Нутритивная поддержка детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта Текст научной статьи по специальности «Медицинские технологии»

т

э-

Нутритивная поддержка детей с заболеваниями желудочно-кишечного

тракта

Т.С. Лазарева

ГОУ ВПО НижГМА Росздрава, Нижний Новгород

Значительная распространённость гастроэнтерологических заболеваний у детей, тенденция к росту и рецидивированию является актуальной проблемой педиатрии. Распространённость их в настоящее время превышает 100 на 1000 детского населения.

По данным Института питания РАМН, большая часть больных и пострадавших, поступающих в стационары, имеют существенные нарушения пищевого статуса, проявляющиеся у 20 % как истощение и недоедание, у 50 % - нарушениями ли-

пидного обмена, до 90 % имеют признаки гипо- и авитаминоза, более 50 % обнаруживают изменения иммунного статуса [1]. Врачи, педагоги, родители должны хорошо себе представлять, что похудание на 10 % от массы тела - это минус 20 % костной ткани, 10 % гормональных желез, 20 % мышечной ткани, фактор риска развития ЖКБ, повышение заболеваемости и смертности, наслоение различных инфекционных осложнений [2].

Чаще и легче других недостаточность питания развивается у больных с патологией ЖКТ. Недостаточность питания (НП) - состояние, возникающее в результате неполноценного питания и сопровождающееся дефицитом в организме любого из незаменимых питательных веществ (макро- и микроэлементов).

Можно выделить следующие причины НП у гастроэнтерологических пациентов:

• нарушения переваривания пищи, полостного и

пристеночного пищеварения (мальдигестия):

• секреторная недостаточность желудка;

• панкреатиты (первичная и вторичная панкреатическая недостаточность);

• болезни печени и желчевыводящих путей (циррозы);

• поражение тонкой кишки;

• нарушения всасывания (мальабсорбция):

• болезни тонкой кишки (хронические энтериты, целиакия, болезнь Крона);

• вторичное поражение тонкой кишки при других заболеваниях (ХПН, ХСН, атеросклероз, васкулиты).

съ

о

о

ои

го

£

Недостаточность питания - самая частая причина задержки роста у больных детей. Выделяют первичную НП (нарушения в отношениях «Мать-Ребёнок», недостаток нутрициологического образования у родителей, бедность, ограниченные гипо-аллергенные диеты, извращения вкуса. Вторичная НП может быть при врождённых нарушениях, инфекционных заболеваниях, травмах, онкологических заболеваниях (и их лечении), любых хронических заболеваниях, анорексиях, потере нутриентов (мальабсорбция, повышенный обмен веществ, снижение эффективности утилизации питательных веществ, нарушения метаболизма) [3].

Вследствие недостаточного питания у больного снижается иммунный статус, физическая активность, выносливость, умственная деятельность, нарушается минерализации костной ткани с ранним развитием остеопороза и кариеса, удлиняется время заживления ран, присоединяются вторичные инфекции, увеличивается продолжительность пребывания в стационаре. В значительной степени снижается эффективность лечебных мероприятий, увеличивается риск развития септических и инфекционных осложнений, ухудшаются показатели летальности [4].

Наличие различных тяжёлых заболеваний, порой протекающих с синдромом мальабсорбции, требуют применения нутритивного питания как дополнительного источника энергии, макро- и микроэлементов, витаминов, по возможности в наиболее ранние сроки от момента начала проявлений.

При поступлении больного в стационар в первую очередь лечащим врачом решается вопрос о выборе того или иного вида нутритивной поддержки. Под нутритивной поддержкой понимают процесс обеспечения полноценного питания с помощью ряда методов, отличных от обычного приёма пищи. Этот процесс включает в себя дополнительное оральное питание (питательные смеси в виде напитка, добавки к диетическому питанию), энтеральное питание через зонд, частичное или полное парентеральное питание [1, 3, 5, 7]. Все три вида нутритивной поддержки являются не конкурирующими, а дополняющими друг друга составляющими лечения.

Парентеральное питание

Парентеральное питание (ПП) - способ обеспечения больного питательными веществами минуя желудочно-кишечный тракт. При этом специальные растворы для ПП, способные активно включаться в обменные процессы организма, могут вводиться внутривенно или внутриартериально. Наиболее часто используется внутривенный путь введения питательных растворов.

Основной причиной назначения ПП является невозможность использования нормального перо-рального способа питания, т. е. больной, в течение длительного времени в силу различных обстоятельств, не хочет, не может или не должен принимать пищу естественным путём. Парентеральное питание ограничивает катаболические реакции, нормализует обмен веществ, повышает резистентность организма [4].

Показания к назначению ПП:

• невозможность полноценного энтерального питания, в т. ч. зондового;

• дистрофия и кахексия любого генеза;

• сепсис, энцефалит, черепно-мозговая травма в катаболической фазе процесса, менингокок-цемия;

• длительная неукротимая рвота любого происхождения;

• длительное и глубокое бессознательное состояние с расстроенным механизмом глотания;

т

э-

• период лучевой или химиотерапии;

• невозможность приёма пищи через рот при пороках развития и травмах челюстно-лицевой области и глотки;

• стойкий парез кишечника;

• истощенные больные перед предстоящим хирургическим лечением;

• больные с психической анорексией.

При выборе парентерального способа питания следует помнить, что введение препаратов в периферические вены является только временной мерой у больных, которых в течение ближайших 3-5 дней планируется перевести на энтеральное питание.

Парентеральное питание может быть частичным, когда оно применяется в сочетании с энтеральным или оральным и полным, когда все нут-риенты вводятся только внутривенно.

Основными составляющими парентерального питания являются растворы аминокислот, углеводов, жировые эмульсии, растворы электролитов, витамины [3, 7].

Необходимо помнить, что внутривенный способ введения питательных смесей нефизиологичен, поэтому применение парентерального питания создаёт предпосылки для целого ряда осложнений - технических, инфекционных и метаболических [4, 8, 9]. Кроме того, парентеральное питание по стоимости в несколько раз превосходит энтеральное, при его проведении требуется строгое соблюдение стерильности и скорости введения ингредиентов [5].

Технические осложнения связаны с доступом к сосудистой системе, канюлированием и катетеризацией вен, уходом за местом введения катетера.

Септические осложнения обычно связаны с инфицированием катетера, инфузионного тракта или внутривенных питательных смесей.

Метаболические осложнения, как правило, возникают в связи с неадекватным проведением парентерального питания, колебаниями уровня метаболитов в крови [4].

Энтеральное питание

Энтеральное питание (ЭП) - не только питание, это метод терапии, достоверно, среди немногих, повышающий вероятность благоприятного исхода. На сегодняшний день установлено, что для сохранения нормальной функции слизистой оболочки различных отделов кишечника, экзокринной функции поджелудочной железы необходимо поступление питательных субстратов в просвет ЖКТ. Энтеральное питание даже при условии отсутствия пассажа по ЖКТ является методом протекции энтероцита. Нутриенты, поступающие энтеральным путём, создают условия для роста и регенерации эпителия, восстановления функциональной активности кишечника и микробного пейзажа. Это позволяет усилить выработку интестинальных гормонов, нормализовать моторику кишечника, подготовить его к полноценному энтеральному питанию, предотвратить явления холестаза, остеопении и изменения толерантности к глюкозе [2, 10]. Лечебное и, в том числе, энтеральное питание больных детей является важнейшей и неотъемлемой частью комплексной терапии различных заболеваний внутренних органов, включая критические состояния [4]. Оптимально подобранная диета обеспечивает поддержание энергетических и пластических потребностей организма больного, служит самостоятельно воздействующим лечебным фактором. Питательные вещества, поступающие в организм с пищей, активно влияют на все обменные процессы, состояние иммунологической реактивности, функцию органов и систем. При этом энтеральное питание является крайне важным, так как оно является не только ис-

точником энергии и пластических веществ, но и своеобразной энтеротерапией [2, 6].

Отсутствие поступления нутриентов из просвета кишки приводит к атрофии слизистой оболочки кишечника, нарушению проницаемости кишечного барьера, уменьшению синтеза и секреции пищеварительных ферментов, изменению состава кишечной микрофлоры, ускорению темпа роста патогенных микроорганизмов, транслокации бактерий и эндотоксинов в кровеносную и лимфатическую системы, угнетению иммунитета. С этих позиций энтеральное питание должно назначаться как можно раньше и расцениваться как лечебный фактор нормализации метаболизма структур самого кишечника, раннего восстановления функций желудочно-кишечного тракта [4, 10]. Кроме того, энтеральное питание рассматривается как профилактический агент возникновения стрессовых язв. Его начинают с этапа минимального питания, когда объём энтерально вводимой смеси не превышает 10 мл/кг/сут и по мере адаптации кишки постепенно увеличивается, полностью вытесняя парентеральный путь введения [2, 5].

Основные показания для назначения энтерального питания [5]:

• заболевания органов пищеварения, ассоциированные с метаболическим синдромом, диареей, нарушениями внешнесекреторной функции поджелудочной железы;

• белково-энергетическая недостаточность (истощение, дефицит массы тела, гипопротеинемия);

• все виды пищевой непереносимости;

• любые длительные инфекционные процессы;

• травмы, ожоги;

• онкологические заболевания (период радио- и химиотерапии);

• состояния после плановой или острой операции;

• состояние после длительной физической нагрузки;

• любая форма стресса;

• пожилой возраст.

Современные смеси для энтерального питания позволяют решить эту задачу. Они удовлетворяют почти все потребности организма в условиях действия стрессовых факторов и учитывают нарушенные функциональные возможности ЖКТ у детей. Имеют сбалансированный состав по содержанию необходимых макро- и микроэлементов, которые представлены в наиболее легко усваиваемой организмом форме [2, 4, 10].

Виды смесей для энтерального питания [1, 2, 5, 7]

Полноценные стандартные питательные смеси могут использоваться в качестве диеты для пе-рорального дополнительного питания, а также могут быть введены через зонд в желудок или тонкую кишку.

Как правило, стандартные смеси содержат все необходимые макронутриенты и микронутриен-ты в соответствии с суточными потребностями организма при различных патологических состояниях. Стандартные смеси предназначены для коррекции или предупреждения белково-энергетической недостаточности практически во всех ситуациях, когда естественное питание невозможно или недостаточно.

Использование стандартных полимерных диет предполагает сохранность функций желудочнокишечного тракта или этап их восстановления при переходе от парентерального питания к энтеральному и обычному питанию.

Наиболее часто используемые стандартные диеты: Клинутрен Оптимум, Унипит, Нутриэн Стандарт, Берламин модуляр, Нутрикомп Стан-

го

£

О

О

OU

го

.сх

дарт, Нутрикомп Ликвид, Нутризон, Нутризон Стандарт, МД Мил Клинипит. Эти смеси могут применяться для дополнительного или энтерального зондового питания детей старше 3 лет и взрослых. Для детей с 1 года в России зарегистрировано 2 смеси - Клинутрен Юниор (Нестле), Нутриэн Юниор. Детям до 1 года в качестве смесей для энтерального питания можно применять безлактозные и низколактозные заменители грудного молока или смеси на основе изолята соевого белка. Они практически не содержат лактозу, изо-осмолярны, могут использоваться как через зонд, так и перорально.

Полуэлементные смеси - сбалансированные смеси, содержат белковые гидролизаты и предназначены для энтерального питания хирургических и терапевтических больных различного профиля, имеющих нарушения функций желудочно-кишечного тракта - Пептамен®, Нутриэн Элементаль и другие аналоги. Эти смеси предназначены для использования в виде напитка или дополнительного питания, а также для энтерального зондового питания детей старше 3 лет и взрослых. У детей младше 3 лет с этой целью можно использовать смеси-заменители грудного молока на основе гидролизатов белка - Алфаре®, Нутрилон Пепти ТСЦ, Нут-рилак Пептиди СТЦ, Прегестимил и др. Совсем недавно на нашем рынке появилась смесь Пептамен® Юниор (Nestle, Швейцария) для детей с 1 года до 10 лет (Нестле). Данная смесь на основе 100 % гидролизата сывороточных белков предназначена для лечения больных с синдромом мальабсорбции, хроническими диареями, пострезекционными энтеритами и др. Сывороточные белки отличаются от казеинов большей скоростью эвакуации из желудка, большим содержанием цистина и триптофана. Цистин рассматривается как основной источник глютатиона, определяющего элемента анти-оксидантной защиты организма [11-13]. К преимуществам белковых гидролизатов следует отнести лёгкость их переваривания и усвоения (даже при дефиците кишечных и панкреатических ферментов и ограничении всасывающей поверхности кишки). Обеспечивают относительный функциональный покой печени и поджелудочной железы. Ряд смесей на основе белковых гидролизатов (Алфаре®, Пептамен® Юниор, Нутрилон Пепти ТСЦ, Прегестимил, Нутрамиген) содержат в качестве одного из источников жиров среднецепочечные триглицериды (СЦТ), что существенно повышает усвоение жиров. СЦТ могут всасываться непосредственно в кровь, минуя лимфатическую систему и не требуя в силу этого, эмульгирования. Это означает, что они являются ценным источником энергии для больных с персистирующей диареей, а также во всех случаях мальабсорбции жиров [1, 11, 13].

Модульные питательные смеси не являются полноценными, поскольку представлены одной группой питательных веществ - углеводами, белками или жирами - МСТ модуль, Протеин модуль, Карнитин модуль, Глютамин модуль, Пектин модуль. Смеси данной группы позволяют варьировать соотношение нутриентов, не оказывая влияние на количество других субстратов. В зависимости от преимущественного компонента модули делятся на белковые, жировые, углеводные, белково-углеводные и т. д. Модульные диеты особенно показаны пациентам с полиорганной недостаточностью, с высокими энергетическими потребностями, но при этом со значительными ограничениями в приёме жидкости.

Специальные питательные смеси применяются при различных патологических состояниях: почечной, печёночной, дыхательной недостаточности, сахарном диабете, иммунодефиците и др. -

Модулен IBD, Нутриэн гепа, Нутриэн нефро, Нутриэн Пульмо, Нутриэн Диабет, Гепамин, Ренамин, Нутрикомп диабет, Нутрикомп ренал, Нутрикомп Файбер, Диазон, МД мил Мама [2, 4]. За счёт модификации химического состава этих смесей возможно проведение направленной коррекции метаболических нарушений, обусловленных тем или иным нарушением. Modulen® IBD (Nestle, Швейцария) - полноценная сбалансированная смесь на основе казеина для лечебного питания больных с воспалительными заболеваниями кишечника, которая содержит трансформирующий фактор роста в (TGF-P2), определяющий его терапевтическое действие. Углеводы смеси представлены полимером глюкозы, липиды - молочным жиром (55,6 %), кукурузным маслом (13,9 %) и среднецепочечными триглицеридами (26 %). При стандартном разведении энергетическая ценность 1 мл продукта составляет 1 ккал, осмоляр-ность - 315 мОсм/л. Смесь содержит адекватное количество витаминов и минеральных веществ. Может использоваться в качестве единственного источника питания в активной фазе болезни Крона, неспецифического язвенного колита или как дополнительное питание в любом периоде заболевания, не содержит лактозу и глютен, вводится перорально или через зонд. Показаниями к применению являются необходимость индукции или поддержания ремиссии, задержка роста и дефицит массы тела.

Иммуномодулирующие гиперметаболические смеси предназначены для коррекции нарушений метаболического и иммунного статуса у больных с тяжёлой травмой, ожогами, сепсисом, риском развития инфекции и инфекционных осложнений, особенно в критических состояниях - Нутриэн Иммун [1]. Данный тип смесей оказывает иммуномодулирующий эффект благодаря высокому содержанию в них таких микронутриентов, как аргинин, глютамин, нуклеотиды, т-3 жирные кислоты.

Требования, предъявляемые к ^временным питательным смесям [5]:

• достаточная калорическая плотность (не менее 1 ккал/мл);

• полное усвоение;

• соотношение ккал/азот = 180-130 : 1

• адаптированность - должны содержать все витамины и микроэлементы в среднесуточной потребности;

• низкая осмолярность не более 300-340 мосмоль;

• не должны вызывать опасной стимуляции кишечной моторики;

• не иметь в своем составе грубой клетчатки, лактозы и глютена.

С недавних пор на отечественном рынке появились смеси для энтерального питания детей раннего возраста, отвечающие всем вышеперечисленным требованиям - Клинутрен® Юниор и Пепта-мен® Юниор (Nestle, Швейцария). Уникальность этих смесей заключается в том, что они разработаны специально для детей раннего возраста - с 1 года и являются логическим продолжением стандартных и полуэлементных смесей, предназначенных для детей первого года жизни.

«Клинутрен® Юниор» является полноценной, сбалансированной смесью для профилактики и лечения недостаточности питания детей 1-10 лет. Учитывает все необходимые потребности растущего организма и может использоваться в качестве основного (единственного) или дополнительного питания в любой стадии заболевания и в восстановительный период. Отличительной чертой смеси является приятный ванильный вкус, кото-

ж

h

рый очень нравится детям, она легко растворяется в кипячёной воде комнатной температуры.

Соотношение белков, жиров и углеводов в смеси: 12 % : 35 % : 53 %. Содержание белка - 30 г/л. Белковый компонент представлен смесью казеи-нов и сывороточных белков (50 : 50), которые легко расщепляются и всасываются в ЖКТ.

Жировой компонент на 20 % состоит из среднецепочечных триглицеридов - незаменимых жирных кислот. Наличие полиненасыщенных жирных кислот в оптимальном соотношении ю-6/ю-3 (4:1) снижает активность воспалительного процесса.

В смеси содержатся L-карнитин, необходимый для полноценного усвоения жирных кислот, и таурин - эссенциальная аминокислота для больных, получающих интенсивную терапию.

Углеводный компонент представлен в основном мальтодекстрином, что обеспечивает низкую осмо-лярность (300 мОсм/л) и хорошие органолептические свойства продукта. Не содержит лактозу и глютен, что позволяет использовать данную смесь в питании пациентов с целиакией и лактазной недостаточностью.

Смесь содержит 10 жизненно важных витаминов и 14 микроэлементов. Рекомендованное суточное количество витаминов и микроэлементов для детей 1-3 лет содержится в 1000 мл (1 ккал/мл) готовой смеси, для детей 4-10 лет - в 1500 мл (1 ккал/мл).

Смесь Пептамен® Юниор. Уникальный продукт, необходимый больным с нарушенной функцией желудочно-кишечного тракта (хроническая диарея, синдром нарушенного кишечного всасывания, целиакия, муковисцидоз, язвенная болезнь, хронический панкреатит, синдром короткой кишки, болезнь Крона, ВИЧ/СПИД). Идеальное питание для комплексного лечения больных в пред- и послеоперационный период, с тяжёлыми патологическими состояниями (интенсивная терапия при тяжёлых травмах и критических состояниях, ожогах, онкологические заболевания, во время курса лучевой и химиотерапии).

Пептамен® Юниор - сухая полноценная сбалансированная полуэлементная смесь на основе пептидов для энтерального перорального и зондового питания детей в возрасте от 1 года до 10 лет. Пептиды, полученные при гидролизе сывороточного белка, более благоприятны для больных с нарушенной функцией ЖКТ.

Пептамен Юниор у больных в критических состояниях способствует уменьшению диареи, быстрому опорожнению желудка, снижая, таким образом, частоту срыгивания и риск аспирации. Улучшает висцеральный синтез белка в наиболее короткие сроки. Смесь имеет приятный ванильный вкус и хорошо переносится больными. Не имеет аналогов в России.

Смесь содержит все ключевые элементы системы антиоксидантной защиты организма - цисте-ин, витамин С, витамин Е, бета-каротин, цинк и селен. Необходимое содержание цистеина обеспечивает синтез глутатиона, антиоксиданта, который является незаменимым компонентом для ре-

генерации всего антиоксидантного процесса. 70 % жирового состава смеси Пептамен Юниор представлено СЦТ.

Объём смеси в 1000 мл (для детей 1-3 лет) и 1500 мл (для детей 3-10 лет) полностью удовлетворяет потребность в белках, жирах, углеводах, витаминах и минералах.

Подводя итог вышесказанному, хочется ещё раз подчеркнуть, что у больных с патологией ЖКТ, особенно с выраженной степенью белково-энергетического голодания и при критических состояниях начальным видом нутритивной коррекции является парентеральное питание, так как только таким методом можно обеспечить больного необходимым пластическим и энергетическим материалом в условиях выраженного гиперкатаболизма [6, 12]. Однако длительное парентеральное питание приводит к серьёзным нарушениям структуры и функции кишечника. Это, а также частые и опасные для жизни осложнения и высокая стоимость такой нутритивной поддержки, заставляет стремиться к наиболее раннему переходу к энтеральному питанию. По мере адаптации кишки объём энтерального питания постепенно увеличивается и полностью вытесняет парентеральный путь введения.

Литература

1. Тутельян В.А., Гаппаров М.Г., Батурин А.К. и др. Применение энтерального питания в диетотерапии различных заболеваний. Методические рекомендации. М.: 2005; 46.

2. Цыпин Л.Е., Корсунский А.А., Байбарина Е.Н. Современные специальные энтеральные питательные смеси и алгоритмы их применения в нут-ритивной поддержке у детей при оказании им неотложной медицинской помощи. Учебное пособие для врачей. М.: РГМУ, 2006; 68.

3. Мельниченко П.П., Ефименко Н.А., Раков А.А. и др. Энтеральное лечебное питание тяжело больных, раненых и пострадавших в медицинских учреждениях МО РФ. Методические указания. М.: 2005; 95.

4. Тутельян В.А., Гаппаров М.Г., Погожева А.В., Шарафетдинов Х.Х. и др. Организация лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях. Методические рекомендации. М.: 2005; 40.

5. Боткина А.С. Современные аспекты нутритивной поддержки // Трудный пациент. 2008; 6: 9: 41-44.

6. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазашвили Т.Ш. и др. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. М.: ООО « Издат. Дом «М-Вести», 2002; 320.

7. Лейдерман И.Н., Галлеев Ф.С., Кон Е.М., Ровина А.К. Нутритивная поддержка в многопрофильном стационаре. Учебно-методическое пособие. Екатеринбург-Уфа-Пермь-Новосибирск, 2002; 32.

8. Komplan L., Kremzar B., Gadzijev E., Prosek M. Effects of early enteral nutrition of intestinal permeability and the development of multiple organ failure after multiple injury Intensive // Care Med. 1999; 25: 157-161.

9. Felicity H. etal. How to feed patients with sepsis // Current opinion in critical care. 2000; 6: 247-252.

10. Lena M. Napolitano, Grant Bochicchio. Enteral feeding of the criticaly il // Current opinion in critical care. 2000; 6:136-142.

11. Нетребенко О.К. К вопросу о выборе лечебных смесей для питания больных детей // Вопросы современной педиатрии. 2004; 3: 1: 73-75.

12. Abad-Siden A., Sutphen J. Nutritional managmant of pediatric short bowel syndrome // Practical gastroenterology. 2003; 12: 28-48.

13. Ерпулева Ю.В. Смеси на основе пептидов у больных с патологией желудочно-кишечного тракта: современные позиции // Лечащий врач. 2008; 2.

Ж

I

го