CC BY
34—у — 61-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
УДК 616.216.1-002-036.12-089
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО СИНУСИТА
Д. С. Горин
MODERN VIEWS ON THE SURGICAL TREATMENT OF CHRONIC SINUSITIS
D. S. Gorin
ГБУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л. И. Свержевского»
Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
(Директор - проф. А. И. Крюков)
В данной статье представлены современные аспекты хирургического лечения хронического синусита. Представлена история развития ринохирургии, ее совершенствование. Доказана актуальность высокоспециализированного хирургического лечения при хронической патологии околоносовых пазух. Освещена современная высокоспециализированная операция - баллонная синус-дилатация около-носвых пазух. Описана техника ее проведения. Приведены данные выполненных нами исследований в до- и послеоперационном периодах. Освещены дальнейшие перспективы развития методики в современной оториноларингологии. Статья имеет актуальное значение для практической оториноларингологии.
Ключевые слова: острые синуситы, хронический синусит, эндоскопическая хирургия полости носа, баллонная синус-дилатация.
Библиография: 14 источников.
This Article presents the modern aspects of the surgical treatment of chronic sinusitis. The history of the development of rhinosurgery, its improvement. The relevance of highly specialized surgical treatment of chronic diseases of the paranasal sinuses. Presented modern highly specialized surgery - balloon sinus dilation paranasal sinuses, it's technique. The data of our research on the pre-and postoperative period. Highlights the prospects of development of this technique in modern otorhinolaryngology. This article is relevant for practical otorhinolaryngology.
Key words: acute sinusitis, chronic sinusitis, endoscopic surgery of the nasal cavity, balloon sinus dilation.
Bibliography: 14 sources.
Заболевания околоносовых пазух (ОНП) -одна из наиболее распространенных патологий верхних дыхательных путей. Со временем интерес к данной патологии не снижается, а лишь растет. Число пациентов с воспалительными заболеваниями ОНП сохраняется на высоком уровне в нашей стране и за ее пределами, несмотря на разработку и внедрение новых прогрессивных методов диагностики и лечения заболеваний [6, 4]. По самым скромным подсчетам, в России синуситы ежегодно переносят около 10 млн человек. По мнению ряда авторов, в структуре заболеваний ЛОР-стационаров синусит составляет от 18 до 36% [7, 9]. По последним эпидемиологическим данным, ежегодно каждый взрослый человек в России переносит 2-3 эпизода синусита [3, 7, 9]. Хронические синуситы приводят к временной нетрудоспособности, но что еще важнее, они оказывают значительное влияние на качество жизни пациентов [2, 7].
Современная ринохирургия сделала большой скачок от момента своего появления. Мы наблюдаем тенденцию к переходу от более радикальных операции к более узким, высокоспециализированным, с использованием современной дорогостоящей техники.
Как мы уже знаем для проведения хирургического лечения важным являются показания, которые бывают абсолютными и относительными.
Абсолютными показаниями к хирургическому лечению заболеваний пазух являются: развитие осложнений синуситов, растущее мукоцеле, грибковые синуситы и подозрение на неопластические процессы.
Относительные показания включают в себя присутствие симптоматических полипов слизистой оболочки полости носа и ОНП, лечение которых консервативными методами неэффективно, а также симптоматические хронические и рецидивирующие острые синуситы, не поддающиеся консервативной терапии [12].
Выделяют радикальные и щадящие виды оперативных вмешательств на ОНП. Выбор тактики хирургического лечения индивидуален для каждого больного в зависимости от самой патологии, длительности и течения заболевания, анатомических особенностей строения пазух и структур полости носа.
Показаниями для радикальных операций на ОНП с экстраназальным доступом, полным удалением слизистой оболочки и формированием
Российская оториноларингология № 1 (68) 2014 :
широкого соустья под нижней носовой раковиной являются:
- гнойно-деструктивные процессы с полипоз-но-измененной слизистой оболочкой;
- хронические рецидивирующие процессы после предшествовавших радикальных вмешательств, при далеко латерально расположенных бухтах и наличии углублений ОНП с выраженным рубцеванием, отсутствии анатомических ориентиров и ограниченным углом доступа, что делает невозможным выполнение эндоскопических операций;
- при злокачественных опухолях, внутричерепных и орбитальных риногенных осложнениях [5, 8].
В настоящее время функциональная эндоскопическая хирургия (Functional Endosocopic Sinus Surgery, FESS) позволяет проводить операции, при которых восстановление естественных вентиляционно-дренажных путей происходит с минимальной травматизацией слизистой оболочки и анатомии внутриносовых структур с помощью локальных ограниченных оперативных вмешательств под постоянным эндоскопическим контролем [13, 14]. Функциональные эндоскопические вмешательства можно разделить на операции по методике Мессерклингера и Виганда. В первом случае проводят вскрытие ОНП сзади наперед, а по методике Виганда - спереди назад.
Показаниями для проведения функциональной эндоскопической хирургии являются:
- хронические серозные и экссудативные синуситы; ограниченные полипозные синуситы;
- грибковые воспаления пазух (неинвазив-ные формы);
- кисты пазух; инородные тела; буллы и гиперплазии слизистой оболочки остиомеатально-го комплекса.
Эндоскопическая эндоназальная хирургия не рекомендуется при распространенных продуктивных и альтеративных формах хронического синусита, внутричерепных и орбитальных рино-генных осложнениях, злокачественных опухолях полости носа и ОНП, остеомиелите в области ОНП, рубцовой и костной облитерации области соустьев после предыдущих операций на ОНП.
Также выделяют эндоназальные и экстраназальные доступы в хирургии ОНП. Техника вну-триносовых операций более трудна, чем техника наружных операций, но эти трудности вполне оправдываются рядом преимуществ: во-первых, внутриносовые операции являются более щадящими, при них не требуется нарушения целости здоровой ткани для получения доступа к операционному полю; во-вторых, больные легче переносят их и реактивные явления бывают менее выраженными, чем при наружных операциях [14].
В развитии острого, а особенно хронического, синусита играют роль особенности строе-
ния остиомеатального комплекса. Важной анатомической особенностью остиомеатального комплекса является крючковидный отросток. Важнейшими функциями крючковидного отростка являются защитная, т. е. защита от пылевых частиц, микроорганизмов и холодной струи воздуха, и аэрирующая, т. е. обеспечивающая при акте выдоха проникновение согретого воздух в ОНП. Таким образом, крючковидный отросток занимает важное место в архитектонике носа, в то время как при большинстве, а то и при всех эн-доназальных эндоскопических вмешательствах проводится полная или частичная резекция его для визуализации соустья и его расширения.
В 2009 году в А. Б. Туровский изучал роль крючковидного отростка в аэродинамике верхнечелюстной пазухи, разработал и внедрил в клиническую практику методику ремоделирования крючковидного отростка. Операция микрогай-моротомия, при которой обеспечивается доступ к гайморовой пазухе через собачью ямку, является травматическим методом, вызывающим пара-стезии, однако при таком доступе можно проводить осмотр пазухи, естественного соустья транс-максиллярно, при этом крючковидный отросток остается нетронутым [10, 11].
Исходя из вышесказанного следует важность сохранения архитектоники полости носа и, в частности, крючковидного отростка при эндоназаль-ных хирургических вмешательствах на ОНП [10].
Одной из современных высокотехнологичных разработок в области лечения острых и хронических заболеваний ОНП является баллонная синус-дилатация (БСД). Эта методика является промежуточной между хирургическим и консервативным методами лечения синусита. Родоначальниками баллонной технологии являются сосудистые хирурги, которые уже длительное время применяют в своей практике данную методику. Она основана на зондировании пазухи (лобной, верхнечелюстной и основной) провод-никовым катетером со специально выбранным углом (для каждой пазухи имеется специальный проводниковый катетер) со специальным световодом - Lumia, диаметр которого составляет всего 0,9 мм. Благодаря такому диаметру данный световод удается ввести практически через любое суженное соустье ОНП. После введения световода в ОНП отмечается ее люминесценция. Далее через проводниковый катетер, который устанавливают вблизи соустья выбранной пазухи, в синус вводят баллонный катетер. Вся процедура проводятся под эндоскопическим контролем. Следующим этапом проводится фиксация баллонного катетера в области естественного соустья ОНП и его раздувание при помощи специального манометра до 8-10 атм, в зависимости от выбранной пазухи, под контролем ригидного эндоскопа и (или) диафаноскопии, а в ряде случа-
: 61-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
ев и под контролем навигационной системы. Для выраженной дилатации соустья необходимо лишь 10 с. После сдувания баллона и удаления патологического секрета из пазухи слизистая оболочка пазухи орошается при помощи специального ирригационного катетера (вортекс). Суть данной методики заключается в расширении суженного или заблокированного соустья посредством «микропереломов» в области крючковидного отростка, не вызывающих травматизации слизистой оболочки в области соустьев, что значительно снижает риск развития рубцового процесса. Расширенное естественное соустье обеспечивает адекватный дренаж, аэрацию пораженной пазухи и минимальную травматизацию слизистой оболочки вокруг естественного соустья.
В ряде случаев для доступа к соустью лобной, верхнечелюстной или основной пазухи требуется проведение минимальной хирургической коррекции (частичная резекция крючковидного отростка при выраженной его гипертрофии, вскрытие клеток agger nasi или onodi).
Для верхнечелюстных пазух помимо эндона-зального доступа возможен и трансантральный доступ. Этот доступ осуществляется при помощи специальной воронки, при этом в области собачей ямки троакаром делают прокол, устанавливают воронку, через которую также вводят проводниковый и баллонный катетеры, при этом проводится фиксация баллона трансмаксиллярно в области естественного соустья. Большинство пациентов может возвратиться на работу уже на следующий день после процедуры.
В течение последних 2 лет в Московском научно-практическом центре им. Л. И. Свержевского было прооперировано 40 пациентов. Все пациенты страдали хроническим риносинуситом. В исследование входили мужчины и женщины, возраст больных от 18-60 лет, с рецидивами не менее одного раза в год и длительностью заболевания более 2 лет, ранее хирургическое вмешательство на околоносовых пазухах не проводилось. Хирургическое лечение больных заключалось в проведении БСД. Было проведено 30 БСД верхнечелюстных пазух, 12 БСД лобных пазух и 3 БСД основной пазухи.
Всем пациентам проводилось: передняя риноскопия, компьютерная томография ОНП, анкетирование по системе SN0T-20, эндоскопия полости носа, оценка мукоцилиарного клиренса, оценка по визуально-аналоговой шкале. Все исследования проводили в динамике, в до- и послеоперационном периодах (на 1-е, 5-е сутки, через 30 дней, 6 месяцев, 1 год). Компьютераная томография околоносовых пазух пациентам проводилась в дооперационном этапе и через 1 год после проведенного хирургического лечения, так как при данном исследовании доза лучевой нагрузки довольна высока.
После проведения хирургического лечения проводили оценку мукоцилиарного клиренса сахариновым тестом и при помощи специально окрашенной пленки из оксипропилметилцеллюлозы (ОПМЦ) по методике С. З. Пискунова. При сахариновом тесте за норму брали время 15-20 мин по Б. В. Шеврыгину (1985). При оценке мукоцилиарно-го клиренса с использованием специально окрашенной пленки из ОПМЦ по методике С. З. Пискунова (1995) за норму брали время 13-24 мин.
При оценке сахариновым тестом были получены следующие данные: 1-е сутки - 26,7±0,2 мин, 5-е сутки - 23,6±0,1 мин, через 30 дней -21,3±0,3 мин, через 6 месяцев - 19,2±0,3 мин, через 1 год - 18,7±0,3 мин.
При оценке мукоцилиарного клиренса с использованием специально окрашенной пленки из ОПМЦ были получены следующие данные: 1-е сутки - 27,9±0,5 мин, через 5 суток - 25,7±0,2 мин, через 30 дней - 24,6±0,2 мин, через 6 месяцев -21,9±0,4 мин, через 1 год 19,6±0,5 мин.
При сравнении компьютерной томографии ОНП у пациентов через 1 год после проведенной операции с изначальной томографией ОНП на дооперационном этапе четко визуализируется свободное естественное соустье со смещенным крючковидным отростком, утолщение слизистой оболочки ОНП не отмечается.
При анкетировании пациентов по системе SNOT-20 основным показателем, который был самым значимым, являлась головная боль (давление), показатель которой составлял 3,8 балла. После проведенного хирургического лечения данный показатель составил 1,0 балл уже через
1 сутки после операции, через 6 месяцев уже стал равным 0,8 балла. Через 1 год он также соответствовал 0,8 балла.
При эндоскопия полости носа оценивали состояние слизистой оболочки полости носа в области естественных соустьев околоносовых пазух, особенно остиомеатального комплекса. Для данного исследования мы использовали жесткие ригидные эндоскопы с углом обзора 0 и 30° длинной 18 см и толщиной 4 мм. Оценку слизистой оболочки полости носа оценивали по визуально-аналоговой шкале. Шкала включала в себя баллы от 0-3, где 0 - отсутствие гиперемии и отека слизистой оболочки, 1 - отсутствие гиперемии и незначительная отечность слизистой оболочки,
2 - умеренная гиперемия и отечность слизистой оболочки, 3 - выраженная гиперемия и отечность слизистой оболочки. У всех пациентов через сутки при эндоскопическом осмотре состояние слизистой оболочки соответствовало 2 баллам, но уже к 5-м суткам оно соответствовало 0 баллам. При осмотре пациентов на 30-й день, через 6 месяцев и 1 год состояние слизистой также расценивалось как 0 баллов.
Российская оториноларингология № 1 (68) 2014
Выводы
Баллонная синус-дилатация является безопасной и простой процедурой по сравнению с традиционными давно известными видами хирургического лечения воспалительных заболеваний ОНП.
Данная методика может стать уникальной заменой риноантростомии, эндоназальной фронтотомии и сфенотомии, для выполнения которых требуется наличие острого хирургического инструментария, при которых происходит травматизация слизистой оболочки полости носа и ОНП.
Баллонная синус-дилатация является инновационным, высокоспециализированным, новым для России способом хирургического лечения синусита.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бокштейн Ф. С. Внутриносовая хирургия. - М.: Медгиз, 1956. - 384 с.
2. Косяков С. Я., Пискунов Г. З., Атанесян А. Г. Современная диагностика и лечение отитов и синуситов согласно международным стандартам: учеб. пособие для врачей. - М., 2007. - 250 с.
3. Лопатин А. С., Свистушкин В. М. Острый синусит: этиология, патогенез, диагностика и принципы лечения: клин. рекомендации. - М., 2009.
4. Невзорова В. А., Гилифанов Е. А., Тилик Т. В. Клинические проявления патологии верхних дыхательных путей при хронической обструктивной болезни легких // Рос. оторинолар. - 2010. - № 6. - С. 83-86.
5. Пальчун В. Т., Крюков А. И. Оториноларингология: руководство для врачей. - М.: Медицина, 2001. - 619 с.
6. Пискунов Г. З. Пискунов С. З. Клиническая ринология. - М., 2006. - 559 с.
7. Свистушкин В. М., Гринев И. А., Стецюк О. У. Рекомендации по ведению взрослых пациентов с острым синуситом: достижим ли консенсус? // Лечащий врач. - 2012. - № 11. - C. 92-94.
8. Сединкин А. А., Шубин М. Н. Острое воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух // Consilium medicum. 2000. - Т. 2, № 8. - С. 346-343.
9. Темкина И. Я. Патогенез, клиника и профилактика осложнений при пункции гайморовой пазухи. - М., 1963. -С. 23-65.
10. Туровский А. Б. Лечение и меры профилактики рецидивирующего бактериального синусита.: автореф. дисс. ... докт. мед. наук. - М., 2009. - 22 с.
11. Шубин М. Н. Значение эндомикрохирургических методов в диагностике и лечении патологии полости носа, околоносовых пазух и пограничных анатомических областей: автореф. дисс. ... докт. мед. наук. - М., 2003. -25 с.
12. Kennedy D. W. Functional Endoscopic Sinus Surgery: Technigue // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1985. -Vol. III. - P. 643-649.
13. Messerklinger W. Endoscopy of the nose. - Stuttg., 1978. - 150 р.
14. Stammberger H. M. D. Functional endoscopic nasal and paranasal sinus surgery - the Messerklinger Technigue (MT). Toronto; Philadelphia, 1991. - 436 р.
Горин Дмитрий Семенович - аспирант Московского научно-практического центра оториноларингологии
им. Л. И. Свержевского. Россия, 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18А, стр. 2; тел.: 8(963)649-85-39, e-mail:
dmitrygorin@inbox.ru; dodgy13@yahoo.com
