CC BY
525
УДК 616.248-002-053.2-092 ЧЕРНЫШЕВА O.E.
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНЕЗЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ
Резюме. Описаны современные представления об этиологии, патогенезе, фенотипах бронхиальной астмы у детей.
Ключевые слова: патогенез, бронхиальная астма, дети.
Бронхиальная астма остается одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем современной педиатрии [16, 39]. За последнее десятилетие наблюдается значительное увеличение количества случаев аллергических заболеваний, прежде всего бронхиальной астмы, которая рассматривается как проблема мирового уровня и находится в центре внимания клиницистов различных специальностей [27]. По данным ВОЗ, около 300 млн людей в мире страдают бронхиальной астмой [6, 16, 34]. Согласно имеющимся прогнозам, к 2025 г. этот показатель может составить 400 миллионов [23]. Хрониза-ция патологического процесса приводит к ухудшению качества жизни больных, снижению их активности, инвалидизации и смертности [11, 12, 18, 25, 41].
Последнее десятилетие ХХ века ознаменовалось сменой взглядов на патогенез бронхиальной астмы. Так, патофизиологическое определение бронхиальной астмы как вариабельное сужение бронхов сменилось на рассмотрение заболевания как хронического воспаления дыхательных путей [6, 37]. На современном этапе бронхиальная астма рассматривается как хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многообразные клетки и клеточные элементы — эозинофилы, тучные клетки, Т-лимфоциты, макрофаги, медиаторы.
Этиология заболевания отличается многофакторностью и комплексностью. Многочисленные гены [13, 19], их взаимодействие с факторами внешней среды [13, 19], наследственная предрасположенность [27], реакция респираторной и иммунной системы [34], определяющая тяжесть течения, вирусно-бактериальный фактор [29, 33,
34] позволяют выделить различные фенотипы бронхиальной астмы [40].
В соответствии с современными представлениями факторы риска развития бронхиальной астмы классифицируются на внутренние (врожденные, эндогенные) и наружные (экзогенные) [12]. Причинами возникновения патологических изменений при бронхиальной астме могут быть разнообразные триггеры, такие как вирусные инфекции, аллергены, физическая нагрузка, табачный дым, внешние химические поллютанты на фоне воздействия генетических факторов [38]. В детском возрасте в отличие от взрослых наиболее частыми их причинами являются вирусные инфекции.
Значимое влияние на развитие сенсибилизации дыхательных путей оказывают бытовые, эпидермальные, грибковые, пыльцевые ингаляционные аллергены. Кроме того, аллергенами могут выступать лекарственные препараты — антибиотики, особенно пенициллинового ряда, сульфаниламиды, витамины, ацетилсалициловая кислота. В последние годы уделяется внимание различным респираторным инфекциям, вызывающим обструктивный синдром, — респи-раторно-синцитиальному вирусу, риновирусу, вирусу гриппа, парагриппа, хламидофильной, микоплазменной инфекции [38].
При всех формах бронхиальной астмы в воспалительный процесс вовлекаются тучные клетки и эозинофилы в качестве ключевых эффекторных клеток воспалительной реакции, что связано с
© Чернышева О.Е., 2014 © «Здоровье ребенка», 2014 © Заславский А.Ю., 2014
их способностью вырабатывать широкий спектр преформированных или вновь генерированных медиаторов, действующих в дыхательных путях прямо или косвенно через нейрогенные механизмы [6]. Эозинофилы при бронхиальной астме часто локализованы в бронхах под базальной мембраной и высвобождают цитокины, активные радикалы кислорода, эйкозаниды, факторы роста, тромбоцитактивирующий фактор, токсические гранулопротеины, способные вызывать бронхоконстрикцию, повышение проницаемо -сти сосудов, что, вероятно, способствует формированию гиперреактивности бронхов [12, 15]. Помимо этого, эозинофилы, взаимодействуя с нервными окончаниями, приводят к увеличению секреции ацетилхолина парасимпатическим отделом нервной системы.
Нейтрофилы высвобождают различные ферменты, реактивный кислород, цитокины, хемо-кины. Тучные клетки, находящиеся при бронхиальной астме в дегранулированном состоянии, являются источником аутакоидных медиаторов, нейтральных протеаз, в частности триптазы. Макрофаги проявляют активность в процессе ремо-делирования дыхательных путей за счет секреции факторов роста, таких как фактор роста тромбоцитов, основной фактор роста фибробластов [15].
Основными тремя компонентами современного определения бронхиальной астмы являются хроническое воспаление, бронхиальная обструкция и увеличенная бронхиальная реактивность [17, 42]. В результате этих патофизиологических изменений появляются характерные клинические проявления бронхиальной астмы — свистящее дыхание (визинг), одышка, стеснение в груди, кашель, продукция мокроты [17].
Вследствие анатомофизиологических особенностей в детском возрасте — узость просвета бронхов, повышенная васкуляризация дыхательных путей, недостаточная ригидность грудной клетки и эластичность легких, слабое развитие гладкой мускулатуры бронхов, гиперсекреция бокаловидными клетками вязкой слизи — особенностями патогенеза бронхиальной астмы у детей являются преобладание отека слизистой оболочки и выделение слизи в просвет бронхов над спазмом гладких мышц.
Патогенетические механизмы развития бронхиальной астмы включают прежде всего ^2-аллергическое и эозинофильное воспаление дыхательных путей, гиперчувствительность бронхов, определенные нейроиммунные взаимодействия, гиперсекрецию, ремоделирование дыхательных путей.
С учетом того факта, что популяция больных с бронхиальной астмой отличается гетерогенностью, была предложена классификация этого заболевания по фенотипам [11, 26].
Различные авторы предложили следующие критерии для выделения фенотипа: наличие или
отсутствие атопии, субтип воспаления (эози-нофильный или неэозинофильный), тяжесть заболевания (интермиттирующая, персистиру-ющая, фатальная), характер ответа на проводимое лечение (стероидрезистентная, Р2-агонист-резистентная, с фиксированной обструкцией дыхательных путей), возраст начала заболевания (детская, подростковая, взрослая), наличие сопутствующей патологии, особенности триг-герных факторов (вирусиндуцированная, индуцированная физической нагрузкой, аллерген-индуцированная, индуцированная действием нестероидных противовоспалительных и стероидных препаратов), эпидемиологические исследования (так называемые визинг-фенотипы) [2, 11].
Биологическое фенотипирование, основанное на выделении доминирующего подтипа воспаления и биологических маркеров, позволяет определить следующие фенотипы: эозинофиль-ный, нейтрофильный, смешанный, агранулоци-тарный [26].
Эозинофильный тип является наиболее изученным и связан с эозинофильной клеточной инфильтрацией, активацией этих клеток в очаге воспаления, выбросом медиаторов, являющихся биологическими маркерами данного воспалительного процесса. В большинстве случаев эозинофильный фенотип бронхиальной астмы связан с атопической формой заболевания, сочетающейся с атопическим дерматитом, аллергическим риноконъюнктивитом, обострением после контакта с аллергеном, дебютом в детском возрасте. Эозинофильный фенотип бронхиальной астмы наиболее распространен в детском возрасте [9].
В большинстве случаев бронхиальная астма является атопическим заболеванием, в основе которого лежит измененная иммунная реактивность с развитием сенсибилизации, аллергического (иммунного) воспаления дыхательных путей и гиперреактивности бронхов. При этом выявляется гиперпродукция общего и специфических IgE вследствие дифференцировки В-лимфоцитов в клетки, продуцирующие IgE, индуцируемыми аллергенами и контролируемыми Т-лимфоцитами. Дендритные клетки и макрофаги расщепляют антигены до пептидов, способствуют ассоциации с молекулами гистосовместимости класса II и презентации Т-лимфоцитам-хелперам. Дендритные клетки эпидермиса, дермы (клетки Лангерганса), паракортикальных областей лимфоузлов, В-клеточных зародышевых центров селезенки поглощают антиген в тканях и доставляют в лимфоидные органы, в частности в селезенку и лимфатические узлы, для взаимодействия с Т-лимфоцитами. В результате этого процесса Т-лимфоциты активируются, что проявляется индукцией синтеза цитокинов, ростковых факторов с последующей пролиферацией
клонов специфических Т-клеток. При контакте Т-лимфоцитов с дендритными клетками и макрофагами, взаимодействии СD28 с CD86 происходит развитие та2-клеток [35].
Дисбаланс ТЫ- и ^2-опосредованных иммунных реакций в сторону преобладания ^2-пути иммунного ответа является ключевым фактором формирования предрасположенности к развитию реакций гиперчувствительности немедленного типа и имеет генетическую основу — атопическую конституцию. Однако средовые факторы играют также немаловажную роль в реализации фенотипических проявлений атопии. Согласно «гигиенической гипотезе», в условиях недостаточного воздействия на организм инфекционных заболеваний и низкой экспозиции микробных компонентов формируется нарушение регуляции иммунной системы, в результате которого развиваются реакции гиперчувствительности как со стороны ТЫ-, так и со стороны ^2-опосредованных иммунных ответов [35]. Th1-клетки характеризуются продукцией большого количества Г№-у, фактора некроза опухолей бета (TNF-p) и ^-10, принимающих участие в реализации гиперчувствительности замедленного типа и медиирующих иммунные ответы против опухолевых клеток и внутриклеточных патогенов через активацию макрофагов и цитотоксических Т-клеток. Также ТЫ-клетки вызывают клеточные ответы, приводящие к повреждению тканей, стимулируют гуморальные иммунные ответы [10].
Дифференцировка CD4+-клеток в ^2-клетки происходит благодаря наличию стероида 1,25-дигидроксивитамина, TGF-p, ^-4, продуцируемых тучными клетками и самими ^2-лимфоцитами. ^2-клетки являются основой гуморального иммунитета, включающего продукцию основных классов антител, и способствуют инфильтрации эозинофилов, подавлению развития внеклеточных патогенов, участвуют в патогенезе астмы и аллергии [10]. Они служат противовесом иммунных ответов, вызываемых ТЫ-клетками.
Торможение развития ТЫ-клеток, проявляющееся снижением продукции гамма-интерферона, повышением продукции та2-клеток, приводящее к увеличению продукции ^-4, ^-13, вызывает нарушение соотношения ТЫ/^2, что является показателем переключения продукции иммуноглобулинов разных классов В-клетками в направлении Г§Е и развитии ^Е-опосредуемых аллергических реакций [21, 28, 35].
Был выполнен ряд работ, посвященных исследованию функционального состояния регу-ляторных Т-клеток у больных с аллергическими заболеваниями, в частности при астме. При атопической форме бронхиальной астмы в результате недостаточной генерации регуляторных Т-клеток отмечается снижение функциональной
активности Тге§ и, следовательно, смещение ответа в сторону ^2 [3]. Активизируясь, ^2-клетки продуцируют ряд лимфокинов — ^-4, ^-13, ^-5, ^-6, ^-10, а также экспрессируют на своей поверхности лиганды для CD 40 (CD40L или CD154), что обеспечивает необходимый сигнал для В-клетки к индукции синтеза Г§Е [24, 26].
Кроме того, взаимодействие Т-хелперов с В-лимфоцитами активирует синтез ^-4, являющийся центральным цитокином аллергического ответа, способствует переключению синтеза Г§М на Г§Е [8, 15]. Также доказана способность переключать синтез иммуноглобулинов на синтез Г§Е у ^-13, повышать продукцию Г§Е у ^-2, ^-5, ^-6. Таким образом, высокий уровень общего Г§Е у детей с бронхиальной астмой свидетельствует о влиянии та2-цитокинового профиля на иммунный ответ.
Для эозинофильного фенотипа бронхиальной астмы характерны повышение экспрессии специализированных рецепторов Fc RI, имеющих высокое сродство к ^Е, повреждение эпителия, гиперплазия бокаловидных клеток, утолщение ретикулярной пластины базальной мембраны, гипертрофия гладкой мускулатуры [26]. Относительный риск астмы вследствие эозинофиль-ного воспаления в популяции составляет около 50 % [5]. Данный фенотип бронхиальной астмы характеризуется благоприятным течением и хорошим ответом на противовоспалительную терапию ингаляционными глюкокортикостероидами [26].
Неэозинофильная (нейтрофильная) астма характеризуется преимущественно нейтрофиль-ным воспалением. До настоящего времени данный фенотип астмы вызывает многочисленные вопросы о том, является ли этот тип уникальным или представляет определенную степень тяжести, обусловленную постоянной бактериальной колонизацией или опосредованным воздействием инфекции дыхательных путей. Неэозинофильная астма все чаще в последнее время рассматривается как важный клинико-патологический фенотип бронхиальной астмы у детей и взрослых [20]. Нейтрофильное воспаление характерно для детей с неатопической бронхиальной астмой и характеризуется агрессивным течением, выраженной деструкцией тканей, низким ответом на терапию кортикостероидами [4]. Данный фенотип ассоциируется с продуктами активных нейтрофилов — нейтрофильной эластазой, а1-антитрипсином, ^-8, ^-17, а поддержание нейтрофильного воспаления обусловлено ролью ТЫ7-клеток [1].
В патогенезе бронхиальной астмы принимают участие и тромбоциты. Под влиянием аллергена они активируются, связывают Fc-рецепторами IgG-и/или ^Е-антитела, выделяют медиаторы аллергии. В гранулах тромбоцитов содержатся гистамин, серотонин, простагландины, лейко-
триены, тромбоцит-активирующий фактор, ли-зоцим, р-лизины, лизосомальные энзимы, факторы, стимулирующие фагоцитоз и хемотаксис лейкоцитов, активирующие кининовую и свертывающую систему крови. Из a-гранул выделяется р-тромбоглобулин, тромбоцитарный фактор роста гладкомышечных клеток, ингибитор активатора плазминогена [31, 36].
Источником цитокинов и хемокинов, поддерживающих секрецию факторов роста и эозино-фильное воспаление, являются эпителиальные клетки. В ответ на аллергены эпителиальные клетки экспрессируют IL-25 (IL-17E), который играет важную роль в инициировании бронхиальной астмы.
При бронхиальной астме воспаление развивается в ткани изнутри и снаружи гладкомы-шечного слоя центральных и периферических бронхов, а при наличии ночной астмы — в пери-бронхиальных тканях и альвеолах [15]. Эпителиальные клетки бронхов, вырабатывая провоспа-лительные молекулы, стимулируют воспаление дыхательных путей и подвергаются ремоделиро-ванию [36].
Усиленное взаимодействие между активированными и мезенхимальными клетками подсли-зистого слоя вызывает высвобождение большого количества цитокинов, которые способствуют развитию эозинофилии и стимулируют тучные клетки. Нарушения работы эпителия объясняет патогенез бронхиальной астмы, не связанный с IgE-опосредованными механизмами, что наблюдается при вирусиндуцированной астме, эндогенной бронхиальной астме, связанной с непереносимостью аспирина, профессиональной бронхиальной астмой [15].
В последние годы накоплены данные, подтверждающие участие синтезируемых de novo медиаторов липидного происхождения в формировании аллергических реакций, при этом показано определяющее значение метаболитов арахи-доновой кислоты [89].
Арахидоновая кислота является одной из основных полиненасыщенных жирных кислот организма и составляет 6—21 % от всех жирных кислот, которые входят в состав фосфолипидов, стероидных эфиров, триацилглицеролов. Ее освобождение происходит в результате воздействия на клетку токсинов, аллергенов, брадикинина и продуктов иммунных реакций, которые изменяют типы и геометрическую ориентацию фосфо-липидов и активируют фосфолипазу А2. Метаболизм арахидоновой кислоты может протекать двумя путями: циклооксигеназным и липокси-геназным. Циклооксигеназный путь приводит к образованию простагландинов и тромбоксанов, простациклина при помощи циклооксигеназ-ного фермента простагландинсинтетазы, липо-ксигеназный путь — к образованию различных лейкотриенов, моногидроксиэйкозатетраеновых
кислот и липоксинов, синтез которых зависит от действия определенных ферментов, находящихся в клетках.
Фермент 5-липоксигеназа катализирует первые два шага метаболизма арахидоновой кислоты в лейкотриены. Расщепление арахидоновой кислоты с помощью 5-липоксигеназы приводит к образованию нестабильного промежуточного продукта, а затем нестабильного и неактивного лейкотриена А4. Две последующие метаболические стадии ведут к образованию высокоактивных веществ. Результатом первой стадии является образование лейкотриена В4 при участии лейкотриен-А4-гидролазы. В следующей стадии происходит образование лейкотриена С4. Дальнейший ход ферментативного процесса приводит к образованию лейкотриенов D4 и Е4. В процессе последующей биотрансформации лей-котриена Е4 образуются продукты с низкой биологической активностью [22].
Сульфидопептидные лейкотриены С4, D4, Е4 обладают мощным бронхоконстрикторным действием, в 1000 раз более сильным, чем гистамин, а по некоторым данным — в 10 тысяч и в 100 раз сильнее по сравнению с простагландинами [22]. Лейкотриен В4 обладает выраженной способностью повышать проницаемость сосудов, сильным хемотаксическим действием на лейкоциты, вызывая их приток в ткани, индуцирует высвобождение лизосомальных энзимов из нейтро-филов, способствует хемотаксису и хемокинезу эозинофилов. Его действие вызывает приток эозинофилов и нейтрофилов в легкие, способствуя развитию воспаления бронхов. Увеличение продукции лейкотриена В4 наблюдается в приступном периоде бронхиальной астмы у детей [22].
Основными эффектами цистеиниловых лей-котриенов являются: увеличение проницаемости микрососудов, приводящее к экссудации плазмы в стенки и просвет дыхательных путей и формированию отека; привлечение эозинофилов в дыхательные пути, вызывающих инфильтрацию бронхов с повреждением эндотелия и формированием гиперреактивности дыхательных путей; увеличение секреции слизи, которая при смешении с белками плазмы и разрушенными клетками эндотелия формирует слизистые пробки; выраженная бронхообструкция, обусловленная контрактильным эффектом на гладкие мышцы дыхательных путей; ремоделирование базальной мембраны.
Особенности бронхоконстрикторного эффекта пептидолейкотриенов состоят в том, что в отличие от «гистаминового» бронхоспазма «лей-котриеновый» спазм бронхов развивается медленнее, но является более продолжительным.
Развитие ранней фазы аллергической реакции, возникающей спустя несколько минут после контакта с аллергеном, обусловлено действием
бронхоконстрикторных медиаторов, лейкотрие-нов, простагландина-2, гистамина, тромбоксана А2, выделенных при дегрануляции тучных клеток. Для лейкотриенов характерно выраженное спазмогенное действие на гладкие мышцы, при котором наблюдается медленное, но стойкое их сокращение, то есть наиболее продолжительный бронхоспазм. Лейкотриен D4, действуя на гладкие мышцы, вызывает в 5—10 раз более сильный спазм, чем лейкотриен С4, и в 50—500 раз больший, чем гистамин [15].
Через 3—4 часа после контакта с аллергеном у больных бронхиальной астмой наступает поздняя фаза аллергической реакции, которая характеризуется гиперсекрецией слизи, отеком слизистой оболочки бронхиального дерева, инфильтрацией стенки дыхательных путей эози-нофилами, нейтрофилами, моноцитами и другими клетками с развитием гиперреактивности бронхов. Влияние на эти процессы оказывают метаболиты арахидоновой кислоты: простаглан-дин-2, тромбоксан А2, лейкотриен В4, моноги-дрооксиэйкозаноиды [15].
Способность лейкотриенов вызывать брон-хоконстрикцию, хемотаксис, секрецию слизи, отек слизистой оболочки бронхов, паралич мерцательного эпителия позволяет выделить их в группу ключевых медиаторов, обусловливающих формирование основных компонентов патофизиологического процесса при бронхиальной астме.
Хроническое воспаление в дыхательных путях при бронхиальной астме возникает вследствие патологической продукции аллергенспецифи-ческих ^Е, их фиксации на слизистой оболочке дыхательных путей, индукции иммунного воспаления при участии эозинофилов, тучных клеток [15]. Комплексный процесс воспаления начинается с повреждения эпителия бронхов, расстройств микроциркуляции, последующего взаимодействия первичных и вторичных эффек-торных клеток и их медиаторов [15]. При воздействии антигенов на первичные эффекторные клетки, такие как эпителиальные клетки дыхательных путей, тучные клетки, макрофаги, происходит высвобождение медиаторов, способных вызвать воспалительную реакцию как немедленного типа (ранняя фаза), так и замедленного типа (поздняя фаза). При активации вторичных эф-фекторных клеток — клеток крови — эозинофи-лов, нейтрофилов, моноцитов высвобождаются их клеточные продукты, увеличивающие и расширяющие воспалительную реакцию (поздняя фаза). Медиаторы воспаления могут быть как ранее образованные, синтезированные и хранящиеся в гранулах клеток (гистамин, аденозин, хемо-таксический фактор анафилаксии эозинофилов и нейтрофилов, гепарин, серотонин, фактор, активирующий тромбоциты), так и вновь образующиеся, синтезируемые (лейкотриены, проста-
гландины и тромбоксаны). В результате хронического воспаления возникает гиперреактивность дыхательных путей, являющаяся ключевым механизмом в патогенезе заболевания, приводящая к появлению повторяющихся эпизодов свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды, как правило, связаны с распространенной, изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения [6, 20].
При попадании в дыхательные пути неспецифических раздражителей происходит бронхо-констрикция, которая клинически проявляется кашлем. Бронхоконстрикция при этом является физиологическим процессом, защитным механизмом, не позволяющим различным агентам проникать в нижние дыхательные пути [6].
В соответствии с современными исследованиями фенотип описывает клинически наблюдаемые характеристики бронхиальной астмы, но не дает представления относительно этиологии заболевания и патофизиологических изменений. Поэтому в последние годы было предложено выделять эндотипы астмы, то есть подтип болезни, определяющий ее индивидуальные специфические функциональные или патогенетические различия, клинический прогноз, учитывая молекулярные механизмы или ответ на фармакотерапию [26]. Однако в настоящее время нет унифицированных критериев, определяющих эндотип, но существуют критерии, позволяющие охарактеризовать определенный фенотип. К ним относятся особенности клинической картины, биомаркеры, физиология легких, генетические факторы, гистопатология, эпидемиология и ответ на лечение [26]. Было выделено 6 эндотипов астмы: аспиринчувстви-тельная астма, аллергический бронхолегоч-ный микоз (аспергиллез), аллергическая астма взрослых, свистящее дыхание у детей дошкольного возраста с положительным индексом предсказывания астмы, тяжелая гиперэозинофилия с тяжелым дебютом, астма лыжников [7]. Сопутствующая патология (коморбидные состояния) не учитывается как определяющий параметр для эндотипа, поскольку она может влиять на фенотип, но не на эндотип.
У 50—80 % детей бронхиальная астма формируется в раннем возрасте, при этом ее дебют в 40 % случаев приходится на первые три года жизни. У 30—50 % детей бронхиальная астма маскируется под острый обструктивный бронхит, часто на фоне острых респираторных вирусных инфекций [24].
Как правило, рецидивирующие симптомы бронхиальной обструкции развиваются в первые месяцы жизни, чаще всего на фоне инфекций нижних дыхательных путей. Однако, несмотря
на широкую распространенность в раннем возрасте, у 60 % детей приступы бронхообструк-ции исчезают к школьному возрасту. Наиболее специфичными симптомами астмы у детей раннего возраста являются свистящие дистантные хрипы (так называемый визинг) или сухой приступообразный кашель. При повторяющихся данных симптомах возможна диагностика бронхиальной астмы. Однако сложность заключается в том, что симптомы бронхообструкции могут встречаться у детей, которые не имеют астму, особенно у детей до трехлетнего возраста, что связано с анатомофизиологическими особенностями дыхательных путей или рецидивирующим воспалением, вызванным персистирующим течением инфекций [14].
На сегодняшний день нет четких критериев установки диагноза «бронхиальная астма» у детей раннего возраста. Однако, опираясь на опыт ведущих детских аллергологов, были выделены признаки, позволяющие устанавливать предварительный диагноз бронхиальной астмы у детей. К ним относятся: регистрация эпизодов бронхообструктивного синдрома чаще 4 раз в течение года, которые не всегда сопровождаются вирусной инфекцией; ночной кашель; кашель после физической нагрузки; уменьшение выраженности кашля или других клинических признаков бронхообструктивного синдрома после приема бронхолитических препаратов; наличие кашля, дистанционных свистящих хрипов или одышки, вызывающих пробуждение ребенка ночью, в предутренние часы; появление или нарастание симптомов бронхооб-струкции после бега, умеренной физической нагрузки; сезонный характер обострений; отягощенный семейный аллергологический анамнез; атопический дерматит в анамнезе ребенка; эозинофилия и повышение уровня общего ^Е; позитивные результаты специфической диагностики [14, 24].
Для верификации диагноза бронхиальной астмы определен круг исследований, включающий общий анализ крови, уровень общего ^Е, потовую пробу (определение хлоридов пота), уровень а1-антитрипсина, туберкулинодиагно-стику, определение ^М и IgG к возбудителям коклюша, паракоклюша, цитомегаловируса, хламидийной инфекции, микоплазме, гельмин-тозов, рентгенисследование органов грудной полости (в прямой, боковой проекциях, с применением контрастирования для исключения пороков развития трахеи и бронхов), бронхоскопию, фиброгастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование сердца и магистральных сосудов, при необходимости — магнитно-резонансную томографию органов грудной полости, консультации оториноларинголога, невролога, кардиолога, гастроэнтеролога, инфекциониста [24, 30, 32, 34].
Ранняя диагностика бронхиальной астмы у детей вызывает трудности у практических врачей и не превышает 9,5 %, что является крайне неудовлетворительным, поскольку приводит к недовыявлению астмы, позднему лечению и ранней инвалидизации [13].
Однако окончательно не выяснено, какие факторы регулируют переходы между острым воспалением, персистирующим заболеванием и ремоделированием дыхательных путей или длительное существование какого-либо из этих состояний. Понимание этих факторов могло бы стать очень важным вкладом в создание более эффективного лечения в будущем [34].
Таким образом, в настоящее время эволюция бронхиальной астмы широко исследуется, однако причины роста заболеваемости, инвалидности и смертности нуждаются в уточнении. Изучение причин, вызывающих развитие хронического воспаления при бронхиальной астме у детей, позволит улучшить диагностику заболевания, усовершенствовать терапию, снизить процессы ремоделирования дыхательных путей, что приведет к снижению инвалидизации и смертности пациентов.
Список литературы
1. Cosmi L., Liotta F., Maggi E., Romagnani S., Annunzia-to F. Th17-cells: new players in asthma pathogenesis//Allergy. — 2011. — V. 66. — Р. 989-998.
2. Curr Opin Allergy /Ruth H. Green, Chris E. Brightling, Peter Bradding//Clin. Immunol. — 2007. — Vol. 7(1). — P. 43-50.
3. Dehzad N., Bopp T., Reuter S. et al. Regulatory T-cells more effectively suppress Th1-incluced airway inflammation compared with Th2// J. Immunol. — 2011. — V. 186. — P. 238-244.
4. Drews A.C., Pizzichini M.M., Pizzichini E. et al. Neutro-philic airway inflammation is a main feature of induced sputum in nonatopic asthmatic children // Allergy. — 2009. — V. 64. — Р. 1597-1601.
5. Gibson P.G. Inflammatory phenotypes in adult asthma: clinical applications // Clin. Respir. J. — 2009. — V. 3. — P. 198-206.
6. Global Initiative for asthma (GINA): Global strategy for asthma management and prevention. Bethesda (MD): GINA, 2011 // http: //webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/gina2011ru.pdf.
7. Lotval J., Akdis C.A., Bacharier L.B. et al. Asthma endotypes: a new approach to classification of diseases entities within the asthma syndrome // J. Allergy Clin. Immunol. — 2011. — V. 127. — P. 355-360.
8. Renz H. The central role of T-cells in allergic sensitization and IgE regulation // Exp. Dermatol. — 2009. — Vol. 4. — Р. 173-178.
9. Wang F., He X.Y., Baines K.J. et al. Different inflammatory phenotypes in adult and children with acute asthma // Eur. Respir. J. — 2011. — V. 57. — P. 643-648.
10. Wilson C.B. Epigenetic control of T-helper-cell differentiation / C.B. Wilson, E. Rowell, M. Sekimata // Nat. Rev. Immunol. — 2009. — V. 9. — P. 91-105.
11. Антипкин Ю.Г. Рецидивирующий бронхит у детей: дискуссионные вопросы / Ю.Г. Антипкин, В.Ф. Лапшин, Т.Р. Уманец // Здоров'я Украти: медична газета. — 2008. — № 18/1. — С. 19-21.
12. Антипкш Ю.Г., Надточш Т.Г. Сучаст погляди на етопатогенез, клiнiнко-дiaгностичнi та лжувально-профыактичт особливостi перебку запального процессу при неспецифiчних захворюваннях оргатв дихання у дтей (огляд лiтерaтури) // Перинаталогия и педиатрия. — 2011. — № 1(45). — С. 19-23.
13. Беш Л.В. Вивчення ефективностi застосування по-крокового алгоритму лжарськог тактики у дтей з некон-трольованою бронхiальною астмою/Л.В. Беш, В.О. Боднар-чук // Здоровье ребенка. — 2010. — № 3(24). — С. 8-13.
14. Беш Л.В. Нове в дiагностицi та лжувант бронхiальноi астми в дiтей: практичний пiдхiд до прочитання найсучас-них мiжнародних узгоджувальних документiв // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. — 2010. — № 3. — С. 49-52.
15. Бронхиальная астма: современные концепции диагностики и лечения: Научно-информационный материал. — Москва, 2011. — 127 с.
16. Геппе Н.А. Новые международные рекомендации по бронхиальной астме у детей PRACTALL / Н.А. Геппе,
B.А. Ревякина // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. — 2008. — № 1. — С. 60-67.
17. Геппе Н.А. Актуальность проблемы бронхиальной астмы у детей // Педиатрия. — 2012. — Т. 91, № 3. —
C. 76-82.
18. Гладкий О. Новини з конгресу бвропейського рестраторного товариства // Здоров'я Украти. — 2009. — № 18. — С. 10-11.
19. Гнатейко О.З. Деяк аспекти проблеми дiагностики бронхiальноi астми у дiтей / О.З. Гнатейко, О.М. Садова // Здоровье ребенка. — 2009. — № 5. — С. 118-122.
20. Зыков К.А. Роль фенотипов бронхиальной астмы в клинической практике // Аллергология и иммунология. — 2013. — № 1. — С. 5-7.
21. Кайдашев И.П. Т-клеточная регуляция при атопиче-ских заболеваниях // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. — 2011. — № 9—10. — С. 18-21.
22. Клименко В.А., Адарюкова Л.М., Плахотная О.Н., Карпушенко Ю.В., Пасичник Е.В., Ащеулов А.М. Вирус-ин-дуцированная бронхиальная астма у детей: состояние проблемы и пути ее решения // Астма та алергiя. — 2011. — № 4. — С. 50-57.
23. Козина О.В. Механизмы участия нитрозилирующего стресса в формировании клинического полиморфизма бронхиальной астмы: Автореф. дис... д-ра мед. наук. — Томск, 2010. — 36 с.
24. Костромша В.П., Стриж В.О., Матвieнко Ю.О., Речкiна О.О., Ярощук Л.Б., Дорошенкова А.С. Клiнiко-iму-нологiчнi критери диференщальног дiагностики бронхiальноi астми та бронхiту з бронхообструктивним синдромом у дi-тей//Астма та алергiя. — 2012. — № 3. — С. 24-27.
25. Крючко Т.А., Вовк Ю.А., Ткаченко О.Я. Роль генетических факторов в развитии тяжелой атопической бронхиальной астмы у детей // Здоровье ребенка. — 2012. — № 5(40). — С. 58-62.
26. Курбачева О.М., Павлова К.С. Фенотипы и эндотипы бронхиальной астмы: от патогенеза и клинической картины к выбору терапии // Российский аллергологический журнал. — 2013. — № 1. — С. 15-24.
27. Литвинець Л.Я. Концепця динамжи змн показникiв iмунного статусу у дiтей з бронхiальною астмою залежно вiд ступеня контрольованостi недуги // Перинатология и педиатрия. — 2011. — № 2(46). — С. 104-406.
28. Маркелова Т.Н. Особенности цитокинового профиля, фармакотерапии и показателей качества жизни у детей дошкольного возраста с бронхиальной астмой: Автореф. дис... канд. мед. наук. — Самара, 2011. — 25 с.
29. Марусик У.1. Показники iмунноi системи та гinерсnрийнятливостi дихальних шляхiв у школярiв, хворих на тяжку бронхiальну астму / У.1. Марусик // Здоровье ребенка. — 2009. — № 5(20). — С. 65-68.
30. Недельская С.Н., Ярцева Д.А. Диагностика бронхиальной астмы у детей раннего возраста: возможности, проблемные вопросы, дифференциальная диагностика // Здоровье ребенка. — 2013. — № 2(45). — С. 26-32.
31. Новиков Д.К., Новиков П.Д. Клиническая иммунопатология: Руководство. — М.: Мед. лит., 2009. — 464 с.
32. Охотникова Е.Н. Особенности течения и лечения бронхиальной астмы у детей раннего возраста / Охотни-кова Е.Н. // Актуальные вопросы педиатрии. — 2009. — № 2(24). — С. 32-39.
33. Регеда М. С. КлШчна алергологiя / М. С. Регеда. — Львiв: Сполом, 2003. — 120 с.
34. Рекомендации Глобальной инициативы по борьбе с бронхиальной астмой (Global Initiative for Asthma, GINA), пересмотр 2009 г. // Клiнiчна iмунологiя. Алергологiя. Iнфектологiя. — 2010. — № 5-6(34-35). — С. 56-63.
35. Свиридова В.С., Климов В.В., Денисов А.А., Стахе-ева М.Н., Васильева М.В., Чердынцева Н.В. Иммунорегу-ляторные субпопуляции Т-клеток при опухолевом росте и аллергических заболеваниях // Сибирский онкологический журнал. — 2010. — № 3(39). — С. 38-47.
36. Смирнова О.В., Выхристенко Л.Р. Роль клеток системы иммунитета в патогенезе бронхиальной астмы // Медицинские новости. — 2011. — № 5. — С. 18-19.
37. Собченко С., Поспелова С., Лешенкова Е. Изменение концепции ведения пациентов с бронхиальной астмой // Врач. — 2011. — № 3. — С. 2-4.
38. Уманец Т.Р., Лапшин В.Ф. Диагностика и лечение бронхиальной астмы у детей с позиций доказательной медицины // Здоров'я Украти. — 2009, грудень, тематичний номер. — С. 14-17.
39. Уманець Т.Р. КлШко-анамнестичт особливостi фенотипiв бронхiальноi астми у дтей // Перинаталогия и педиатрия. — 2011. — № 2(46). — С. 69-71.
40. Уманець Т.Р., Лапшин В.Ф. Сучасна концепщя фе-нотипування бронхiальноi астми // Здоров'я Украти. — 2014. — № 1(28). — С. 52-54.
41. Халилов М.А., Чернов М.Ю. Характеристика и особенности формирования первичной инвалидности при бронхиальной астме // Вестник новых медицинских технологий. — 2013. — № 1. — С. 1-7.
42. Чернусский В.Г., Одинец Ю.В., Морозова А.Д. Влияние альфа-адреноблокатора пирроксан на показатели бронхиальной проходимости у детей, больных бронхиальной астмой // Медицина сьогодт i завтра. — 2010. — № 1. — С. 118-120.
Получено 25.04.14 ■
Чернишова O.e.
Аонецький нацюнальний медичний унверситет iм. М. Горького
СУЧАСН УЯВЛЕННЯ ПРО ПАТОГЕНЕЗ BPOHXiAAbHOI АСТМИ В Д|ТЕЙ
Резюме. Описано сучасш уявлення про етюлогш, патогенез, фенотипи 6ронх1ально1 астми в дней.
Kro40Bi слова: патогенез, 6рош1альна астма, дати.
Chernyshova O.Ye.
Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, Ukraine
MODERN VIEWS ON THE PATHOGENESIS OF BRONCHIAL ASTHMA IN CHILDREN
Summary. The article deals with the modern conception of the etiology, pathogenesis, phenotypes of bronchial asthma in children.
Key words: pathogenesis, bronchial asthma, children.
