CC BY
53
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Оригинальные исследования
УДК616-089.5-036.8; 616-001+614.88
ЛЬОВК1Н O.A., ГОМОВСЬКИЙ Б.М., ПОТАЛОВ С.О., CEPIKOB К.В.
Кафедра медицини нев'дкладнихстан'в A3 «ЗМАПО МОЗ Укра'/ни», м. Запор'жжя
CY4ACHÍ ПРИНЦИПИ НЕВ|ДКЛАДН01' ДОПОМОГИ
ПРИ П0Л|ТРАВМ1
Резюме. Установлено, що алгоритм вiдновлення nрохiдностi дихальних шляхiв на догосптальному етап допомагае своечасно оцнити «тяжк» дихальн шляхи та швидко й ефективно вiдновити хх прохiднiсть i знизитиризик ускладнень у критичних пацiентiв. Рестраторна тератя постраждалих з полтравмою обов'язково включае оксигенотератю, а показання для переведення на ШВЛу постраждалих 1з полтравмою розширюються. 1нфузшна тератя постраждалим 1з зупиненою кровотечею при полiтравмi на догосптальному етат проводиться так, щоб середнш артерiальний тиск знаходився в межах 55—70ммрт.ст.
Ключовi слова: невiдкладна допомога, шфузшна тератя, полтравма.
Пщ полиравмою, згщно з сучасними уявлення-ми, розумшть складний патолопчний процес, обу-мовлений пошкодженням деюлькох анатом1чних дь лянок або сегменпв кшщвок 1з вираженим проявом синдрому взаемного обтяження 1 обов'язковим по-рушенням вгтальних функцш оргашзму.
За даними ВООЗ, сьогодт в Укра'!т травма за-ймае друге м1сце п1сля серцево-судинних захворю-вань у списку причин смерт людей працездатного в1ку. Техтчний прогрес, збгльшення к1лькост1 техно-генних катастроф, локальн1 в1йськов1 конфл1кти й те-рористичн1 акти, спостережуван1 останшми роками, привели до значного збгльшення юлькосп постраждалих 1з полггравмою. Так, серед уск травмованих па-ц1енти з пол1травмою становлять 20—25 %, а при катастрофах —50—75 % [1—4]. Постраждал1 з полиравмою вщносяться до категорИ тяжких 1 дуже тяжких хворих. Лжування таких пац1ент1в супроводжуеться значни-ми труднощами: частим розвитком ускладнень, шва-лщизащею потерпших 1 високою летальнютю.
Надання допомоги постраждалим на догостталь-ному етап1 (ДГЕ), на жаль, залишае бажати кращого. Високий вщсоток смертност1 на м1сц1 травми багато в чому пов'язаний 1з недостатньою подготовкою л1кар1в невщкладних стан1в 1з проблеми пол1травми. Ахшле-совою п'ятою в робот1 бригад швидко! медично! допомоги (ШМД) е недоощнка тяжкост1 стану потерплого на мсщ поди 1 пов'язаний 1з цим неадекватний об'ем медично! допомоги. Важливою е подготовка з питань надання екстрено! медично! допомоги вск учасниюв дорожнього руху, а також рятувальниюв р1зних категорий, працiвникiв потенцшно небезпечних пщпри-емств, оскшьки близько 10 % постраждалих госшталь зують у стацiонари без участi лiкарiв ШМД.
Таким чином, своечасне та ефективне надання допомоги е одним iз прiоритетних заходiв у прак-тищ лiкарiв ШМД, оск1льки мае велике значения в зниженш летальностi в перш! години тсля травму-
вання або нещасного випадку i позитивно впливае на своечасне усунення ускладнень, прогноз i трива-лiсть перебування в стацiонарi тяжких хворих.
Матер1али i методи досодження
У проспективне клiнiчне дослщжения, яке про-водилося на базi ЗМКЛЕ i ШМД, були включен! 46 хворих. Середнш вж постраждалих — 44,6 ± 5,0 року. 64 % дослщжуваних — чоловiки. Для оцiнки ступеня пригнiчення свщомосп пацiентiв використовувалася шкала коми Глазго (ШКГ). Так, 15 балiв розщню-вали як ясну свщомють, 13—14 балiв — як сплутану; 9—12 — як сопор; 3—8 балiв — як кому. Для ощнки загально! тяжкостi стану пащенпв була використана шкала TS (Trauma Score — травматична шкала) [8]. 1нтерпретац1я шкали TS подана в табл. 1. Так, постраждалих у тяжкому сташ (10—8 балiв за TS) було 32 (69 %), дуже тяжких (7—3 бали) — 12 (26 %), в атональному сташ (3—0 балiв) — 2 (5 %) постраждаль
Чутливим маркером розвитку гостро! дихально! недостатносп (ГДН) у постраждалих iз полiтравмою може виступати шдекс оксигенац!! (1О).
Iндекс оксигенацй = PaO2 /FiO2,
де РаО2 — рiвень парцiального тиску кисню в арте-р!ально! кров!, мм рт.ст.; FiO2 — фракцiя кисню у вдихуваному повггрг
На ДГЕ визначити р!вень РаО2 неможливо, тому може використовуватися штерпретований до 1О по-казник [3].
1нтерпретований показник = Sp02 /FiO2,
де Sp02 — насичення гемоглоб!ну артер!ально! кров! киснем (пульсоксиметр!я); FiO2 — фракц!я кисню у вдихуваному пов!тр!.
Дан! табл. 1 свщчать, що зменшення 1О до 300 (або штерпретованого показника до 256) супроводжуеться тдвищенням ризику розвитку ГДН i свщ-
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
р
Таблиця 2.1ндекс оксигенацИ та ¡нтерпретований до ¡ндексу оксигенацИ показник
Таблиця 1. Trauma Score
Критерм Параметри Бали 1нтерпретац1я показнимв
ЧДР, хв-1 10-24 4 Сума балiв Загальний стан Вiрогiднiсть виживання, %
25-35 3
> 36 2
< 9 1 16 Задовтьний 99
Глибина дихання Знижена 0
PiBeHb АТсист., мм 70-90 3 15-11 Середньо' тяжкост 76-98
рт.ст. 50-69 2
< 50 1 10-8 Тяжкий 60-26
ШКГ, бали 8-10 3
5-7 2 7-3 Дуже тяжкий 15-1
Кровонаповнення < 2 (норма) 2
капiлярiв, с > 2 1 3-0 Агональний 0
Немае 0
Норма СГЛП грдс
1ндекс оксигенацп' 400 300-200 < 200
1нтерпретований показник 367 256-156 < 156
чить про машфестацго синдрому гострого легене-вого пошкодження (СГЛП). Зменшення 1О нижче 200 (або штерпретованого показника нижче 156) свщчить про розвиток гострого ресшраторного ди-стрес-синдрому (ГРДС).
Уам пацieнтам надавали невiдкладну допомогу згiдно з чинним протоколом. Статистична оброб-ка результатiв проведена з використанням ППП Statistica 6.0. Критична величина рiвня значущостi Р прийнята рiвною 0,05.
Результати та Тх обговорення
Невщкладна медична допомога на догостталь-ному етапi в постраждалих iз полiтравмою включала комплекс реашмацшних заходiв:
— проведення серцево-легенево! церебрально! реашмаци в термiнальних постраждалих;
— первинний огляд постраждалих (згщно з алгоритмом С'АВС) з ощнкою тяжкост стану постраж-далого за шкалою TS;
— вщновлення прохщносп дихальних шляхiв (за алгоритмом для догосттального етапу) з подаль-шою респiраторною пщтримкою;
— проведення шфузшно! терапп;
— забезпечення анальгоседацп;
— тимчасову зупинку кровотечi;
— транспортну iммобiлiзацiю кiнцiвок.
Для вщновлення прохщносп дихальних шляхш у критичних иащентш на догоспiтальному етапi нами ви-користовуеться алгоритм екстреного вщновлення прохщносп дихальних шляхш при невщкладиих станах [5, 8]:
I. Ощнити ризик «тяжких» дихальних шляхiв з використанням предикторiв тяжко! iнтубацГi трахе! на ДГЕ, до яких вщносяться:
а) наявнiсть у постраждалих stiff man syndrome;
б) неоптимальне положення пацiента на пiдлозi, землi або обмежений доступ до затиснутих потерт-лих пад час екстрено! штубацп трахе!;
в) зменшення мiжрiзцевоi вщсташ менше 4 см;
г) зменшення тироментальноi вiдстанi менше 6 см;
д) наявнють обструкци верхнiх дихальних шля-хiв.
II. Прийняти ршення щодо методiв вiдновлення прохiдностi дихальних шляхiв:
— при вiдсутностi предикторiв тяжкое штубацп трахее або високому ризику регурптацп, вщновлен-ня та шдтримка прохiдностi дихальних шляхiв кри-тичним пацieнтам проводиться за допомогою екс-трено^ штубацп трахее;
— при прогнозуванш тяжкое штубацп трахее треба застосовувати ларингеальну маску (ЛМ).
Рестраторна терапiя постраждалих 1з полирав-мою обов'язково включае оксигенотератю. Залеж-но в1д методу шсуфляцп киснево-повiтряноi сум1ш1, БЮ2 може бути в1д 0,3 (профiлактична оксигеноте-рап!я при подачi кисню через носов! катетери або лицеву маску) до 0,5—1,0 ^кувальна оксигенотера-п1я при подачi кисню через ЛМ або 1Т).
Штучна вентиляцiя легенiв (ШВЛ) е основним методом терап!! СГЛП, ГРДС.
Тому для переведения на ШВЛ у постраждалих !з полиравмою показання розширюються:
— рiвень свщомосп менше 9—10 балiв за ШКГ;
— ЧДР бiльше 30 або менше 8 хв1 або наявшсть патологiчного дихання;
— наявнiсть у постраждалого шоку III ступеня;
— Ба02 < 90 % на тл1 оксигенотерапп;
— превалювання в полггравми торакальноi трав-ми з ознаками гемопневмотораксу;
— превалювання у полiтравмi торакальноi трав-ми з ознаками розвитку СГЛП або ГРДС (зменшення штерпретованого показника Ю до 256 та нижче).
Метою проведення ШВЛ е нормовентиляцiя й достатня оксигенацiя постраждалого. Тому треба, щоб показники ШВЛ були у межах:
56
Медицина неотложных состояний № 6 (45), 2012
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
1нтубащя трахе'1 (I спроба)
(+) |-
Мошторинг показникiв дихання
|-------
I-II ст.
(+) Iнтубацiя трахе'1 (II спроба) (—)
--------------------------1 (-)
Проведення НМВЛ 100% киснем та
ощнка ступеня вiзуалiзацli гортанi за Cormack -------------|---------------------------------- |
Ш-IVст.
Застосування ЛМ
Рисунок 1
Примтки: (-) — невдала спроба; (+) — вдала спроба.
Таблиця 3. Динамка змн показниюв механки дихання, газообмну в пац1ент1в ¡з полтравмою
Показники Етапи дослщження
До вiдновлення прохiдностi дихальних шляхiв Пiд час вщновлення прохiдностi дихальних шляхiв Пщ час транспортування
ЧДР, хв-1 9,1 ± 0,5 15,8 ± 0,1* 12,1 ± 0,1*
ХОД, л/хв 3,1 ± 0,2 9,0 ± 0,1* 7,1 ± 0,1*
P ., см вод.ст. peak' ^ - 18,3 ± 0,2 12,9 ± 0,2*
PetCO2, мм рт.ст. - 61,5 ± 0,4 39,7 ± 0,3*
Sp02, % 85,1 ± 0,3 85,0 ± 0,3 93,1 ± 0,2*
Прим1тка: * — в1рогщн1сть в'щм'шностей з попереднм етапом (Р < 0,05).
— дихальний об'ем у межах 4—6 мл/кг належноi ваги пащента;
— тковий тиск (Рреак) на вдиху не б!льше 30 см вод.ст.;
— частота дихальних рух1в 14—16;
— рiвень РеЮ02 у межах 5—5,2 %;
— позитивний тиск наприкшщ видиху — 5—10 см вод.ст.
При п!дозр1 на пневмоторакс (вщсутнють дихальних шум1в на однш сторон! грудно! кл1тки, ха-рактерний звук при перкусп) показане негайне накладена плеврального дренажу.
У табл. 3 вказаш зм1ни показниюв мехашки дихання, газообм1ну в пащенпв !з пол1травмою п1д час надання невiдкладноi допомоги на догосттальному етап1.
Головною метою шфузшно! терапи постраж-далих !з пол1травмою в умовах ДГЕ е вщновлення дефщиту ОЦК, в!дновлення киснево-транспортноi функци кров! та корекц1я показник1в гемодинамь ки за рахунок шфузи кристалощних та колощних розчин1в. Об'ем ! швидюсть введення розчин1в за-лежить в1д об'ему крововтрати ! часу транспорту-вання. Для адекватноi шфузшно! терапи треба нала-годити надшний венозний доступ. Для цього треба катетеризувати 1—2 периферичш вени катетерами великого д1аметра — не менше 1,4 мм.
При невпиннш кровотеч! треба тсля стабшза-ц!! постачання кисню оргашзувати максимально швидке транспортування постраждалого в л1карню. 1нфуз1йна терап1я проводиться у рестриктивному режим! з пщтримкою пермiсивноi (допустимо!) п-
потон!!. Як орiентир треба вважати АТсист. на рiв-нi 70—80 мм рт.ст., або середнiй артерiальний тиск (САТ) вище 50 мм рт.ст. [6].
При кровотеч^ що зупиняеться, ми пропонуемо внутршньовенне введення розчинiв кристалощв та колощв у спiввiдношеннi 5 : 1. Об'ем шфузи за-лежить вiд об'ему крововтрати та сшввщноситься як 3 : 1 таким чином, щоб САТ знаходився в межах 55—70 мм рт.ст. [7]. Нами доведено, що даний рiвень САТ дозволить шдтримати адекватну тканинну пер-фузш в постраждалих iз полiтравмою.
У постраждалих iз полiтравмою з превалюванням тяжко! черепно-мозково! травми для збереження мозково! перфузи церебральний перфузiйний тиск (який дорiвнюе САТ — ВЧТ) треба тримати на рiвнi 70 мм рт.ст. Так, при рiвнi свiдомостi постраждалих за ШКГ 8—12 балiв ВЧТ приблизно дорiвнюе 15 мм рт.ст., тому САТ повинен становити 85 мм рт.ст.; при рiвнi свщомосп постраждалих за ШКГ менше 8 балiв ВЧТ бшьше 20 мм рт.ст., тому САТ повинен дорiвнювати 90 мм рт.ст.
З метою анальгоседащ! постраждалих iз поль травмою застосовували кетамiн (1—1,5 мг/кг) або фенташл (0,1-0,2 мкг) iз ГОМК (50-60 мг/кг) або сибазоном (0,1 мг/кг).
Тимчасова зупинка кровотечi в постраждалих iз полiтравмою проводилася шляхом тампонування рани асептичною пов'язкою (як правило, у накла-деннi джгута не було потреби).
Транспортна iммобiлiзацiя здiйснювалась пiсля знеболювання шляхом накладення шийного комiра та транспортних шин.
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
р
Таблиця 4. Динамка зми показниюв гемодинам1ки в пац1ент1в ¡з полтравмою
Параметри Етапи дослщження
До шфузшноГ терапи Транспортування У приймальному вщдшенш
АТсист., мм рт.ст. 50,63 ± 2,25 93,70 ± 1,21* 100,60 ± 1,87*
АТд1аст., мм рт.ст. 31,2 ±1,7 50,60 ± 1,82* 54,5 ± 1,2*
САТ, мм рт.ст. 37,70 ± 1,17 65,00 ± 1,38* 69,7 ± 1,0*
ЦВТ, мм рт.ст. 1,2 ± 0,8 3,7 ± 1,5* 4,2 ± 0,1*
Примтка: * — в1ргщн1сть вщмшностей з початковими значениями (Р < 0,05).
Зaвдяки нaдaнню невщкладно! допомоги по-стрaждaлим iз полiтрaвмою yd вони 6ули достaвлeнi y приймaльнe вщдшення МКЛЕ тa ШМД м. Запо-р1жжя y мeжax рeглaмeнтовaного чaсy. У двоx по-стрaждaлиx в aгонaльномy стaнi (3—0 бaлiв зa TS) пiсля проведення серцево-легенево! рeaнiмaцïï y приймальному вщщленш МКЛЕ тa ШМД бyлa кон-стaтовaнa смерть.
Bиcнoвки
1. З метою вщновлення проxiдностi диxaльниx шляxiв критичним пащентам iз полiтрaвмою треба застосовувати алгоритм вщновлення проxiдностi диxaльниx шляxiв на догосттальному eтaпi, який допоможе своечасно ощнити «тяжш» диxaльнi шля-xи та швидко й ефективно вщновити проxiднiсть ди-xaльниx шляxiв i знизити ризик ускладнень у кри-тичниx пaцieнтiв.
2. Показниками до ШВЛ е не тiльки клшчш, але й iнстрyмeнтaльнi методи: зниження SaO2 мен-ше 90 %, зниження штерпретованого показника 1О менше 256.
3. 1нфузшна тeрaпiя постраждалим при поль трaвмi в yмовax ДГЕ проводиться так, щоб середнш aртeрiaльний тиск знaxодився в мeжax 55—70 мм рт.ст.
Аевкин O.A., Голдовский Б.М., Поталов С.О., Сериков К.В. Кафедра медицины неотложных состояний ГУ «ЗМАПО МЗ Украины», г. Запорожье
СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
Резюме. Установлено, что алгоритм восстановления проходимости дыхательных путей на догоспитальном этапе помогает своевременно оценить «трудные» дыхательные пути и эффективно восстановить их проходимость и снизить риск осложнений у критических пациентов. Респираторная поддержка включает обязательную оксигенотерапию, а показания для перевода пострадавших с политравмой на ИВЛ расширяются. Инфузионная терапия у пострадавших с остановленным кровотечением при политравме на догоспитальном этапе проводится так, чтобы среднее артериальное давление находилось в пределах 55—70 мм рт.ст.
Ключевые слова: неотложная помощь, инфузионная терапия, политравма.
Список л^ератури
1. Adams H.A., TrenzO. Unter Mitarbeit der IAG Schock der DIVI// Anaesthesieologie und Intensivmedizin. — Februar2007. — S. 73-97
2. Combes X., Jabre P., Jbeili C., Leroux B. Prehospital Standardization of Medical Airway Management: Incidence and Risk Factors of Difficult Airway // Academy of Emergency Medicine. — 2006. — Vol. 13(8). — P. 828-834.
3. Clancy M. Airway management in the emergency department/ M. Clancy, J. Nolan // Emergency Medicine Journal. — 2002. — Vol. 19(1). — P. 2-3.
4. Walz J.M., Zayaruzny M, Heard S.O. Airway Management in Critical Illness //Chest. — 2007. — Vol. 131. — P. 608-620.
5. Aвmоpеф. &uc... канд. мед. шук за фаxом 14.01.30 — анеc-mезiологiя mа iнmенcuвна mеpаniя (УДК 616-089.5-036.8)// Об-гpyнmyвання вuбоpy mа оцтка клтчно'1 ефекmuвноcmi меmодiв вiдновлення npоxiдноcmi дuxальнux шляxiв npu кpumuчнux cmанаx на догоcnimальномy еmаni.
6. Клuгyненко Е.Н., Kpавец О.В. Инmенcuвная mеpаnuя ^о-воnоmеpu. — М.: MEДnpеcc-Инфоpм, 2005 — 112 c.
7. Паmенm M 53602 У^аШ, МПК A61K 31/00 A61K 33/14 A61M25/00. Стабвiдшкодyвання кpововmpаmu npu nолimpавмi вyмоваx дошnumального еmаny /Леnеmченко B.M., Сеpiков К.В.; заявнuк mа nаmенmовлаcнuк 3MAnO. — M u 2010 04648; опу6л. 11.10.2010; Бюл. M 19.
8. Паmенm M 42524 У^аШ, MnK A61B 1/00 A61B 17/24. Споп6 npогнозyвання «важшx» дuxальнux шляxiв на догоcnimальномy еmаni / Гpuценко C.M., Льовкт O.A.; заяв-нuк mа nаmенmовлаcнuк 3MAnO. —Mu 2009 00957; опу6Л. 10.07.2009; Бюл. M 13.
9. Рощт Г.Г., Kpтюк В.О., I^pа Н.1. Гоcmpа кpововmpаmа npu mpавмаmuчнux nошкодженняx// Ocmpbw u неоmложные œ-моянт в npакmuке вpача. — 2008. — M 2. — С. 43-45.
Отримано 18.07.12 □
Lyovkin O.A., Goldovsky B.M., PotalovS.O., SerikovK.V. Department of Emergency Medicine of State Institution «Zaporizhya Medical Academy of Postgraduate Education of Ministry of Public Health of Ukraine», Zaporizhya, Ukraine
MODERN PRINCIPLES OF EMERGENCY CARE IN POLYTRAUMA
Summary. It is found that the algorithm of airway management in the prehospital stage helps to assess promptly the «difficult airway», to restore effectively their patency and to reduce the risk of complications in critically ill patients. Respiratory support includes the mandatory oxygen therapy, and indications for the transfer of patients with multiple injuries on mechanical ventilation is increasing. Infusion therapy in patients with bleeding stopped in polytrauma at prehospital stage is carried out so that the mean blood pressure was in the range of 55—70 mmHg.
Key words: emergency care, infusion therapy, polytrauma.
58
Медицина неотложный состояний № 6 (45), 2012
