CC BY
138
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Оригинальные исследования
УДК 616-089.5-036.8
ЛЬОВК1Н O.A., ГОМОВСЬКИЙ Б.М., ПОТАЛОВ С.О., CEPIKOB К.В. A3 «ЗапорЬька медична академм п'слядипломно! освти МОЗ Укра'/ни», кафедра медицини нев1дкладних станв
АЛГОРИТМ ЕКСТРЕНОГО BiAHOBAEHHß ПРОЖДНОСП ДИХАЛЬНИХ ШЛЯШ ПРИ HEBiДКЛАДHИX СТАНАХ
Резюме. Робота присвячена обГрунтуванню та впровадженню в практику оптимальних методiв вiдновлення прохiдностi дихальних шляхiв при критичних станах на догосттальному етат. Вста-новлено, що вiдновлення прохiдностi дихальних шляхiв та забезпечення вентилящ легетв за допомо-гою ларингеально'1 маски не поступаеться методу екстреноI ттубаци трахе'1, однак використання ларингеально'1 маски е бльш легкою та швидкою машпулящею й супроводжуеться меншою клькстю ускладнень при екстреному вiдновленнi прохiдностi дихальних шляхiв на догосттальному етат. З 18 найбльш вагомих факторiв «тяжких» дихальних шляхiв на догосттальному етап було виявлено 5 предикторiв «тяжкоI» ттубаци трахе'1. Це допомогло удосконалити алгоритм екстреного вiдновлення прохiдностi дихальних шляхiв при невiдкладних станах. Ключовi слова: ларингеальна маска, прохiднiсть дихальних шляхiв.
Основно! причиною летальност критичних пащ-енпв на догосттальному етат е гостра дихальна недо-статшсть (ГДН). Розвиток ГДН приводить до усклад-нення критичного стану хворих i постраждалих, появи вщстрочених ускладнень, яи значно попршують прогноз, та супроводжуеться високою летальшстю (55— 65 %) [1-6].
6 так! етапи летальност критичних патенпв при невщкладних станах [6]:
1. Вщразу тсля травмування або нещасного ви-падку летальшсть пов'язана з пошкодженнями, не-сумюними з життям, тому супроводжуеться швидким фатальним результатом при досить високому рiвнi ме-дичних технологiй.
2. Летальнiсть у першi години пiсля травмування або нещасного випадку пов'язана з розвитком ГДН, яка виникае внаслщок порушення прохiдностi дихальних шляхiв (ДШ) i пригнiчення дихального центру. Так, при гострому порушеннi мозкового кровооб^у ГДН спостерiгаеться у 43-48 % випадыв, при тяжкiй черепно-мозковiй травмi — у 68-85 % випадыв, при пригшченш свiдомостi нижче 8 балiв за шкалою коми Глазго (ШКГ) — у 75-85 % [2, 4, 6].
3. Летальшсть, яка настае через деылька дшв шсля нещасного випадку, пов'язана з розвитком полюрган-но! недостатностi.
Таким чином, своечасне вщновлення прохщнос-т дихальних шляхiв та проведення ефективно! рест-раторно! пiдтримки е одним iз прiоритетних заходiв у практищ лiкарiв невiдкладних станiв, оскiльки мае велике значення для зниження летальност в першi години тсля травмування або нещасного випадку i позитивно впливае на своечасне усунення ускладнень, прогноз i тривалiсть перебування в стацiонарi тяжких хворих.
Для забезпечення вщновлення прохiдностi дихальних шляхiв при невiдкладних станах використовують рiзнi методи. Умовно !х можна роздiлити на iнвазивнi, малоiнвазивнi та нешвазивш.
Неiнвазивнi методи бiльш прост у використан-нi, однак вони не забезпечують адекватну прохiднiсть дихальних шляхiв пiд час транспортування критичних пащенлв, мають високий ризик регурптацп й аспiрацii та iншi проблеми. Тому на догосттальному етат вони мають обмежеш показання: загострення хрошчних об-структивних захворювань легенiв та декомпенсована хрошчна серцева недостатнiсть у поеднанш з набря-ком легешв.
Метод штубац!! трахе! (1Т) визнаний основною мань пуляцiею для забезпечення вщновлення та пщтримання прохiдностi верхшх дихальних шляхов при критичних станах, залишаючись золотим стандартом [8-9]. Проте, незважаючи на те, що в даний час метод штубац!! трахе! досить широко застосовуеться лкарями невщкладних станiв, вiн належить до швазивних методик i потенцш-но може супроводжуватися труднощами. Так, частота устшно! штубац!! трахе! на догоспiтальному етат низька i коливаеться вщ 58 до 88 % [2-6]. Середнш час, витра-чений на штубацш трахе! лiкарями ШМД, становить вщ 1 до 10 хвилин. Так, багаторазовi спроби штубац!! трахе! призводять до виникнення гшокс!!, а при неможливост контролю прохiдностi дихальних шлянв — до тяжких на-сл!дыв та летальностi [1-6]. Також е актуальною проблема «тяжких» дихальних шлянв. «Тяжи» дихальш шляхи — це юнування клiнiчних факторiв, яы ускладнюють iнтубацiю трахе!.
Матер1али й методи досл1дження
У проспективне ктшчне дослiдження, яке про-водилося на базi ЗМКЛЕ i ШМД, були включеш 90
Оригинальные исследования
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
хворих. Залежно вщ методу вщновлення прохщнос-Ti дихальних шляхiв XBopi були розподшеш на двi групи. В основнш rpyni (30 пацieнтiв) вщновлення та пiдтримка прохiдностi дихальних шляхiв проводились за допомогою ларингеально! маски (ЛМ), у контрольнiй груш (60 пащенпв) — методом штубацп трахе!. Хворi та постраждалi основно! та контрольно! груп були репрезентативш за вiком, статтю, тяжыс-тю стану, основною нозологieю та наявшстю супут-ньо! патологп.
Усiм пашентам надавали невiдкладну допомогу згiдно з чинними протоколами. Статистична обробка результат проведена з використанням ППП Statistica 6.0. Критична величина рiвня значущост Р прийнята рiвною 0,05.
Результата та Тх обговорення
Пiд час нашого дослiдження [7] були видшеш, ви-вченi та доповненi 18 найбшьш вагомих факторiв «тяжких» дихальних шлянв для догоспiтального етапу:
— анатомiчнi (мали мiсце на догосштальному етапi у 36,6 % випадшв): тироментальна вiдстань менше 6 см (13 %); стерноментальна вщстань мен-ше 12,5 см (13 %); горизонтальна довжина нижньо! щелепи менше 6 см (1,6 %); суглобовi проблеми; ви-ступаючi рiзцi нижньо! щелепи, наявнiсть штучно! щелепи (6,6 %);
— мехашчш (мали мiсце на догосштальному етат у 25 %): наявшсть пухлини в дiлянцi ши!, яка заважала iнтубацi! трахе! (1 %); набряк горташ алергiчного Гене-зу (1 %); наявшсть обструкцп верхшх дихальних шляхiв (23 %);
— фактори «тяжких» дихальних шляхiв, яю пов'язанi з функцiональним станом хворого, були за-фiксованi у критичних пащенлв на догоспiтальному етапi в 63 % випадыв: тяжкий або дуже тяжкий стан па-щенлв (38 %); наявнiсть ожирiння в пащенлв (28 %); наявнiсть stiff man syndrom у хворих iз цукровим даа-бетом, опiками дихальних шляхiв, загальним переохо-
лодженням, хрошчним алкоголiзмом, що заважало до-сягнути достатньо! релаксацп хворих та постраждалих для екстрено! iнтубацi! трахе! (28 %); неоптимальне положення хворого шд час екстрено! iнтубацi! трахе! (30 %); наявшсть травм iз нестабшьним пошкоджен-ням ши! (30 %).
Таким чином, на догосштальному етат було бшь-ше факторiв «тяжких» дихальних шляхiв, яю пов'язанi з функцюнальним станом хворого (63 %).
За допомогою ППП 6.0 виявлеш предиктори «тяжко!» штубацп трахе! для догосттального етапу:
1) неоптимальне положення пащента на пщлоз^ земт або обмежений доступ до затиснутих потерпших пiд час екстрено! штубацп трахе!;
2) наявшсть stiff man syndromе у хворих iз цукровим дiабетом, опiками верхнiх дихальних шляхiв, переохо-лодженням, хронiчним алкоголiзмом, що заважало до-сягнути достатньо! релаксацГ! пащенлв для екстрено! iнтубацi! трахе!;
3) мiжрiзцева вiдстань менше 4 см;
4) тироментальна вщстань менше 6 см;
5) наявшсть обструкцп дихальних шляхов.
Також п!д час дослщження [7] нами був проведений пор1вняльний аналiз ефективностi та складносл шва-зивних (iнтубацiя трахе!) та малошвазивних (ларинге-альна маска) методiв вiдновлення прохщносл дихальних шляхГв на догоспiтальному етапi.
Так, вщображеш в табл. 1 данi свщчать про однако-ву ефективнiсть методiв вiдновлення прохщносл дихальних шляхГв у пацieнтiв обох груп. Змша показника Sp02 пщ час штубацп трахе! була пов'язана з багатора-зовими спробами екстрено! 1Т та свщчить про склад-шсть ще! манiпуляцi!. Також у пацieнтiв контрольно! групи була зафшсована статистично вiрогiдна гемоди-намiчна реакцiя.
Досить характерним виявився й пор1вняльний аналiз складносл методiв вiдновлення прохщносл дихальних шляхГв у пацieнтiв основно! й контрольно! груп.
Таблиця 1. Динамка зм1н показниюв механгки дихання, газообмну та гемодинамiки в пац1ент1в основноi та контрольноi груп на етапах дослщження
Показник, одиниця вимiрювання Основна група (ЛМ) Контрольна група (1Т)
Етапи дослщження
До вщнов-лення про-хщност ДШ Пiд час вщновлення Пiд час транспорту-вання До вщновлен-ня прохiдностi ДШ Пiд час вщновлення Пiд час транспорту-вання
ЧДР, хв-1 9,1 ± 0,5 15,8 ± 0,1* 12,1 ± 0,1* 9,4 ± 0,3 16,1 ± 0,1* 12,3 ± 0,1*
ХОД, л/хв 3,1 ± 0,2 9,0 ± 0,1* 7,1 ± 0,1* 3,3 ± 0,3 9,3 ± 0,2* 7,4 ± 0,1*
P ., см вод.ст. peak' ^ - 18,3 ± 0,2 12,9 ± 0,2* - 23,8 ± 0,4** 20,9 ± 0,3*, **
PetCO2, мм рт.ст. - 61,5 ± 0,4 39,7 ± 0,3* - 61,9 ± 0,6 42,2 ± 0,5*
Sp02, % 85,1 ± 0,3 85,0 ± 0,3 93,1 ± 0,2* 84,8 ± 0,2 81,6 ± 0,3*' ** 93,0 ± 0,2*
ЧСС, хв-1 82,5 ± 1,4 83,1 ± 1,3 80,5 ± 1,0* 83,7 ± 1,2 90,9 ± 1,8*, ** 86,5 ± 1,2*
АТс, мм рт.ст. 143,3 ± 2,1 144,2 ± 2,0 142,3 ± 1,6* 140,3 ± 1,9 147,8 ± 2,2*, ** 141,3 ± 1,7*
АТд, мм рт.ст. 92,0 ± 1,5 92,8 ± 1,1 90,5 ± 0,9* 88,0 ± 1,1 92,4 ± 1,1*- ** 89,3 ± 0,9*
САТ, мм рт.ст. 109,3 ± 1,7 109,9 ± 1,4 107,8 ± 1,1* 105,4 ± 1,3 110,9 ± 1,4*- ** 106,9 ± 1,1*
Примтки: ЧДР — частота дихальних pyxiB; ХОД — хвилинний об'ем дихання; * — в1рогщн1сть вщм1нностей з попереднм етапом (Р < 0,05); ** — в1рогщн1сть в'щм'шностей мжметодами (Р < 0,05).
МЕДИЦИНА Оригинальные исследования
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
р
Таблиця 2. Пор1вняльний анал'з складност метод 'в
Критерш складност Показник
Основна група (ЛМ) Контрольна група (1Т)
Кшьюсть хворих, n (вiдн., %)
Успшна установка з першоУ спроби 26 (87) 31 (52)
Успшна установка з другоУ спроби 4 (13) 17 (28)
Успшна установка з третьоУ i бiльше спроби - 12 (20)
Тривалють машпуляцп', секунд 10-40 12-420
Наявнiсть ускладнень 2(7,0) 15 (25)
Даш табл. 2 свщчать, що використання ларингеаль-но1 маски е бшьш легкою та швидкою манiпуляцieю, нiж iнтубацiя трахе1, i супроводжуеться меншою кшь-кiстю ускладнень на догоспiтальному етапi.
Тому нами був удосконалений алгоритм екстреного вщновлення прохiдностi дихальних шляхiв при невщ-кладних станах:
I. Оцiнити ризик «тяжко!» штубацп трахе'1 з вико-ристанням предикторiв.
II. Прийняти ршення щодо застосування методiв вiдновлення прохщносп ДШ:
1. За наявностi двох та бшьше предикторiв доцiльно використовувати ЛМ.
2. За вщсутносл предикторiв «тяжко'1» штубацп трахе'1 або при високому ризику регургггацп доцшьно використовувати екстрену iнтубацiю трахе'1.
При повторнш спробi штубацп трахе'1 варто:
— змшити положення голови патента;
— змiнити розмiр та тип клинка ларингоскопа;
— застосувати штубацшну трубку меншого дiаме-тра;
— використати зовшшне натискання на перснепо-дiбний хрящ;
— використати еластичний буж.
Отже, цей алгоритм дп при екстреному вщновлен-нi прохщносп дихальних шляхiв допоможе своечасно оцшити «тяжк1» дихальнi шляхи та швидко й ефектив-но вiдновити прохщшсть дихальних шляхiв i знизити ризик ускладнень у критичних пащенлв на догосш-тальному етапi.
Висновки
1. Метод штубацп трахе1, лишаючись золотим стандартом для забезпечення прохщносп дихальних шляхiв
на догоспiтальному етат, супроводжуеться низькою частотою устшно'1 установки штубацшно! трубки з перших спроб та високою частотою ускладнень. «Тяжка» штубащя трахе'1 на догосттальному етапi зустрiча-еться у 10—20 % випадив.
2. Серед факторiв «тяжких» дихальних шляхiв на догосттальному етат анатомiчнi були зафiксованi в 36,6 % випадыв, механiчнi — у 25 % випадыв, фактори, пов'язаш з функцiональним станом хворого, — у 63 % випадыв.
3. Вщновлення прохщносп дихальних шляхiв за до-помогою ларингеально'1 маски в критичних станах на догосттальному еташ е достатньо ефективним i супроводжуеться високою частотою устшно'1 установки ЛМ iз перших спроб та низькою частотою ускладнень.
4. Алгоритм медично'1 допомоги критичним патентам по вщновленню прохщносп дихальних шляхiв допоможе своечасно оцшити «тяжи» дихальш шляхи та швидко й ефективно вщновити прохiднiсть дихальних шлянв i знизити ризик ускладнень у критичних паць ентiв на догосттальному етат.
Список лператури
1. Combes X., Jabre P., Jbeili C, Leroux B., Bastuji-Garin S., Margenet A., Adnet F, Dhonneur G. Prehospital Standardization of Medical Airway Management: Incidence and Risk Factors of Difficult Airway //Academy ofEmergency Medicine. — 2006. — Vol. 13(8). — P. 828-834.
2. Deakin C.D., Peters R., Tomlinson P., Cassidy M. Securing the prehopsital airway: a comparison of laryngeal mask airway insertion and endotracheal intubation by UK paramedics // Emergency Medicine Journal. — 2005. — Vol. 22(1). — P. 64-67.
3. Helm M. Factors influencing emergency intubation in the pre-hospital setting — a multicentre study in the German Helicopter Emergency Medical Service // British Journal of Anaesthesia. — 2006. — Vol. 96(1). — P. 67-71.
1нтубащя трахе! (I спроба)
(+) |------------------------------1---------------------------------------------1 (_)
Мошторинг показниыв Проведення НМВЛ 100% киснем та
дихання отнка ступеня вiзуалiзацil горташ за Cormack
|------------------------------------------1--------------------------------1
I II ст. III-IV ст.
I i
(+) 1нтубащя трахе! (II спроба) (-) _^ Застосування ЛМ
(-)
Конжотомш Рисунок 1
Примтки: (-) — невдала спроба; (+) — вдала спроба.
«
Оригинальные исследования
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
4. Mort T. C. Emergency Tracheal Intubation: Complications Associated with Repeated Laryngoscopic Attempts // Anesthesia and Analgesia. - 2004. - Vol. 99(2). - P. 607-613.
5. Mulcaster J.T., J. Mills, O.R. Hung, K. MacQuarrie Laryngoscopic intubation: learning and performance // Anesthesiology. - 2003. - Vol. 98(1). - P. 23-27.
6. Walz J.M., Zayaruzny M, Heard S.O. Airway Management in Critical Illness //Chest. - 2007. - Vol. 131. - P. 608-620.
7. flboemn O.A. 06Tpynmyeanm eu6opy ma ouinKa Kninimoi e^eKmuenocmi Memodie eidnoenenna npoxidnocmi duxanb-
них шляхiв при критичних станах на догосптальному emani: Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.01.30. — Донецьк, 2010.
8. Рекомендаци Американськог асощаци серцевих хвороб (CPR) i3 серцево-легеневог реатмаци та нeвiдклaдноi допомоги при серцево-судинних захворюваннях 2010 року.
9. Рекомендаци бвропейськог ради з реатмаци (ERC) 2010 року.
Отримано 22.07.12□
Левкин O.A., Голдовский Б.М., Поталов С.А., Сериков К.В. ГУ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины», кафедра медицины неотложным состояний
АЛГОРИТМ ЭКСТРЕННОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ
Резюме. Работа посвящена обоснованию, исследованию и внедрению в практику оптимальных методов восстановления проходимости дыхательных путей при критических состояниях на догоспитальном этапе. Установлено, что восстановление проходимости дыхательных путей и обеспечения вентиляции легких с помощью ларингеальной маски не уступает методу экстренной интубации трахеи, однако использование ларингеальной маски является более легкой и быстрой манипуляцией и сопровождается меньшим количеством осложнений при экстренном восстановлении проходимости дыхательных путей на догоспитальном этапе. Из 18 наиболее значимых факторов «тяжелых» дыхательных путей на догоспитальном этапе было выявлено 5 предикторов «тяжелой» интубации трахеи. Это помогло усовершенствовать алгоритм экстренного восстановления проходимости дыхательных путей при неотложных состояниях.
Ключевые слова: ларингеальная маска, проходимость дыхательных путей.
Lyovkin O.A., Goldovsky B.M., PotalovS.A., SerikovK.V. State Institution «Zaporizhya Medical Academy of Postgraduate Education of Ministry of Public Health of Ukraine», Chair of Emergency Medicine, Zaporizhya, Ukraine
ALGORITHM OF ACUTE AIRWAY MANAGEMENT IN EMERGENCIES
Summary. This paper deals with ground, research and introduction in practice of optimum methods of airway management in critical states at prehospital stage. It is established that airway management and lung ventilation using laryngeal mask is equal to method for emergency tracheal intubation. However, use of laryngeal mask is more easy and fast manipulation and is associated with less number of complications in acute airway management at prehospital stage. Among 18 most significant factors of «complex» airways 5 predictors of «complex» tracheal intubation were detected at prehospital stage. It helped to improve algorithm of acute airway management in emergencies.
Key words: laryngeal mask, airway patency.
