Искусственное энтеральное питание при некоторых заболевания органов пищеварения у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Искусственное энтеральное питание при некоторых заболевания органов пищеварения у детей

С.Л. Бушуев, О.С. Малородова, И.Д. Ливишина

ООО «КДЦ Габричевского» на базе Детской Городской Поликлиники № 42 -подросткового центра ЮЗАО;

Детской клинической больницы № 38 - ЦЭП

По данным литературы распространённость патологии органов пищеварения повсеместно увеличивается (A.A. Баранов и др., 2003.). Сочетанность поражения, рецидивирующий характер течения болезни, психосоматические расстройства, техногенные воздействия, ятрогенный фактор (поли-прагмазия при лечении больных) и многое другое отрицательно сказываются на качестве жизни детей и подростков, увеличивают число хронических больных. Одним из приоритетных направлений в детской гастроэнтерологии является использование адекватного питания (A.M. Уголев, 1985), особенно это касается стационарных больных с признаками белково-энергетической недостаточности. К сожалению, основная масса педиатров (включая и гастроэнтерологов) имеет лишь отрывочное представлении об искусственном лечебном питании. Данное сообщение в определённой мере восполняет имеющийся пробел.

В настоящее время основным показанием для назначения сбалансированных смесей в гастроэнтерологической практике являются заболевания органов пищеварения, ассоциированные с метаболическим синдромом (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронический гастриты и язвенная болезнь), диареей (синдром раздраженного кишечника, воспалительные заболевания кишечника), нарушениями внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы, недостаточностью питания, а также заболеваниями гепатобилиарной системы (жировой гепатоз, гапатиты, цирроз печени).

Противопоказания для искусственного лечебного питания:

• анурия (до начала диализа);

• кишечная непроходимость;

• острый тяжёлый панкреатит;

• острое желудочно-кишечное кровотечение (до остановки);

• непереносимость компонентов питательной смеси (пищевая аллергия);

• выраженные расстройства функции пищеварения (рвота, профузная диарея).

Синдром недостаточности питания может развиваться при дефиците в организме любого из незаменимых питательных веществ (белков, источников энергии, витаминов, макро- и микроэлементов). Чаще всего наблюдается белковая или белко-во-энергетическая недостаточность питания. В последнем случае имеют место признаки дефицита

Таблица 1. Основные причины и механизмы развития недостаточности питания (по В.Б. Гриневич и др., в модификации)

Причины развития недостаточности питания Механизмы развития

Нарушение приёма пищи Неспособность регулировать потребление нарутриентов при потере сознания; нарушениях глотания и жевания;неукротимой рвоте;обструкции ЖКТ; нервной анорексии, заболеваниях полости рта, носоглотки и пр.

Нарушение пищеварения (мальдигестия) Неспособность расщеплять нутриенты на абсорбируемые частицы при ферментной недостаточности; панкреатитах; резекции тонкой кишки; билиарной недостаточности

Нарушение всасывания (мальабсорбция) Неспособность ассимилировать расщепленные нутриенты при энтеритах; болезни Крона;синдроме короткой кишки; неспецифическом язвенном колите; экссудативной энтеропатии; фистулах кишечника

Нарушение обмена веществ (метаболизм) Неспособность утилизировать ассимилируемые нутриенты при врождённых нарушениях метаболизма;взаимодействии нутриентов и медикаментов; гиперметаболических состояниях (травмы, ожоги, сепсис)

тех или иных витаминов, макро- и микроэлементов. Недостаточность питания может быть первичной, обусловленной неадекватным потреблением питательных веществ и вторичной, связанной с нарушением переваривания, всасывания, ассимиляции или метаболизма нутриентов вследствии заболеваний (табл. 1).

Ведущими клиническими признаками недостаточности питания являются:

1. Синдром прогрессирующей потери массы тела.

2. Астено-вегетативный синдром.

3. Морфофункциональные изменения органов пищеварения (атрофия слизистой оболочки желудка, тонкой кишки, недостаточность желудочного и кишечного сокоотделения, нарушения переваривания и всасывания, дисбактериоз).

4. Циркуляторная лабильность.

5. Полигиповитаминоз.

6. Иммунодефициты.

7. Синдром полигландулярной эндокринной недостаточности.

К сожалению, в нашей стране до последнего времени педиатрами не проводились статистические исследования по оценке распространённости недостаточности питания у детей, госпитализированных в стационары. Из литературы известно, что среди взрослых пациентов гастроэнтерологического профиля частота выявления недостаточности питания колеблется от 30 до 75 % (А.В. Фролькис, 1989; M.F. Percal, 1989).

Краткая характеристика смесей приводится на рисунке и в табл. 2.

Элементные и полуэлементные смеси: применяются при резко выраженных расстройствах переваривающей и всасывающей функции ЖКТ - глю-теновая энтеропатия, синдром «короткой тонкой

Рисунок. Смеси для энтерального питания

Смеси для энтерального питания

1 1

Стандартные полимерные смеси Полуэлементные диеты Иммунодиеты

Модули

Специальные продукты

оо о о

OJ

ю

J

го

Таблица 2. Смеси для энтерального питания

Стандартные полимерные смеси Полуэлементные диеты Иммунодиеты Модули Специальные продукты

Клинутрен Пептамен Нутриен Иммун МСТ модуль Берламин Модуляр Нутрикомп АДН Файбер

Нутризон стандарт Нутриен элементаль Immun Aid Casek Нутрикомп АДН Ренал

Нутрикомп АДН ст Vivonex Std Nutrilan immune Pro Mod Нутрикомп АДН Диабет

Берламин Модуляр Vivonex HN Supro 760 Нутриен Пульмо

МД мил Клинипит Travasorb HN Пептамин Нутриен Нефро

Нутрилан Criticare HN Supro 500 E Нутриен Гепа

Эншур Reabilan Фортоген 50 Нутриен Диабет

Высококалорийные диеты: Нутризон энергия; Нутридринк Nutricomp peptid F Фортоген 75 Диазон

Complete Regular Summed OPD Гепамин

Complete Modifiet Гепа ЭН

Оволакт Hepatic Aid II

Модулен

оо о о

OJ

ю

J

го

кишки», панкреатите, язвенном колите, болезни Крона и пр. Достоинство этих смесей заключается в том, что они обеспечивают функциональный покой печени и поджелудочной железе (хорошо усваиваются при отсутствии кишечных и панкреатических ферментов). Наконец, они не имеют в своем составе высокомолекулярных белков (антигенов и аллергенов), триглицеридов, лактозы.

Модульные смеси: содержат в своем составе преимущественно один из нутриентов (белок, ли-пиды, углеводы). Используются при увеличении пластических или энергетических потребностей больного ребенка. Их можно использовать как пищевую добавку при традиционной диете.

Специальные смеси (метаболическая и нозологическая коррекция): данная категория продуктов ориентирована на больных с патологией печени, почек, лёгких, эндокринные заболевания и т. п.

Иммунные смеси: оказывают иммуномодули-рующий эффект благодаря высокому содержанию аргинина, глютамина, нуклеотидов (рибонуклеиновая кислота), омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты.

«Идеальная» смесь для лечебного искусственного питания должна соответствовать следующим требованиям:

• быть полноценной и сбалансированной по составу;

• содержать незаменимые и заменимые аминокислоты;

• содержать эссенциальные жирные кислоты и среднецепочечные триглицериды;

• иметь в составе следующие микроэлеметы: калий, натрий, фосфор, хлориды, магний, йод, железо, цинк, медь, кобальт, хром, марганец, молибден, селен;

• содержать все жиро- и водорастворимые витамины, включая фолиевую кислоту, пантотено-вую кислоту, биотин;

• обеспечивать в ограниченном объёме (от 1 до 2 литров) поступление всех макро - и микронут-риентов в суточной потребности детского организма;

• содержать минимум лактозы и трудноперева-риваемых пищевых волокон (целлюлозы, геми-целлюлозы, лигнина), иметь растворимую клетчатку - пектиновые вещества и пр.;

• соответствовать изоосмолярности плазмы крови (250-350 мосм/л);

• иметь приятный вкус;

• доступная цена и достаточно длительный срок хранения.

Клинический пример № 1

Даша, 7 лет, поступила в клинику для обследования в марте 2003 года с жалобами на жидкий стул, отеки на ногах, пастозность век. Из анамнеза известно, что летом 2002 года, отдыхая у

родственников в деревне, пила колодезную воду. Через месяц состояние резко ухудшилось, и ребенок был госпитализирован в стационар по месту жительства. При первичном обследовании выставлен диагноз - затяжной энтерит неясной этиологии, первичная энтеропатия! Гипопроте-инемия тяжелой степени (27 г/л), обструктив-ный бронхит. В наше отделение поступила в тяжелом состоянии: выражена слабость, симптомы интоксикации, пастозность голеней, век, нижних конечностей, асцит. Вес 22 кг. АД 90/60. Язык влажный, обложен серовато-белым налетом. Живот вздут, увеличен в объеме до 59 см. Дизурии нет. В анализах крови от 31.3. НБ -129 г/л, Нт - 390, Тромб - 293, Л - 3,9; П- 2, Э- 2, М- 4, Лимф - 17, СОЭ - 9. В биохимии крови: общий белок - 31 г/л, альбумины - 21, резкая гипо-гаммаглобулинемия, Алт - 39, Аст - 42, Щф - 235, ГГТ - 10,6, КФК - 73, глюкоза - 3,27; железо - 3,42; билирубин - 3,61; креатинин - 41, мочевина - 2,81, холестерин - 2,44; К - 3,8; Хлориды - 100. На УЗИ органов брюшной полости желчный пузырь, поджелудочная железа без особенностей, эхопризна-ки асцита. На ЭГДС: эндоскопическая картина бульбита, дуоденита, еюнита. Гисто-морфологи-ческое заключение: гипотрофия слизистой оболочки антрального отдела желудка с уменьшением глубины желез. Слабо выражен антральный гастрит. НР - отрицательный. Гипотрофия слизистой оболочки тонкой кишки с небольшим уменьшением высоты ворсинок. В слизистой оболочке тощей кишки отмечены выраженные воспалительные изменения, которые проявляются отеком и отслойкой эпителия (возможно вирусной этиологии). Фиксация всасывания нарушена. Заключение: субатрофия слизистой оболочки тощей кишки, выраженный еюнит. МРТ брюшной полости: асцит, данных за объемное образование нет. С учетом состояния ребенка, клинической картины проводилась дифференциальная диагностика между патологией почек, органов пищеварения (циррозом печени, саркомой тощей кишки, карциноидным синдромом, туберкулезом толстого кишечника, экссудативной энтеропатией). В ходе динамического наблюдения ребенку окончательно был выставлен клинический диагноз: Вторичная экссудативная энтеропатия, острый период, тяжелое течение. Синдром мальдиестии с проявлениями белково-энергетической недостаточности. Дисбактериоз кишечника, компенсированный. Вторичное иммунодефицитное состояние. Несмотря на интенсивное лечение (окта-гам, виролекс, введение 10 % альбумина, витамины, ферменты, мочегонные средства, виферон, вобэнзим и пр.) ребенку с целью коррекции тро-фологического статуса впервые нашей практике назначен «Нутрикомп АДН Браун стандарт» в дозе 200 мл х 3 раза в день (осмолярность гото-

Таблица 3. Состав смеси Нутрикомп АДН Браун Стандарт

Наименование составляющих компонентов Нутрикомп АДН Стандарт*

Энергия, ккал 106

Белок, г 3,69

Жиры, г 4,1

МСТ, г 0,57

ЛСТ, г 3,5

Жиры насыщенные, г 1,23

Жиры мононенасыщенные, г 2,44

Жиры полиненасыщенные, г 0,43

Докозогексаеновая кислота, мг -

Углеводы, г 13,63

Линолевая кислота, мг -

Линоленовая кислота, мг < 0,1

Минеральные вещества (зола), г -

Витамин А, мг 0,079

Витамин Д, мг 0,057

Витамин Е, мг 0,75

Витамин С, мг 11,4

Фолиевая кислота, мкг 22,8

Тиамин (Б1), мг 0,06

Рибофлавин (Б2), мг 0,1

Ниацин, мг 0,9

Витамин В6, мг 0,09

Витамин Б12, мкг 0,25

Биотин, мкг 10,0

Пантотеновая кислота, мг 0,6

Витамин К, мкг 11,4

Бетакаротин, мкг -

Холин, мг 17,1

Таурин, мг -

Инозитол, мг -

Карнитин, мг -

Каьций, мг 68,4

Фосфор, мг 62,7

Иод, мкг 11,4

Железо, мг 0,91

Магний, мг 20,7

Цинк, мг 1,37

Медь, мг 0,11

Марганец, мкг 180,0

Натрий, мг 68,4

Калий, мг 130,0

Хлориды, мг 95,0

Селен, мкг 3,42

Хром, мкг 4,78

Молибден, мкг 7,98

Фтор, мг -

Каратиноиды, мг -

Глутамин -

Осмолярность, мос/лм 216

Примечание.*Жидкая форма (по Г.Н. Щербаковой, А.А. Рагимову, 2006)

вого напитка (20 %) - 216 мосм/л). Продолжительность приёма лечебного искусственного питания 14 дней. Побочных явлений не обнаружено. Состав смеси приводится ниже (табл. 3).

На фоне комплексной терапии удалось купировать все клинические проявления экссудатив-ной энтеропатии, ликвидировать асцит. При выписке у девочки отмечена и положительная динамика со стороны биохимического анализа крови: общий белок - 38,4 г/л, альбумины - 27, глюкоза - 3,53; железо - 8,73; К - 4,84. Девочка в удовлетворительном состоянии выписана для амбулаторного наблюдения.

Клинический пример № 2

Анна, 17 лет, находилась в клинике с диагнозом: неспецифический язвенный колит, активная фаза, тяжёлая форма, непрерывно-рецидивирующее течение. Анемия II ст., постгеморрагическая. Хронический гастродуоденит. Диффуз-

Таблица 4. Состав смеси Модулен IBD

Пищевая ценность (ср. содержание) В 100 мл готовой смеси

Калорийность, ккал 100

Белки,г 3,6

Углеводы,г 11

Жиры,г включа эссенциальные жирные кислоты, в т. ч 4,7

Линолевая кислота,г 0,47

Альфа-линоленовая кислота, г 0,041

Среднецепочные триглцериды, г 1,2

Холестерин, мг 6,7

Витамин А, МЕ 280

Витамин Д, МЕ 40

Витамин Е, МЕ 2,0

Витамин К, мкг 5,5

Витамин С, мг 9,7

Витамин В1, мг 0,12

Витамин В2 , мг 0,13

Пантотеновая кислота,мг 0,50

Витамин В6, мг 0,17

Витамин В12,мкг 0,32

Ниацин,мг 1,2

Фолиевая кислота,мкг 24

Биотин ,мкг 3,2

Холин, мг 7,2

Инозит, мг 4,1

Натрий, г 0,035

Калий, мг 120

Кальции, мг 91

Фосфор, мг 61

Магний, мг 20

Хлориды, мг 75

Железо, мг 1,1

Цинк, мг 0,96

Медь, мг 0,10

Марганец, мг 0,20

Фтор, мкг Менее 2,0

Хром, мкг 5,1

Молибден, мкг 7,5

Селен, мкг 3,5

Иод, мкг 10

ный эндемический зоб 1 ст., субкомпенсирован-ный тиреотоксикоз (?). Метроррагии. Папилло-матоз. Хронический тонзиллит. Инфицирована МБТ. Миопия 1 ст. Из анамнеза известно, что больна 4 года. Проводимое лечение по месту жительства положительных результатов не давало. Девочка неоднократно самостоятельно покидала стационар. К нам поступила впервые для уточнения диагноза и подбора терапии. При осмотре - состояние средней тяжести: вялая, капризная, аппетит снижен. Выражен гипертрихоз. Лимфатические узлы без увеличения. Язык густо обложен белым налётом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в пилородуоденальной области по ходу толстого кишечника. Стул до 7-17 раз в сутки от кашицеобразной до жидкой консистенции с примесью слизи, алой крови. Печень у края рёберной дуги. Периодически жалуется на схваткообразные боли в животе, метеоризм, плохой сон, элементы аутизма. Лабораторные исследования при поступлении: Клинический анализ крови: НВ - 78 г/л, Эр - 3,17; тромб-230, Л-4,2; П- 1, С-57, Э-3, Б- 1, М-8, Л - 30, СОЭ - от 10 до 25 .Биохимия крови: общий белок - 52,2 г/л, билирубин - 1,8; Алт - 66, Аст - 95,1; мочевина - 5,71; креатинин - 98,4; общее железо - 7,24; панкреатическая амилаза -80,2, электролиты без особенностей; в анализах крови на оппортунистические инфекции - повышены антитела класса О к токсоплазме, к простому герпесу - 1 : 6400 (в норме - менее 100); протромбин- 15,5 сек или 103 %. Иммунологические

оо о о оо

ю

го

£

исследования без особенностей. В анализах мочи: незначительная лейкоцитурия. В анализе кала на дисбактериоз: патологии нет. Вес - 59 кг, рост -161 см. Ирригоскопия - рентгенологические признаки НЯК сигмовидной кишки. ЭГДС - антраль-ный гастрит, бульбит, дуоденит, нормацидное состояние. РР: начиная с 30 см слизистая резко отечная, гиперемирована, малинового цвета, зернистая, сосудистый рисунок практически не определяется. В просвете кишки большое количество алой крови.

Проведенное лечение: безмолочная диета, са-лофальк - через рот, затем 4 г в микроклизмах, буденофальк - 9 мг/сутки, циклоспорин А - в/в по 250 мг Ne 6, неорал-рл 3 капсулы х 3 раза (0,025 мг в таблетке) длительно, преднизолон неорал-рл 90 мг/сутки с 11,5, симптоматическая терапия, психотерапия. Консультирована в ЦНИИ гастроэнтерологии (проф. В.Г. Румянцев), проф. Ле-нюшкиным. Учитывая непрерывно-рецидивирующий характер течения болезни, в комплескном лечение нами впервые в Российской педиатрической практике применен в качестве дополнения к питанию Modulen IBD, фирмы Nestle по 200-800 мл смеси в сутки.

Модулен: сухая полноценная смесь, содержащая естественные противовоспалительные факторы роста (TGF-2), предназначенная для энтераль-ного питания при болезни Крона и других заболе-

ваний кишечника (табл. 4). Подходит для пациентов старше 5 лет. Может использоваться в качестве основного или единственного питания в активной фазе болезни или как дополнительное питание в любом периоде заболевания. При стандартном разведении обеспечивает 1 ккал на 1 мл смеси. 14 % энергии поставляется за счет белка, 44 % - за счет углеводов и 42 % - за счет жирового компонента.

На фоне терапии, дополнительного лечебного искусственного питания нам удалось получить относительно стойкую положительную динамику: практически полную нормализацию стула, в анализах крови: НВ - 127 г/л, Эр -4,18, Л - 5,8; Тромб - 180, Сое -10. Ребенку планируется лечение ремикейдом.

Литература

1. Бахман Алан Л. Искусственное питание: Справочное руководство по энтеральному и парентеральному питанию. Санкт-Петербург, 2001.

2. Вретлинг А.,Суджян А. Клиниче^ое питание. М.: 1990.

3. Костюченко А.Л., Железный О.Г., Шведов А.К. Энтеральное искусственное питание в клинической медицине. Петрозаводск: ИнтелТек. 2001.

4. Основы клинического питания / Под.ред. Л. Соботки. Петрозаводск: ИнтелТек. 2004.

5. Бараноский А.Ю., Шапиро И.Я. Искусственное питание больных. Санкт-Петербург: Фолиант.2000.

6. Лечебное питание в клинической гастроэнтерологии / Под. ред. Б.В. Гриневича. Петрозаводск: ИнтелТек. 2003.