CC BY
106
СТАНДАРТНЫЕ ПОЛИМЕРНЫЕ ПИТАТЕЛЬНЫЕ СМЕСИ: СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ВОЗМОЖНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ
В. М. Луфт1, А. С. Анисимов2
1 Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, 2 Региональная Северо-Западная ассоциация парентерального и энтерального питания
Reference Polymer Nutrient Media: Comparative Characteristics and Possibilities of Differential Use
V. M. Luft1, A. S. Anisimov2
11. I. Dzhanelidze Saint Research Institute of Emergency Care, 2 Regional North-Western Association of Parenteral and Enteral Feeding
Известно, что трофический гомеостаз вместе с кислородным обеспечением составляет основу жизнедеятельности организма и кардинальное условие преодоления многих патологических состояний [1]. Поддержка трофического гомео-стаза, наряду с его внутренними факторами, определяется не только возможностью и реальностью обеспечения организма необходимыми питательными веществами, но и созданием соответствующих условий для их эффективной ассимиляции, особенно в условиях тяжело протекающего патологического процесса [1, 2]. Последние десятилетия XX столетия характеризовались бурным развитием клинической нутрициологии, что сопровождалось созданием целой индустрии по производству различных питательных смесей (ПС) как для парентерального, так и энтерального питания больных (пострадавших) пациентов. Благодаря достаточно широкому выбору ПС, сегодня мы вправе говорить не только об адекватном субстратном обеспечении больных по всем направлениям, но и о появившейся возможности дифференцированной нутритивно-метаболической терапии имеющегося патологического состояния. В настоящее время мы имеем все возможности для практической реализации качественной нутриционной поддержки (НП) любой категории пациентов. При этом следует отметить, что в последние годы в нашей стране среди врачей различных специальностей значительно возросло понимание важности и необходимости своевременного назначения тяжело больным (пострадавшим) пациентам активной НП [1—3]. В данной статье представлена сравнительная характеристика наиболее распространенных и зарегистрированных в России сбалансированных полимерных ПС. Вся информация по свойствам продукции взята либо с оригинальной упаковки, либо из рекламных материалов, распространяемых тем или иным производителем. Сравнение проведено по таким ключевым свойствам ПС как химический состав, осмолярность, форма выпуска и упаковка. Ключевые слова: гиперметаболизм, питательные смеси, состав, осмолярность, выбор.
Trophic homeostasis together with oxygen provision is known to form the basis for the body's vital activity and a prerequisite to the elimination of many abnormalities [1]. Support of trophic homeostasis along with its intrinsic factor is determined not only by the capabilities and reality of providing an organism with essential nutrients, but also by the relevant conditions for their effective assimilation, particularly in the presence of a severely progressive pathological process [1, 2]. The last decades of the 20th century were marked by the rapid development of clinical nutrition science, giving rise to the whole industry of manufacturing various formulas for both the parenteral and enteral feedings of patients (the injured). Due to the fact that there is a great variety of feeding formulas (FFs), we have now a right to tell not only about the adequate substrate provision of patients in all directions, but also about the fact that we can perform differential nutritive metabolic therapy for an existing pathological condition. At present we have a good chance of implementing the qualitative nutritive support (NS) for any category of patients. At the same time, it should be noted that recently physicians of different specialties in our country are much better aware of the importance and necessity of timely using active NS in seriously ill patients (victims) [1—3]. This paper presents the comparative characteristics of the most popular and Russia's registered balanced polymer FFs. All information on the properties of the products has been taken from either their original package, or the advertising matters distributed by this or that manufacturer. The key properties of FFs, such as chemical composition, osmolarity, formulations, and package, have been compared. Key words: hypermetabolism, feeding formulas, composition, osmolarity, choice.
Как известно, нутриционная поддержка (НП) больным может осуществляться путем пе-рорального употребления современных искусственно созданных питательных смесей (ПС — энте-ральных диет — в жидком виде (частичный или полный сипинг), а при невозможности их естественного приема — путем назначения зондового
или парентерального питания. В настоящее время общепризнанны преимущества энтерального доступа алиментации больных, что обусловлено не только существенно меньшей стоимостью, относительной простотой реализации и безопасностью данного метода НП, но, прежде всего, его физио-логичностью и значимостью для трофического
обеспечения самой пищеварительной системы (регенераторная трофика эпителиоцитов слизистой оболочки кишечника на 50—80% обеспечивается за счет внутрипросветного субстрата).
Следует помнить, что нарушение структурной целостности и полифункциональной деятельности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), как правило, сопровождается и нарушением его барьерной функции, что существенно повышает возможность транслокации кишечных бактерий через кишечную стенку в кровь и риск развития различных инфекционных осложнений. Именно в этой связи раннее назначение минимального энтерального питания (200—300 мл/сут) является важнейшим стимулом для обеспечения не только внутрипросветной трофики регенераторного процесса эпителиоцитов слизистой оболочки и тесно сопряженной с ним барьерной функции кишечника, но и поддержания должного морфо-функционального состояния пищеварительной системы в целом [1—4].
Установлено, что для обеспечения оптимальных структурно-функциональных взаимоотношений и метаболических процессов, а также поддержания должного трофического гомеостаза организм человека должен получать наряду с водой около 45 эссенциальных (незаменимых) нут-риентов. При тяжелых состояниях больных (пострадавших) число эссенциальных нутриентов может возрастать до 52, так как в условиях постагрессивного синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма практически все условно заменимые и даже некоторые заменимые нутриенты становятся незаменимыми [2, 4, 5].
По своему химическому составу ПС, предназначенные для энтерального питания, подразделяются на ниже перечисленные группы:
1. стандартные полимерные (в т. ч. ПС по типу «все включено»);
2. полуэлементные (частично гидролизован-ные);
3. метаболически направленные, предназначенные для пациентов с сахарный диабетом и стрессорной гипергликемией, а также печеночной, почечной или дыхательной недостаточностью;
4. иммуномодулирующие смеси;
5. модульные.
Основную (базисную) группу энтеральных диет (ЭД), предназначенных для зондового или перорального питания больных (пострадавших) составляют полимерные ПС.
Сравнительная характеристика макронут-риентного состава.
Белки — высокомолекулярные азотсодержащие соединения, имеющие в своем составе, в среднем, 16% азота (1 г азота = 6,25 г белка). Содержат 20 аминокислот. Установлено, что при некоторых патологических состояниях, сопровождающихся выраженными явлениями гиперкатаболизма, по-
тери белка могут существенно возрастать (в 2—3 раза), достигая 20—30 г азота (125—180 г белка) в сутки. Возможности купирования постагрессивного гиперкатаболизма в значительной мере зависят от количества и качества потребляемого белка, а также должного энергетического обеспечения (для максимального обеспечения пластической функции белка необходимо на 1 г потребляемого азота от 100 до 180 небелковых ккал). Наряду с пластической (структурной) функцией, белки обеспечивают транспортную, каталитическую, защитную, регуляторную и рецепторную функции. В условиях энергетического дефицита белки могут обеспечивать организм еще и энергией, что наименее рационально. Последствиями белкового дефицита могут быть: замедленное заживление ран и послеоперационных рубцов, плохая консолидация переломов, пониженная устойчивость к инфекции, анемия, снижение транспортной функции сыворотки крови и образование отеков, а также нарушение процессов пищеварения [1—3].
Биологическая ценность белка и его биодоступность в значительной мере определяются его происхождением. Как известно, наибольшей биологической ценностью обладают белки животного происхождения (особенно молочные белки) и несколько меньшей — белок сои. В современных ПС чаще всего используются молочные белки (казеин и его соли — казеинаты, а также сывороточный белок), белки сои или их сочетание. Следует отметить, что соевый белок обладает несколько меньшей, по сравнению с животными белками, биодоступностью (90 и 95%, соответственно) [5]. Вместе с тем, соевый белок является хорошим источником изофлавоноидов, обладающих способностью снижать уровень гомоцистеи-на в крови и вероятность сосудистых нарушений, что наиболее актуально для больных с сахарным диабетом [6—8]. Аминокислотный состав белков, наиболее часто используемых в полимерных ПС, представлен в табл. 1 [9].
Таким образом, при определенных клинических ситуациях выбор той или иной полимерной ПС может быть ориентирован не только на количество содержащегося в ней белка, но и на его состав. Так, например, при выраженных явлениях гиперкатаболизма (тяжелая политравма, ЧМТ, ожоги, сепсис и др.), когда имеют место значительные потери азота, более предпочтительны ПС с высоким содержанием белка на основе казеина-тов или смеси казеинатов с сывороточным белком, являющихся хорошим источником широкого спектра всех аминокислот, в том числе и глутами-на. При явлениях нарушенного пищеварения и печеночной недостаточности, в отсутствии специализированного клинического питания, более показаны ЭД, содержащие сывороточный белок. Последний относительно легко переваривается и
Таблица 1
Аминокислотный состав различных белков, г а.к./кг белка
Аминокислота Концентрат Изолят Казеин Казеинат Казеинат Концентрат
соевого белка соевого белка натрия кальция сывороточного белка
Аспаргиновая кислота 74,8 100,7 66,8 63,7 64,3 85,5
Треонин * 26,1 34,1 38,9 39,2 39,1 57,9
Серин 36 47,5 61,2 52,6 53,2 44,5
Глутаминовая кислота 121 170,4 208,3 203,4 206,5 142,8
Глицин 29,8 39,4 20,9 17,4 17,9 17
Аланин 27,5 37,4 28,1 29,3 30,4 39,8
Валин* 33,9 44,4 61,2 62,8 64,1 49,1
Цистеин 10,2 10,5 3,7 3,1 3,3 20,4
Метионин* 10 12,6 28,5 30,3 31 21,8
Изолейцин* 31,5 43,1 49,6 48,1 50 52,2
Лейцин* 54,2 71 91,8 88,8 92,1 88,2
Тирозин 24,5 37,1 58 52 53,4 26,9
Фенилаланин* 36 48,1 53,1 47,6 49,9 29,5
Гистидин 19,3 26 32,9 32,3 32,8 17,2
Лизин* 42,6 60,3 82,6 70,1 72,5 72,8
Аргинин 51,8 67,6 39 33,8 35,1 23,8
Примечание. * — незаменимые аминокислоты (Journal of Dairy Science Vol. 81, No 4, 1998).
содержит повышенное количество аминокислот с разветвленной цепью (валин, лейцин и изолей-цин) наряду с более низким содержанием ароматических аминокислот (фенилаланин, тирозин, триптофан).
Различные белки отличаются своей биодоступностью и скоростью оксидации аминокислот. Это было убедительно показано в экспериментальной работе физиологов четырех университетов Франции и Швейцарии, которые исследовали скорость доступа, распределения, включения в эндогенный синтез и оксидативной элиминации аминокислот на примере лейцина у 16 здоровых добровольцев с использованием метода радиоизотопных меток и газовой хроматографической масс-спектрометрии. Исследование имеет высокий уровень доказательности, а полученные результаты удовлетворяют всем критериям достоверности [11].
Исследователи установили, что скорость поступления в кровь аминокислот из сывороточного белка намного выше, чем из казеината. Это связано с более длительным нахождением казеината в желудке, где он створаживается и медленнее поступает в 12-перстную кишку. При этом быстрое повышение и высокая концентрация аминокислот в плазме крови после приема сывороточного белка, с одной стороны, на короткое время усиливало синтез эндогенного белка, а с другой — приводило к ускоренному окислению и дезаминиро-ванию гликогенных аминокислот, о чем косвенно свидетельствовал больший уровень инсулине-мии, имевший место после потреблении сывороточного белка. После приема казеината не наблюдалось резкого увеличения концентрации аминокислот в плазме крови, имела место меньшая скорость синтеза эндогенного белка, но при этом наблюдалась и намного меньшая скорость
окисления аминокислот, а также постпрандиаль-ный уровень инсулинемии. В конечном итоге, общий анаболический эффект у обоих белков не имел больших различий, хотя площадь под кривой казеината была несколько больше, чем площадь под кривой сывороточного белка. Вместе с тем, авторы исследования отмечали, что баланс лейцина в течение 7 часов после приема казеина-та был более положительный, чем после приема сывороточного белка. Исходя из результатов исследования, можно предположить, что применение ПС на основе казеината более предпочтительно у больных с выраженными явлениями гиперкатаболизма. Несомненно, что этот вопрос требует дальнейшего изучения.
Следует еще раз подчеркнуть, что катаболизм аминокислот увеличивается при недостаточном потреблении энергии или при потреблении избыточного количества белка, превышающего потребности его биосинтеза [5, 11].
Углеводы представляют собой значительный класс органических соединений. Основное их предназначение — обеспечение энергетических потребностей, а при наличии в составе смеси высокомолекулярных растительных полисахаридов (пищевых волокон) еще регуляторной и трофической функций. Различают простые углеводы (моно- и дисахариды), имеющие высокий гликемический коэффициент, и сложные (олиго- и полисахариды), обладающие более низким гликемическим индексом. Недостаточность углеводов сопровождается дефицитом «быстрой» энергии, гликогено-лизом, нарушением белкового синтеза, активацией липолиза, а при потреблении менее 2 г/кг в сутки возможным накоплением ацетоновых тел и развитием метаболического ацидоза [2—4, 12].
В то же время, избыточное потребление углеводов (более 6 г/кг/сут) приводит к повышен-
ной нагрузке на инсулярный аппарат, ятрогенной гипергликемии, избыточному липогенезу, жировой инфильтрации печени и повышению дыхательного коэффициента. Последнее обстоятельство является особенно неблагоприятным фактором у тяжелых больных (пострадавших) с имеющейся дыхательной недостаточностью. Наряду с этим, в постагрессивный период у некоторых больных может возникать стрессорная гипергликемия. Именно поэтому, в состав энтерального питания рекомендуется включать углеводы с низким гликемическим коэффициентом («медленные» углеводы), такие как крахмал или мальтодекстрин, которые, имея более длительный период ферментации и усвоения, позволяют обеспечить адекватную калорийность без выраженной гипергликемии.
Однако, чем выше молекулярная масса полимерного углевода, тем хуже текучесть ПС и выше вероятность закупорки зонда. Поэтому основным источником углеводов в ЭД является мальтодекст-рин, являющийся продуктом гидролиза крахмалов. Это наиболее удобный полисахарид, имеющий достаточно высокую молекулярную массу и относительно хорошую текучесть в растворенном виде.
В различных стандартных полимерных ПС имеются определенные количественные и качественные различия в содержании углеводов, а также их процентное содержание в общей энергетической квоте предлагаемой ЭД. Наименьший процент энергии, приходящийся на углеводы, имеется в ПС МД мил Клинипит (45%) и Нутризонах (49%), а наибольший — в Берламине Модуляр (57%). При прочих равных условиях, в случае наличия у больного дыхательной недостаточности, предпочтение следует отдавать полимерным диетам с наименьшим содержанием углеводов, имеющим наиболее низкий дыхательный коэффициент и снижающим потребность организма в кислороде (при отсутствии специализированных смесей типа «Пульмо»).
Наряду с этим, все современные полимерные ПС должны быть безлактозными. Наличие лактозы в составе зондового питания может приводить к выраженным явлениям кишечной диспепсии, что обусловлено, с одной стороны, достаточно широкой распространенностью лактазной недостаточности среди населения, а с другой — выраженной супрессией продукции лактазы в постагрессивный период. При этом следует отметить, что все сухие и готовые ПС, содержащие на-тивный или гидролизованный молочный белок имеют примесь лактозы. Именно в этой связи, имеющиеся требования к современным ПС допускают очень ограниченное содержание лактозы, которое не должно превышать 30 мг на 100 мл готового продукта. Производитель должен указывать на упаковке ту концентрацию лактозы, кото-
рая гарантированно не может быть превышена в любой партии поставляемой продукции.
Весьма позитивным в развитии клинической нутрициологии явилось создание ПС по типу «все включено», где, наряду с незаменимыми нутриен-тами, содержатся и пищевые волокна (ПВ). Последние обладают достаточно широким спектром физиологических эффектов: способствуют оптимизации моторно-эвакуаторной активности ЖКТ; влияют на скорость всасывания нутриентов в кишечнике; адсорбируют токсические соединения, желчные кислоты и холестерин; являются пищевым источником для кишечных бактерий, обладая тем самым бифидо- и лактогенным действием (пребиотический эффект); являются дополнительным источником энергии, благодаря образованию, вследствие микробного гидролиза, жирных короткоцепочечных кислот (ацетат, пропионат, бутират); оказывают местный трофический и противовоспалительный эффект, способствуя лучшей регенерации эпителиоцитов кишечника (бутират) [13—15].
Различают растворимые и нерастворимые ПВ. Растворимые ПВ (пектины, инулин, олигоф-руктоза) хорошо растворяются в воде и ферментируются микробной флорой (пребиотический эффект), не создавая значимой массы в кишечнике. Нерастворимые ПВ (гемицеллюлоза, целлюлоза, лигнин, устойчивые крахмалы), наоборот, не растворяются в воде, плохо или совсем не ферментируются кишечной флорой и образуют массу в кишечнике. С позиций рационального питания считается, что человеку необходимо потреблять не менее 10—15 г клетчатки на 1000 ккал, причем в структурном отношении на растворимые пищевые волокна должно приходиться около 25—30%.
Из числа стандартных полимерных ПС в России зарегистрированы пока две ЭД, содержащие ПВ (15 г/литр). Это жидкий, готовый к употреблению «Нутризон Энергия с пищевыми волокнами» и порошкообразный Нутрикомп Файбер. Следует отметить, что, несмотря на равное количественное содержание ПВ в указанных ПС, их качественный состав существенно отличается. Нутризон Энергия с ПВ содержит 6 их видов (3 растворимых — олигофруктоза, инулин, арабская камедь и 3 нерастворимых — соевый полисахарид, устойчивый крахмал, целлюлоза), причем на долю растворимых волокон приходится 49% (7,4 г/л). Нутрикомп Файбер содержит только 2 вида ПВ — растворимый пектин (3,2 г/л — 21,5%) и нерастворимая целлюлоза. Принимая во внимание большее (в 2,2 раза) наличие растворимой клетчатки в Нутризоне Энергия с ПВ, есть основания полагать, что он должен обладать большим, по сравнению с Нут-рикомпом Файбер, пребиотическим и антидиа-рейным эффектом. Необходимо отметить, что
чем больше в ПС содержится растворимых ПВ, тем лучше ее текучесть.
Основными показаниями для применения стандартных полимерных смесей с ПВ являются: длительное (более 10 дней) энтеральное питание, пролонгированная (более 10 дней) антибактериальная терапия, планируемая или проводимая хи-мио- и лучевая терапия, кишечный стаз, диарея, как проявление синдрома избыточной тонкокишечной микробной контаминации или запор на фоне проводимого зондового питания. В то же время необходимо помнить, что волокна абсолютно противопоказаны при органической кишечной непроходимости и выраженных нарушениях абсорбции. Относительными противопоказаниями к их применению являются: синдром короткой кишки, подготовка к операции на кишечнике, ко-лонэктомия, интестинальные свищи, необходимость подавления моторики кишки.
Жиры относятся к классу органических ли-пидов, являющихся обязательными компонентами всех живых клеток. Основные функции липидов: структурная (являются компонентами всех биологических мембран), энергетическая (10—25% массы тела составляют жиры) и регуляторная. При окислении жиров образуется наибольшее количество энергии (1 г — 9 ккал), и, в то же время, они имеют наименьший дыхательный коэффициент (0,7). Жиры являются источниками фосфолипи-дов, холина и холестерина, а также двух классов незаменимых нутриентов: полиненасыщенных жирных кислот (линолевая и линоленовая) и жирорастворимых витаминов (А, Э, Е, К). Основную часть жиров составляют триглицериды жирных кислот (ЖК), подразделяющиеся на длинноцепо-чечные (ДЦТ), представляющие собой сочетание насыщенных и ненасыщенных ЖК с длинной цепочки от 14 до 24, и среднецепочечные триглице-риды (СЦТ), содержащие только насыщенные ЖК с длинной цепочки от 8 до 12. ДЦТ перевариваются под воздействием желчных кислот и липазы, а СЦТ относительно быстро всасываются без ферментативного гидролиза и включаются в энергетический обмен (их окисление происходит в 1,5 раза быстрее, чем окисление длинноцепочечных жирных кислот). Однако следует учитывать, что СЦТ не содержат эссенциальные ненасыщенные ЖК и при их окислении образуется несколько меньшее количество энергии (1 г — 8 ккал). Основными источниками СЦТ являются кокосовое и пальмовое масла.
ЖК подразделяются на насыщенные, мононенасыщенные («-9) и полиненасыщенные. К классу последних относятся «-6 (линолевая, ара-хидоновая и докозатетраеновая) и «-3 («-линоле-новая, эйкозопентаеновая, докозапептаеновая и докозагексаеновая) жирные кислоты. Следует еще раз отметить, что линолевая («-6) и а-лино-
Таблица 2 Рекомендуемый энергетический вклад макронутриентов в стандартных полимерных питательных смесях
Макронутриенты Энергетический вклад Общество
Белки 15—22% АКЕ
10—15% ESPEN
Жиры 25—35% AKE
30—35% ESPEN
Насыщенные < 10% ESPEN
Мононенасыщенные 20% ESPEN
Полиненасыщенные > 5% ESPEN
Соотношение «6:«3 5 ESPEN
Углеводы 45—65% АКЕ
50—60% ESPEN
Сахара < 26% ESPEN
Полисахариды > 25% ESPEN
Осмолярность < 400 мОсмоль/л AKE
леновая (т-3) кислоты являются незаменимыми нутриентами, поэтому они обязательно должны присутствовать в диете пациента в достаточном количестве. Установлено, что линолевая кислота является предшественником провоспалительных и прокоагулянтных биологически активных веществ (простагландины, тромбоксан А1 и А2) [13,16]. А а-линоленовая кислота, напротив, обладает противовоспалительным и дезагрегацион-ным действием [17]. Поэтому, соотношение т-6 : т-3 в клиническом питании должно быть меньше, чем в питании здоровых людей. На основе научных данных и клинических исследований было определено наиболее оптимальное соотношение между линолевой и а-линоленовой жирными кислотами равное 5 : 1, которое в настоящее время и рекомендуется Европейским Обществом Парентерального и Энтерального Питания (ESPEN) [3]. При таком соотношении снижается провоспалительное и прокоагуляционное действие линолевой кислоты, преобладает противовоспалительное и дезагрегационное воздействие а-линоленовой кислоты и, в то же время, конкурентно предупреждается возможность чрезмерного окисления последней в организме больных в условиях тяжелого стресса.
Таким образом, при выборе полимерной ПС следует обращать внимание не только на количественное содержание жиров, но и на их качественный состав: наличие СЦТ, соотношение насыщенных и ненасыщенных жиров, содержание и соотношение незаменимых ЖК. Так, например, при изначально плохой переносимости у некоторых больных стандартных ПС, содержащих только ДЦТ, что может проявляться нарушениями внут-риполостного пищеварения (стеаторея), целесообразно на некоторое время использовать стандартные полимерные ПС, жировая составляющая которых представлена смесью ДЦТ и СЦТ. Лишь при непереносимости последних показано временное назначение полуэлементных (гидролизован-
Таблица 3
Соответствие стандартных полимерных ПС рекомендациям ESPEN и АКЕ (выделены ячейки, значения в которых отклоняются от рекомендуемых величин на 10% и более; нд нет данных)
Производитель Продукт Белки Жиры Углеводы Осмо Содер-
tn > гп /о энергии Ингредиенты Все,% Насы- Мононена- Полинена- Соотно- Ингредиенты Все, Сахара, Полиса- Ингредиенты лярность жание
энергии щенные, сыщенные, сыщенные, шение % /о хариды, лактозы,
S % энергии % энергии % энергии 0)6:0)3 энергии энергии % энергии мг/100 мл
>
Б/Браун Нутрикомп 13,9 казеинат 34,8 10,4 20,7 3,7 7,0 соевое и 51,3 НД нд мальтодекстрин 216 нд
Стандарт кокосовое масла
О > о Нутрикомп 14,2 казеинат 35,4 11,4 21,1 3,5 7,0 соевое и 50,4 НД нд мальтодекстрин 210 нд
Файбер кокосовое масла
Нутрикомп 14,0 казеинат 35,0 10,4 20,9 3,7 нд подсолнечное и 51,0 нд нд мальтодекстрин 249 нд
S Ликвид кокосовое масла
SQ Стандарт
ы Нутрикомп 14,0 казеинат 35,0 10,4 20,9 3,7 нд подсолнечное и 51,0 нд нд мальтодекстрин 257 нд
о о 0\ Ликвид кокосовое масла
Энергия
Берлин-Хеми Берламин 13,0 соевый белок, 30,0 9,9 9,1 нд растительный жир 57,0 10,6 46,4 Глюкозный сироп, 270 <20
Модуляр молочный мальтодекстрин,
Ul белок 1:1 глюкоза
1 Нестле Клинутрен 16,0 казеин, 33,0 10,9 13,5 8,6 4,0 рапсовое и 51,0 нд нд мальтодекстрин, 300 нд
CS Оптимум сывороточный белок 1:1 кукурузное масла, СЦТ кукурузный сироп, сахароза
Нутриция Нутризон 16,0 казеинат 35,0 16,0 12,1 6,9 5,8 пальмовое, коко- 49,0 7,5 40,2 мальтодекстрин, 320 <30
(порошок) совое, рапсовое и подсолнечное масла сироп глюкозы, сахароза
Нутризон 16,0 казеинат 35,0 3,6 20,6 10,8 4,8 рапсовое и 49,0 4,0 43,8 мальтодекстрин 265 <20
Стандарт подсолнечное масла
Нутризон 16,0 казеинат 35,0 3,6 20,6 10,8 4,8 рапсовое и 49,0 4,0 43,8 мальтодекстрин 385 <25
Энергия подсолнечное масла
Нутризон 16,0 казеинат 35,0 3,6 20,6 10,8 4,8 рапсовое и 49,0 4,0 43,8 мальтодекстрин 335 <25
Энергия подсолнечное масла
с пищевыми
волокнами
Нутридринк 16,0 казеинат 34,9 3,6 21,0 10,8 4,8 рапсовое и 49,1 17,9 30,1 мальтодекстрин, 455 <25
(сипинговое) подсолнечное масла сахароза
Нутритек Нутриэн 16,0 казеин, 32,0 17,9 6,4 7,7 4,2 соевое и 52,0 нд нд мальтодекстрин, 340 нд
Стандарт сывороточный белок 1:1 рапсовое масла, СЦТ глюкозный сироп
Энфагрупп- МД мил 17,0 соевый белок, 38,0 нд нд нд нд пальмовое, рапсовое 45,0 нд нд мальтодекстрин нд нд
Нутришинал Клинипит казеинат и кокосовое масла, СЦТ
ы о
ных) ЭД. По мере восстановления пищеварительной функции более целесообразно использовать ПС, содержащие в качестве основной жировой составляющей только ДЦТ, являющиеся основными донаторами незаменимых ЖК (табл. 3).
Для оптимального обеспечения пластической функции белков и поддержания должного кислотно-щелочного состояния важно, чтобы соблюдались определенные соотношения между энергетическими долями субстратов, входящими в состав ПС. В табл. 2 приведены рекомендуемые ESPEN и Австрийским Обществом Клинического Питания (АКЕ) соотношения макронутриентов по энергетическому вкладу в составе полимерных ПС [3, 4] Необходимо отметить, что стандарты AKE были приняты за основу рекомендаций по НП Российской ассоциацией анестезиологов-реаниматологов.
Представленные в табл. 2 данные позволяют объективизировать сравнительную оценку состава различных полимерных смесей и их соответствие международным требованиям. Соответствие стандартных полимерных ПС рекомендациям ESPEN и АКЕ представлены в табл. 3.
Как видно из этой таблицы, например, Нут-рикомп Ликвид содержит на 25% меньше рекомендуемого количества незаменимых ЖК, а порошкообразные Нутризон и особенно Нутриэн Стандарт содержат слишком много насыщенных и недостаточно мононенасыщенных ЖК.
Только два производителя указывают на упаковке количественное подтверждение отсутствия клинически значимого содержания лактозы -Нутриция и Берлин-Хеми. Другие компании просто декларируют отсутствие лактозы, не приводя точные данные.
Таким образом, из числа представленных в табл. 3 стандартных полимерных ПС, наиболее соответствующими приведенным международным рекомендациям являются жидкие ЭД Нутризон Стандарт, Нутризон Энергия и Нутризон Энергия с ПВ.
Витамины и минеральные вещества имеют жизненно важное значение, так как, являясь кофакторами или составной частью многих ферментов и гормонов, оказывают регуляторное воздействие на подавляющее большинство происходящих в организме биохимических процессов. Биологическое значение витаминов и минеральных веществ, а также последствия их дефицита изложены в многочисленных руководствах и нет необходимости подробно рассматривать их в рамках данной статьи.
Согласно рекомендациям АКЕ, энтеральная диета должна полностью удовлетворять суточную потребность организма во всех витаминах и минеральных веществах при общей калорийности введенной ПС, равной 1500 ккал [4]. Это обусловлено изменившимися в последние годы взглядами на алиментацию тяжело больных (пострадавших)
пациентов. Рекомендуется отказаться от принципа «много-значит хорошо» и осуществлять али-ментацию нестабильных и лежащих стабильных пациентов в объеме 20—25 ккал/кг в сутки, что для большинства больных в среднем и составляет около 1500 ккал в сутки. Именно поэтому рекомендуется, чтобы при таком объеме алиментации пациентов стандартные ПС полностью удовлетворяли суточную потребность организма во всех витаминах и минеральных веществах.
В табл. 4 представлены сравнительные данные по содержанию витаминов и микроэлементов в стандартных ПС относительно рекомендаций АКЕ. Необходимо отметить, что рекомендации AKE несколько отличаются от обычных норм их потребления, так как они ориентированы на реально повышенные потребности больных людей в некоторых витаминах и микроэлементах.
Приведенные в табл. 4 сравнительные данные не требуют подробной интерпретации и позволяют сделать вывод, что по содержанию витаминов и микроэлементов наиболее соответствующими рекомендациям АКЕ являются жидкие полимерные ПС Нутризон Стандарт, Нутризон Энергия, Нут-ризон Энергия с пищевыми волокнами и предназначенный для перорального сипинга Нутридринк, а также порошкообразные ЭД — Клинутрен Оптимум и Нутризон. Следует также отметить, что все Нутризоны содержат еще и каротиноиды (в-каро-тин, лютеин, ликопен), усиливающие их антиокси-дантное действие.
Осмолярность — это количество (моль) растворенных (гидратированных) молекул на единицу объема растворителя (воды). Соответственно, чем больше растворенных молекул в том же объеме воды, тем выше осмолярность готовой смеси. Необходимость более детально рассмотреть физиологическую суть осмолярности обусловлена твердо укоренившимся мнением среди врачей об обязательной ее взаимосвязи с диареей. Не исключая возможность существования осмотической диареи, представляется целесообразным отметить, что, на наш взгляд, эта проблема несколько преувеличена. Обратите внимание, что осмолярность обычных продуктов питания зачастую превышает 500 мОсмоль/л (Food and Drug Administration, USA), а осмолярность полуэлементных ПС, которые рекомендуются при функциональной несостоятельности ЖКТ, закономерно выше осмолярности полимерных диет.
Применительно к энтеральному питанию, осмолярность оценивается в сравнении с константой осмолярности плазмы крови (280—310 мОсмоль/л). Соответственно, различают изоос-молярные (270—320 мОсмоль/л), гипоосмоляр-ные (< 270 мОсмоль/л) и гиперосмолярные (> 320 мОсмоль/л) ПС. Выше было отмечено, что рекомендованная для полимерных ПС осмо-
а ц
и
л б
бТа
и с
х ы
н р
е м
§ I
пн п и
х чи
ыи
нл те
рв ай
я с
£ £
в н
ве ом то нк
о £
2 * ои
рн н
и
г
в: г
г =
а
ш £
рт
еа
« 5 оа ок о п
ы н
е л е
о е ы н н
ае
д д
е
ы н ь л е т и н в
а р
О
. ч с я
Е я у
р г
ар
н нут
т д
к е т
и р
И I I
о
й
к
вЕ® ирр
тт
® ¡а
И
ро тр уо
И 5 н
ем ру
I *
* С
О
нр
ия мл
ау лд
ро
е
Б
Б
с
Зек икр
тин
с
§ «
= =
ик три
с
мр
ое
а \с 5 58
ра
и
мр
о
£ |
в а
м р
о
м
я
аи
ие нр ие
дм
Щ £
о о0
Ю^СЧ^^
о1~-,со£йот
ЮсчСЧ^^
О
^^СЧОТСЧ Т1
счп^^ч со
СЧСЧ^ СЧ-^СО
СЧ ^
сч сч
СЧ-^СО
ОООО^РО
"<ТЧ
сч сч
со, щ сч ^ СО, со'со'со ^ со"
ч^со-^ сч со"со"со ^ со
СЧЮсч С0~ С0~ СО
от со о
^ со
СЧ сч"
ОТ
д нд
г^О-^ОО
н и
и
^ й ^ ВЧИ
« Н1
иии
о
щ — — — — — СЧ
В Л юф®^
н^омчтт^тттт^
1—1
сс^
н
о 1 . . .........я
с^нннннннннннн^ аииииииииииии
о « и . м о
^ ч о ю К к ел
а й
и я
I &
КсЗККККККККККККО ^ 4ч
тйттттттттттттхоо
лярность должна составлять не более 400 мОсмоль/л (табл. 2). Известно, что осмо-лярность любой ПС прямо пропорциональна растворимости и ее плотности и обратно пропорциональна молекулярной массе веществ, входящих в ее состав. Какое это может иметь клиническое значение в плане дифференцированного выбора той или иной промышленной смеси?
Исходя из физических законов и их физиологических эквивалентов, мы вправе полагать, что готовые изокалорические диеты с более высокой осмолярнос-тью лучше растворены, содержат полимерные молекулы с меньшей длиной цепи и не будут создавать избыточной нагрузки на ферментативные и транспортные системы ЖКТ. Наряду с этим, гиперкалорические смеси с повышенной питательной плотностью содержат меньше воды и предпочтительны, например, для пациентов, требующих ограниченного введения жидкости (сердечная недостаточность, отеки или угроза их развития, выраженная гемодилюция и др). Гипоосмолярные изокало-рические смеси лучше подходят для больных, нуждающихся в активной регидратации, поскольку всасывание воды из них в тонкой кишке происходит более быстро, что было убедительно показано в экспериментах на добровольцах немецкими исследователями в 1998 году [18].
Целью экспериментов была оценка влияния осмо-лярности ПС на скорость внутрипросветного потока воды и общего баланса усвоения белка и углеводов в двенадцатиперстной и тощей кишке. В исследова-
нии участвовали восемь молодых здоровых добровольцев. Каждому из них последовательно вводили в кишку изоосмолярную и гипоосмолярную ПС, идентичные по составу и соотношению ингредиентов. Пробы внутрипросветного содержимого отбирались на 20 и 45 см дистальнее места ее введения с последующим определением в них остаточного объема воды и питательных веществ. Наряду с этим, рассчитывали скорость потока воды и абсорбции нутриентов. Полученные результаты достоверно свидетельствовали о более быстрой диффузии воды из гипоосмолярной ПС (p<0,02). При этом скорость абсорбции нутриен-тов не зависела от осмолярности и была одинаковой для обеих смесей. Исследователи заключили, что, в сравнении с изоосмолярными, гипоосмо-лярные ПС позволяют уменьшить потери воды у больных с пострезекционным синдромом короткой кишки [18].
Приведенные данные позволяют задуматься о возможности дифференцированного использования энтеральных полимерных ПС с различной осмолярностью. Так, по-видимому, применение ги-поосмолярных ПС, быстро отдающих воду в тонкой кишке, требует более внимательного отношения к скорости их введения у больных с угрозой развития отечного синдрома (черепно-мозговая травма, инсульт, выраженная гипоальбуминемия) или декомпенсации сердечной недостаточности. И наоборот, памятуя о гомеостазирующей функции тонкой кишки, есть основания считать, что применение ПС с большей осмолярностью может про-филактировать развитие отечного синдрома. Однако более детальные выводы можно сделать только после проведения специальных клинических исследований.
Каково влияние осмолярности на частоту развития диареи?
В процессе подготовки обзора нам не удалось найти ни одной статьи или исследования, которые бы свидетельствовали о тесной взаимосвязи осмо-лярности ниже 690 мОсмоль/л с диареей. Напротив, в контролируемом рандомизированном исследовании не было выявлено увеличения частоты гастроинтестинальных осложнений при применении гиперосмолярных (430 мОсмоль/л) ПС. При этом было установлено, что гиперосмо-лярная гиперкалорическая энтеральная смесь способствовала более раннему восстановлению баланса азота и энергии, чем изоосмолярная, а имевшие место случаи диареи были достоверно связаны с антибиотикотерапией [19].
Pesola G. R. и соавт. (1990) отмечали, что на-зогастральное введение гиперосмолярной смеси (более 600 мосмоль/л) не вызывало повышения частоты случаев диареи у здоровых людей и пациентов с раком головы и шеи, но отмечали недостоверное повышение частоты диареи у реанимаци-
онных больных, находившихся на аппаратной вентиляции легких [20].
Таким образом, укоренившееся мнение о тесной взаимосвязи диареи с гиперосмолярностью, применяемых ПС, требует дальнейшего экспериментального подтверждения. Наиболее же частыми причинами возникающей диареи при проведении зондового питания являются: антибиотикотерапия (согласно данных АКЕ — наиболее частая причина), микробная контаминация ПС, слишком быстрая скорость введения без учета реальной возможности ее субстратного гидролиза и усвоения в ЖКТ, применение холодной смеси, болюсное ее введение при назоинтестинальном расположении зонда, а также длительное (более 10 суток) использование энтерального питания без пищевых волокон, особенно на фоне пролонгированной терапии антибиотиками. При этом существует определенная корреляция между частотой диареи и низким уровнем сывороточного альбумина [10].
Форма выпуска и упаковка.
Совершенно очевидно, что жидкие, готовые к употреблению ПС имеют целый ряд преимуществ перед порошкообразными. К таковым, прежде всего, относятся стерильность, строго стандартизированные состав и осмолярность, а также низкий риск ее микробной контаминации. Именно эти составляющие являются наиболее слабым местом при приготовлении ПС из порошка.
Микробная контаминация ПС чаще всего происходит при ее приготовлении, т. к. при большой нагрузке и высоком темпе работы медперсонала нереально соблюсти все требования инструкции по приготовлению и хранению энтерального питания. Так, например, медицинская сестра должна иметь стерильную посуду, стерильные перчатки, питьевую кипяченую воду, определенной температуры, стерильный мешок с системой для введения ПС. Предписанный процесс приготовления ПС из порошка на одного больного занимает 15—20 минут, в течение которых необходимо выполнить около 11 манипуляций. Поскольку основная нагрузка по непосредственному обеспечению НП ложится на средний медицинский персонал, который и без этого выполняет большое количество назначений, то становится понятно, что, чаще всего, эти требования в нужном объеме не выполняются. При этом согласно эпидемиологическим требованиям, приготовленная из порошка ПС должна быть использована в течение 4 часов.
В этой связи, применение жидких стерильных ПС не только существенно снижает риск их контаминации, но и экономит время персонала. При этом тип упаковки и технология энтеральной доставки готовой смеси также имеют большое значение для профилактики инфекционных осложнений. Классификация стандартных поли-
Таблица 5
Классификация полимерных ПС по форме выпуска
Порошкообразные ЭД Жидкие, готовые к употреблению ЭД Сипинговое питание
В гравитационной В упаковке, требующей воздушного
(самоспадающейся) упаковке замещения объема или переливания
в специальный мешок
Берламин Модуляр Клинутрен Мд мил Клинипит Нутризон (порошок) Нутрикомп Стандарт Нутрикомп Файбер Нутриэн Стандарт
Нутризон Стандарт Нутризон Энергия Нутризон Энергия с пищевыми волокнами
Нутрикомп Ликвид Стандарт Нутридринк
Нутрикомп Ликвид Энергия
мерных энтеральных ПС по форме выпуска представлена в табл. 5.
Применение ПС в самоспадающихся герметичных упаковках имеет определенные преимущества перед стандартными видами пищевых упаковок типа «ТетраПак», когда ПС должна переливаться либо в соответствующие предназначенные для этого мешки, либо требует воздушного замещения содержимого, что повышает риск ее контаминации, в том числе, аэрогенно попадающей в ПС микрофлорой. Нутризон Стандарт, Нутризон Энергия, Нутризон Энергия с пищевыми волокнами выпускаются в специально разработанной упаковке, представляющей собой самоспадающийся (гравитационный) пакет, приспособленный для прямого подсоединения соответствующей стерильной системы введения. Такой
Литература
1. Костюченко А. Л, Костин Э. Д., Курыгин А. А. Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине. СПб.: Спец. литература; 1996.
2. Луфт В. М, Костюченко А. Л. Клиническое питание в интенсивной медицине. Практическое руководство.СПб.: РСЗ АсПЭП; 2002.
3. Lubos Sobotka, Simon P. Allison, Peter Furst et al. Basics in clinical nutrition. Third Edition. Prague: Galen; 2004.
4. Рекомендации по парентеральному и энтеральному питанию для взрослых. Австрийское общество клинического питания. Вена: AKE; 2003.
5. Мартинчик А. Н, Маев И. В, Петухов А. Б. Питание человека (основы нутрициологии). М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ; 2002.
6. Azadbakht L, Shakerhosseini R, Atabak S. et al. Beneficiary effect of dietary soy protein on lowering plasma levels of lipid and improving kidney function in type II diabetes with nephropathy. Eur. J. Clin. Nutr. 2003; 7 (10): 1292—1294.
7. Emoto M., Kanda H., Shoji T, Kawagishi T. et al. Impact of insulin resistance and nephropathy on homocysteine in type 2 diabetes. Diabetes Care 2001; 24 (3): 533—538.
8. Teixeira S. R., Tappenden K. A., Carson L. et al. Isolated soy protein consumption reduces urinary albumin excretion and improves the serum lipid profile in men with type 2 diabetes mellitus and nephropathy. J. Nutr. 2004; 134 (8): 1874—1880.
9. Rutherfurd S. M, Moughan P. J. The digestible amino acid composition of several milk proteins: application of a new bioassay. J. Dairy Sci 1998: 909—917.
10. Guenter P., Settle R, Perlmutter S. et al. Tube feeding - related diarrhea in acutely Ill patients. Graduate Hospital, University of Pennsylvania School of Nursing, Philadelphia. JPEN J. Parenter. Enteral. Nutr. 1991; 15 (3): 277—280.
пакет не нуждается в воздушном замещении содержимого или его переливании в мешок, что практически полностью ликвидирует риск контактного или аэрогенного пути контаминации ПС. Поэтому разрешенная длительность непрерывного введения ПС в самоспадающихся пакетах является наибольшей и составляет 24 часа.
Данный обзор базируется на требованиях ведущих профессиональных институтов и фактической информации о свойствах рассмотренных неспециализированных полимерных ПС. Полагаем, что представленные данные помогут практическим врачам прояснить некоторые теоретические и практические аспекты НП и позволят лучше ориентироваться в выборе стандартных энтеральных ПС.
11. Boirie Y, Dangin M, Gachon P. et al. Slow and fast dietary proteins differently modulate postprandial protein accretion. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 1997; 23 (10); 94 (26): 14930—14935.
12. Попова Т. С., Шестопалов А. Е, Тамазашвилли Т. Ш., Лейдерман И. Н. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. М.: М-Вести; 2002.
13. Чарльз В., Ван Вэй, Кэрол Айертон-Джонс. Секреты питания. М.: Бином; 2006.
14. Galvez J., Rodriguez-Cabezas M. E., Zarzuelo A. Effects of dietary fiber on inflammatory bowel disease. Mol. Nutr. Food Res. 2005; 49 (6): 601—608.
15. Miller S. J. Cellular and physiological effects of short-chain fatty acids. Mini Rev. Med. Chem. 2004; 4 (8): 839—845.
16. Hennig B., Lei W., Arzuaga X. et al. Linoleic acid induces proinflammatory events in vascular endothelial cells via activation of PI3K/Akt and ERK1/2 signaling. J. Nutr. Biochem. 2006; 3.
17. Zhao G., Etherton T. D., Martin K. R. et al. Dietary alpha-linolenic acid reduces inflammatory and lipid cardiovascular risk factors in hypercho-lesterolemic men and women. J. Nutr. 2004; 134 (11): 2991—2997.
18. Pfeiffer A, Schmidt T., Kaess H. The role of osmolality in the absorption of a nutrient solution. Department of gastroenterology and hepatology, stadtisches krankenhaus Munchen-Bogenhausen, akademisches lehrkrankenhaus, munich, Germany. Aliment Pharmacol Ther. 1998; 12 (3): 281—286.
19. Keohane P. P., Attrill H., Love M. et al. Relation between osmolality of diet and gastrointestinal side effects in enteral nutrition. Br. Med. J. (Clin. Res. Ed.). 1984; 3; 288 (6418): 678—680.
20. Pesola G. R., HoggJ. E., Eissa N. et al. Hypertonic nasogastric tube feedings: do they cause diarrhea? Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, NY 10021. Crit. Care Med. 1990; 18 (12): 1378—1382.
Поступила 14.06.06
