CC BY
25
УДК: 616.521:613.84 - 085
Оптим1зац1я комплексно1 терапп хворих на екзему курц1в тютюну
Каданер G. I.
Багатопрофыьний медико-д1агностичний центр, Кривий Р1г
ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ЭКЗЕМОЙ КУРИЛЬЩИКОВ ТАБАКА Каданер Е. И.
Представлено результаты сравнительного исследования разработанной нами методики комплексной терапии 64 больных экземой курильщиков табака с результатами лечения 64 больных экземой курильщиков, которых лечили общепринятыми методами без учета курения. Показано, что для повышения эффективности терапии экземы у курильщиков табака необходимо учитывать особенности клинических проявлений, течения, иммунных нарушений, тонуса и реактивности вегетативной нервной системы в тесной связи с особенностями курения.
OPTIMIZATION OF THE COMPLEX THERAPY OF TOBACCO SMOKERS WITH ECZEMA Kadaner Ye.
The results of comparative study of the complex therapy method developed by the author as applied to 64 tobacco smokers with eczema with the results of treatment of 64 tobacco smokers with eczema treated with conventional methods without taking smoking into consideration. It is shown that to be effective one for eczema treatment in tobacco smokers, the therapy should take into account the peculiarity of the clinical manifestations, clinical course, immune disorders, the tone and reactivity of the vegetative nervous system in close connection with the characteristics of smoking.
Постановка проблеми у загальному ви-глядь Пщвищення ефективносп терапи екземи - одна iз актуальних проблем сучас-но1 науково! та практично! дерматологи; це пов'язано, у першу чергу, з вщсутшстю чггких знань енологи дерматозу та багатьох факторiв патогенезу, а також iз складшстю та тривалю-тю лшування [1, 8, 11, 18]. Найближчим часом тдвищення ефективносп патогенетично! терапи хворих на екзему можливе, перш за все, за рахунок уточнення механiзмiв розвитку та ве-дучих провокуючих факторiв i врахування максимально можливо! 1х кшькосн при л^ванш у кожному випадку [19, 20]. 1снукта дослщження, в яких визначалася роль палшня тютюну при екзем^ як правило, обмежувалися лише кон-статащею факту про негативний плив палшня на ризик виникнення дизпдротично! екземи у курщв тютюну, але можливють впливу цього поширеного несприятливого фактору на пере-бп та клшчш прояви дерматозу, патогенетичш iмунологiчнi та нейровегетативш змши детально не вивчалися, а внаслщок цього - не призна-чалася шдивщуатзована комплексна тератя екземи у хворих-курщв [24, 28, 30]. Тому л^-вання екземи у хворих курщв тютюну залиша-
еться невиршеною проблемою, в якш дощльне дослщження впливу тютюнопалшня на ведучi ланки патогенезу захворювання iз подальшим урахуванням 1х у комплекснiй iндивiдуалiзова-нiй терапи.
Зв'язок роботи з науковими та практич-ними завданнями. Робота е фрагментом НДР кафедри шюрних та венеричних хвороб ДЗ «Дншропетровська медична академiя МОЗ Укра1ни»:
- «Порушення адаптацiйних механiзмiв при дерматозах та шфекщях, що передаються стате-вим шляхом, та методи 1х корекци» (№ держре-естраци 0100и000395);
- «Комплексна диференцiйована терапiя хворих на дерматози та шфекци, що передають-ся статевим шляхом, з урахуванням порушень адаптацiйних механiзмiв в умовах коморбщнос-тi» (№ держреестрацп 0111и002791), -
що е внеском ДЗ «ДМА МОЗ Украши» у Державну цiльову програму «Зменшення шкiд-ливого впливу тютюну на здоров'я населення Укра1ни на 2008-2012 рр.» i роботу МОЗ Укра1-ни з охорони здоров'я населення та тдвищення ефективносп терапи хворих.
Аналiз дослщжень, що були направлен! на ви].мшення проблеми пiдвищення ефективнос-тi терапн екземи показав, що етюлопя захво-рювання невiдома. Тому не юнуе етютропно! терат! цього дерматозу. Патогенетична тера-пiя екземи потребуе обов'язкового врахування впливу значно! кiлькостi змiн та факторiв, що впливають на виникнення та перебк- екзема-тозного процесу. Урахування впливу рiзних су-путнiх захворювань, промислових та побутових факторiв, зловживання алкоголю та шших бю-логiчно активних сполук дозволив суттево тд-вищити показники ефективностi лiкування хво-рих на екзему [9, 11, 14, 22, 25, 29, 31].
Невиршеною рашше частиною проблеми
е те, що вплив тютюнопалшня - одше! з самих розповсюджених шкiдливих звичок (а у сучас-нiй уявi - захворювання), яка ускладнюе перебк-багатьох захворювань, у хворих на екзему цше-спрямовано не вивчався. Окремi дослiдження, в яких анатзувався вплив палiння тютюну на шюру, обмежувалися загальною констатацiею факту несприятливого впливу його на можливi ускладнення перебiгу екземи. При чому осо-бливостi клiнiчних проявiв, перебiгу, патогене-тичних змiн, методiв лiкування та профшактики рецидивiв екземи у хворих не дослщжувалися [17, 19, 20, 23, 25-27, 31-33].
Мета роботи - пщвищити ефектившсть лiкування хворих на екзему курщв тютюну (ХЕКТ) шляхом оптимiзацil комплексно! дифе-ренцшовано! терапи дерматозу з урахуванням особливостей ктшчних проявiв, iмунних пору-шень та змiн показникiв вегетативно! нервово! системи, пов'язаних iз тютюнопалiнням.
Задачi дослiдження:
1. Вивчити комплексно у динамщ осо-бливостi перебiгу та клшчш прояви екземи у курщв тютюну (КТ) у залежност вщ головних характеристик тютюнопалiння та супутньо! патологи.
2. Провести порiвняльне дослiдження характеру iмунних змш та показникiв клiтинних факторiв природно! резистентностi капiлярно! кровi уражено! та неуражено! шкiри ХЕКТ та хворих на екзему, що не палять.
3. Дослщити тонус та реактившсть вегетативно! нервово! системи (ВНС) у ХЕКТ, вид> ливши особливосп !х у КТ у порiвняннi iз не-курцями.
4. Провести комплексний аналiз особливостей клiнiчних проявiв, перебiгу екземи, ктшко-
лабораторних показниюв та даних параклшч-них методiв обстеження у кожного хворого для визначення об'ективних, науково обгрун-тованих, шдивщуальних рiвнiв виявлених по-рушень та можливостi розподiлення ХЕКТ на ктшко-терапевтичш групи.
5. 1з урахуванням виявлених зсувiв у видь лених групах ХЕКТ, визначити диференцшова-ш показання та розробити методику комплексно! iндивiдуалiзовано! терапи, дати клшшо-лабораторну оцiнку !! ефективностi; обгрунту-вати рацiональну методику профiлактики реци-дивiв та оцiнити вiддаленi результати л^вання.
Матерiали та методи дослщження. Осно-
вну групу дослiдження, в якш вивчалися осо-бливостi ктшчних проявiв, перебiгу, iмунних змiн, показники ВНС та тютюнопалшня склали 128 хворих на екзему активних щоденних курщв цигарок iз фшьтром (58 жшок та 70 чолов> кiв, далi - хворих курщв тютюну) у вщ вiд 18 до 65 роюв. Хворi на себорейну екзему та екзему, асоцшовану з мшозом, iз дослщження було виключено (у робот використано вггчизняну класифiкацiю екземи [14, 17]).
Групу порiвняння у проведеному дослщженш склали 122 хворих на екзему (48 жшок та 74 чо-ловша), якi за головними показниками були по-дiбнi до основно! дослiджувано! групи, але вщ-рiзнялися за середнiми показниками вiку, статтю та не палили тютюну (перша група порiвняння). 18 пацiентiв (9 жшок та 9 чоловЫв), що щоден-но палили тютюн у вигщщ цигарок iз фiльтром та не хворши на екзему (далi - курцi тютюну, що не мали екземи) увшшли до друго! групи по-рiвняння. Групу контролю склали 10 практично здорових пащенпв (6 чоловiкiв та 4 жшки), якi не хворiли на екзему та не палили тютюн. Розпо-дшення за статтю, вiком, супутньою патологiею та головними медико-соцiальними показниками у пащенпв групи контролю було аналопчно па-цiентам групи дослщження. Бшьшють пацiентiв були пiд наглядом сумiжних фахiвцiв з приводу супутшх захворювань. Хворi з важкими орга-нiчними iмунозалежними або функцiональними проявами та загостреннями супутньо! патологи в групу дослщження не включалися.
Уим хворим проводилися такi дослiдження:
- фiзикальнi та загальнi клiнiко-лабораторнi дослщження, передбачеш дiючими норматив-ними актами МОЗ Укра!ни;
- визначення загально! та вiдносно! кшь-костi лейкоцинв i дослiдження лейкоцитарно! формули, що проводилося на автоматично-
му гематолопчному аналiзаторi ABX-Pentra 60C («Horiba ABX» S.A.S., Францiя, свiдоцтво № 6455/2007 ид 18.05.2007, Наказ МОЗ Укра!-ни № 41 вщ 18.05.2007);
- фенотипування лiмфоцитiв, що прово-дилося методом iмунофенотипування клiтин кровi за диференцшовочними антигенами (CD-рецепторами - cluster of differentiation receptors) за допомогою моноклональних антитiл набору «Колоноспектр» виробництва «МедБиоСпектр» (ТУ 9398-386-17854025-00, РФ); непряма реак-цiя поверхнево! iмунофлюоресценцi! проводи-лася безпосередньо на цшьнш кровi згiдно ш-струкцп до застосування тест-набору; урахуван-ня результапв реакци проводилося за допомогою метода флюорецентно! мшроскопи [10, 15];
- достдження функщонально! активност й-л1мфоципв, що проводили через визначення концентраци !муноглобутшв А, М та G у сироват-щ кров1 хворих; загальна концентращя !муногло-бутшв А, М та G визначалася за допомогою методу твердофазно! ¡мунофлюоресценцп м1ченими моноклональними антиплами «Вектор Бест» (РФ, свщоцтво № 8848/2009 ид 11.08.2009, Наказ МОЗ Укра!ни № 587) зпдно шструкцп до набору; ощнку результатов реакци проводили шляхом визначення оптично! щшьносто зразюв на автоматичному !муноферментному анатзатор1 «Анатзатор !му-ноферментний ELx800» (BioTek, США, свщоцтво № 8798/2009 вщ 17.07.2009, наказ МОЗ Укра!ни в!д 17.07.2009 № 517);
- функщональну актившсть фагоцитуючих клiтин (полiморфно-ядерних лейкоцитiв), що дослщжували мiкрометодом через оцiнку фагоцитарно! активносп полiморфно-ядерних лейкоцитiв (ПМЯЛ) периферично! кровi та бактерицидно! активносп фагоцитуючих клiтин при вщновленш в них безбарвного тетразолiя штросинього у формазанi - показники НСТ-тесту; фагоцитарну активнiсть нейтрофiлiв периферично! кровi оцiнювали за рiвнем захвату полiморфно-ядерними лейкоцитами фiксованих клтоин пекарських дрiжджiв (0,05-вiдсоткова суспензiя у розчиш Хенкса) мiкрометодом за загальноприйнятш методицi iз визначенням фа-гоцитуючого iндексу (Ф1) - вiдсотку клгтин, що вступили у фагоцитоз, та фагоцитарного числа (ФЧ) - середня кшьюсть фагоцитованих клiтин гриба у фагоцит^ [45];
- бактерицидну активнiсть фагоцитуючих клтоин визначали за допомогою НСТ-тесту, що проводили мшрометодом за загальновщомою методикою; результати НСТ-тесту оцiнювали за
кшьюстю НСТ-позитивних клiтин (фагоцитiв, що мютили гранули диформазану) у забарвле-них метиленовим зеленим препаратах [10, 15];
- визначення реакци мшроциркуляторного русла шкiри на механiчне подразнення - шляхом реестраци дермографiзму для оцiнки локально!, сегментарно! та вiддалено! вiд мiсця ураження реактивностi вегетативно! нервово! системи [2, 3];
- спектральний аналiз кардiоритмограми пiд час проведення ортостатично! проби - для ощнки переважного тонусу/балансу автономно! нервово! системи та сумарно! активностi нейро-гуморального впливу на серцевий ритм за дани-ми загально! потужностi спектру [12];
- визначення реактивносн парасимпатично-го та симпатичного вщдшв пiд час проведення активно! ортостатично! проби [12];
- визначення наявносн синдрому вегетативно! дисфункци - за допомогою «Схеми опиту хворого для визначення ознак вегетативних змiн» за А. М. Вейном [2];
- визначення рiвня шкотиново! залежностi, що проводили за допомогою анкетування загаль-ноприйнятою методикою за Фагерстремом [27];
- визначання штенсивносн палiння тютюну, як фактора, що впливае на виникнення та заго-стрення екземи, що проводили за загальноприй-нятою методикою шдрахування iндексу курця (1К) [13];
- ощнку ступеня сумарного шкотинового на-вантаження, що проводили за стандартною методикою шдрахування пачка-роюв [34];
- ощнку наявносп факту палшня та кшьюс-ний розрахунок поточного нiкотинового наван-таження, що проводили за допомогою iмуно-ферментного хемшюмшесцентного дослщжен-ня концентрацi! котишшв у ранковiй порцi! сечi на автоматичному аналiзаторi закритого типу IMMULITE-1000® (Свiдоцтво № 6382/2007 вiд 26.04.2007 наказ МОЗ Укра!ни вiд 26.04.2007 № 34) зпдно методики до тест-набору (Свщо-цтво № 9128/2009 вщ 03.12.2009, наказ МОЗ Укра!ни вiд 03.12.2009 № 917).
- ощнку статистично! значущостi вiдмiннос-тей результатiв дослiджень, отриманих у пащен-тiв великих груп, що проводили за загальноприйнятш методищ з використанням критерiю Стью-дента та методв непараметрично! статистики для малих груп (Вiлкоксона-Мана-Уiтнi та iн.) [16];
- визначення значущост та взаемозв'язку дослiджених показникiв, що проводили методом дисперсного анатзу [16];
1-4 2012
- визначення ктшко-патогенетично! неодно-рщносп результапв, отриманих у дослiджених хворих, видшення клiнiко-терапевтичних та клiнiко-диспансерних груп, що проводили методом кластерного ан^зу [16].
Ефектившсть запропоновано! методики ль кування ХЕКТ ощнювали для кожно! 1з ктшко-терапевтичних груп окремо у пор!внянш 1з групою пор1вняння ХЕКТ, що отримували загальноприй-няте л1кування, методом пор1вняльного анатзу.
Викладення основного матерiалу досл^ дження. При порiвняльному аналiзi результатiв обстеження ХЕКТ, розподшених за:
- концентращею котинiнiв у сечi (КС);
Таблиця 1 - Розподш дослщжених хв
- ступенем шкотиново! залежностi (СНЗ);
- вдексом курця (1К);
- кшьюстю пачко-рокiв (КПР)
на 3 тдгрупи 44, 43 та 41 хворих вщповщ-но, iз хворими на екзему, що не палили, групою контролю та другою групою порiвняння, що палили тютюн i не мали екземи, було встановлено, що у ХЕКТ переважала зустрiчальнiсть (табл. 1.):
- пруригшозно! (у 5 разiв) екземи;
- дизпдротично! (у 1,9 разу);
- тилотично! (абсолютно переважали);
- варикозно! (у 2,2 разу);
- сикозиформно! (у 1,45 разу);
- нумулярно! (у 4,6 разу) екземи.
х за формами та р1зновидами екземи
Форма Вар1ант екземи Шдгрупи головно!' групи дослщження (хвор1) Група
екземи Перша (Ш = 44) Друга (Ш = 43) Третя (Ш = 41) пор1вняння (N=122)
1нш1 2 3 5 40
а и и Прурипнозна 2 4 4 2
Дизпдротична 8 10 16 18
и н о Тилотична 0 1 3 0
Разом тдгрупи 12 18 28 -
Разом - ютинна 58 60
1нш1 7 8 5 39
л И Нумулярна 6 5 3 3
ю о р Варикозна 11 6 3 9
Л Сикозиформна 8 6 2 11
Разом тдгрупи 32 25 13 -
Разом - м1кробна 70 62
У ХЕКТ, у порiвняннi iз хворими, що не вжи-вали тютюн:
- кшьюсть поширених форм була бшьша в 1,7 разу;
- асиметричний характер висипки зустрiчав-ся в 1,75 рази часпше (р < 0,05);
- при локалiзацi! дерматозу на кистях або об-личчi бiльша площа уражень знаходилася з боку •пе! руки, що звичайно тримала цигарку та знаходилася шд бiльшим впливом тютюнового диму.
У ХЕКТ дерматоз уражав одночасно бшьшу кiлькiсть дiлянок шкiри (у середньому до 16 д> лянок, порiвняно iз 8 у хворих, що не палили), у тому чи^ частше на:
-обличчк
1) на перiорбiтальнi дiлянцi - у 6 разiв;
2) на д^нщ носа та щiк - у 8;
3) на пiдборiддi - у 6 разiв;
- волосистш частинi голови - у 6 разiв;
- вухах та привушних дшянках - у 10 раз1в та абсолютно переважали вщповщно при прурип-
нозному та ¡нших р1зновидах штанно! екземи (1Е);
- тилу кистей рук.
Негативний вплив компоненпв тютюнового диму вщзначався наявнiстю асиметри ураження та бшьшою вираженiстю його на шкiрi II та III пальцiв право! (у праворуких) та лiво! (у лiвору-ких) рук (р < 0,05). Особливютю проявiв екземи у ХЕКТ у вогнищах уражень (дшянок шюри, що мали значний контакт з цигарками та тю-тюновим димом) була наявшсть гiперкератозу з вираженим забарвленням шкiри смолистими сполуками тютюнового диму. У хворих-курщв з низькими 1К, СНЗ, КПР та рiвнем КС переважали мокнуття, iнфiльтрацiя, значно виражена гiперемiя, утворення корок, а iз високими кшь-кiсними показниками тютюнопалiння частiше спостерпали явища дисгiдрозу, гiперкератозу, папули, трщини. У курцiв ускладнення мшро-бним процесом (пiодермiею, мiкозами, вiрусни-ми дерматозами) реестрували в 1,54 разу часп-ше (р < 0,05); звертала увагу бшьша кшьюсть
комбшацш трш-epiB, яка зростала по Mipi збшь-шення 1К, СНЗ, КПР, рiвня КС. Було встановле-но, що у значнш кiлькостi хворих загострення екземи виникало на фот змiну характеру та/або режиму вживання тютюну. У ХЕКТ вiдмiчалася бiльша кiлькiсть:
- серцево-судинних захворювань:
1) гiпертонiчна хвороба;
2) iшемiчна хвороба серця;
3) облперуючий тромбангiïт;
4) варикозна хвороба;
- хвороб шлунково-кишкового тракту:
1) захворювання ротовоï порожнини;
2) хронiчнi гастрити;
3) виразкова хвороба;
- хвороб дихальноï системи (хронiчнi об-структивт захворювання легенiв);
- запалень та лейкоплакш верхнiх дихальних шляхах (ВД111)
Особливiстю перебiгу екземи у ХЕКТ було збiльшення (р < 0,05) [21]:
- кiлькостi рецидивiв - у 2,8 разу;
- частоти неповних ремюш - у^чц
- випадюв безперервно рецидивуючого перебпу захворювання - у 3 рази.
Було встановлено, що у ХЕКТ мають мюце рiзноспрямованi показники кшьюсного складу CD3+-, CD4+-, CD8+-клiтин, характер, напря-мок та ступiнь яких залежали вiд кiлькiсних по-казниюв тютюнопалiння та пов'язанi з:
- особливостями клшчних проявiв дерматозу (розповсюджетстю дерматозу);
- особливостями перебпу екземи (типом пе-ребiгу, значимютю окремих пускових факторiв тощо);
- шдивщуальними особливостями хворих (вiком, наявтстю супутньоï патологiï).
Виключно для хворих курщв, у залежносн вiд кшьюсних показникiв тютюнопалiння, ха-рактерними були порушення у капiлярнiй кровi з мюць уражень (р < 0,05):
- зменшення в 1,1 разу вщносно1' кiлькостi CD8+ клiтин - у хворих третьо1' пiдгрупи;
- зменшення в 1,1 разу абсолютно!' кшькос-т лейкоцитiв, лiмфоцитiв; в 1,4 разу - CD22+-клпин - у кровi неураженоï шюри у хворих тре-тьоï тдгрупи;
- збiльшення в 1,36 разу концентраци IgG - у хворих на 1Е першоï пiдгрупи;
- зростання в 1,27 разу концентраци IgM -^м хворих на 1Е другоï та третьоï тдгруп;
- пiдвищення в 1,13 разу IgA - у хворих на 1Е першоï пiдгрупи.
У хворих курщв, аналопчно до хворих на екзему, що не палили, але бшьш значимо до по-казниюв контролю, було:
- збiльшення С^8+-кттин - у хворих друго! тдгрупи в 1,33 разу та третьо! - в 1,22 разу;
- збшьшення в 1,5 разу абсолютно! та вщнос-но! концентрацiï CD 16+-клггин, зростання в 1,4 IgG - у хворих на мкробну екзему першоï тд-групи та зменшення в 1,5 разу IgG - у хворих на 1Е третьоï тдгрупи у кровi неураженоï шкiри;
- пiдвищення абсолютноï кшькосп CD8+ в 1,7 разу та CD22+-клiтин - у 2,5 разу; зменшення в 1,11 разу вщносно1' кшькосп CD3+-Rni-тин - у кровi з мiсць уражень.
У ХЕКТ, аналопчно курцям, що не мали екземи, бшьш значимим було:
- збшьшення в 1,3 разу абсолютно!' кшькосп CD4+ - ^м хворих на 1Е другоï та третьоï тд-групи у кровi з мiсць уражень;
- збшьшення в 1,5 разу 1Р1 - у хворих пер-шоï пiдгрупи (за рахунок збшьшення в 1,3 разу CD4+ та зменшення в 1,13 разу CD8+);
- зменшення в 1,5 разу концентраци IgG - у хворих на мкробну екзему (МЕ) третьоï тдгрупи у кровi поза межами уражень.
Особливютю була бшьш виражена рiзниця показниюв кровi ураженоï та неураженоï шкiри у ХЕКТ, тж у хворих не екзему, що не палили. Особливютю ХЕКТ була залежнють, переваж-но у вогнищах уражень, концентрацiï CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD 16+-, Ж22+-клпин, 1Р1, Ф1, ФЧ, змiн НСТ-тесту, концентраци iмуноглобулi-нiв класiв А, М, та G iз кiлькiсними показника-ми тютюнопалiння i важкiстю перебпу захворювання, що вщображали стадшнють розвитку запалення iз порушенням кшькюного складу Т- i В-лiмфоцитiв, концентрацiï iмуноглобулiнiв класiв А, М, та G, фагоцитарноï активностi ней-трофiлiв, як компенсаторноï реакцiï iмунiтету при концентрацiï:
- КС - 1108 ± 715 нмоль/л;
- 1К - 69 ± 54 нмоль/л;
- КПР - 2,9 ± 2,7 нмоль/л,
iз подальшим розвитком декомпенсацiï на фонi збшьшення:
- концентраци КС - до 13562 ± 6294 нмоль/л;
- концентраци 1К- до 368 ± 128 нмоль/л;
- концентраци КПР - до 8,4 ± 1,3 нмоль/л;
- балiв за тестом Фагерстрему (ТФ) -8,4 ± 1,3 [4, 5].
Було встановлено, що у ХЕКТ значно часн-ше, тж у хворих без тютюнопалшня (р < 0,05), спостерпався дермографiзм:
1-4 2012
- уповшьнений - у 3 рази;
- бший - у 28 разiв;
- розповсюджений - у 1,6 разу,
а також кшьюсть випадюв, при яких дермо-графiзм був вщсутнш (у 1,5 разу), що свщчило про перевагу учасн симпатичного вщдшу ВНС хворих курщв, на вiдмiну вiд хворих на екзему, що не вживали тютюн, а вiдсутнiсть дермогра-фiзму - про бiльш глибокi порушення у пери-феричному вiддiлi ВНС у ХЕКТ. Особливютю ХЕКТ було визначено збшьшення частоти зу-стрiчальностi:
- за початком проявiв - нормального дермо-графiзму;
- за тривалютю - застiйного;
- за симетричшстю - асиметричного (особливо, це спостериалося при локалiзацi! запального процесу на кисн з того боку, де хво-рий найчаснше тримае цигарку, у той час як у хворих на екзему, що не палять, асиметрiя су-динно! реакцi! спостерiгалася виключно у хворих на МЕ);
- за виражешстю - бшого i геморагiчного,
- за обмежешстю реакцi! - розлитого дермо-графiзму.
Було встановлено, що прямо пропорцшно збiльшенню КПР, 1К, балiв за ТФ та концентра-цi! КС у сечi збiльшувалося число випадюв, при яких дермографiзм був вщсутнш або уповшьне-ний, геморагiчний, симетричний та розповсю-джений.
Дослiдження за А. М. Вейном показало на-явшсть бiльш значних порушень ВНС у ХЕКТ у порiвняннi з хворими на екзему, що не палили, та курцями без проявiв дерматозу [7].
За даними спектрального аналiзу кардюрит-мограми у станi спокою, було встановлено, що у ХЕКТ та КТ без проявiв дерматозу, на вщмшу вщ хворих на екзему групи порiвняння, спосте-рпалося:
- бiльш виражене зменшення загально! по-тужностi спектру (ТР);
- бшьша на 91 ± 24 мс2/Гц потужнiсть низь-кочастотних коливань (ЬЕ) спектру;
- збiльшення в 1,6 разу ЬЕ/НЕ,
що вказувало на бшьш значнi порушення вегетативно! шнервацп серцевого ритму iз перевагою учасн симпатичного вiддiлу ВНС у хворих курщв. Визначено у ХЕКТ та КТ без проявiв дерматозу, у порiвняннi iз хворими на екзему, що не палили, шдвищення бшьш шж на 50 % вщ загально! потужностi спектру рiвня дуже низькочастотних коливань (VLF), що вка-
зувало на таю порушення ВНС, у котрих регу-лящя серцевого ритму вiдбуваеться iз значним впливом гуморально-метаболiчних механiзмiв i е одним iз проявiв дезадаптацп.
Дослiдження АОП показало, що у ХЕКТ та КТ без проявiв дерматозу, на вiдмiну вiд хворих на екзему групи порiвняння, спостериалося подальше:
- значне зменшення ТР - до 1111 ± 146 мс2/Гц;
- збiльшення у 1,4 рази складово! ТР за раху-нок ЬЕ спектру;
- зменшення потужносп високочастотних коливань (НЕ);
- значне (у 3 рази) збшьшення ЬЕ/НЕ ств-вiдношення;
- шдвищення складово! УЬР спектру, що ста-новило 55 % вiд загально! потужносп ТР (у хворих на екзему, що не вживали тютюн, УЬР не перевищував 45 %);
- зменшення у 1,34 разу показнику К3015.
Щ даш свiдчать про порушення вегетативно! шнервацй серцевого ритму в дослщжува-них хворих за рахунок збшьшення реактивносн та балансу в бш симпатичного вiддiлу ВНС та зменшення реактивносн парасимпатичного вщ-дiлу, а також про стадшшсть розвитку визначе-них змiн у залежиостi вщ кiлькiсних показникiв тютюнопалiння та ступеня вiдхилення цих змiн вiд даних групи контролю, що враховувалося при призначенш нейротропно! терапi!.
Результати кластерного аналiзу показали, що ХЕКТ за особливостями ктшчних проявiв, пе-ребпу дерматозу та змiнами лабораторних по-казникiв розподiлялися на чотири групи.
Першу групу склали 30 ХЕКТ, переважно на МЕ, яю характеризуються:
- обмеженими формами дерматозу без ускладнень, часто з ексудативними проявами у мющ ураження;
- навантаженням шкотином - до 5 пачка-рокiв;
- вщсутньою або слабкою нiкотиновою за-лежнiстю (кiлькiсть балiв за ТФ - 0-2);
- 1К - до 120;
- концентращею КС - 350-3000 нмоль/л;
- незначними проявами супутшх захворю-вань ротово! порожнини;
- неускладненою патологiею ВДШ органiв;
- збшьшенням в 1,4 разу 1Р1 у кровi iз мiсця ураження, за рахунок шдвищення СБ4+; збiль-шенням в 1,24 та 1,22 разу вмюту та IgM;
- загальним зниженням в 1,5 та 1,2 разу по-казникiв ФЧ i Ф1;
- появою асиметричного обмеженого бшого, дуже рщко - червоного дермографiзму в mîctî ураження;
- зменшенням в 1,72 та в 1,94 разу TP спокою i ТР при АОП.
Другу групу склали 42 ХЕКТ, переважно на МЕ, яю характеризуются:
- розповсюдженими формами екземи;
- значними проявами везикутзацп та ло-кальними проявами пролiферацiï, бiльш вира-женими на донках, звичайно пiдданих впливу тютюнового диму, ускладненими вторинною шфекщею;
- навантаженням нiкотином - до 10 пачка-рокiв;
- слабкою або помiрною нiкотиновою залеж-нiстю (кшьюсть балiв за ТФ - 3-5);
- 1К - до 216;
- концентращею КС - до 5000 нмоль/л;
- субкомпенсованими багатовогнищевими проявами уражень ВДШ органiв та стоматоло-гiчноï патологiï;
- неускладненими супутнiми захворювання-ми бронхiв;
- збшьшенням CD22+;
- пiдвищенням 1Р1 iз збiльшенням в 1,32 разу CD4+, зменшенням в 1,34 разу CD8+, особливо у кровi з вогнищ уражень; збiльшенням концентраци IgM в 1,33, IgG - в 1,44, IgA - в 1,13 разу;
- зниженням показниюв ФЧ у 1,73, Ф1 - у 1,34, CD16+ - у 1,52 разу, також бшьш вираже-ними у кровi ураженоï шюри;
- дисоцiацiею у характерi реактивносп м> кроциркуляторного русла у пробi iз локальним, сегментарним та вщдаленим вiд мiсця ураження дермографiзмом;
- пiдвищенням в 1,14 разу балансу LF/HF спокою, тсля АОП - у 2,4 разу на фот подаль-шого зменшення TP в 1,95 разу.
Третю групу склали 40 ХЕКТ, переважно на IE, як характеризуются:
- розповсюдженими, головним чином, ускладненими формами захворювання iз бшьш вираженим дизгiдрозом, гшеркератозом, менш вираженою ексудацiею, часто або безперервно рецидивуючим перебiгом;
- навантаженням шкотином - до 20 пачка-рокiв;
- помiрною або вираженою шкотиновою за-лежнiстю;
- IK - до 360;
- концентращею КС - до 8000 нмоль/л;
- ускладненою декомпенсованою супутньою патолопею (ВДШ та порожнини рота; хворобами нижшх дихальних шлях1в; функцюнальни-ми порушеннями серцево-судинноï системи);
- зменшенням IPI за рахунок зменшення в 1,1 разу кшькосп CD4+ та/або збiльшення в 1,33 разу CD8+ у кровi поза вогнищем ураження, при пiдвищенiй у 2,5 разу кшькосп 5^мфоципв у кровi з вогнища;
- подальшим зниженням у 2 та 1,46 разу ФЧ та Ф1, збшьшенням в 1,59 разу абсолютного числа та вщносно1' кшькосп CD 16+-клггин у кровi поза вогнищем ураження та шдвищенням в 1,6 разу НСТ-тесту у кровi iз мiсця ураження та вщдалених вiд уражень дшянках шкiри;
- появою розлитого, застшного, розповсю-дженого дермографiзму;
- зменшенням в 1,31 разу К3015, на фош збшь-шення в 1,25 разу балансу LF/HF у споко1' та у 2,53 разу - тсля АОП;
- зменшенням у 2,4 разу TP у споко1' та у 3 рази - тсля АОП;
- шдвищенням до 55 ± 2 % VLF вщ ТР.
Четверту групу склали 16 ХЕКТ, переважно на 1Е, як характеризуються:
- вираженим гшеркератозом у мющ ураження, безперервно рецидивуючим перебпом та постшними ускладненнями гншно-запального характеру;
- навантаженням шкотином - бшьше 30 пачка-роюв;
- кшьюстю балiв за ТФ - 8-10;
- 1К - бiльше 360;
- концентращею КС - бшьше 8000 нмоль/л;
- супутньою патолопею з боку дихально1' та серцево-судинно1' систем iз наявтстю морфоло-пчних змiн;
- зменшенням в 1,1 разу концентраци лейко-цитiв та лiмфоцитiв капiлярноï кровi поза вогнищем ураження;
- зменшенням в 1,1 та 1,2 разу числа CD4+ та CD8+;
- значним зниженням - в 1,44, 1,42 та 1,65 разу вщповщно концентраци IgG, IgM, IgA та в 1,4 разу - кшькосп CD22+ клпин;
- зниженням у 2,3 та 1,7 разу, вщповщно, ФЧ та Ф1;
- вщсутшм або бшим, вщдаленим вщ вогнищ уражень, дермографiзмом;
- зменшенням в 1,4 разу К3015, на фош нормального сшввщношення LF/HF у спокон
- зниженням в 11 та 18 разiв LF та HF, як у споко1', так i тд час проведення АОП;
- зменшенням у 2,8 разу TP у споко! та в 4 рази - тд час АОП, при якому VLF=74 ± 8 % вщ TP у споко! та 84 ± 7 % - тд час АОП, вщ-сутне збiльшення LF при проведенш АОП.
Аналiз сукупностi отриманих даних щодо особливостей клiнiки, перебшу захворювання, змiн iмунiтету та вегетативно! нервово! сис-теми, пов'язаних i3 кiлькiсними показниками тютюнопалiння у ХЕКТ, дав можливють об-грунтувати диференцшовано, iндивiдуалiзо-вано до особливостей встановлених ктшко-патогенетичних змiн, визначити показання та розробити методику комплексно! коригуючо! патогенетично! терат!. За консультащею су-мiжних фахiвцiв (психолог, психотерапевт, невропатолог, терапевт, токсиколог), хворим було рекомендовано зменшити шкотинове наванта-ження за рахунок змiни режиму палшня (тiльки на вулицi або у добре провнрюваних примщен-нях, змша цигарок iз зниженим вмютом шкоти-ну i смол, використання нiкотин-вмiстних жу-вальних гумок замють палiння, застосування захисних кремiв вщ тютюнового диму тощо).
У залежност вiд клiнiко-терапевтичнi групи, до яко! вiднесено того чи iншого хворого, було призначено:
а) 15 хворим першо! групи внутршньо:
- ксантинолу шкотинат - по 0,15 г 2-3 рази на добу 10-14 дшв, поим - по 0,5 табл. 2 рази на добу переривчастими курсами до 1 мюя-ця;
- сехiфенадин - по 50 мг 3 рази на добу 7-10 даб;
- Протефлазщ® усередину за схемою: 5 крапель 3 рази на добу один тиждень, поим по 10 крапель 3 рази на добу 2 тижш та 8 крапель 3 рази на добу один тиждень, з по-вторенням курсу через мюяць;
- мебшар - по 300 мг 3 рази на добу 1 м> сяць;
локально:
- нанесення маз^ крему або лшокрему гщрокортизону 17-бутирату на уражену шю-ру 2 рази на добу, щоденно 10-15 дшв;
- шсля зменшення гострозапальних про-явiв - зрошення розчином Протефлазiду 2 рази на добу 2-3 курсами по 14 дшв.
б) 21 хворому друго! групи, на вiдмiну вщ хворих першо! групи, при розповсюджених формах екземи:
- тератю починали iз введення розчину дексаметазону - по 4 мг/добу за загально-прийнятими схемами;
- ксантинолу шкотинат давали переривчастими курсами до 2 мюящв;
- курс Протефлазщу повторювали через 3 мюящ;
- курс мебшару при подовженш палшня тютюну повторювали через 2 мюящ;
- зовшшньо - комбшоваш кортикостеро!д-ш засоби та зрошення розчином Протефлазь ду, як наведено вище, - при неповних ктшко-лабораторних ремiсiях - до 2-3 мюящв.
в) 20 хворим третьо! групи, на вiдмiну вщ терапi! хворих першо! та друго! пщгруп, вну-трiшньо:
- скорочували тривалiсть застосування розчину дексаметазону - до 5-14 дшв;
- замють внутршнього призначення Протефлазщу застосовували 0,005-вщсотковий розчин 1мунофану® в/м - щоденно 5 ш'екцш, потiм - ще 5 ш'екцш, кожну через 2-3 доби, iз повторним курсом через 6 та 12 мюящв;
- призначали Цетрин® - по 10 мг на добу 10 дiб замють сехiфенадину;
- ксантинолу шкотинат - по 0,15 г 2-3 рази на добу 10 дшв, поим 0,5 табл. 2 рази на добу переривчастими курсами до 3 мюящв;
- збшьшували разову (500 мг 3 рази на добу) та курсову дозу (6 тижшв) мебшару, при подовженш палшня тютюну - повторювали курс через 3 та 6 мюящв;
- локально: гщрокортизона 17-бутирату iз салщилово-цинковою пастою або маззю; зрошення Протефлазщом (як вказано вище).
г) 8 хворим четверто! групи, на вщмшу вщ хворих третьо! групи, внутршньо:
- в окремих випадках, за необхщнютю, проводили короткочасну тератю розчином дексаметазону ще бшьш коротким курсом -до 5-10 дiб;
- продовжували курс ш'екцш 1мунофану iз подальшим внутршньом'язовим введен-ням 1 раз на 21 добу тд контролем iмуногра-ми 1 раз на 3 мюящ;
- у разi подовження тютюнопалшня, враховуючи показники кардiоритмограми, збiльшували вщ 4 до 6 курси прийому меб> кару тривалiстю 6 тижшв;
- локально: шсля мюцево! протизапаль-но! та кератолiтично! терапi!, яку наведено вище, iз застосуванням Имафукорту мазi або крему, - зрошення розчином Протефла-зiду 2-3 тижиi; на мюця з лiхенiфiкацiею -фонофорез кортикостеро!дав 10-15 сеансiв, який через день чергували iз суберитемними
та еритемними дозами УФО.
Особливютю розробленого методу л^ван-ня була визначена послщовнють патогенетично пов'язаних засобiв терапi! ХЕКТ [6]; цю посл> довнiсть можна умовно представити у вигщщ таких етапiв лшування:
а) на першому етапi проводилася активна комплексна терапiя загострень екземи (7-10 дшв); його метою була стабшзащя та усунення гострих проявiв;
б) виникнення раннiх рецидивiв, наявнють та торпiднiсть остаточних явищ дерматозу зумо-вила необхiднiсть проведення хворим основно! групи другого етапу лшування (10-15 днiв) iз метою усунення залишкових явищ дерматозу - до досягнення повно! клiнiчно! ремюи, усунення дi! провокуючих факторiв, лшування супутньо! патологi!, зменшення нiкотинового навантажен-ня, санацiя вогнищ iнфекцi!;
в) малий вщсоток повних ремiсiй та реци-диви захворювання протягом 3-9 мюящв визна-чили необхiднiсть проведення третього етапу л^вання у виглядi пiдтримуючо! протиреци-дивно! терапi! впродовж 6 мiсяцiв, протягом яко! рекомендован повторнi спроби зменшити нiкотинове навантаження:
- локальна iмунокорекцiя;
- ппешчш заходи у житловому приш-
щенш;
- антигiстамiннi препарати;
- повторш курси мебiкару, ксантинолу нi-
котин ату;
- санащя вогнищ хронiчно! iнфекцi!;
- нагляд сумiжних фахiвцiв;
г) четвертый етап - призначення планових (або позапланових) курсiв протирецидиввд! те-рапп, санаторно-курортне лiкуваиия (стан повно! ктшко-лабораторно! ремюи: подальше подовжен-ня ремюи, пiдвищеиия стiйкостi до ди провокуючих факг^в, сезонна профiлактика загострень основного захворювання та вогнищ мшробного процесу у виглядi прийому адаптогешв, iммуио-модулюючих засобiв, курсiв УФО, мебкару).
Аналiз ефективностi розроблено! методики л^вання 64 ХЕКТ (15 хворих першо!, 21 - друго!, 20 - третьо! та 8 - четверто! шдгру-пи), що отримали л^вання запропонованою нами методикою терапн, порiвняно iз 64 ХЕКТ (15 хворих першо!, 21 - друго!, 20 - третьо! та 8 - четверто! тдгрупи), яких лшували загально-прийнятими методами без урахування палiння тютюну [14] протягом 6 мюящв вщ початку л> кування, в середньому у хворих, яких л^вали
запропонованою методикою, показав (р < 0,05):
- прискорену стабшзащю процесу - на 5 ± 1,1 дiб;
- бiльш швидкий регрес елемеппв висипки:
1) активно! гiперiмi! - на 5,1 ± 2,2 доби;
2) мокнуття - на 2 ± 0,6 доби;
3) епiтелiзацi! ерозш, пов'язаних iз мiкро-
бним процесом, - на 4,5 ± 2,25 доби;
4) гшеркератозу - на 5,4 ± 2,8 доби;
- вщсутнють стiйких змш шкiри у мiсцях уражень (у груш порiвняння вiдмiчено наявнють гiпертрофiчних рубцiв - у двох хворих, глибоко! атрофi! шкiри - у двох, стшких змiн шгментацн - у 8, ангiоматозу - у 4 хворих);
- зникнення свербежу - швидше на 5,5 ± 3,1 доби;
- меншу в 10 разiв частоту загострень супутньо! соматично! патологи, враховуючи тенденцiю до за-гострення декiлькох захворювань одночасно у одного хворого, що зумовило необхщнють змш у ль куванш хворих, яких лiкували без урахування тю-тюнопалiння, а у 6 випадках - призупинити його.
Подальше спостереження впродовж 18 мюящв хворих, що отримували запропоноване лшу-вання, показало:
- вщсутнють побiчних явищ проведено! ме-дикаментозно! терапi!, що в груш порiвняння спостерiгалися у 6 (16 %) хворих;
- повну корекщю iмунних порушень у кровi поза осередком ураження та iз лiктьово! вени -у 9,6, а капшярно! iз вогнищ ураження - у 13,8 разу часпше (переважно у перших трьох пщ-групах), нiж у хворих групи порiвняння;
- повну нормалiзацiю показникiв тонусу ВНС - у 54 (84 %) хворих, загально! реактив-носп обох ланок ВНС - у 10,7, мюцево! реак-тивностi - у 30,7 разу бшьше та тонусу усiх ланок ВНС, яю абсолютно переважали показники групи порiвняння.
У хворих, яких л^вали за запропонованою методикою, за результатами спостережень про-тягом 18 мюящв:
- повну клшчну ремюда було досягнуто у 9 разiв частiше, тривалiсть !! була на 3,4 мюяця довше, шж у хворих, яких лiкували традицш-но (в яких упродовж 1-6 мюящв виникли реци-диви дерматозу, що потребувало призначення повторних куршв лiкування - у середньому 3,5 разу на рш);
- рецидивування дерматозу знизилося у 3,4 разу;
- не було випадюв поширення та ускладнень дерматозу, прогресування супутньо! патологи.
1. У зв'язку iз невщомою етюлопею дерматозу, значною зус^чальнютю палшня тютюну серед несприятливих факторiв екземи, вщсут-нiстю даних щодо впливу палшня тютюну на ведучi ланки патогенезу екземи ^мунш змши, реактивнiсть та тонус ВНС тощо) ^ як насл> док, недостатньою ефектившстю традицiйно! терапi!, дослiдження особливостей проявiв та перебiгу, iмунних змш, реактивностi та тонусу ВНС е надзвичайно важливим питанням сучас-но! дерматологи.
2. У ХЕКТ, на вiдмiну вщ хворих на екзему, що не палять, часпше зустрiчаються дисгщро-тична, пруригiнозна, тилотична, нумулярна, си-козиформна, варикозна екзема, переважно - на дшянках шкiри, звичайно пiдданих впливу тю-тюнового диму; одночасно уражаються декшь-ка дiлянок з вираженою асиметрiею; частiше зустрiчаеться гiперкератоз та дисгщроз з чергу-ванням iз ексудативними елементами висипки та !х мiкробними ускладненнями, забарвлен-ням шюри смолистими сполуками тютюнового диму; часте у (2-5 разiв) загострення екземи, яке провокуеться декiлькома чинниками у поедна-нi; значно бiльша кшьюсть рецидивiв та частота випадкiв безперервно-рецидивуючого перебiгу з вiдсутнiстю повних та стшких ремiсiй, якi за-лежать вщ показникiв тютюнопалiння, режиму палшня тютюну та ди УФО.
3. У ХЕКТ, у порiвняннi iз хворими, якi не палять тютюн, визначеш порушення кiлькiсного складу CD3+- , CD4+-, CD8+- та CD22+-клiтин капiлярно! кровi - переважно у вогнищах ура-ження з ознаками декомпенсаци iмунно! сис-теми, як мали рiзноспрямований характер та змшювалися у залежностi вiд кшьюсних показ-никiв тютюнопалiння; збiльшення концентрацп IgG, IgM та IgA у хворих курщв з дуже низьким та низьким ступенем шкотиново! залежносп, 1К - до 120, КПР - до 6 та рiвня КС - до 1850 нмоль/л i зменшення !х при збшьшенш вище перелiчених кiлькiсних показникiв; зменшення - переважно у вогнищах уражень - показниюв Ф1, ФЧ, НСТ-тесту, концентрацп нейтрофшв, CD16+, а також компенсаторного збшьшення кiлькостi CD16+ та нейтрофшв у кровi видимо здорово! шюри; залежнiсть Ф1, ФЧ, НСТ-тесту, CD3+, CD4+, CD16+, CD22+ вiд кiлькiсних по-казникiв тютюнопалiння.
4. У ХЕКТ, на вiдмiну вiд хворих, що не вжи-вали тютюну, переважали гшерсимпатикотошя
(як у споко!, так i пiдчас проведення АОП) та гуморально-метаболiчнi впливи на регуляцiю серцевого ритму при зменшенш загальнiй по-тужностi спектру, зниження реактивностi па-расимпатичного вiддiлу ВНС; особливостi про-явiв локального дермографiзму, що дозволяе стверджувати про важливу роль симпатично! ланки периферичного вiддiлу ВНС у хворих на екзему курщв.
5. Встановлено, що за особливостями кл> шчних проявiв та перебiгу, характеру супутньо! патологi!, iмунних змiн, тонусу та реактивнос-тi ВНС, концентрацп котинишв у сечi, iндексу курця, кшькосн пачка-рокiв, рiвня нiкотиново! залежносп, ХЕКТ розподшяються у чотири клшшо-терапевтичш групи. Визначено доцшь-нiсть диференцшованого, вiдповiдно до належ-ностi вщ визначених груп, етапного призначен-ня хворим на екзему курцям тютюну Протефла-зщу, мебiкару, ксантинолу нiкотинату, 1мунофа-ну, зовшшньо! терапi!.
6. Доведено, що запропонована нами комплексна диференцiйована тератя е бiльш ефек-тивною, у порiвняннi з традицiйною терапiею, суттево пiдвищуе якiсть лiкування, дозволяе уникнути ускладнень; нормалiзуе стан iмунiте-ту, тонус та реактивнiсть ВНС; запобпае виник-ненню рецидивiв, що перевищуе загальноприй-нятий ефект лiкування за головними клшшо-лабораторними показниками у середньому для хворих на екзему курщв тютюну на 72 %, при-скорюе регрес запальних явищ - у середньо-му на 5 ± 1,1 доби, а також за показниками по-дальшого спостереження (стiйкiстю результатiв проведено! терапй - у 9 разiв, частотою розви-тку рецидивiв - у 3,4 разу).
Перспективою подальших дослщжень у напрямку пiдвищення ефективностi комплексно! диференцшовано! терапi! екземи у хворих курщв тютюну можна вважати бшьш детальне визначення впливу супутньо! патологи та ш-ших шюрних захворювань, виникнення та заго-стрення яких зумовлено впливом тютюнового диму, вщповщно до належностi хворих до визначених клшшо-терапевтичних груп, що може дати ще кращi результати лшування, порiвняно iз хворими курцями, якi отримують лiкування загальноприйнятими методами, за рахунок ско-рочення загострень, подовження ремюш, зменшення частоти побiчних та небажаних ефектiв та загострень супутньо! патологи.
Л1ТЕРАТУРА
1. Болотна Л. А. Тотчна кортикостеро!дна те-рапiя дерматозiв долонно-тдошовно! лока-лiзацi! / Л. А. Болотна // Укр. журн. дерматологи, венерологи, косметологи - 2007. -№ 3. - С. 27-31.
2. Вегетативные расстройства: клиника, диагно-
стика, лечение / Под ред. А. М. Вейна. - М. : ООО «Мед. информ. агент.», 2003. - 752 с.
3. Дюдюн А. Д. Методи дослщження в дерматовенерологи : навч. поаб. / А. Д. Дюдюн, С. В. Захаров, В. В. Горбунцов. - Дшпропе-тровськ, 2009. - 135 с.
4. Каданер Е. И. Исследование уровня котини-нов в моче у больных экземой курильщиков табака / Е. И. Каданер, В. П. Федотов, В. В. Горбунцов // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2007. - № 1-4 (10). - С. 103-109.
5. Каданер Е. И. Особенности иммунного стату-
са при экземе у больных табакокурильщиков / Е. И. Каданер, В. П. Федотов, В. В. Горбун-цов, А. А. Мамон // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2004. -№ 1-2 (7). - С. 98-102.
6. Каданер С. I. Етапи комплексно! терапи хворих на екзему курщв тютюну / С. I. Каданер,
B. П. Федотов, В. В. Горбунцов // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. -2006. - № 3-4 (1). - С. 75-80.
7. Каданер С. I. Особливосп тонусу та реактив-
носп вегетативно! нервово! системи хворих на екзему курщв тютюну / С. I. Каданер // Укра!нський журнал дерматологи, венерологи, косметологи. - 2010. - № 3 (38). -
C. 167-168.
8. Коляденко В. Г. Вплив л^вання на яюсть життя хворих з екземою кистей / В. Г. Коля-денко, П. В. Чернишов // Клш. iмунол., алер-гол., шфектол. - 2006. - № 3. - С. 68-70.
9. Кутасевич Я. Ф. Значение витаминотерапии в лечении хронических дерматозов / Я. Ф. Кутасевич, И. А. Олейник, И. А. Маштако-ва // Укр. журн. дерматологи, венерологи та косметологи. - 2011. - № 4 (43). - С. 46-50.
10. Лебедев К. А. Иммунная недостаточность (выявление и лечение) / К. А. Лебедев, И. Д. Понякина. - М. : Мед. книга, 2003. - 443 с.
11. Мавров И. И. Этюды к диагностике и лече-
нию в дерматологии и венерологии : руководство / И. И. Мавров, В. А. Савоськина, Г. А. Дунаева. - К. : Здоровье, 2009. - 429 с.
12. Михайлов В. М. Вариабельность ритма сердца : опыт практического применения метода / В. М. Михайлов // Иваново : Ивановская гос. мед. акад., 2002. - 290 с.
13. Перцева Т. О. Палшня - чинник розвитку хрошчних обструктивних захворювань ле-гешв / Т. О. Перцева, О. Б. Павленко // Укр. пульм. журн. - 2001. - № 1. - С. 68-70.
14. Про затвердження ктшчних протоколiв на-дання медично! допомоги хворим на дерма-товенеролопчш захворювання [Електрон. ресурс]: [дод. до Наказу МОЗ № 312 вщ 08.05.2009] // Стандарти надання мед. допо-моги в Укра!ни / МОЗ Укра!ни. - К., 2009.
- Режим доступу: http://medstandart.net/ browse/3124.
15. Про подальший розвиток клшчно! iмуноло-ги в Украш: Наказ МОЗ № 422 вщ 19.11.2002 // Стандарти надання мед. допомоги. в Укра!-ш / МОЗ Укр. - К., 2002. - 22 с.
16. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica / О. Ю. Реброва.
- М. : МедиаСфера, 2002. - 312 с.
17. Скрипкин Ю. К. Кожные и венерические болезни: учебн. для врач. и студент. мед. вузов / Ю. К. Скрипкин. - М. : Триада-фарм, 2005.
- 688 с.
18. Солошенко Е. М. Структура захворюванос-т на розповсюджеш дерматози в Укра!ш та Харювському регюш / Е. М. Солошенко, В. М. Волкославська, О. Л. Гутнев, Н. С. Волкова, Л. Б. Амер // Дерматовенеролопя. Кос-метолопя. Сексопатолопя. - 2008. - № 1-2 (11). - С. 237-240.
19. Степаненко В. I. Рацюнальш пщходи до зо-вшшньо! глюкокортико!дно! терапи хрошчних дерма1^в з урахуванням потенцшно! активносп препарапв / В. I. Степаненко // Therapia : укр. мед. вюн. - К., 2006. - № 5. -С. 32-35.
20. Туркевич О. Ю. Л^вання дерматиту та ек-земи у робггаиюв хiмiчно! промисловоси з урахуванням фiзiологiчного стану шюри та деяких показниюв гомеостазу : Автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.11 «Шюрш та венер. хвороби» / О. Ю. Туркевич. - К., 2007. - 15 с.
1-4 2012
21. Федотов В. П. Особенности клинических проявлений экзематозного процесса и методы терапии / В. П. Федотов, Е. И. Каданер // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2003. - № 1-4 (6). - С. 126-132.
22. Цагарейшвили К. А. Фармакологическая коррекция нарушенного липидного обмена у злоупотребляющих алкоголем больных экземой и псориазом : (Клинико-эксперим. исслед.) : Автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.11 «Кож. и венер. болезни» / К. А. Цагарейшвили. - М., 1987. - 14 с.
23. Coenraads P. J. Hand eczema is common and multifactorial / P. J. Coenraads // J. Invest Dermatol. - 2007. - Vol. 127, No 7. - Р. 1632-1640.
24. Diepgen T. L. Chronic hand eczema: epidemiology and therapeutic evidence / T. L. Diepgen // Hautarzt. - 2008. - Bd. 59, № 9. - S. 683-684, 686-689.
25. Diepgen T. L. European Environmental and Contact Dermatitis Research Group Hand eczema classification: a cross-sectional, multicentre study of the aetiology and morphology of hand eczema / T. L. Diepgen, K. E. Andersen, F. M. Brandao // Br. J. Dermatol. - 2009. Vol. 160, No 2. - Р. 353-358.
26. Fowler J. Chronic hand eczema: a prevalent and challenging skin condition / J. Fowler // Cutis. - 2008. - Vol.82 (4 Suppl). - Р. 4-8.
27. Heatherton T. F. The Fagerstrom Test for Nicotine Dependence: A revision of the Fagerstrom Tolerance Questionnaire / T. F. Heatherton, L. T. Kozlowski, R. C. Frecker et al // Br. J. Addictions. - 1991. - Vol. 86. - Р. 1119-1127.
28. MassoudMahmoudi. Challenging Cases in Allergic and Immunologic Diseases of the Skin / Massoud Mahmoudi. - B. etc: Springer, 2010.
- 350 p.
29. Montnemery P. Prevalence of self-reported eczema in relation to living environment, socioeconomic status and respiratory symptoms assessed in a questionnaire study / P. Montnemery, U. Nihlen, C. Göran Löfdahl et al // BMC Dermatol. - 2003. - No 15. - P. 4.
30. Robertson L. New and existing therapeutic options for hand eczema / L. Robertson // Skin Therapy Lett. - 2009. - Vol. 14, No 3. - P. 1-5.
31. Sadegh Amini. Dyshidrotic Eczema [Electronic resource] / Sadegh Amini, C. K. Janniger, A. E. Burdick et al // Medscape. - 2011. - [Cited 2011, 15 Sep.]. - Available from: http://emedi-cine.medscape.com/article/1122527-overview.
32. Stringer K. A. Cigarette smoke extract-induced suppression of caspase-3-like activity impairs human neutrophil phagocytosis / K. A. Stringer, M. Tobias, H. C. O'Neill et al // Am J. Physiol. Lung Cell Mol. Physio. - 2007. - Vol. 292, No 6. - P. 1572-1579.
33. Thyssen J. P. Effect of Tobacco Smoking and Alcohol Consumption on the Prevalence of Nickel Sensitization and Contact Sensitization / J. P. Thyssen, J. D. Johansen, T. Menne et al // Acta Derm. Venereol. - 2010. - Vol. 90. -P. 27-33.
34. Wood D. M. Called "Pack year" smoking histories: what about patients who use loose tobacco? / D. M. Wood et al // Tobacco Control.
- 2005. - № 14. - P. 141-142.
