочных эффектов парентерального питания. Во многом это направление в нутрициологии опиралось на детально разработанную концепцию острой кишечной недостаточности и тесно связано с именем академика А.М. Уголева (1926-1991), открывшего в 1959-1960 гг. пристеночное пищеварение и создавшего теорию адекватного питания (1985).

Разработка экспериментальной модели для исследования пищеварения в условиях, максимально приближённых к естественным, осуществлена Ю.М. Гальпериным (1923-1989) и его учениками, изучившими закономерности формирования химуса и гомеостатирования энтеральной среды, исследование закономерности флокулообразования и роли эндогенной фракции химуса в процессах пищеварения, определение роли слизистых наложений. Заслугами представителей школ А.М. Уголева и Ю.М. Гальперина является построение экспериментальных моделей различных нарушений питания и обоснование подходов к созданию искусственных лечебных сред. Значительна роль А.А. Покровского и его учеников в создании первых отечественных энпитов.

Интерес клиницистов к энтеральному питанию (главным образом - зондовому) стал существенно возрастать с начала с 80-х годов XX века. Этому способствовали исследования, подтвердившие в клинике современную концепцию о кишечнике как интегральной системе, несущей следующие функции: 1) эндокринную; 2) иммунную; 3) механическую; 4) метаболическую; 5) гомеостатиче-скую; 6) барьерную.

Одной из важных составляющих этих функций является целостность слизистой кишечника. Многочисленными исследователями показано, что основа тканевой массы тонкой кишки - это лимфо-идная ткань. Примерно 20 % клеток в эпителии тонкой кишки приходится на лимфоциты. Число внутриэпителиальных лимфоцитов составляет в среднем 21 на 100 энтероцитов, поэтому тонкая кишка рассматривается как центральный орган В-иммунитета. Также в 1 мм3 ткани собственной мембраны слизистой тонкой кишки содержится около 430 тысяч плазматических клеток, т. е. тонкая кишка является источником иммуноглобулинов. В кишке находятся Т-лимфоциты и макрофаги, способные взаимодействовать с лимфоцитами, вырабатывать лизоцим, интерферон.

Питание поддерживает нормальное функционирование слизистой кишечника, что препятствует проникновению бактерий, эндотоксинов и антигенов в организм. Считается, что это происходит, когда фагоциты захватывают бактерии, транспортируют их в ткани за пределами кишечника и, будучи не в состоянии их фагоцитировать, высвобождают бактерии. Применение антибактериальной терапии приводит к подавлению одного или нескольких видов бактерий и избыточному росту других, происходит изменение микрофлоры, чрезмерный бактериальный рост в кишечнике, с проникновением последних в лимфатические узлы.

Таким образом, в ходе многочисленных экспериментальных и клинических исследований выяснилось, что ЭП необходимо отдавать предпочтение во всех случаях, когда оно не противопоказано. В частности, было доказано, что длительное прекращение поступления нутриентов в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) неизбежно ведёт к дистрофии слизистой оболочки, замедляет моторно-эвакуаторную функцию, тормозит выработку гастроинтестиналь-ных гормонов. Следует также учитывать, что тонкая кишка на 50 %, а толстая кишка на 80 % питается за счёт субстратов, находящихся в их просвете. При отсутствии субстрата в кишечнике нарушается регенерация эпителиоцитов слизистой оболочки, утрачивается барьерная функция. Длительное отсутствие энтерального приёма пищи ведёт к атрофии слизистой ЖКТ, снижению мезенте-риального и печёночного кровотока, образованию острых язв ЖКТ. ЭП способно поддерживать структурную целостность и многостороннюю функцию желудочно-кишечного тракта, обеспечивая сохранение барьера, отделяющего кишечную микрофлору от системной циркуляции.

Очевидно, что существуют и защитные механизмы, активизирующиеся энтеральным питанием: 1) сопротивление колонизации; 2) механическая защита: кишечная перистальтика, выработка слизи, эпителиальная десквамация; 3) секреторные иммуноглобулины А, связываясь с бактериями, предотвращают развитие местного воспалительного ответа.

Наблюдения и работы отечественных и зарубежных учёных доказали, что при кишечной недостаточности развивается истощение энтероцитов, меняется микрофлора и возникает ишемия стенки кишки, а поступающие питательные субстраты стимулируют рост и регенерацию клеточ-

оо о о

OJ

ю О

J

го

.сх

го

.ex

ных элементов слизистой оболочки за счёт непосредственного в неё поступления, активируют ферментативную активность пищеварительных соков, интестинальных гормонов и увеличивают мезентериальный кровоток. Все эти положения ещё раз доказывают то, что кишечник - это не только место гидролиза поступающих нутриен-тов, но и важный метаболический орган.

Преимущества энтерального питания выражаются в поддержке так называемого «пищевого конвейера», а именно:

• попадании нутриентов через систему воротной вены в печень, что поддерживает синтез белка и регуляцию обмена веществ в висцеральных органах и самой в печени;

• поддержка биохимических процессов, протекающих в стенке кишечника, например, транс-аминирование, исключаются при парентеральном питании;

• в отличие от энтерального парентеральный путь алиментации может приводить к повышению объёма циркулирующий жидкости и соответственно увеличивать нагрузку на сердце, что сопровождается дополнительным расходом энергии.

В настоящее время на российском рынке представлены разнообразные смеси для ЭП, содержащие все компоненты, обеспечивающие суточные потребности пациента в питательных веществах.

Методики ЭП отличаются простотой в исполнении и доступностью не только для медицинских учреждений различного профиля, оснащённости и вместимости, но и в домашних и даже полевых условиях.

Питательные смеси для ЭП подразделяют на несколько групп.

Мономерные (глюкозо-солевые) смеси обеспечивают раннее восстановление функции тонкой кишки и поддержание водно-электролитного баланса организма. Мономерные смеси можно приготовить в аптеке.

Элементные (химически точные) смеси обеспечивают питание больного в условиях выраженных метаболических нарушений (печёночная и почечная недостаточность, панкреатит, сахарный диабет.

Полуэлементные смеси содержат пептиды и аминокислоты, применяются при снижении толерантности к полимерным смесям.

Стандартные полимерные смеси подразделяются на сухие (Берламин® Модуляр и др.), жидкие смеси, готовые к употреблению.

Считаем полезным напомнить, что в некоторых клинических ситуациях более предпочтительными могут оказаться сухие полимерные смеси, так как разведение последних может быть различным - 0,25/0,5/0,75 ккал/мл, а это позволяет добиться более плавного повышения концентрации вводимой энтеральной смеси в том случае, когда это необходимо.

Показания к назначению энтерального питания нашли отражение в современных руководствах по нутрициологии, в частности, В.М. Луфта (2003):

• Быстрая и прогрессирующая потеря массы тела вследствие имеющегося заболевания, составляющая:

• 5 % и более за 1 неделю;

• 10 % и более за 1 месяц;

• 20 % и более за 3 месяца.

• Наличие у пациента:

• ИМТ < 19 кг/м2 роста:

• ДМТ < 90 % от РМТ;

• ОП < 90 % от стандарта;

• гипопротеинемии < 60 г/л;

• гипоальбуминемии < 30 г/л;

• абс. лимфопении < 1200.

Нутритивная поддержка, включая ЭП, показана при угрозе развития у больного быстро прогрессирующей недостаточности питания вследствие отсутствия возможности адекватного естественного питания более 3-5 суток или возросших потребностей в нутриентах при синдроме гиперметаболизма гиперкатаболизма. Использование энтерального питания снижает бактериальную транслокацию, поддерживает выработку слизи и барьерную функцию кишечника.

По мнению экспертов ASPEN (2003 г), в ранний послеоперационный период нутриционная терапия, включающая энтеральное зондовое питание, должна начинаться сразу после госпитализации, а у больных в критических состояниях - при поступ-

Информация о препарате

СОСТАВ И ФОРМА ВЫПУСКА

Соотношение растительного и молочного белка 50:50, отсутствие в составе глютена, сахарозы; жировой компонент смеси на 77 % представлен полиненасыщенными жирными кислотами (на 50 % такие как линолевая); углеводная часть представлена легкоусвояемыми углеводами, в основном олигосахаридами - декстринами (82 %) и дисахаридом мальтозой (15 %); наличие всех незаменимых макро- и микроэлементов (включая йод, железо, цинк, медь, фтор, хром, марганец, молибден, селен); наличие в составе всех 9 водорастворимых и 4 жирорастворимых витаминов.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ

Лечебное питание является важным и неотъемлемым компонентом комплексной терапии любого заболевания как терапевтического, так и хирургического профиля. Общепризнанно, что рационально построенная диета для любого больного должна обеспечивать не только поддержание энергетических и пластических потребностей организма, но и быть самостоятельно воздействующим лечебным фактором. В частности, важно с помощью специально подобранного состава вводимых нутриентов обеспечить коррекцию определённых звеньев метаболизма, нарушенных в результате заболевания или патологического состояния.

ПОКАЗАНИЯ

Нарушения сознания и глотания, невозможность приёма обычной пищи. Непроходимость пищевода и желудка для твердой пищи (опухоли,

БЕРЛАМИН® МОДУЛЯР (Берлин-Хеми АГ/Менарини Групп, Германия) 360 г порошка питательной смеси в пакете и в картонной коробке

постожоговые и рубцово-язвенные стенозы). Тяжёлые травмы и ранения, в т. ч. с повреждением органов брюшной полости. В раннем периоде после операций на органах пищеварения. Инфекционные заболевания и осложнения, в т. ч. сепсис и СПИД. Ожоговая и лучевая болезнь, радиационный энтерит. Онкологические заболевания, особенно во время лучевой и химиотерапии. Заболевания кишечника с синдромом диареи (глютеновая энтеропатия, лактазная недостаточность и др.). Женщинам во время беременности и кормления грудью. При интенсивных физических нагрузках, в т. ч. спортивных тренировках, состязаниях, занятиях бодибилдингом, шейпингом и т. д.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Кишечная непроходимость, острый панкреатит (деструктивная форма), печёночная кома, анурия, желудочно-кишечное кровотечение, выраженные расстройства пищеварения, аллергия к протеинам коровьего молока и сои.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ

Полноценное питание Берламин® Модуляр может применяться перо-рально в виде напитка, при питании через зонд и в виде добавки к основной диете. В качестве добавки к различным блюдам порошок можно добавлять по желанию к супам-пюре, соусам, творожным массам и т. д. Берламин® Модуляр можно очень хорошо варьировать по вкусу и консистенции.

Берламин

Модуляр

В жизни необходим

Ш

Берламинф

Модуляр

Новая программа в питании

Полненное сбалансированное пи тан;« д.«

детей, подростки и взрослых. 8 том числе для__

беремешых женщин в кормящщ матерей «.

Полноценное сбалансировании паяние для применяя о<ы^1матособом'(через рот) и

Я

С Ж

а ь

Выбор профессионала в нутриционной поддержке

ЧГ БЕРЛИН-ХЕМИ и МШАРИНИ

11916! Москва. I", Шйбйтнка, дот 31. Сщ £ Тйп [Л^ 7ЙМ1 -М, фаиЕ («5) М5-01 -01

Таблица. Алгоритм энтерального зондового питания

Этап День Объём Ккал Скорость Разведение

1 Оценка общего состояния - - - -

2 Оценка недостаточности питания - - - -

3 Установка зонда - - - -

4 Приподнимаем головной конец кровати - - - -

4.1 Тест оценки всасывательной функции - - - -

4.2 Начинаем ЭЗП с энтерального раствора 800,0 0 18 мл/ч 0

4.3 Если всасывательная функция не сохранена - кишечный лаваж - - - -

5 2-й день: добавляем энтеральную смесь, используемую для энтерального питания (например, Берламин® Модуляр) 400,0 238 40 мл/ч 0,4 ккал/мл

6 3-й день (например, Берламин® Модуляр) 400,0 808 50 мл/ч 0,8 ккал/мл

7 4-й день (например, Берламин® Модуляр) 1000,0 1000 60 мл/ч 1,0 ккал/мл

8 5-й день (например, Берламин® Модуляр) 1350,0 1350 80 мл/ч 1,25 ккал/мл

9 6-й день (например, Берламин® Модуляр) 1500,0 1500 100 мл/ч 1,5 ккал/мл

лении больного в отделение интенсивной терапии (таблица). Такой подход защищает от прогрессиро-вания нутритивной недостаточности, бактериальной транслокации, уменьшает гиперметаболический ответ, стимулирует моторику желудочно-кишечного тракта (что было подтверждено и в наших исследованиях), предотвращает или уменьшает «ятрогенную» нутритивную недостаточность.

Эффективность ранней нутритивной поддержки, приведённая в работах высокого уровня доказательности (А, В), опубликованных в трудах ESPEN (2006), выражается в сокращении частоты нозоко-миальных (госпитальных) пневмоний на 20-25 %, снижении частоты раневых инфекций (15-40 %), сокращении сроков пребывания в ОРИТ на 3-4 суток и пребывания в стационаре на 25 %, уменьшении расхода препаратов крови на 15-30 %, снижении послеоперационной и реанимационной летальности на 8-15 % (ожоги, политравма, ЧМТ, тяжёлый ССВО, ПОН).

Энтеральное питание (ЭП) включает три основных способа введения нутриентов в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ):

• сипинг (sip feeding) - пероральный приём питательной смеси через трубочку;

• зондовое питание (через желудочный или инте-

стинальный зонд);

• питание через стому (гастростома, энтеростома).

Рассмотрим качества современной полисубстратной полимерной сбаланированной смеси для энте-ральноого питания на примере препарата Берла-мин® Модуляр (Берлин-Хеми АГ/Менарини Групп, Германия).

Берламин® Модуляр - молочно-соевая энтераль-ная смесь, содержит растительные и животные белки в оптимальной пропорции 50/50, позволяющей полностью обеспечить пластические процессы в организме. Содержит полный набор всех незаменимых и заменимых аминокислот, из жиров 77 % составляют полиненасыщенные жирные кислоты, в т. ч. 50 % - линолевая кислота, что улучшает всасывание жира, с оптимальным соотношением ю-6 и ю-3 полиненасыщенных жирных кислот (7 : 1). Смесь сдержит все незаменимые макро- и микроэлементы, 9 водорастворимых и 4 жирорастворимых витаминов, осмолярность 10-20 % растворов данной смеси не превышает 300-350 мосм/л,

т. е. соответствует осмолярности плазмы, что обеспечивает изотоническое питание, позволяющее избежать осложнений, характерных при применении высокоосмолярных смесей (тошнота, рвота, диарея, судороги).

Энтеральное питание Берламин® Модуляр по своему составу полностью отвечает современным требованиям, предъявляемым к полисубстратной сбалансированной смеси для энтерального питания, в частности, не содержит глютена, сахарозы. Общая энергоценность смеси 1620 кКал (одна упаковка 360 г).

Опубликованные отчёты о применении питательной смеси Берламин® Модуляр свидетельствуют о возможности увеличить или стабилизировать массу тела, повысить уровни общего белка, альбумина крови, купировать или снизить явления маль-абсорбции, улучшить обеспечение больного витаминами, повысить степень иммунной защиты и нормализовать состав кишечной микрофлоры.

Рекомендуемая литература

1. Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Першко А.М. и др. Теоретическое и практическое обоснование использования питательной смеси «Берламин Модуляр» при заболеваниях органов пищеварения. СПб.: 2002: 30.

2. Костюченко А.Л., Железный О.Г., Шведов А.К. Энтеральное искусственное питание в клинической медицине. Петрозаводск, 2001; 202.

3. Лечебное питание в гастроэнтерологии / Под ред. В.Б. Гриневича. Петрозаводск, 2003; 140.

4. Лященко Ю.Н. Энтеральное питание: история, современное состояние и перспективы развития. Часть 1. История энтерального питания // Клиническое питание. 2004; 3: 20-25.

5. ЛященкоЮ.Н., ПетуховА.Б. Основы энтерального питания. М.: 2001; 343.

6. Луфт В.М., Костюченко А.Л. Клиническое питание в интенсивной терапии. Санкт-Петербург, 2002; 119.

7. Основы клинического питания / Под ред. Л. Соботки: пер. с англ. Петрозаводск, 2003; 412.

8. Покровский А.А., Коробкина Т.С., Сызранцев Ю.К. и др. Энпиты - препараты для зондового питания тяжелобольных // Вестник АМН СССР 1975; 2: 3-8.

9. Попова Т.С., Тамазашвили Т.Ш., Шестопалов А.Е. Парентеральное и энтеральное питание в хирургии. М.: 1996; 221.

10. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазашвили Т.Ш. и др. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. М.: 2002: 319.

11. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию / Под ред. И.Е. Хорошилова. СПб.: 2000; 376.

12. Хорошилов И.Е. Энтеральное питание в гастроэнтерологии: вчера, сегодня, завтра / Гастроэнтерология. 2005; 14: 109.