CC BY
37
Научный обзор
Scientific Review
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.12-008.331.1+616.13-004.6:616.1
ФУШТЕЙ I.M., ГОЛАОВСЬКИЙ Б.М., МОЧОНИЙ В.О., С1АЬ е.в. A3 «ЗапорЬька медична академм п'слядипломно! осв'пи МОЗ Укра!ни»
СУЧАСН УЯВЛЕННЯ ПРО МЕХАЫЗМИ УРАЖЕННЯ СУДИН ПРИ ГiПЕРTОHiЧHiЙ XBOPOBi ТА ATЕРОCKЛЕРОЗi
Резюме. Гтертотчна хвороба та атеросклероз — nровiднi причини серцево-судинноЧзахворюваностi та смертностi в УкраМ. Ураження судин при цих захворюваннях мае ряд як спльних, так i вiдмiнних ме-ханiзмiв. Як при гшертотчнш хворобi, так i при атеросклерозi мають мкце морфологiчна перебудова сттки судини та тдвищена активтсть кардштропних маркерiв запально'1 вiдповiдi. До^дження цих механiзмiв дозволяе не тльки вдосконалити прогнозування перебщ гшертотчно'1 хвороби та атеросклерозу, але йрозробити новi тдходи долкування такиххворих, що запобШтиме подальшому прогресуван-ню змш у судинах.
Ключовi слова: гтертотчна хвороба, атеросклероз, запалення, цитокти.
Серцево-судинш захворювання (ССЗ) посда-ють в Укра!ш перше мюце серед причин смерт й постшно попршують показники здоров'я населен-ня [8]. Вщ артерiальноI гшертензп (АГ) в Укра!ш страждають 29,9 % дорослого населення. Однак юнують певш розбжносп мж даними офщшно! статистики й результатами етдемюлопчних до-слщжень, яю показують, що частина хворих iз пiдвищеним артерiальним тиском (АТ) в Укра!ш залишаеться невиявленою. Пiдвищення АТ асо-щюеться з розвитком iшемiчноI хвороби серця, шсульпв, енцефалопатп, серцево! i нирково! недо-статностi, збiльшенням витрат, пов'язаних iз розвитком непрацездатностi [3, 7].
Як вщомо, однiею з найактуальшших проблем сучасно! кардюлогп е атеросклероз (АС). Вш вва-жаеться хрошчним захворюванням, пов'язаним iз вжовими змiнами, та мае тенденцiю до тривалого асимптоматичного прогресування. Атерогенез — постшний, з перюдичним загостренням процес пошкодження судин, який вiдбуваеться внаслщок порушення холестеринового обмiну та змш влас-тивостей судинно! стiнки [1, 18].
Патогенез АС — це багатофакторний та дина-мiчний процес, тому до цього часу не юнуе ушвер-сально! всеохоплюючо! теорп, яка б пояснювала та враховувала всю його багатограншсть. На сьогоднi iснуе двi основнi гiпотези розвитку й становлення АС: гшотеза вiдповiдi на ушкодження та лшдно-iнфiльтрацiйна, якi не суперечать одна однш i ба-гато в чому доповнюють одна одну при поясненш рiзних процеав, якi спостерiгаються при атеро-склерозi [4]. Це обумовлюе великий штерес учених до щентифжацп ключових факторiв, що сприяють атерогенезу.
На цей час склалося чiтке уявлення про АС як мультифакторне захворювання. Протягом остан-шх десятилiть активно вивчалася роль порушення лшдного обмшу, нейрогуморальних, iмунних механiзмiв патогенезу, конституцшно-генетичних передумов розвитку атеросклерозу з метою розроб-ки та подальшого вдосконалення засобiв i методiв дiагностики та профшактики серцево-судинних захворювань [13, 20].
Дисрегуляцiя iмунноI системи е складовою частиною прогресування АС, у тому чи^ в про-цесi метаморфози доклжчно! його стадп в клжч-ну. Виникнення дисбалансу цитокшово! системи сприяе розвитку судинних порушень, що станов-лять основу атерогенезу: дисфункцп ендотелш, вазоконстрикцп, перекисного окисления лiпiдiв, гшеркоагуляцп, формуванню й дестабшзацп ате-росклеротичних бляшок [23].
У лiтературi недостатньо висвгглене питання особливостей структурних змш судин при сшвю-нуваннi двох найважливших процесiв, що вра-жають судинну систему, — ппертошчно! хвороби (ГХ) та АС. Особливу увагу привертае дослщження виникнення й розвитку АС у хворих на ГХ. Гемо-динамiчний фактор вщграе важливу роль у меха-шзмах атерогенезу у виглядi ушкоджуючо! дл на стiнку судини та й ендотелiй.
З одного боку, АГ сприяе розвитку АС у зв'язку з такими причинами: пiдвищениям проникност судинно! стiнки, гiперплазiею внутршньо! обо-
© Фуштей 1.М., Голдовський Б.М., Мочоний В.О.,
Сщь 6.В., 2015 © «Медицина невщкладних сташв», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
лонки артерш, схильшстю до спастичних !х ско-рочень, тенденцieю до активацп згортаючих i при-гнiчення антикоагулянтних систем кровi, що дае тдставу припустити у хворих з ГХ ймовiрнiсть прихованого перебiгу АС. Коливання АТ i дефор-мацiя артерп створюють додатковi, незалежнi фак-тори, що сприяють процесам дезштеграцп каркасу атеросклеротично! бляшки [9].
З шшого боку, АС i ГХ — це самостшш захво-рювання. Не в уих хворих, що мають гiпертонiю, виявляеться клiнiчний АС, у свою чергу, АС не завжди супроводжуеться гiпертонiею [20]. Артерп у хворих на ГХ зазвичай потовщеш, вщбуваеться збiльшення гладком'язово! клгганно! маси та/або кглькосп клiтин i шдвищене накопичення сполуч-но! тканини [13].
При розглядi взаемодп АГ i АС буде найбiльш корисним розглянути механiзми й наслiдки, якi е загальними для цих двох захворювань. В основi патогенезу ГХ лежать багатофакторш процеси, якi передбачають взаемодш генетичних i екологiчних факторiв. ^ею чи iншою мiрою ненормальнiсть ре-гулювання обсягу кровi, пiдвищена вазоконстрик-цiя i ремоделювання артерiальноi стшки сприяють розвитку АГ [21].
Потовщення прошарку судинних гладко-м'язових клггин е однiею з ознак АС у великих артерiях [6]. Таким чином, посилення судинного гладком'язового клггинного росту — це одна стль-на риса в патогенезi як АС, так i ГХ. Потовщення шару гладенько! мускулатури судин впливае зна-чною мiрою на ендотелiй та його функщю [16].
Нормальна робота ендотелш повинна проявля-тися пригшчуючим впливом на рiст клiтин гладко! мускулатури судин. Дисфункцiональний ендоте-лш як при АС, так i при ГХ може сприяти росту гладком'язових клггин, що спричиняе звуження просвггу судин [16].
1нша стльна ознака — медiальне потовщення (характерне як при гшертонп, так i при АС) — збгльшення вiдстанi, необхщно! для дифузп кисню з просвиу. Зниження парцiального тиску кисню, у свою чергу, призводить до неповного окислення i, ймовiрно, до пiдвищення концентрацп вiльних ра-дикалiв, а також до порушення кислотно-основного стану. Радикали будуть сприяти пошкодженню тканин i окисленню лшщв, з багатьма негативни-ми наслщками [10].
Дослiдники припускають, що супероксид-аш-они можуть iндукувати розвиток гшертонп в моделях, можливо, за рахунок шактивацп ендоте-лiального оксиду азоту i тим самим зменшення продукцп ще! важливо! судинорозширювально! сполуки. Втрачаеться позитивний ефект оксиду азоту, i це сприяе проатеросклеротичним змiнам у судиннiй стiнцi [10].
Клшчш та епiдемiологiчнi дослiдження знач-ною мiрою пiдтримують концепцiю, що АГ — це основний фактор ризику розвитку АТ. У велико! частини населення поищет цифри АТ перед-вiщають майбутню смерть вщ iшемiчноi хвороби
серця незалежно вщ iнших факторiв ризику, таких як куршня, BiK та piBHi лшопротещв. Так, у досль дженш MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) систолiчний тиск понад 142 мм рт.ст. був пов'язаний з пщвищенням ризику серцево-судин-но! смертност майже в 3 рази, у той час як дГасто-лiчний тиск, що перевищуе 92 мм рт.ст., збГльшуе ризик у 2,25 раза [24].
Мехашзми артерГально! гшертензп можуть при-звести до ряду структурних i функцiональних змiн у стшщ артерп. Нещодавнi дослiдження, пов'язаш з артерiальною гiпертензieю та АТ, результати яких було оприлюднено, змютили фокус на пщкреслен-ш клггинних i молекулярних механiзмiв, вщпо-вщальних за патолопчш змши, що розвиваються [25]. У подальшому це повинно привести до вдо-сконалення методГв дГагностики, полшшення про-фГлактики та лГкування судинних ускладнень арте-рГально! гшертензп.
Уже давно встановлений вплив запалення i його медГаторГв на змши судинно! стшки, активно дослщжуеться його роль в атерогенезь Даних про те, що АС — це запальне захворювання, стае все бГльше останшми роками [2]. Показана також прогностична щншсть С-реактивного протешу (СРП) у розвитку кардюваскулярних захворювань, а зниження його рГвня в кровГ за допомогою меди-каментозно! терапГ! сприяе зменшенню ризику ви-никнення кардюваскулярних ускладнень [26].
На асошацш запалення й артерГально! гшертензп вказують результати сучасних дослщжень [22]. Залишаеться незрозумГлим — АГ це причина чи наслщок системно! запально! вщповщ?
Даш проспективних дослщжень, у яких показано, що в пашентГв з АГ шдвищений рГвень факторГв запалення, пщтверджують гшотезу про взаемний вплив запалення й гшертензп. КонцентрацГя СРП, фактора некрозу пухлини а (ФНП-а), Р-селектину та sICAM-1 збГльшена в пашентГв ¡з гшертошчною хворобою порГвняно з нормотошками, причому за вщсутносп доведених шших ССЗ [17, 19]. По-дГбна тенденцГя була виявлена в пашенпв ¡з висо-ким нормальним АТ у дослщженш ATTICA: рГвень СРП, ФНП-а i гомоцисте!ну був значно вищий у хворих з АТ 120—139/80—89 мм рт.ст. порГвняно з групою контролю [11].
У дослщженш the Women's Health Study вчени-ми при обстеженш 20 525 жшок встановлено, що тдвищений рГвень СРП може свщчити про мож-ливють виникнення АГ в середньому через 7,8 року. Це спостереження пщтверджуе гшотезу, що АГ е проявом системно! запально! вщповщ [15]. Щ даш були доповнеш B. Chamarthi та ш [22], дослщ-ники протягом 11 роюв спостерпали за чоловжами середшх роюв. Учет виявили, що хворГ з рГвнем СРП понад 3,0 мг/л мають високий ризик розвитку АГ порГвняно з тими патентами, концентрацГя СРП у яких не перевищувала 1,0 мг/л.
Досить довго дГагностичне значення СРП ств-вщносили з його рГвнем, що перевищуе 5 мг/л. При СРП менше нГж 5 мг/л констатували вщсутшсть
системно! запально! вщповщ, й точне визначен-ня СРП в дiапазонi вщ 1 до 5 мг/л не вважали кль нiчно значимим. Попм у клiнiчну практику були впроваджеш методики, що дозволяють визначати рiвнi СРП, якi зараз називають базовими. Базовий рiвень СРП — це концентрацiя, яка стабiльно ви-значаеться у практично здорових оаб, а також у хворих iз вiдсутнiстю запального процесу або поза загострення захворювання. Саме для визначення базового рiвня СРП використовують методи висо-кочутливого аналiзу ^СРП). Референтш значення останнього виявляються в концентраций 0—1,1 мг/л (в середньому 0,14 мг/л) [5]. При концентрацiях И8СРП менше н1ж 1,0 мг/л ризик судинних усклад-нень був мшмальний, при 1,1—1,9 — низький, при 2,0—2,9 — помiрний, при бшьших н1ж 3 мг/л — ви-сокий. Цi данi пiдтверджуються результатами Фре-мiнгемського дослiдження, у якому рiвень И8СРП понад 3 мг/л був пов'язаний з високим ризиком серцево-судинних ускладнень [14].
У деяких роботах виявлена спроба визначити, чи е запалення причиною або наслщком тдвищен-ня АТ. Так, у сво!й роботi А. Mahmud i J. Feely, до-слiджуючи поширення пульсово! хвилi по великих судинах, виявили асощацп з пiдвищенням рiвня факторiв запалення, таких як СРП, штерлейкшу-6 i ФНП-а. Тим самим передбачаеться участь запалення у формуванш рипдносп судин [12].
У дослщженш L.E. Bautista та ш. показано, що СРП виступае незалежним предиктором виник-нення АГ. При цьому факторами ризику названi ФНП-а й штерлейкш-6 [21].
Чи здатне запалення викликати артерiальну гiпертензiю? Наявш на сьогоднi докази не пояс-нюють, чи е запалення саме по со61 iндуктором структурних i функщональних змiн стiнки артерiй та мюкарда. Отже, запалення е важливим предиктором АС та може бути пов'язане з виникненням гшертошчно! хвороби.
Таким чином, з одного боку, АС — це процес поступового локального стенозування коронарних та iнших артерiй за рахунок утворення та зростання в них атеросклеротичних бляшок, з шшого боку — це комплекс функщональних факторiв: регiонарнi спазми, тромбоутворення, порушення мжроцир-куляцп. У патогенезi артерiально! гшертензп й АС iснують мехашзми й наслiдки, як1 е стльними для цих двох захворювань. В !х основ1 лежать багато-факторш процеси, як1 потребують ретельного ви-вчення. Стан системно! запально! вщповщ та ви-никнення й розвиток АС у хворих на гшертошчну хворобу — щкавий i перспективний напрямок су-часно! кардюлогп, тому необхщш подальшi досль дження в цьому плаш.
Список л1тератури
1. Аничков H.H. Новые данные по вопросу о патологии и этиологии атеросклероза (артериосклероза) / H.H. Аничков // Русский врач. - 1915. - № 8 - С. 184-186; № 9. - С. 207-211.
2. Аронов Д.М. Некоторые аспекты патогенеза атеросклероза / Д.М. Аронов, В.П. Лупанов // Атеросклероз и дислипиде-мии. - 2011. - № 1. - C. 48-56.
3. ApmepianbHa гтертензы. Оновлена та адаптована клтч-на настанова, заснована на доказах. Асощащя кардiологiв Укра-гни. — К., 2012. — 139 с.
4. Ващенко И.С. Вклад Н.Н. Аничкова в создание холестериновой модели атеросклероза /Ващенко И.С., Чеботарева Е.Г. // Бюллетень медицинских интернет-конференций. — Общество с ограниченной ответственностью «Наука и инновации». — 2012. — Т. 2, № 11. — С. 844.
5. Вельков В.В. С-реактивный белок в лабораторной диагностике острых воспалений и в оценке рисков сосудистых патологий / В.В. Вельков// Клинико-лабораторный консилиум. — 2008. — № 2 (21). — С. 37-48.
6. Морфологическая структура атеросклеротических бляшек синуса внутренней сонной артерии и их ультразвуковая характеристика/ Т.С. Гулевская, В.А. Моргунов, П.Л. Ануфриев [и др.]// Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2004. — № 4. — С. 68-77.
7. Свщенко 6.П. Виявлення та л^вання артерiальног гтер-тензи в Украгт: реальтсть та перспективи / 6.П. Свщенко // Украгнський кардiологiчний журнал. — 2010. — Додаток 1. — С. 13-15.
8. Свщенко 6.П. Значення нетрадицшних факторiв серцево-судинногоризику длярозвитку i прогресування гтертотчног хвороби / 6.П. Свщенко, Л.А. Мщенко // Укр. терапевт. журн. — 2011. — № 9. — С. 16-21.
9. Alexander R.W. Hypertension and the pathogenesis of atherosclerosis. Oxidative stress and the mediation of arterial inflammatory response: a new perspective / R. Wayne Alexander //Hypertension. — 1995. — Vol. 25 — P. 155-161.
10. Araujo M. (Oxidative stress in hypertension: role of the kidney/ M. Araujo, C.S. Wilcox //Antioxidants & redox signaling. — 2014. — Vol. 20 (1). — P. 74-101.
11. Association between prehypertension status and inflammatory markers related to atherosclerotic disease: The ATTICA Study / C. Chrysohoou, C. Pitsavos, D.B. Panagiotakos [et al.]//Am. J. Hy-pertens. — 2004. — Vol. 17. — P. 558-573.
12. Association between serum C-reactive protein levels and pulse wave velocity: a population-based cross-sectional study in a general population/M. Nagano, M. Nakamura, К. Sato [et al.]//Atherosclerosis. — 2005. — Vol. 180. — P. 189-195.
13. Buranakitjaroen P. Hypertension audit in clinical practice based in Thailand (HABIT) / Р. Buranakitjaroen // Journal of the Medical Association of Thailand = Chotmaihet Thangphaet. —
2011. — Vol. 94. — P. 57-65.
14. C-reactive protein and reclassification of cardiovascular risk in the Framingham Heart Study / P.W.F. Wilson, M. Pencina, P. Jacques [et al.] // Circulation: cardiovascular quality and outcomes. — 2008. — Vol. 1. — P. 92-97.
15. C-reactive protein and the risk of developing hypertension / H.D. Sesso, J.E. Buring, N. Rifai [et al.] // JAMA. — 2003. — Vol. 290, № 22. — P. 2945-2951.
16. Dal Palu C. Hypertension and atherosclerosis/Dal Palu C. // Journal of human hypertension. — 1996. — Vol. 10. — P. 89-92
17. Enhanced levels of platelet P-selectin and circulating cytokines in young patients with mild arterial hypertension / C. Stumpf, S. John, J. Jukic [et al.]// J. Hypertens. — 2005. — Vol. 23. — P. 995-1000.
18. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society ofCardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS) /Z. Reiner, A.L. Catapano, G. De Backer [et al.]//Atherosclerosis. — 2011. — Vol. 217. — P. 1-44.
19. Increased C-reactive protein concentrations in never-treated hypertension: the role of systolic and pulse pressures / G. Schillaci, M. Pirro, F. Gemelli [et al.]// J. Hypertens. — 2003. — Vol. 21. — P. 1841-1846.
20. Increased volume of epicardial fat is an independent risk factor for accelerated progression of sub-clinical coronary atherosclerosis / A. Yerramasu, D. Dey, S. Venuraju [et al.]//Atherosclerosis. —
2012. — Vol. 220 (1). — P. 223-230.
21. Independent association between inflammatory markers (C-reactiveprotein, interleukin-6, and TNF-alpha) and essential hypertension /L.E. Bautista, L.M. Vera, I.A. Arenas [et al.]// J. Hum. Hypertens. — 2005. — Vol. 19. — P. 149-154.
22. Inflammation and hypertension: the interplay of interleu-kin-6, dietary sodium, and the renin—angiotensin system in humans/ B. Chamarthi, G.H. Williams, V. Ricchiuti [et al.]// American journal of hypertension. — 2011. — Vol. 24(10) — P 1143-1148.
23. Tedgui A. Cytokines in atherosclerosis: pathogenic and regulatory pathways / A. Tedgui, Z. Mallat // Physiological reviews. — 2006. — Vol. 86 (2). — P. 515-581.
24. Pulse pressure and cardiovascular disease-related mortality: follow-up study of the Multiple Risk Factor Intervention Trial
(MRFIT) / M. Domanski, G. Mitchell, M. Pfeffer [et al.]// JAMA. -2002. - Vol. 28. - P. 2677-2683.
25. Visit-to-visit blood pressure variability, carotid atherosclerosis and cardiovascular events in the European Lacidipine Study on Atherosclerosis / G. Mancia, R. Facchetti, G. Parati [et al.] // Circulation. - 2012. - Vol. 112. - P. 1065-1078.
26. Willerson J.T. Inflammation as a cardiovascular risk factor / J.T. Wülerson, P.M. Ridker// Circulation. - 2004. - Vol. 109. - P. 2-10.
Отримано 09.09.15 ■
Фуштей И.М., Голдовский Б.М., Моченый В.А., Сидь Е.В. ГУ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины»
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МЕХАНИЗМАХ ПОРАЖЕНИЯ СОСУДОВ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ И АТЕРОСКЛЕРОЗЕ
Резюме. Гипертоническая болезнь и атеросклероз — главные причины сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в Украине. Поражение сосудов при этих заболеваниях имеет ряд как общих, так и различных механизмов. Как при гипертонической болезни, так и при атеросклерозе имеют место морфологическая перестройка стенки сосуда и повышенная активность кардиотропных маркеров воспалительного ответа. Исследование этих механизмов дает возможность не только усовершенствовать прогнозирование течения гипертонической болезни и атеросклероза, но и разработать новые подходы к лечению таких больных, что предотвратит дальнейшее прогресси-рование изменений в сосудах.
Ключевые слова: гипертоническая болезнь, атеросклероз, воспаление, цитокины.
Fushtey I.M., GoldovskyB.M.., Mochonyi V.O., Sid Ye.V. SI «Zaporizhzhia Medical Academy of Postgraduate Education of Ministry of Health of Ukraine», Ukraine
CURRENT VIEW ON VESSEL WALL LESION IN ATHEROSCLEROSIS AND ARTERIAL HYPERTENSION
Summary. Hypertension and atherosclerosis are the leading causes of cardiovascular morbidity and mortality in Ukraine. The damage of the blood vessels in these diseases has a number of common and different mechanisms. In cases ofboth essential hypertension and atherosclerosis there is a morphological rearrangement of the vessel wall and increased activity of cardiotropic markers of inflammatory response. The research study of these mechanisms allows not only improve the prediction of the course of essential hypertension and atherosclerosis, but to develop new approaches of treatment of such patients, which will prevent further progressing of vascular changes.
Key words: hypertension, atherosclerosis, inflammation, cy-tokines.
