CC BY
126
А.И. салтанов, З.с. Ордуханян
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина», Москва, Российская Федерация
Перспективы использования полуэлементных питательных смесей в клинике детской онкологии
Раннее энтеральное питание после выполнения абдоминальных оперативных вмешательств является актуальной проблемой. Для получения положительного эффекта нутритивной поддержки методом энтерального питания необходимо использовать питательные смеси, в состав которых входит легкоусвояемый гидролизованный белок. В статье приводится пример использования препарата, включающего гидролизованный белок и другие компоненты, улучшающие качества питательной смеси, а также последовательность (алгоритм) введения питательных смесей в ранний послеоперационный период у детей.
Ключевые слова: детская онкология, послеоперационный период, энтеральное питание, полуэлементные питательные смеси.
Организм ребенка, страдающего злокачественной опухолью, нуждается в дополнительных количествах энергетических и пластических субстратов, в первую очередь протеинов, а также жиров и углеводов. Потеря массы тела и развитие синдрома кахексии-анорексии при онкологических заболеваниях у детей могут быть обусловлены агрессивностью злокачественной опухоли, ее локализацией и степенью распространенности процесса. Эти факторы приводят к нарушению нормального усвоения питательных веществ и, вследствие этого, к метаболическим расстройствам. Опухоль в процессе своего роста поглощает значительные количества белка, получаемого ребенком с пищей [1].
При постепенном увеличении размеров новообразования, особенно в случае биологически активных, быстрорастущих опухолей, происходит нарастание дефицита азота. Для поддержания жизнедеятельности органов, имеющих
первостепенное значение (мозг, сердце, печень, почки), в организме начинают преобладать катаболические процессы, ведущие к деструкции собственных белков. В первую очередь страдает лимфатическая система, при этом происходит разрушение периферического лимфоидного аппарата и, как следствие этого, нарастание иммунодефицита.
Недостаточность питания больных детей связана не только с ростом злокачественной опухоли, но и с агрессивностью лечения (оперативное вмешательство, лучевая терапия, полихимиотерапия).
Специфическое противоопухолевое лечение способно привести к питательной недостаточности за короткий срок. Основными ее причинами являются:
• сниженное потребление пищи в связи с анорексией;
• повышенная потребность в энергии (гиперметаболизм);
A.J. Saltanov, z.S. Ordukhanjan
N.N. Blokhin Cancer Research Center, Moscow, Russian Federation
Рrospects Half-elemental Formula for Enteral Nutrition in Pediatric Oncology Clinic
Early enteral nutrition after abdominal surgeries is an urgent problem. For beneficial effects of nutritional support by enteral nutrition requires the use of nutrient mixtures, which include easily digestible hydrolyzed protein. Preparation comprising hydrolyzed protein and other components that improve the nutritional quality of the mixture is Peptamen Junior. The article provides a sequence (algorithm) introducing formula in the early postoperative period in children.
Keywords: pediatric oncology, postoperative period, enteral nutrition, half-elemental nutritional formulas.
ОНКОПЕДИАТРИЯ /2014/ № 1
• тошнота, рвота, диарея и нарушение всасывания;
• мукозиты.
Адекватнаяй нутритивная поддержка улучшает показатели иммунной защиты, что обусловливает меньшую восприимчивость к инфекции. При этом, одной из главных задач нутритивной поддержки является восполнение потерь азота за счет полноценного обеспечения потребностей организма ребенка в белках и незаменимых аминокислотах. Если в физиологических условиях у детей в возрасте до 3 мес к перечню незаменимых кислот добавляется цистин, а в возрасте до 5 лет — гистидин, то в условиях повреждения незаменимыми становятся также цистеин, глицин и глутамин.
Послеоперационный период у детей, особенно после абдоминальных операций, создает значительный дефицит и других аминокислот за счет возрастания потребности в них. В послеоперационный период основным методом нутритивной поддержки долгое время считалось парентеральное питание, однако в последние десятилетия в практику все больше внедряется энтеральное питание, как самостоятельное, так и в качестве дополнения к парентеральному.
При использовании промышленных питательных смесей для энтерального питания, сбалансированных по основным нутриентам (белки, жиры и углеводы), витаминам и микроэлементам, улучшаются функция и структура желудочнокишечного тракта (ЖКТ): увеличивается мезентериальный и печеночный кровоток, предотвращается повреждение слизистой оболочки кишечника, понижается риск инфекционных осложнений. При энтеральном питании более надежно осуществляется поддержание структурной и функциональной интеграции ЖКТ, снижается риск бактериальной транслокации. Данный метод отличается технической простотой и безопасностью, физиологичностью и эффективностью использования нутритивных субстратов, а также уменьшением гепатобилиарных осложнений, улучшением исходов заболевания и снижением стоимости лечения.
Большинство абдоминальных операций, выполняемых в детской онкохирургии, как правило, не сопровождаются нарушением целостности ЖКТ. Основываясь на прогрессе нутрициологии, мы разработали алгоритм и методику трехэтапной нутритивной поддержки в послеоперационный период. Алгоритм энтерального питания может быть представлен в следующем виде:
• 1-е сут: мономерные смеси (глюкозо-электролитный
раствор);
• 2-е сут: полуэлементные смеси;
• 3-4 сут: полисубстратные смеси или питательные смеси для детского питания.
В первые сутки послеоперационного периода ребенок получает мономерно-электролитную смесь через зонд, устанавливаемый на операции. Зондируется либо желудок, либо тонкая кишка. В последнем случае рационально заведение тонкого зонда за связку Трейца, что обеспечивает надежный пассаж энтеральной смеси и предупреждает возможность регургитации.
Со вторых суток, если отсутствует парез кишечника, через зонд вводят полуэлементную смесь. Ее можно вводить разовыми болюсами по 10 мл, с промежутками не менее часа, а затем увеличивать частоту введения
по мере усвоения. Лучший эффект дает инфузионный метод введения смеси.
В период восстановления функции ЖКТ полуэлементные смеси имеют преимущества перед полисубстратны-ми по ряду причин. Пептиды и аминокислоты, образующиеся при гидролизе белка, не носят антигенных детерминант, свойственных белку, поэтому могут использоваться при пищевой аллергии. Кроме того, указанные смеси оптимизируют процесс всасывания нутриентов при нарушении функции ЖКТ в ранний послеоперационный период.
Примером может служить «Пептамен Юниор» (Нестле, Швейцария) — полноценное сбалансированное полуэле-ментное питание на основе пептидов для детей от 1 года до 10 лет. Пептиды, получаемые при гидролизе сывороточных белков, обеспечивают хорошую переносимость, усвояемость и утилизацию азота. «Пептамен Юниор» может использоваться как единственный источник питания или как добавка к обычной пище. Смесь не содержит глютен и лактозу, обладает приятным ванильным вкусом, используется для перорального и зондового питания (табл. 1).
Белковый состав смеси на 100% представлен гидролизованным сывороточным белком, богатым цистеином [2], который идет на синтез основного антиоксиданта в организме человека — глутатиона — незаменимого компонента регенерации всего антиоксидантного процесса. Кроме этого, питательная смесь содержит все ключевые элементы системы антиоксидантной защиты организма: витамин С, витамин Е, бета-каротин, цинк и селен.
Характерные качества апробируемой смеси:
• хороший вкус;
• оптимальная скорость опорожнения желудка;
• улучшенная всасываемость;
• обеспечение оптимальной моторики;
• отличная переносимость.
Использование сывороточного белка [3] в качестве источника аминокислот ассоциируется с положительным воздействием на организм при различных заболеваниях, включая онкологические. Сыворотка — богатый источник разветвленных аминокислот (англ. branched-chain amino acids, ВСАА), польза которых для метаболизма, особенно при болезнях печени, хорошо изучена и доказана [4].
Разветвленные аминокислоты (валин, лейцин, изолейцин) — компоненты комплекса, которые входят в состав растворов кристаллических аминокислот, используемых для парентерального питания, и показаны при различных формах печеночной недостаточности. Кроме того, представитель ВСАА — лейцин — стимулирует синтез белка и способствует восстановлению организма после тяжелых физических нагрузок, стресса, тяжелой травмы и хирургических вмешательств.
Таблица 1. Состав основных нутрирентов и калорийность полуэлементной смеси
Показатель В 100 мл готовой смеси
Калорийность, ккал 100
Белок, г 3,0
Жиры, г 3,8
Углеводы, г 13,8
Таблица 2. Содержание основных нутриентов в продуктах молочной сыворотки (Кодекс федеральных правил по пищевым продуктам и медикаментам, FDA, США; 1979)
Основные формы нутриентов Протеин лактоза жир
WPC, % 25-89 4,0-52,0 1, 0 1 0
WPI, % 90-95 0,5-1,0 0,5-1,0
WPH, % 80-90 0,5-10,0 0,5-8,0
При изготовлении смесей для энтерального или детского питания учитывают положительные качества сывороточного протеина, представляющего собой смесь глобулярных белков молочной сыворотки, образующуюся при створаживании цельного молока [5, 6]. В сыворотке содержатся растворимые в молоке вещества: раствор лактозы, лактоальбумин и минералы. Белковый состав коровьего молока на 20% представлен белками сыворотки и на 80% — казеином. В грудном молоке это соотношение составляет 60 и 40%, соответственно. Основные белковые составляющие сыворотки коровьего молока — бета-лактоглобулин, альфа-лактальбумин, бычий сывороточный альбумин и иммуноглобулины. Сывороточный протеин обычно поставлен в трех основных формах: (табл. 2) концентрат ^РС), изолят ^Р1) и гидролизат ^РН).
Качество концентратов молочной сыворотки (МРС) невысокое, что видно по колебаниям процентного содержания протеина и лактозы, свидетельствующих о низкой степени очистки. Изоляты ^Р1) считаются более качественным продуктом благодаря более высокой степени очистки и сохранению биологически активных веществ. Однако наиболее усвояемыми являются гидролизаты ^РН).
По сравнению с другими обращает внимание рационально сбалансированный жировой состав апробируемой полуэлементной смеси, который содержит наилучшее соотношение ш-6/ш-3 жирных кислот (7:1), что обеспечивает противовоспалительную направленность в действии смеси. Среднецепочечные триглицериды (СЦТ) составляют 70% липидного компонента смеси и являются быстрым и легко доступным источником энергии для больных
с синдромом мальабсорбции. Известно, что СЦТ при переваривании не нуждаются в желчных кислотах, ферментах поджелудочной железы и кишечника. Они благоприятствуют абсорбции длинноцепочечных жирных кислот и жирорастворимых витаминов.
Углеводный состав смеси «Пептамен Юниор» характеризуется умеренным содержанием углеводов (13,8 г углеводов/100 ккал), что важно для пациентов с гипергликемией и инсулинорезистентностью. Углеводный компонент обеспечивает 55% общей энергетической ценности за счет мальтодекстрина и кукурузного крахмала, что позволяет снизить осмолярность (285 мОсм/л) и улучшить переносимость, особенно при зондовом питании. Отсутствие лактозы в смеси позволяет избежать гастроинтестинального дискомфорта и возникновения диареи, ассоциирующейся с лактазной недостаточностью. Умеренное количество углеводов продуцирует меньше СО2, уменьшает дыхательный коэффициент и нагрузку на легочную систему организма.
Учитывая способность полуэлементной смеси к быстрому всасыванию без срыгивания и снижению риска аспирации, у большинства больных желудочный зонд извлекается по истечении вторых суток послеоперационного периода. Далее, учитывая хороший вкус препарата, ребенок переводится на пероральный прием смеси — сипинг (от англ. seep feeding — протекать, просачиваться).
В заключение отметим, что в НИИ детской онкологии и гематологии применение полуэлементных смесей находит особое распространение не только в анестезиологии и реаниматологии, но и в клинических отделениях, где нарушения питания у детей являются актуальной проблемой.
литература
1. Салтанов А.И., Лейдерман И.Н., Снеговой А.В. Искусственное питание в поддерживающей терапии онкологических больных.
Москва: Издательство «МИА». 2013. 408 с.
2. Rieu I., Balage M., Sornet С. et al. Increased availability of leucine with leucine-rich whey proteins improves postprandial muscle protein synthesis in aging rats. Nutrition. 2007; 23 (4): 323-31.
3. Hoffman J.R., Falvo M.J. Protein — Which is best? Journal of Sports Science and Medicine. 2004; 3: 118-130.
4. Kimball S., Jefferson L.S. Signaling Pathways and Molecular Mechanisms through which Branched-Chain Amino Acids Mediate
Translational Control of Protein Synthesis. The Journal of Nutrition. 2006; 136 (1): 227S-31S.
5. Tunick M.H. Whey Protein Production and Utilization. In Onwulata CI, Huth PJ (abstract). Whey processing, functionality and health benefits. Ames, Iowa: Blackwell Publishing; IFT Press. 2008. P. 1-13.
6. Ha E., Zemel M.B. Functional properties of whey, whey components, and essential amino acids: mechanisms underlying health benefits for active people (review). J Nutr Biochem. 2003; 14 (5): 251-8.
контактная информация
Cалтанов Александр Иосифович, профессор, заведующий отделением анестезиологии-реанимации НИИ ДОГ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина»
Адрес: 115478, Москва, Каширское шоссе д.23, тел.: (499) 324-12-00, e-mail: vestvit@mail.ru
