CC BY
18
УДК: 616.521:613.84 - 085
Сучасш проблеми пщвищення ефективност терапп хворих на екзему курцiв тютюну (огляд лггератури)
Каданер G.I.
Багатопрофыьний медико-д1агностичний центр БМДЦ, Кривий Р1г
СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ЭКЗЕМОЙ КУРИЛЬЩИКОВ ТАБАКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) Каданер Е.И.
Обобщены современные взгляды на проблемы терапии экземы. Особое внимание обращено на исследования и учет значимых неблагоприятных факторов в развитии и обострениях дерматоза, среди которых ряд исследований посвящены роли курения табака. На основании данных литературы и собственных исследований впервые предложен метод повышения эффективности терапии больных экземой с учетом факта курения.
RECENT DEVELOPMENTS IN INCREASE OF EFFECTIVENESS OF THE THERAPY FOR TOBACCO SMOKERS PATIENTS WITH ECZEMA (A REVIEW) Kadaner Ye. I.
The review summarizes the current views on the problems of therapy of eczema. Particular attention has been drawn to studying and taking into account the important adverse factors in the dermatitis development and exacerbation, including a number of studies on the role of tobacco smoking. Based on literature data and own investigations the method of increasing the effectiveness of the therapy for patients with eczema, taking into account the fact of smoking, has been proposed for the first time.
Постановка проблеми у загальному ви-глядь Екзема е одним iз найбшьш поши-рених дерматозiв. II тератя, враховуючи велику кшьюсть пускових та провокуючих факторiв, що зумовлюе численнють методик та засобiв л^вання, е одною з найбшьш складних задач на прийомi лшаря дерматолога [3, 6, 26].
Зв'язок дослщження з важливими наукови-ми та практичними завданнями. Розробка комплексно! диференцшовано! терапи з урахуванням клшчних проявiв та особливостей гомеостазу хворих на екзему курщв тютюну е частиною роботи, присвячено! дослщженню особливостей л^вання цих хворих, що проводиться у Ктшщ шюрних та венеричних хвороб Дншропетров-сько! державно! медично! академи i е фрагментом НДР Кафедри шюрних та венеричних хвороб ДДМА «Порушення адаптацшних механiзмiв при дерматозах та ЗПСШ та методи !х корекци». Ця НДР е внеском ДДМА у державш програми охорони здоров'я населення Укра!ни i роботу МОЗ Укра!ни з охорони здоров'я населення та тдвищення ефективносп терапп хворих,
зокрема зпдно Закону Укра!ни № 2899-1У вщ 22.09.2005 р. «Про заходи щодо попередження та зменшення вживання тютюнових виробiв i !х шкiдливого впливу на здоров'я населення».
Аналiз дослiджень, що були направлен! на виршення проблеми пiдвищення ефективносп лiкування хворих на екзему показав:
- вщсутшсть можливостi проведения хворим етютропно! терапи (бо етiологiя екземи не в> дома);
- необхщшсть урахування велико! кiлькостi пускових та загострюючих факторiв при прове-денш патогенетично! терапи;
- багатограннiсть механiзмiв розвитку пато-логiчного процесу.
Урахування багатьох несприятливих шкщли-вих факторiв перебiгу екземи, а також супутшх захворювань значно пiдвищив ефективнiсть л^вання окремих груп хворих на цей дерматоз [17, 22, 26, 27, 32].
Невиршеною рашше частиною проблеми
е вщсутшсть урахування у лшуванш екземи одного, серед найбшьш поширених, шкщливо-
1-2 (12)' 2009
го фактору, що, за даними лггератури, суттево ускладнюе перебп багатьох шюрних захворю-вань - а саме, негативного впливу палшня на перебк- дерматозу (незважаючи на деяю вiдомi данi стосовно констатацп цього негативного впливу). Також вщсутш даш щодо профiлактики загострень, конкретних методик лшування ще! групи хворих [6, 33, 35-38].
Аналiз власних дослщжень показав деякi особливостi виникнення, переб^у, клiнiки, iмунних змiн, нейровегетативного забезпечення i реактивностi хворих на екзему курщв тютюну у порiвнянi з хворими на екзему, що не вживали тютюн. Отримаш данi були використаш для
розробки комплексно! шдивiдуалiзовано! терапи екземи хворих курцiв [1].
Цшь дослiдження - бiблiографiчний анатз та систематизацiя сучасних даних про методи лшування екземи, особливо у хворих, що палили тютюн, для подальшо! розробки та удоскона-лення методики комплексно! терапi! дерматозу у курщв тютюну.
Матерiали та методи дослщження. Об'ектом дослiдження були сучасш фаховi друкарськi та електроннi перюдичш видання, монографi!, ди-сертацi! останшх рокiв, вiтчизнянi та зарубiжнi бази патентного пошуку, спецiалiзованi 1нтер-
нет-ресурси.
ВИКЛАДЕННЯ ОСНОВНОГО МАТЕР1АЛУ
Екзема - поширене хронiчне рецидивуюче захворювання з гострозапальними симптомами,
представлене полiморфiзмом морфолопчних елементiв, яке формуеться у результат складного комплексу етiологiчних та патогенетичних факторiв [2].
Проблему екземи можна вважати одшею з актуальшших тем сучасно! дерматологi! та охо-рони здоров'я, у чому згодш бiльшiсть авторiв. За даними огляду сучасно! спещально! лтерату-ри, екзема е одним з найбшьш поширених серед населення всiх кра!н свггу дерматозiв. Захво-рюванiсть на екзему у свт зростае; за останш 5 рокiв кiлькiсть хворих у свт збшьшилася на 57 % (13,7 млн. хворих); в останш роки в Укра!ш вiдмiчаеться тенденщя до зростання захворю-ваностi на екзему, здебшьш - серед чоловтв. Однак, бiльшiсть дослiдникiв згоднi у тому, що щ абсолютнi показники захворюваносп не вщ-повiдають справжнш розповсюдженостi екземи; до того ж, у бшьшосн кра!н вiдсутнi офщшш статичнi данi щодо цього дерматозу. [3-7].
Занепокоешсть викликае тенденцiя до росту захворюваносп на екзему, збшьшення числа та вiдсотку хворих з важкими, ускладненими формами екземи, тортдним !! перебiгом. Численнi дослщження вказують на пiдвищення частоти випадюв зi зниженням працездатностi (причо-му - на досить тривалий перюд часу), випадкiв, що призводять до стшко! втрати працездатностi (близько 10 % дерматолопчних хворих iз стшкою втратою працездатностi втратили !! через екзему). Екзема займае перше мюце серед профзахворю-вань; серед них 75-78 % становить професшна екзема [6, 8, 10, 11].
Екзема вражае скрiзь усi верстви та вiковi групи населення, але найбшьше поширення це
захворювання мае серед сощально активних верств. Вiдомо, що захворюванють на екзему значно впливае на таю аспекти сощально! адап-таци, як навчання, професiональнi здiбностi, вибiр спецiальностi, вiйськова служба, брак, народження здорових д^ей тощо. Сверблячi дерматози i, головним чином, екзема займають перше мюце серед ушх захворювань шюри по зниженню якост життя [4, 6, 7, 9, 10, 12].
1 Роль особливостей кшшки, переб^у захворювання та супутньоТ патологн у лiкуваннi хворих на екзему. Розробка сучасно! ефективно! терапи екземи ускладнена через значне рiзно-манiття особливостей !! клшчних проявiв та пе-ребiгу, як впливають на вибiр методiв лшування [4, 6, 13, 14].
Бшьшють авторiв згодна у тому, що при при-значеннi терапi! хворим на екзему необхщно враховувати особливост !! клiнiчних проявiв i перебпу [3, 5, 7, 15, 16, 17, 18]. Встановлено, що щ особливосп клiнiчних проявiв i перебпу екземи в значнiй мiрi взаемопов'язаш та взаемо-обумовленi з шдивщуальними особливостями хворих та впливовими екзо- та ендогенними факторами [9, 11, 15, 19, 20].
Найбшьш значимими iндивiдуальними факторами, що визначають як особливосп перебпу i клiнiчних проявiв, так i терапiю екземи, у першу чергу визначають [9, 11, 14, 15, 21, 26, 27]:
- вш хворого;
- стать;
- рщ дiяльностi;
- супутню патолопю, особливо патолопю шкiри;
- спадковiсть.
Урахування особливостей образу життя, впливу факторiв зовнiшнього середовища, звичок
хворого також визнано за важлив1 моменти для визначення особливостей л1кування хворих з цим дерматозом [6, 20].
Дослщженнями багатьох вчених доказана значущють урахування зловживання алкоголем, психотропними, наркотичними речовинами та прекурсорами при призначеш л1кування та ку-рацп хворих на екзему [22-25].
Звертае на себе увагу те, що така поширена звичка, як тютюнопалшня, яка мае значний вплив на здоров'я людини, а також визначае особли-вост перебпу, клшчних прояв1в та лшуванш багатьох патологш, у тому числ1 таких дерма-толопчних захворювань, як червоний вовчак, розацеа, вугрова хвороба, вогнищева алопещя псор1аз та ш., - у хворих на екзему при визначен-ш особливостей ïï клшчних прояв1в, перебпу та л1куванн1 об'ективно не враховувалася [2, 28-31, 41]. У деяких дослщженнях доведено, що палшня тютюну пщвищуе ризик наявносп у хворого ал-когольноï та наркотичноï залежносп, вплив яких на екзему вже визначався [22, 39, 40].
Ряд сучасних дослщниюв визначили необхщшсть урахування тютюнопалшня у хворих на екзему, але конкретних даних про вплив тютюно-палшня на перебп, клшку, мехашзми розвитку, а також рекомендацш щодо л1кування под1бних хворих не визначили [4, 7, 37, 42, 43]. Це можна вважати суттевим недолшом дослщження екземи, а вивчення значимосп цього фактору - пер-спективним напрямком дослщження проблем л1кування ^eï патологiï.
З аналiзу сучасно1' лiтератури, присвяченiй л> куванню екземи, можна також помiтити, що при курацп та призначеннi терапи необхщно, у першу чергу, враховувати [15, 18, 34, 35, 44, 45]:
- ктшчш (клшшо-морфолопчш) форми екземи;
- ïï стадда, вид;
- поширешсть та локалiзацiю висипки;
- особливостi ïï перебпу:
1) пусковi (провокуючi), ускладнюючi
фактори;
2) характер, частота загострень та ре-
мюш.
У зв'язку з цим необхщно ще раз зауважити, що серед факторiв, провокуючих загострення, торпiднiсть перебпу та резистентнють до терапiï, наявшсть особливостей клiнiко-морфологiчних проявiв патологiчного шюрного процесу, - до-слiдженню ролi тютюнопалiння не придiлялося належноï уваги [15, 18, 34, 35, 44], що й могло обумовити недостатню ефектившсть юнуючих
заходiв лiкування хворих на екзему.
До цього слщ додати, що у вщомих досл> дженнях вивчення значимостi всiх тих дуальних характеристик хворих, особливостей клiнiчних проявiв та перебпу екземи проводи-лося не достатньо комплексно, без визначення ï^ взаемозв'язку, взаeмозалежностi та взаемообу-мовленостi, що дозволяють сучаснi математичнi методи аналiзу [3, 10, 18, 22, 38].
Незважаючи на численнi дослiдження патогенезу екземи, мехашзм розвитку ïï до кшця не ясний [3, 4, 6, 11, 19, 44, 45]. Ппотези стосовно механiзмiв виникнення i перебiгу дерматозу численнi, а iнодi заперечливi.
Найвiдомiшi ланки патогенезу екземи представлена
- iмунними, гормональними, серцево-судин-ними змiнами;
- порушеннями адаптацiйно-пристосувальних механiзмiв при захворюваннях дихальноï, шлун-ково-кишковоï та нервовоï систем;
- порушенням рiзних обмшних процесiв. Деякi автори вважають, що в основi розвитку
проявiв екземи е генетична, спадкова схильнiсть. У 65,3 % хворих на мшробну екзему вщзначалася наявнiсть вогнищ хронiчноï iнфекцiï, що сприяло виникненню i пщтриманню мiкробноï алергiï; найбiльш часто виявляли [46, 47]:
- хрошчний аднексит;
- хронiчний пieлонефрит;
- хрошчний тонзилщ
- хронiчний гайморит;
- хрошчний бронхгг;
- хрошчний простатит;
- кандидозний вульвовагiнiт. Значну роль у патогенезi екземи прид^ють
зовнiшнiм шкiдливим факторам [6, 8, 9, 24, 38].
2 Сучасш даш щодо ÏMyHoreHe3y екземи.
Бшьшють сучасних робiт з вивчення патогенезу екземи присвячено дослщженню iмунiтету. Клiнiко-морфологiчнi особливостi цього за-хворювання та частота виявлення у пащеппв виражених iмунних змiн дали пщставу в наш час розглядати це захворювання, як iмунозалежний дерматоз [48, 49].
1мунш змiни при рiзних клiнiчних формах екземи у рiзних соцiальних, вiкових та професш-них групах дослщжувалися багатьма вченими рiзних краïн за допомогою рiзноманiтних методик. Але треба зазначити, що через наявшсть протирiч отриманих рiзними авторами даних, загальноприйнятого висновку щодо характеру порушень iмунiтету у хворих на екзему до цього Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-2 (12)' 2009
часу не визначено. Бшьшють науковщв згодна у тому, що при рiзних ктшчних формах екземи у пащенпв мають мюце рiзноманiтнi суттeвi змши клiтинного, гуморального iмунiтету та факторiв неспецифiчного захисту [48-50].
Визначено, що характер, направленють та стушнь проявiв цих iмунних порушень у значнш мiрi залежать вiд [46, 47, 49]:
- ктшчно" форми екземи;
- iндивiдуальних особливостей дослщжува-них пацieнтiв;
- особливостей проявiв та поширеностi дерматозу;
але специфiчнiсть напрямку та ступеня цих порушень залишасться предметом дискусiй.
Спроби багатьох дослiдникiв визначити спе-цифiчнiсть запального екзематозного процесу привели у результат до визначення полiвалент-но" сенсибiлiзацiï [46-48]. Але враховуючи те, що при екземi мае мюце також гшерреактивнють до нехiмiчних агента (стрес, дiя температур, ш-солящя), бiльшiсть з них прийшли до висновку, що екзему лише умовно можна вiднеси до групи алергодермаг^в.
Аналiзуючи сучаснi данi щодо вивчення iмун-них змiн, також необхщно зазначити, що певнi протирiччя у розумшш ролi iмунноï системи в патогенезi екземи пов'язанi з рiзночитанням у визначеннi екземи, як нозологiчноï одиницi [47, 49].
При дослщженш клiтинного iмунiтету бшь-шiсть авторiв визначили в iнiцiальних ланках патогенезу екземи iмунодефiцит Г-ланки iмунi-тету; при цьому:
- за одними даними, патолопя клiтинного iмунiтету при екземi характеризувалася знижен-ням вщносного числа Г^мфоцинв та збшьшен-ням Г-хелперiв на тлi дефiциту Г-супресорiв;
- за iншими даними, поряд iз загальним зни-женням Г^мфоцинв вiдзначалося статистично достовiрне зниження Г-хелперiв i досить значне пригнiчення активносп Г-супресорiв.
Сучасними методами дослiдження у хворих на екзему було визначено зниження [51]:
- вiдносноï кшькост CD4+;
- абсолютноï кiлькостi CD4+;
- вщносно" кiлькостi CD8+, -а також суттеве збiльшення абсолютно!' кшь-
костi CD5+ на rai зменшення CD25+ та CD22+ клгшн [46].
При цьому, на думку деяких авторiв, саме функцiональний дефщит Г-супресорiв, виявле-ний при екзем^ е причиною зменшення iмуно-
лопчно1 толерантностi хворих до антигену, що й приз-водить до збiльшення антитшоутворення, сприяе персистенцiï запалення i розвитку проявiв шкiрноï гiперчутливостi уповiльненого типу [47, 48, 51].
Звертають також на себе увагу даш досл> джень, яю свiдчать про те, що порушення в системi Г-клпинного iмунiтету у хворих на екзему призводили до змши взаемоди з клоном 5^мфоцинв, якi, у свою чергу, починали про-дукувати надмiрну кiлькiсть iмуноглобулiнiв рiзних класiв.
Важливими для iндивiдуалiзацiï лiкування хворих на екзему даними можна вважати результата робгт, в яких було доведено, що iмуннi показники дослщжених пащенпв суттево за-лежали вщ таких особливостей проявiв захво-рювання, як гострота перебiгу та поширенють дерматозу [52]. Так, у хворих з гострим перебпом екземи та локалiзованим запальним процесом вiдмiчалося збiльшення 1Р1 за рахунок зменшення Г-супресорiв, а у хворих з тривалим пе-ребiгом та розповсюдженими проявами дерматозу, - зменшення 1Р1. Це дозволило визначити серед хворих на екзему групу пащенпв, у яких ефект вщ iмуномодуюючоï терапп полюкси-донiем був суттево кращий [52].
Проте, треба зазначити й те, що в окремих дослiдженнях було отримано данш стосовно збiльшення як вщносно", так i абсолютноï кшь-костi Г- i 5^мфоцинв [52].
Аналiзуючи результати дослiджень iмунних змш у хворих на екзему, треба зазначити й те, що бшьшють сучасних дослщниюв обмежува-лися вивченням окремих показниюв iмунiтету без урахування розбiжностей абсолютних та вiдносних кшькюних змiн, що не е коректним i тому можна вважати суттевим недолшом цих дослiджень. Поряд з тим, також слщ зазначити, що наявшсть змiн клiтинного iмунiтету при екземi визнано не вшма авторами. Деякi автори заперечують у дослщжених хворих на екзему вiрогiднiсть вiдносних та абсолютних зсувiв субпопуляцш лiмфоцитiв [53]. Можливо це можна пояснити тим, що рiзними авторами використовувалися рiзнi методики дослiдження та групи дослщжуваних хворих розрiзнялися за впливовими показниками. При цьому звертае на себе увагу те, що в жоднш з цих робгт не вра-ховувався вплив палшня тютюну на показники клпинного iмунiтету дослiджених. Це можна вважати суттевим недолшом, приймаючи до уваги вiдомi численнi данi багатьох дослiджень
про те, що палшня саме по собi суттево впливае на напрямок та стутнь змш клiтинного iмунiте-ту, -- як у умовно здорових пащенпв, так i у хворих з рiзноманiтною патолопею [31, 54].
Звертае також на себе увагу i те, що досл> дження iмунних змiн проводилося ильки у ве-нознiй кровi магiстральних судин та капiлярнiй кровi неуражено1' шкiри; при цьому не врахову-валася можливiсть особливостей iмунних змiн капiлярноï кровi у вогнищах ураження. Наявнiсть суттево1' рiзницi iмунних показникiв уражено1' та неуражено1' шюри було ранiше встановлено у хворих з маласезюзом шкiри, папшоматозно-вiрусною iнфекцieю шкiри, атопiчним дерматитом. При цьому наявшсть рiзницi iмунних показникiв уражено1' та неуражено1' шюри було також ранiше встановлено у роботах, в яких дослщжувався характер лiмфоцитарного шфшь-трату в ураженш шкiрi хворих на екзему та iншi дерматози.
До цього треба додати i те, що особливосн локальних iмунних змiн були з устхом вико-ристанi багатьма авторами у розробщ локально!' iмунотерапiï iнших захворювань шюри, що, на вiдмiну вщ не iндивiдуалiзованоï загальноï iму-номодулюючоï терапiï, у наш час визнано перс-пективним напрямком пiдвищення ефективност лiкування дерматологiчних хворих.
Таким чином, можна вважати за доцшьне проведення комплексного дослiдження клггин-ного iмунiтету Т- та 5-популяцш лiмфоцитiв за допомогою сучасних методик, iз урахуванням особливостей клiнiчних проявiв екземи та такого важливого фактору, як палшня тютюну, з визначенням розбiжностей показниюв капiлярноï кровi ураженоï та неураженоï шкiрi, що е необ-хiдним для обrрунтованоï розробки комплексноï системноï та локальноï iмунокоригуючоï терапи екземи.
При дослщженш iмуногенезу екземи, бшь-шiстю авторiв певна увага придшялася також вивченню показникiв гуморального iмунiтету. Тут необхiдно зазначити, що, як i при досл> дженнях кттинного iмунiтету, через протирiччя отриманих рiзними авторами даних, загально-прийнятого висновку щодо змiн гуморального iмунiтету у хворих на екзему також не було отримано. Бшьшютю авторiв у гострому перiодi захворювання у хворих на справжню екзему при нормальному вмюн лейкоцитiв i лiмфоцитiв було визначено виражений дисбаланс гуморальноï ланки iмунiтету.
У дослiдженнях показниюв рiвня iмуногло-
булiнiв рiзними авторами були отримаш супере-чливi данш Так, у значноï кiлькостi дослщжених хворих на справжню екзему було виявлено статистично вiрогiдне збiльшення рiвня IgG та зниження рiвня IgA; вщсутшсть суттeвоï змiни рiвня IgM. Але, за даними деяких авторiв, рiвнi Ig G, А та М у хворих з екземою були суттево шдвищеш Також вщзначали порушення вмiсту iмуноглобулiнiв i при мшробнш екземi [47, 52, 55, 56].
Рядом дослщжень також було визначено знач-не (у 3 рази) шдвищення при екземi середнього рiвня циркулюючих iмунних комплексiв (Ц1К) у порiвняннi з вiдносно здоровими пащентами. Звертае на себе увагу те, що у хворих на мш-робну (мшотичну) екзему пiдвищений рiвень Ц1К суттево залежав вiд клшчних рiзновидiв захворювання i закономiрно зростав вщповщно до прогресування екзематозного процесу [55].
Подiбно до проблем дослщжень субпопуля-цiй лiмфоцитiв, протирiччя змш гуморального iмунiтету також можливо пояснити тим, що рiзними авторами використовувалися рiзнi методики дослiдження та групи дослщжуваних хворих розрiзнялися, а також не були враховаш фактори, яю мали суттевий вплив на дослщжеш показники. Одним з таких факторiв можна вважати палшня тютюну, яке не враховувалося у жодному з цих дослщжень [57].
Таким чином, можна вважати за доцшьне проведення у хворих на екзему комплексного дослщження гуморального iмунiтету, з урахуванням особливостей ктшчних проявiв екземи та звички до тютюнопалшня, для визначення юнування особливостей iмунологiчних змш, яю можна буде використати для iндивiдуалiзацiï iмунокоригую-чоï терапiï та пiдвищення ефективносп лiкування окремих груп хворих на екзему.
На цей час встановлено, що iмуногенез екземи не обмежуеться лише самими iмунологiчними змiнами, - значна роль у патогенезi екземи належить також порушенням неспецифiчних факторiв захисту. Було встановлено, що у хворих на екзему вiдмiчаeться зменшення фагоцитарноï активностi полiморфноядерних лейкоцитiв через зменшення:
- фагоцитарного числа - у 1,5 разу;
- фагоцитарного шдексу - щонайменш в 1,8 разу, -
у порiвняннi з показниками вщносно здорових пащенпв. У рядi вiдомих дослiджень виявлено пiдвищення НСТ-тесту, що також свщчить по порушення факторiв неспецифiчного захисту.
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
1-2 (12)' 2009
Даш рiзних авторiв коливаються у значних межах; до цього часу стушнь i специфiчнiсть у вщношенш до даного захворювання залишаеться не визначеними, оскшьки вини також могли бути спровоковаш супутньою патологiею. Найбшьш типовими, через зниження показниюв фагоцитарно" активносп нейтрофiлiв, пiдвищення НСТ-тесту та iн. [52, 55, 56]. Вщомо, що палiння тютюну та асоцшоваш iз ним хвороби також мо-жуть спричинити змiни активносп нейтрофiлiв [31, 58, 59]; при цьому вщсутш дослiдження факторiв неспецифiчного захисту у хворих на екзему курщв тютюну. Тому ми вважаемо необ-хiдним визначення особливостей та урахування при призначеннi терапiï хворим на екзему курцiв тютюну показниюв факторiв неспецифiчного захисту.
Пiдсумовуючи аналiз сучасних дослщжень iмуногенезу екземи, можна зазначити, що для уточнення юнуючих знань та визначення корект-них обгрунтованих показань щодо призначення ефективноï комплексноИ iмуномодулюючоï те-рапiï цього захворювання, дослщження iмунних змiн у хворих на екзему необхщно проводити у комплекс^ з використанням сучасних методик, зпдно сучасним нормативам, з одночасним урахуванням змш показникiв клiтинного, гуморального iмунiтету та факторiв неспецифiчного захисту, з визначенням особливостей змш Их у ка-пiлярнiй кровi ураженоï та неураженоï шкiри.
Перспективним для пiдвищення ефективностi лiкування окремих груп хворих на екзему можна вважати проведення дослщження особливостей iмунних змiн та змiн показниюв клiтинних факторiв природноï резистентностi, пов'язаних з впливом такоï поширеноï звички, як палшня тютюну, чого до цього часу зроблено не було.
3 Нейрогенез екземи. Бшьшють дослщниюв екземи згодш у тому, що патогенез цього захво-рювання не можна зводити виключно до пору-шень iмунiтету [35, 48, 49]. При цьому, поряд з порушеннями iмунiтету, особливу увагу було звернуто на порушення нервовоИ системи та, зокрема, вегетативноИ нервовоИ системи (ВНС) [33, 35, 60]. Ц даш набули бшьшого значення, коли дослщженнями останшх роюв було показано тiсний взаемозв'язок та взаемну обумов-ленiсть iмунних змiн та змiн нервовоï системи [49, 61, 62], особливо - вегетативноИ; це дало ряду авторiв шдставу для впровадження термiну «нейро^муногенез екземи» [62]. Данi наукових дослщжень об'ективно пiдтримувалися даними клiнiчних спостережень, яю свiдчать, що ви-
никнення та загострення екземи вiдбуваеться не ильки шд впливом хiмiчних подразниюв, а й у вiдповiдь на дда стресу, випромiнювання, змiн температури тощо [9, 25, 49, 63].
Незважаючи на досить значну кшькють отри-маних даних, загальноприйнятого висновку щодо характерних для екземи змш нервовоИ системи до цього часу не юнуе через розбiжнiсть результата дослiджень рiзних авторiв; нейрогенез екземи зостаеться до кшця не ясним, i дослщження цього питання тривають [20, 49].
У багатьох наукових дослщженнях екземи, для оцшки нейровегетативного забезпечення, стану нейровегетативноИ компенсацiï, реактив-ностi та тонусу нервовоï системи хворих були застосоваш рiзнi функцюнальш проби, з яких найбiльш вщомими були:
- орто- та/або клшостатична проба;
- проба Вальсами;
- фармаколопчш проби з адреноблокаторами, холшолпиками та iн.
Так, у хворих на екзему визначали:
- рiзко пригшчений, вiдсутнiй та асиметрич-ний пшомоторний рефлекс;
- пiдвищену гщрофшьнють шкiри;
- посилений або вщсутнш рефлекс Данi-Ашнера;
- орто- та клшостатичш рефлекси у бiль-шосп хворих - нормальнi, у деяких дослiджен-нях - пiдвищенi, рщко - вiдсутнi.
У хворих на екзему молодшого вшу частше визначали гшерпарасимпатикотошю, похилого - гiперсимпатикотонiю. Окремi автори реестру-вали виключно гшерпарасимпатокотошю, не-залежно вiд вiку. Отримаш результати деякими авторами було втшено у терапiю екземи, що сприяло шдвищенню ефективностi лiкування. В окремих дослщженнях було визначено залеж-нють тонусу ВНС вiд ацетилярного фенотипу хворих; автори дослщжень виключали зв'язок тонусу ВНС з перебпом та клшчними проявами захворювання [60, 64].
Необхщно зазначити, що головною метою проведення функцюнальних проб у цих дослщженнях було лише визначення реакци ВНС на зовшшш подразники та короткочасш змiни гомеостазу. Певним недолшом цих дослiджень можна вважати те, що штерпретащя отриманих результанв у бiльшостi з них помилково об-межувалася оцiнкою окремого показника ВНС (наприклад, тшьки переважного тонусу), без зв'язку з шшими, можливо, найбiльш дiагнос-тично-значущими показниками (реактивности
забезпечення компенсацп). До того ж, у жодному з цих дослщжень не проводився порiвняльний аналiз отриманих результатiв дослiдження веге-тативноИ реактивностi:
- локальноï (за допомогою локального та сегментарного дермографiзму);
- загальноИ (вiддалений вiд вогнищ ураження дермографiзм, ортоклiностатична проба, спект-ральний аналiз та iн.), -
з особливостями клтчних проявiв, перебпу захворювання та юнуванням окремих ш-дивiдуальних особливостей хворих. Суттевим недолгом також можна вважати й те, що у жодному дослщженш не враховувався вплив такого значущого фактору, як звичка дослщжених до палшня тютюну, - i це незважаючи на те, що багато дослщжень свщчать про суттевий вплив тютюнопалшня на стан нервовоИ системи [31, 60-64].
Певною проблемою цих дослщжень також можна вважати й те, що у деяких з них:
- не досить чгтко визначено, який саме показ-ник вегетативноИ шнерваци дослщжувався;
- не досить чпко даеться поняття тонусу та реактивностi нервовоИ системи;
- iнодi для дослщження тонусу застосову-валися методики, призначеш для визначення вегетативного забезпечення;
- у штерпретаци отриманих показникiв часто змiшанi мiж собою поняття тонусу вегетативноï нервовоИ системи, ïï реактивностi, забезпечення, компенсаци, -
що часто було пщставою для непорозумiнь та протирiч отриманих даних.
Аналiзуючи вiдомi данi щодо дослщжень нейрогенезу екземи, необхщно також придшити певну увагу такому методу дослщження ïï функ-цiï, як дермографiзм, який е загальноприйнятим методом оцшки реактивностi периферичноï нервовоï системи та признаний у дiагностицi сверблячих дерматозiв. У бiльш раннiх дослщженнях екземи дермографiзм використовувався, як простий i доступний метод диференцшноИ дiагностики та оцiнки загального стану ВНС [60, 65]; але в останшх роботах, присвячених дослщ-женню патогенезу екземи (принаймш впчизня-ними авторами за останш 5 роюв), цей метод не застосовувався, хоча даш такого дослщження перспективно було б використати для розробки сучасних методiв лшування цього дерматозу. До того ж треба додати, що дермографiзм, як жодний з об'ективних методiв, дае точш данi про локальш особливостi реагування периферiйноï
автономноl нервовоl системи ураженоl шкiри, що, в сена розробки локальноИ iндивiдуалiзова-ноИ терапiï, е безумовно актуальним.
Певний штерес мають також данi численних гiстологiчних дослiджень, що вказують на наяв-нiсть своерiдних морфологiчних змш нервових волокон, якi мають мюце в ураженш екзематоз-ним процесом шкiрi [66]. Це робить доцшьним проведення дослiджень, якi б порiвняли данi функцiонального стану ВНС у вогнищах ура-жень з показниками неуражених дiлянок шкiри та з показниками загального стану реактивносп, тонусу та забезпечення ВНС хворих на екзему. Подiбних комплексних дослiджень ранiше не проводилося, i можна очiкувати на встановлення при цьому важливих для розумшня патогенезу екземи фактiв, якi б з усшхом були використанi при розробщ нових методiв терапiï цього захво-рювання.
Пщсумовуючи аналiз сучасних даних досл> дження нейропатогенезу екземи, можна також зробити певний висновок, що для уточнен-ня iснуючих знань та визначення коректних обгрунтованих показань щодо призначення ефективноИ комплексноï патогенетичноИ терапiï цього захворювання е доцшьним та необхщним додаткове проведення комплексного дослщження показниюв тонусу, реактивностi та забезпечення ВНС у хворих на екзему з урахуванням рiзницi показниюв ураженоï та неураженоï шкiри, особливостей клшчних проявiв дерматозу, шших патогенетичних порушень та особливостей, обумовлених фактом палiння тютюну.
4 Сучасш методики i проблеми лiкування екземи. 1снуючу велику кiлькiсть засобiв та методик терапiï екземи не можна вважати такою, що задовольняе потреби сучасносп, через:
- значну частоту та кшькють рецидивiв;
- значне число випадкiв резистентносп екземи до iснуючих метсдов лiкування;
- високий процент неповних та нестшких ремiсiй;
- необхщнють включати у комплекс лiкування сильждокга засоби та методики, значна кшькють яких протипоказана великому колу хворих на екзему, -
часто у зв'язку з наявнютю у хворих рiзноï супутньоï патологи, дп рiзноманiтних ендоген-них та екзогенних факторiв, що мають вплив на перебп екземи [33, 35, 38, 49, 63]. Можна вважати загальноприйнятою думкою, що пщвищення ефективност терапи екземи е одною з актуаль-
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
1-2 (12)' 2009
них проблем сучасноï науковоï та практичноï дерматологи.
У наш час проблемою шдвищення ефектив-носн лшування хворих на екзему займаеться велика кшьюсть науковцiв та практичних лiкарiв усiх краш свiту. Значна кшьюсть робот, присвя-чених терапiï екземи, проводиться науковцями та практичними лшарями вiтчизняноï дерматологiï [26, 33-35, 45, 48, 67]. Хоча рiзними авторами було запропоновано велику кшьюсть теорш етiологiï екземи, це захворювання е дерматозом, етюлопя котрого не встановлена, за винятком мiкробноï та професiйноï форм.
Оскiльки етiотропноï терапiï хворих на екзему не юнуе, пошук у цьому напрямку принципово нового ршення щодо пiдвищення ефективностi л^вання - ускладнений, i свiдоцтв про пошук такого методу л^вання ми не маемо.
До цього часу провщний патогенетичний фактор, який виршував би кардинально проблему патогенетичноï терапiï екземи, не визначено, i немае такого засобу лшування, який би кардинально шдвищив ефектившсть терапiï екземи. Даннi про розробку такого засобу вщсутш у доступнш лiтературi; та якщо б, навт, i при-пустити можливiсть винаходу такого засобу в найближчi роки, його апробащя потребуватиме певного часу, а впровадження у практику охорони здоров'я займе багато роюв. Враховуючи це, бшьш перспективним шляхом шдвищення ефективносп лiкування хворих на екзему можна вважати шлях оптимiзацiï патогенетичноï терапiï екземи.
Перевагою даного способу шдвищення ефективносп лшування е те, що вiн:
- потребуе значно менше часу на апробащю та синтез новоï субстанци;
- бiльш доступний, бо не потребуе суттевих коштiв на вщкриття нових ланок патогенезу, а засновуеться на вже вщомих дослiдженнях i даних.
Сучасними вимогами до терапи екземи треба вважати й те, що терашя повинна бути шдивщу-алiзованою.
У дослщженнях, присвячених лшуванню екземи, нема згоди у тому, яю фактори чи ш-дивщуальш особливостi мають першочергове значення i повинш враховуватися при визначеннi терапп. З аналiзу сучасноï спецiальноï лператури випливае, що терапiя екземи повинна врахову-вати iндивiдуальнi особливостi хворих [33-35, 42, 44]:
- iндивiдуальнi особливосн органiзму хворого
(особливостi адаптацп, характер та наявнiсть супутньоï патологи);
- сощальш особливостi;
- особливосн образу життя (звички, стать, вш, гiгieнiчнi звички);
- особливостi клшчних проявiв дерматозу, його перебiгу (наявшсть та характер провокую-чих факторiв тощо).
З аналiзу сучасного досвщу клiнiчноï медици-ни та даних спецiальноï лiтератури випливае, що лшування такого захворювання з складним патогенезом, як екзема, повинно бути комплексним, тобто таким, що впливае одночасно на декшька факторiв патогенезу. Проте у деяких публiкацiях принцип комплексноï терапiï не вважали значу-щим i, у деяких випадках, застосовували моно-терашю у виглядi тiльки зовнiшньоï локальноï терапiï. Консервативна терапiя екземи е основою у курацп хворих, оперативне лшування не за-стосовуеться. Значна кшьюсть авторiв згодна у тому, що у лшуванш дослiджуваного дерматозу слщ враховувати його форму, стадда, локалiзацiю висипки, характер перебiгу та ускладнень, а також - iндивiдуальнi особливосн хворого. Серед юнуючих дослщжень мало робгг, присвячених зв'язку декшькох видiв терапiï, що призначалися б хворому з урахуванням супутньоï патологiï; це питання ми також вважаемо вщкритим у розробцi терапп екземи через необхщшсть урахування взаемоди декiлькох лiкувальних заходiв на rai шших патофiзiологiчних порушень.
При аналiзi робiт останнiх рокiв звертае на себе увагу те, що бшьшють методик лшування акцентують увагу лшаря на медикаментознiй корекцiï екземи. Проте, чимало дослщжень дово-дять ефектившсть фiзiотерапевтичних та психо-сугестивних заходiв у комплекснiй терапiï даного дерматозу [68]; тому ми вважаемо обов'язковий комплексний пщхщ важливим у питаннях, що стосуються пщвищенню ефективностi терапи екземи. З багатьох наукових робгг вiдомi рiзно-манiтнi психiчнi порушення у курщв тютюну, фо-тосенсибшзуюча дiя тютюнового диму [42, 69]; але урахування характеру тютюновоï залежноси та ïï впливу на перебп екземи не вивчали.
Аналiз сучасноï терапiï екземи показуе, що найбшьш популярним серед медикаментозних заходiв е локальна терашя. За даними бшьшосн дослщниюв, вона повинна залежати вщ форми, гостроти перебiгу, поширеностi, тошки захворювання та наявностi ускладнень, а також враховувати шдивщуальш особливосн хворого [33, 34, 41, 45]. Серед метсдов локальноï терапи екземи,
авторами запропоновано:
- протизапальш;
- кератолпичш;
- антимiкробнi (антисептичш, антибактерiаль-нi, протигрибковi);
- iмуносупресивнi методи;
останнi широко застосовуються. Проте, не-зважаючи на те, що iмуногенез екземи е одною з провщних ланок патогенезу дослiджуваного дерматозу, дослщження, присвяченi локальнiй iмунокоригуючiй терапи, обмежуються визна-ченням ефективностi 1-вщсоткового крему/мазi Пiмекролiмус, кортикостеро!дних мiсцевих за^в [34, 70].
Iмунотерапiя повинна назначатися з ураху-ванням iндивiдуальних особливосте та супут-ньо! патологi!; перед призначенням iмунотерапi! потрiбно враховувати ус фактори, що впливають на змши iмунiтету. Палiння е одною iз суттевих особливостей, при якiй iмуннi змiни потрiбно враховувати; а оскшьки палiння тютюну впливае на показники iмунiтету, то його потрiбно враховувати у iмунокоррекцi!.
Оскiльки екзема - хрошчне захворювання з вираженою циклiчнiстю перебiгу, то динамiч-шсть треба враховувати у терапi! не тшьки у ви-глядi профшактичних заходiв, але й у додаткових курсах протирецидивного та пiдтримуючого ета-пiв лiкування. Автори бiльше придшяють уваги етапу терапi! гострих проявiв, менше - протире-цидивнiй та попереджуючш загострення терапi!. Слiд вщзначити, що даний базовий принцип диспансеризаци хворого не знайшов систематичного вщображення при розробцi сучасних методiв терапi! екземи, i питання планомiрностi та етапностi терапi! ми вважаемо вiдкритим. Л> кування екземи потрiбно проводити методично, планомiрно, з урахуванням етапiв перебiгу дерматозу та iндивiдуальних особливостей хворих, що носило би диспансерний характер.
Таким чином, з вище сказаного можна зро-бити висновок, що тератя екземи повинна бути комплексною, враховувати особливосп клшки та перебпу дерматозу; iндивiдуальнi особистi та сощальш особливостi адаптацi! хворого, шюд-ливi звички, супутню патологiю та iншi впливовi екзо- та ендогенш фактори. У розробцi терапi! важливо урахування принципу послщовносп (етапностi), з подальшим наглядом за хворим у виглядi курсiв протирецидивного, тдтримую-чого, санаторно-курортного та профшактичного етапiв курацп.
Вважаючи на те, що при призначенш комплексно!
терапi! хворим на екзему необхщно враховувати взаемний зв'язок та взаемну обумовленiсть ушх особливостей клiнiчних проявiв захворювання, дп визначених шкiдливих факторiв та юну-ючих патогенетичних змiн, певним недолгом iснуючих методик лiкування е те, що вони не враховують особливостей, пов'язаних з фактом тютюнопалшня. Тому можна вважати доцiльним розробку такого комплексного методу лшування, який би враховував iндивiдуальнi особливостi хворих на екзему курщв тютюну, особливостi ктшчних проявiв дерматозу у них, наявшсть та ступiнь головних патогенетичних змш.
5 Сучаснi аспекти проф1лактики заго-стрень екземи. Аналiзуючи науковi роботи, присвячеш профiлактицi екземи, слiд зазначити вщносно меншу !х кiлькiсть у порiвняннi зi статистичними дослiдженнями або розробками методiв лiкування, встановленням провщних патогенетичних факторiв та механiзмiв розвитку тощо; це свiдчить, що даному питанню не прид> лялося достатньо уваги [33, 35, 36, 41].
Розробка сучасно! ефективно! профiлактики екземи ускладнена через значне рiзноманiття особливостей !! клiнiчних проявiв та перебпу, якi впливають на вибiр метсдов профiлактики, а також через значну кiлькiсть пускових та про-вокуючих факторiв.
Питання первинно! профiлактики мшроб-но! та професiйно! форми екземи пов'язане iз своечасним та адекватним лiкуванням шкiрних захворювань, ускладненням яких може бути розвиток екземи:
- короста;
- контактний та алерпчний дерматити;
- мшози та лiмфоми шкiри тощо. Важливу увагу бшьшють дослiдникiв придi-
ляють захворюванням внутршшх органiв, що патогенетично пов'язанi з екземою, а саме:
- виразковш хворобi шлунку;
- порушенням кровообпу нижнiх кiнцiвок;
- ендокринним захворюванням;
- паразитарним та ш. шфекцшним хворобам i осередкам мiкробного процесу;
- стресу тощо.
Особливу увагу дослщники придшяють змен-шенню впливу шюдливих факторiв оточуючого середовища:
- вплив збшьшено! концентрацi! металiв, пилу, деяких хiмiчних сполук;
- бактерiологiчне та мшолопчне забруднен-
ня;
- дiя лiкарських препаратiв, ароматичних Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-2 (12)' 2009
сполук.
Основною профшактикою виникнення екземи для цieï категорп потенцшних пацieнтiв слщ вважати усунення або зменшення шкщливого впли-ву цих факторiв, своечасне та якiсне лiкування шюрних захворювань та захворювань внутрiшнiх оргашв [33, 35, 36, 51].
Вторинна профшактика екземи е комплексом заходiв, що направленi на попередження та зменшення штенсивносп загострень захворювання. У дослщженнях, присвячених терапи екземи, бшьшють авторiв вважае, що розробка ефектив-ноï терапiï е важливим засобом профiлактики екземи. Багато авторiв згоднi у тому, що фактори виникнення екземи е i провокуючими факторами ïï загострень. Бiльшiсть авторiв вважають, що комплекс вторинноï профiлактики повинен об-межувати контакт з провокуючими загострення факторами. Деякi автори, з метою вторинноï про-фiлактики екземи, вважають доцшьним перюдич-не застосування тих медичних засобiв, що було запропоновано ними у л^ванш захворювання iз встановленою перiодичнiстю. Багато роб^ присвячено визначенню ефективностi поверхне-вих захисних засобiв у виглядi захисних кремiв, захисного одягу. Дослiдження останшх рокiв доводять необхiднiсть розробки вторинноï про-фiлактики екземи, що давала би довгостроковий результат, а не тшьки попереджувала найближчi рецидиви [71, 73].
Окремо серед шкiдливих факторiв, що можуть пiдвищувати ризик виникнення екземи та вплива-ти на ïï перебп, слiд вiдзначити патолопчш види залежностей, а саме: алкоголiзм, наркоманiю, зловживання тютюном та in. Слiд вiдзначити, що бiльшiсть рекомендацш стосовно профшак-тики алкоголiзму та наркоманн наводяться так, як i щодо шших шкiдливих факторiв оточуючого середовища - обмежувати контакт; але це
- по-перше, не враховуе характер провоку-ючого фактору (тютюнопалшня, алкогольна залежшсть, наркомашя е хворобами, а не хiмiч-ними або бюлопчними сполуками);
- по-друге, не враховуе шдивщуальш особли-востi хворого (стушнь та характер залежностi, особливостi метаболiзму шкiдливоï субстан-
цп),-
тим бшьше, що вiдмова вiд таких вцщв за-лежностi, без урахування цих особливостей може бути шкщливою для хворого та, у бшьшосп ви-падкiв, потребуе консультацiï сумiжних фахiвцiв [22, 42, 54].
Данi про розробку профiлактики загострень
екземи у хворих курщв тютюну вiдсутнi.
Профшактика рецидивiв екземи залежить вiд сукупност вiдомих несприятливих екзо- та ендогенних факторiв, що впливають на ïï перебщ тому й профшактика екземи повинна бути комплексною, з урахуванням ушх можливих прово-каторiв загострення. Зважаючи на поширенiсть палшня, розповсюджешсть його серед хворих на екзему курщв та негативний вплив на перебп захворювання, вважаемо доцшьним розробити профшактику загострень екземи хворих курщв тютюну.
Таким чином, з наведеного вище можна зро-бити загальний висновок, що сучасш методики л^вання екземи не е достатньо ефективними, бо не повно враховують:
а) рiзноманiття ïï проявiв;
б) юнуючу неоднозначшсть даних про наявшсть, характер, напрямок, стушнь та обумов-ленють:
- порушень iмунiтету та факторiв неспецифiч-ного захисту,
- порушень реактивностi, тонусу та забезпе-чення вегетативноï нервовоï системи, -
а також вплив на щ порушення iндивiдуальних особливостей хворих i перебпу захворювання.
Через це, юнукта методики л^вання екземи не вщповщають вимогам сучасностi i потребу-ють пiдвищення ефективностi шляхом урахування вже вщомих ланок патогенезу екземи та препарапв, дiя яких вже вщома, або шляхом пошуку метода лшування, який би змп кардинально вплинути на вш механiзми розвитку захворювання.
Головним шляхом виршення цieï задачi е урахування найбшьш частих факторiв, якi суттево впливають на перебп хвороби i ще не були достатньо враховаш Таким фактором можна вважати, перш за все, тютюнопалшня, що сти-мулюе проведення:
а) дослщження особливостей клшчних про-явiв та перебпу екземи у курщв тютюну для зютавлення визначених особливостей з показни-ками iмунних порушень, факторiв неспецифiчно-го захисту та змшами вегетативноï iннервацiï;
б) комплексного дослщження iмунних змiн у курщв тютюну та факторiв неспецифiчного захисту для науково обгрунтованих показань до призначення iндивiдуалiзованоï iмунотерапiï та розробки ïï методики;
в) комплексного дослщження особливостей стану вегетативноï нервовоï системи курцiв тютюну з метою визначення взаемного зв'язку
характеру та ступеня !! змш пiд впливом тютюно-палшия та iнших патогенетичних порушень, а та-кож визначення науково обгрунтованих показань до призначення i розробки методики ефективно! комплексно! патогенетично! терапи;
г) порiвняльного аналiзу визначених особ-ливостей перебiгу та клiнiчних проявiв екземи з лабораторними показниками та даними функ-цiональних дослiджень у хворих на екзему курщв тютюну, що е перспективним i може дозволити:
- визначити певш об'ективш науково обгрун-тованi рiвнi виявлених порушень;
- розподiлити цих пащентв у клшшо-терапевтичнi групи;
Л1ТЕРАТУРА
1. Комплексна терапiя екземи у курщв тютюну:
1нформацшний лист № 57 / МОЗ Укра!ни.
- Укра!нський центр медично! iнформацi! та патентно-лщензшно! роботи; розроб-ник: Дншропетровська державна медична академiя, Укрмедпатентiнформ; складачк G.I. Каданер, В.П. Федотов, Ю.В. Андрашко, В.В. Горбунцов, А.А. Мамон, Т.В. Святен-ко.- К., 2006. - 11с.
2. Наказ МОЗ № 312 «Про затвердження клшч-
них протоколiв надання медично! допомоги хворим на дерматовенеролопчш захворюван-ня». - 08.05.2009. - 126 с.
3. Diepgen T.L. Chronic hand eczema: epidemiology
and therapeutic evidence // Hautarzt. - 2008. -№ 59 (9). - S. 683-684, 686-689.
4. Diepgen T.L., Andersen K.E., Brandao F.M., Bruze M., Bruynzeel D.P., Frosch P., Gongalo M., Goossens A., Le Coz C.J., Rustemeyer T., White I.R., Agner T. European Environmental and Contact Dermatitis Research Group Hand eczema classification: a cross-sectional, multicentre study of the aetiology and morphology of hand eczema // Br. J. Dermatol. - 2009. - Vol 160, No 2. -P. 353-358.
5. Robertson L. New and existing therapeutic options
for hand eczema / Robertson L. // Skin Therapy Lett. - 2009 - Vol. 14, No 3. - P. 1-5.
6. Мавров I. I. Дерматолопя та венеролопя в контекст загальномедичних проблем в Укра!ш // Дерматол. та венерол. - 2005. -№ 4 (30). - С.3-10.
7. Veien N.K., Hattel T., Laurberg G. Hand eczema: causes, course, and prognosis Contact Dermatitis.
- 2008. - Vol. 58, No 6. - P. 330-334.
8. Короленко В.В. Професшш захворювання
- визначити диференцшоваш показання та розробити методику iндивiдуалiзовано! комплексно! терапи;
- визначити шляхи, заходи та методи про-фшактики рецидивiв цього захворювання.
Перспективою подальших дослщжень у напрямку пщвищення ефективност терапи хворих на екзему курщв е подальше удосконалення юнуючих та пошук нових методик лшування хворих на екзему курщв тютюну, з урахуванням максимально! кшькосп факторiв та рiзноманiття супутньо! патологи, а також вивчення шших, спшьних мiж екземою та палшням тютюну, шляхiв патогенезу.
шюри у пращвниюв охорони здоров'я мюта Киева / В.В. Короленко // Укра!нський журнал дерматологи, венерологи, косметологи.
- 2006.- № 3. - С. 15-19.
9. Freiman A., Barankin B., Elpern D.J. Sports dermatology. Part 2: swimming and other aquatic sports // CMAJ. - 2004. - Vol. 171. - Р. 13391341.
10. Fowler J. Chronic hand eczema: a prevalent and challenging skin condition // Cutis. - 2008. - Oct.
- No 82. - Suppl. 4. - P. 4-8.
11. Apfelbacher C.J., Radulescu M., Diepgen T.L., Funke U. Occurrence and prognosis of hand eczema in the car industry: results from the PACO follow-up study (PACO II) // Contact. Dermatitis.
- 2008. - Vol. 58, No 6. - Р. 322-329.
12. Montnemery P., Nihlen U., Goran Lofdahl C., Nyberg P., Svensson A. Prevalence of self-reported eczema in relation to living environment, socio-economic status and respiratory symptoms assessed in a questionnaire study // BMC Dermatol. - 2003. - Jul. - No 15. - Р. 4.
13. Li L.F., Liu G., Wang J. Prognosis of unclassified eczema: a follow-up study // Arch Dermatol.
- 2008. - Vol. 144, No 2. - Р. 160-164.
14. Григорьян С. А. Особенности течения и лечения микробной экземы, ассоциированной с кандидозом кожи и слизистых оболочек: Ав-тореф. дис. ... канд. мед. наук : спец. 14.00.11 «Медицина» / Григорьян С.А. - Гос. ин-т усо-верш. врачей М-ва обороны Рос. Федерации.
- СПб., 2007. - 18 с.
15. ТамазоваЛ. А. Клинические и диагностические критерии себорейной экземы в разные возрастные периоды и оптимизация терапии больных : автореф. дис. ... канд. мед. наук :
1-2 (12)' 2009
спец. 14.00.11 «Кожные и венерические болезни» / Л. А.Тамазова. - М., 2008. - 25 с.
16. Ивaнoв Е. В. Сравнительная xaрaктеристикa безоперационньк методов лечения венозньк трофическиx язв и варикозной экземы : Дис. ... канд. мед. наук : спец. 14.00.27 «Кожные и венерические болезни» / Е. В. Иванов. -Тюмень, 2006. - 127 с.
17. Typ4wa 1.П. Комплексна тератя xвориx на екзему та нейродерм^ з переважним уражен-ням шюри нижнix кшщвок: Автореф. дис. ... канд. мед. наук : спец. 14.01.20 «Шюрш та венеричш xвороби» / Турчша 1.П. - Хaркiв, 2004. - 20 с.
18. Сoкoлoвa Т., Гpuгopьян С. Микробная экзема: выбор сxемы лечения // Врач. - 2007. - № 3.
- С. 36-42.
19. Kaлюжнaя, Л.Д. Коррекция менопаузальнык расстройств y больнык экземой и трофическими язвами нижнж конечностей, обусловленный варикозным синдромом / Л.Д. Калюжная, В.Н. Родиненко // Репродуктивное здоровье женщины. - 2007. - № 1. - С. 170-172.
20. Лебедюк M.H., Фучuжu И.С., Зanoльcкuй МЭ. Анализ потоэтиологическиx факторов экземaтозныx реакций // Актуальные вопросы патологии кожи: научно-практическая конференция. - 14 октября 2005 г.. - Одесса, 2005 - С. 57.
21. ZucchelliM., Torkvist L., Bresso F., Halfvarson J., Söderhäll C., Lee Y A., Löfberg R., Kere J., D'Amato M. No association between the eczema genes COL29A1 and IL31 and inflammatory bowel disease // Inflamm. Bowel. Dis. - 2009.
- Vol. 15, No 7. - P. 961-962.
22. Цaгapeйшвuлu K. А. Фармакологическая коррекция нарушенного липидного обмена y зло-употребляющж алкоголем больнык экземой и псориазом: (Клинико-эксперим. исслед.) : Автореферат дис. ... канд. мед. наук : спец. 14.00.11 «Кожные и венерические болезни» / К. А. Цагарейшвили. - М., 1987. - 14 с.
23. Killig C., Werfel T. Contact reactions to food // Curr. Allergy Asthma Rep. - 2008. - Vol. 8, No 3. - Р.209-214.
24. Kopoлeнкo В.В. Професшш зaxворювaння шюри y пращвниюв оxорони здоров'я мюта Кжва / В.В. Короленко // Украшський журнал дерматологи, венерологи, косметологи.
- 2006.- № 3. - С. 15-19.
25. Kiec-Swierczynska M., Dudek B., Krecisz B., Swierczynska-Machura D., Dudek W, Garnczarek A., Turczyn K. The role of psychological factors
1-2 (12)' 2009
and psychiatric disorders in skin diseases // Med. Pr. - 2006. - Vol. 57, No 6. - Р. 551-555.
26. Калюжная, Л. Д. Изучение гормонального статуса у больных микробной экземой и бактериальным целлюлитом / Л.Д. Калюжная, Ж.В. Королева, В.Н. Родиненко. // Дерматоло-пя та венеролопя. - 2006. - № 2. - С. 61-63.
27. Colomb-Lippa D. Gastroesophageal reflux disease (GERD); Eczema. / D. Colomb-Lippa // JAAPA. - 2009. - Vol. 22, No 3. - P. 46-49.
28. Koh J.S., KangH, ChoiS. W, KimH.O. Cigarette smoking associated with premature facial wrinkling: image analysis of facial skin replicas // International Journal of Dermatology. - 2002.
- Vol. 41, No 1. - Р.21-27.
29. Trueb R.M. Association between smoking and hair loss: another opportunity for health education against smoking? // Dermatology. - 2003. -Vol. 206, No 3. - Р. 189-191.
30. Schafer T, Nienhaus A, Vieluf D, Berger J, Ring J. Epidemiology of acne in the general population: the risk of smoking // British Journal of Dermatology. - 2001. - Vol. 145, No 1. -Р. 100-104.
31. Андреева Т.И., Красовский К.С. Табак и здоровье. - К., 2004. - 224 с.
32. Назаров Р.Н. Модель комплексного лечения военнослужащих с психогенно обусловленными хроническими дерматозами / Назаров Р.Н. // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2008. - № 2. -С. 34-36.
33. Потекаев Н.С. Экзема: аспекты истории и современные представления / Н.С. Потекаев // Клиническая дерматология и венерология.
- 2006. - № 4. - С. 102-107.
34. Степаненко В. I. Ращональш шдходи до зов-шшньо! глюкокортикощно! терапи хрошчних дерматозiв з урахуванням потенцшно! актив-ност препарапв / В.1. Степаненко. // Therapia. Украшський медичний вюник. - 2006. - № 5.
- С. 32-35.
35. Мавров И. И., Болотная Л. А., Сербина И. М. Основы диагностики и лечения в дерматологии и венерологии.- Харьков: Факт, 2007.
- 92 с.
36. Скрипкин Ю.К. Алгоритм местного лечения аллергодерматозов // Тр. 1 конгр. дерматовенерологов. - СПб, 2003. - Т.1. - С. 113 - 114.
37. Saeki H., Watanabe R., Tsunemi Y., Tamaki K. Severe hyperkeratotic palmoplantar eczema (eczema tyloticum) // J. Dermatol. - 2009. -
Vol. 36, No 6. - P. 362-363.
38. Lawton S. Assessing and treating adult patients with eczema / S. Lawton // Nurs. Stand. - 2009.
- Vol. 23, No 3. - P. 49-56.
39. Field A.E., Austin S.B., Frazier A.L., Gillman M.W., Camargo C.A. Jr., Colditz G.A. Smoking, getting drunk, and engaging in bulimic behaviors: in which order are the behaviors adopted? // J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. - 2002.
- Vol. 41, No 7. - Р. 846-853.
40. Daeppen J.B., Smith T.L., Danko G.P., Gordon L., Landi N.A., Nurnberger JI. Jr., BucholzK.K., Raimo E., Schuckit M.A. Clinical correlates of cigarette smoking and nicotine dependence in alcohol-dependent men and women. The Collaborative Study Group on the Genetics of Alcoholism // Alcohol. - 2000. - Vol. 35, No 2.
- Р. 171-175.
41. Скрипкин Ю. К. Кожные и венерические болезни: Руковод. для врачей. - М.: Медицина, 1995. - Т. 2. - Р. 179-231.
42. SabraM. Lofgren, ErinM. Warshaw Dyshidrosis: Epidemiology, Clinical Characteristics, and Therapy // Dermatitis. - 2006. - Vol. 17, No 4.
- Р. 165-181.
43. Douwes K.E., Karrer S., Abels C. et al. Does smoking influence the efficacy of bath-PUVA therapy in chronic palmoplantar eczema? // Photodermatol. Photoimmunol. Photomed.
- 2000. - Vol. 16. - Р. 25-29.
44. Коляденко В. Г. Вплив лшування на яюсть життя хворих з екземою кистей / В.Г. Коля-денко, П.В. Чернишов. // Ктшчна iмунологiя, алерголопя, шфектолопя - 2006. - № 3. -С. 68-70.
45. Федотов В.П., Дюдюн А.Д., Степаненко
B.I. та т.. Дерматовенеролопя: Навч. посiб.
- Дншропетровськ - Ки!в, 2008. - 600 с.
46. Пономарёва Ж.В. Особенности течения и терапии микробной экземы у жителей Архангельской областей: Автореф. дис. ... канд. мед наук : спец. 14.00.01 «Кожные и венерические болезни» / Ж.В. Пономарёва. - М., 2007. - 18 с.
47. Маркова О. Н. Оптимизация патогенетической терапии микробной экземы : Дис. ... канд. мед наук : спец. 14.00.01 «Кожные и венерические болезни» / О. Н. Маркова. - М., 2006. - 125 с.
48. ГлухенькийБ. Т. Иммунозависимые дерматозы: экзема, атопический дерматит, истинная пузырчатка, пемфигоиды / Б. Т. Глухенький,
C. А. Грандо. - К.: Здоров'я, 1990. - 476 с.
49. Menne T. Hand Eczema / Torkil Menne, Howard I. Maibach. - NY., Washington, 2005. -592 p.
50. Белова О.В., Арион В.Я. Иммунологическая функция кожи и нейроиммунокожная система // Аллергология и иммунология. - 2006. -Т. 7, № 4. - С. 492-497.
51. Калюжная Л.Д., Мурзина Э.А., Турик Н.В., Савкина Н.И. «Гистафен» в лечении аллер-годерматозов // Укра!нський журнал дерматологи, венерологи, косметологи. - 2008. -№ 1. - C. 5-8.
52. ДорсиссаЛ. Г. Методы коррекции изменения иммунитета и структурно-функционального состояния мембран лимфоцитов у больных микробной экземой: Автореф. дис. ... канд. мед наук : спец. 14.00.01 «Кожные и венерические болезни» / Л. Г. Дорсисса. - Новосибирск, 2004. - 18 с.
53. ZucchelliM., TorkvistL., Bresso F., Halfvarson J., SoderMll C., Lee Y.A., Lofberg R., Kere J., D'Amato M No association between the eczema genes COL29A1 and IL31 and inflammatory bowel disease// Inflamm. Bowel Dis. - 2009. Vol. 15, No 7. - P. 961-962.
54. Thatcher T.H., Benson R.P., Phipps R.P., Sime P.J. High-dose but not low-dose mainstream cigarette smoke suppresses allergic airway inflammation by inhibiting T cell function // Am. J. Physiol. Lung Cell. Mol. Physiol. - 2008.
- Vol. 295, No 3. - P. 412-421.
55. Хрущ В.И. Состояние иммунного статуса у больных микробной экземой / В.И. Хрущ // Актуальные вопросы патологии кожи: научно-практич. конф. - 14 октября 2005 г. - Одесса, 2005. - С.84-85.
56. Бутов Ю.С. Клинико-иммунологические параметры у больных идиопатической экземой и их коррекция с использованием тимодепрес-сина / Ю.С. Бутов, Ю.А. Родина // Российский журнал кожных и венерических болезней.
- 2007. - № 3. - С. 33-37.
57. Щеглов А. В. Патоморфологический и иммунологический анализ слизистой оболочки полости рта при табакокурении и одонтопре-парировании : Дис. ... канд. мед. наук : спец. 14.00.15 : 03.00.25. - Новосибирск, 2006.
- 190 с..
58. McMaster S.K., Paul-Clark M.J., Walters M., Fleet M., Anandarajah J., Sriskandan S., Mitchell J.A. Cigarette smoke inhibits macrophage sensing of Gram-negative bacteria and lipopolysaccharide: relative roles of nicotine and oxidant stress // Br. J. Pharmacol. -. 2008.
1-2 (12)' 2009
- Vol. 153, No 3. - P. 536-543.
59. Stringer K.A.. Cigarette smoke extract-induced suppression of caspase-3-like activity impairs human neutrophil phagocytosis / K.A. Stringer, M. Tobias, H.C. O'Neill, C.C. Franklin // Am. J. Physiol. Lung Cell. Mol. Physiol. - 2007. -Vol. 292, No 6. - P. 1572-1579.
60. Штейнлухт Т.П. Некоторые вегетологические показатели у больных экземой, экземоподоб-ным аллергическим дерматитом, атопическим дерматитом и возможности дифференцированного подхода к лечению таких больных // Вестник дерматологии и венерологии. - 1991.
- Т. 31, № 4. - С. 35 - 39.
61. Shahabi S., Hassan Z.M., Jazani N.H., Ebtekar M. Sympathetic nervous system plays an important role in the relationship between immune mediated diseases // Med. Hypotheses.
- 2006. - Vol. 67, No 4. - Р. 900-903.
62. Jarvikallio A., Harvima I.T., Naukkarinen A. Cutaneous sensory nerve fibers are decreased in number after peripheral and central nerve damage // Arch. Dermatol. Res. - 2003. - Vol. 295, No 1. - Р. 2-7.
63. Coenraads P.J. Hand eczema is common and multifactorial / P.J. Coenraads // J. Invest. Dermatol. - 2007. - Vol. 127, No 7. - Р. 16321640.
64. Краковский М.Э., Аковбян В.А., Аширметов А.Х., ТихоноваН.Н. Зависимость клинического течения истинной экземы от типологических особенностей нервной системы, вегетативного тонуса и ацетилярного фенотипа больных // Вестник дерматологии и венерологии. - 1991.
- № 3. - С. 30-33.
65. Selig D., Quenneville Y., GautherieM., Grosshans E. Thermography and vasomotor test // Bibl. Radiol. - 1975. - No 6. - P. 191-202.
66. ЦераидисГ.С. Гистопатология и клиническая характеристика дерматозов / Г.С. Цераидис,
B.П. Федотов, А.Д. Дюдюн, В.А. Туманский.
- Днепропетровск, 2004 - 536 с.
67. Тарнотльська С.М. Функцюнальний стан системи нейропепщщв у дггей, хворих на ек-зему та нейродермгг, комплексне !х л^вання з використанням нейропептидомодулюючо! терапи : Автореф. дис. ... канд. мед. наук : спец. 14.01.20 «Шюрш та венеричш хвороби» / С.М. Тарнотльська. - Харюв, 2005. - 18 с.
68. Kiec-Swierczynska M., Dudek B., Krecisz B., Swierczynska-Machura D., Dudek W., Garnczarek
A., Turczyn K. The role of psychological factors and psychiatric disorders in skin diseases //Med. Pr. - 2006. - Vol. 57, No 6. - Р. 551-555.
69. Letic M. Eczema // Med. Hypotheses. - 2009.
- Vol. 73, No 2. - P. 203-204.
70. Schauber J., Weisenseel P., Ruzicka T. Topical treatment of perianal eczema with tacrolimus 0.1% // Br. J. Dermatol. - 2009, Jul. - P. 3.
71. Свирид С.Г. Зовшшня тератя хворих на ек-зему: стан проблеми та можливий напрям и виршення / С.Г. Свирид, О.В. Рощина, М.В. Гречуха. // Украшський журнал дерматологи, венерологи, косметологи. - 2007. - № 3. -
C. 43-45.
72. Slade H.B., Fowler J., Draelos Z.D., Reece
B.T., Cargill D.I. Clinical efficacy evaluation of a novel barrier protection cream // Cutis.- 2008.
- Oct. - Vol. 82 (Suppl. 4). - P. 21-28.
