CC BY
16УДК 616.216.1-002-036.12-08
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ БАЛЛОННОЙ СИНУС-ДИЛАТАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ СИНУСИТОМ
Д. С. Горин, К. М. Федоткина, А. В. Артемьева-Карелова
ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л. И. Свержевского», Москва, Россия (Директор - проф. А.И. Крюков)
EXPERIENCE OF BALLOON SINUS DILATION IN TREATMENT OF PATIENTS WITH CHRONIC SINUSITIS
D. S. Gorin, K. M. Fedotkina, A. V. Artemyeva-Karelova
Scientific Research Institute of Clinical Otorhinolaryngology named after L. I. Sverzhevskogo, Moscow, Russia
В данной статье представлен метод хирургического лечения хронического синусита. Представлена современная высокотехнологичная операция - баллонная синус-дилатация околоносовых пазух. Описана техника ее проведения. Представлены данные проведенных исследований на до- и послеоперационном периоде. Изложены преимущества данной методики и ее минусы.
Ключевые слова: баллонная синус-дилатация, острые синуситы, хронический синусит, эндоскопическая хирургия полости носа.
Библиография: 11 источников.
This article presents the method of surgical treatment of chronic sinusitis. Modern highly specialized surgery, balloon sinus dilatation of paranasal sinus is presented. The technique of its implementation is shown. The data of research of the pre and postoperative period is given. The advantages and disadvantages of this technique are described.
Key words: balloon sinus dilatation, acute sinusitis, chronic sinusitis, endoscopic surgery of nasal cavity.
Bibliography: 11 sources.
За последние 20 лет число заболеваний околоносовых пазух (ОНП) увеличилось в 2 раза. По данным литературы, оно повышается с возрастом: от 20 до 29 лет - 2,7%, от 50 до 59 лет - 6,6% [2], что на фоне наблюдающегося старения населения придает проблеме воспалительных заболеваний околоносовых пазух еще большую значимость. Женщины страдают хроническим синуситом в 1,5 раза чаще, чем мужчины. Среди пациентов, находящихся на лечении в оториноларингологических стационарах, от 15 до 36% имеют заболевания околоносовых пазух (ОНП) [3-5].
По последним эпидемиологическим данным, ежегодно каждый взрослый человек в России переносит 2-3 эпизода синусита [2, 6, 9]. Хронические синуситы приводят к временной нетрудоспособности, но что еще важнее, они оказывают значительное влияние на качество жизни пациентов [1, 6].
В развитии хронического синусита играет важную роль архитектоника носа, особенно остиоме-атальный комплекс. Важной структурой остиоме-атального комплекса, а именно полулунной щели, является крючковидный отросток. Крючковидный отросток выполняет вентиляционную и защитную функцию, которые в значительной степени необходимы для функционирования околоносовых пазух. Таким образом, крючковидный отросток занимает важное место в архитектонике носа, однако при большинстве, а то и при всех эндоназальных эндо-
скопических вмешательствах проводится его полная или частичная резекция [8-11].
В своей докторской работе А. Б. Туровский в 2009 г. [7], изучая роль крючковидного отростка в аэродинамике верхнечелюстной пазухи, разработал и внедрил в клиническую практику методику ремоделирования крючковидного отростка. Разработал методику оценки состояния крючковид-ного отростка, методику определения вентиляционной функции крючковидного отростка посредством определения давления в верхнечелюстной пазухе.
Исходя из вышеизложенного материала, становятся понятными значимость и, что самое главное, анатомическая целостность крючковидного отростка при проведении эндоназальных вмешательствах на ОНП [4, 10, 11].
Эндоназальная эндоскопическая ринохирургия (ЭЭРХ) - хирургия, которая с первого дня своего появления никогда не стояла на одном месте. ЭЭРХ эволюционирует вместе с технологическим прогрессом, от большего к меньшему, максимально снижая травматизацию слизистой оболочки носа и ОНП.
Баллонная синус-дилатация (БСД) является одной из современных минимально инвазивных методов хирургического лечения. Данную методику разработали и активно ее применяли сосудистые хирурги, которые при помощи нее бужировали и расширяли сосуды. Одним из главных процессов в данной методике является зондирование пазу-
хи (лобной, верхнечелюстной и основной) проводниковым катетером со специально выбранным углом (для каждой пазухи имеется специальный проводниковый катетер) со специальным световодом Lumia, диаметр которого составляет всего 0,9 мм. Благодаря такому диаметру световод удается ввести практически через любое суженное соустье ОНП. После введения световода в ОНП отмечается ее люминесценция. Далее через проводниковый катетер, который устанавливают вблизи соустья выбранной пазухи, в синус вводят баллонный катетер. Всю процедуру проводят под эндоскопическим контролем. Следующий этап - фиксация баллонного катетера в области естественного соустья ОНП и его раздувание при помощи специального манометра до 8-10 атм (в зависимости от выбранной пазухи) под контролем ригидного эндоскопа и (или) диафаноскопии, а в ряде случаев и под контролем навигационной системы. Для выраженной дила-тации соустья необходимо лишь 10 с. После сдува-ния баллона и удаления патологического секрета из пазухи слизистую оболочку пазухи орошают при помощи специального ирригационного катетера (вортекс). Суть данной методики заключается в расширении суженного или заблокированного соустья посредством «микропереломов» в области крючко-видного отростка, не вызывающих травматизации слизистой оболочки в области соустьев, что значительно снижает риск развития рубцового процесса. Расширенное естественное соустье обеспечивает адекватный дренаж, аэрацию пораженной пазухи и минимальную травматизацию слизистой оболочки вокруг естественного соустья.
Пациенты и методы исследования. В течение последних 3 лет в Московском научно-практическом центре им. Л. И. Свержевского было прооперировано 120 пациентов.
Критерии включения в исследование:
- возраст - 18-70 лет;
- хронический экссудативный синусит (серозный и гнойный);
- длительность заболевания - от полугода и более.
Критерии исключения:
- возраст до 18 лет;
- перенесенные ранее операции на околоносовых пазухах;
- полипозный синусит;
- тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации;
- травмы лицевого скелета и околоносовых пазух;
- онкологические процессы околоносовых пазух;
- беременность.
Все 120 пациентов были поделены на две равнозначные по полу и возрасту группы, число пациентов в каждой - 60 пациентов. В 1-й группе (n = 60), которая являлась основной, пациенты были поделены также на две подгруппы. В 1-ю подгруппу (n = 30) вошли пациенты, у которых отмечалась только патология ОНП и которым проводилась только БСД на ОНП. Во 2-ю подгруппу (n = 30) вошли пациенты,
Научные статьи
у которых, помимо хронического синусита, наблюдались искривление перегородки носа (ИПН) и гипертрофический ринит. В данной подгруппе проводились БСД, септопластика и двухсторонняя нижняя щадящая конхотомия. Пациенты 1-й и 2-й подгрупп также были поделены на три подгруппы в зависимости от вида хронического синусита.
Пациенты во 2-й группе (n = 60) - контрольной группе - была поделена аналогичным образом. В 1-й подгруппе проводилась только эндоскопическая си-нусотомия, а во 2-й - эндоскопическая синусотомия с септопластикой и двухсторонней нижней щадящей конхотомией.
Всем пациентам проводили:
• общеклинические обследования:
- переднюю риноскопию;
- эндоскопический осмотр;
- компьютерную томографию;
• анкетирование по системе SNOT- 20;
• оценку скорости мукоцилиарного транспорта (при помощи полимерной пленки с метиленовым синим)
• оценку по шкале ВАШ (характеристика состояния слизистой в области соустья, гиперемия и отечность).
Все исследования проводили в динамике, в дои послеоперационный период (на 7-е сутки, через 30 дней, 6 месяцев и 2 года).
Компьютерную томографию околоносовых пазух пациентам проводили в дооперационном этапе и через 2 года после хирургического лечения, так как при данном исследовании доза лучевой нагрузки довольна высока.
После проведения хирургического лечения оценивали скорость мукоцилиарного клиренса (СМЦК) при помощи полимерной пленки с метиленовым синим. Исследование проводили в течение 20 мин. На передний конец нижней носовой раковины укладывали полимерную пленку, пропитанную метиле-новым синим. Под контролем эндоскопа фиксировали расстояние, которое прошла пленка. Этот путь делили на время, по формуле высчитывали СМЦК у пациентов подгрупп основной и контрольной групп, которые страдали только хроническим синуситом (рис. 1, 2).
Сравнение СМЦК у пациентов основной и контрольной групп показало, что СМЦК в основной группе уже к 1-му месяцу в послеоперационном периоде улучшается и приближается к нормальным значениям, в то время как у пациентов контрольной группы СМЦК выраженно улучшается ближе к полугоду после операции. Данное сравнение позволяет сделать вывод, что у пациентов основной группы после проведения БСД СМЦК в два раза быстрее восстанавливается и остается такой на протяжении последующих 2 лет наблодений.
При сравнении компьютерной томографии ОНП у пациентов через год после операции с изначальной томографией ОНП на дооперационном этапе четко визуализируется свободное естественное соустье со смещенным крючковидным отростком,
мм/ч 25
20 15 10 5 0
До операции
После операции, период наблюдений 7 дней
После операции, период наблюдений
1 месяц
После операции, период наблюдений 6 месяцев После операции, период наблюдений
2 года
Хронический гемисинусит Хронический
полисинусит Хронический верхнечелюстной синусит
Рис. 1. Оценка скорости мукоцилиарного транспорта у пациентов основной группы
(БСД), п = 30
мм/ч
До операции
25
20
15
10
5
Хронический
гемисинусит Хронический полисинусит
Хронический
После операции, период наблюдений 7 дней
После операции, период наблюдений
1 месяц
После операции, период наблюдений 6 месяцев После операции, период наблюдений
2 года
верхнечелюстной синусит
Рис. 2. Оценка скорости мукоцилиарного транспорта у пациентов контрольной группы (БСД), п = 30
0
V''///
/ в?
/
До операции
После операции, период наблюдений 7 дней
После операции, период наблюдений
1 месяц
После операции, период наблюдений 6 месяцев
После операции, период наблюдений
2 года
Рис. 3. Результаты анкетирования по системе SNOT-20 (п = 60, основная группа)
До операции
■ После операции, период наблюдений 7 дней
После операции, период наблюдений
1 месяц
После операции, период наблюдений 6 месяцев
После операции, период наблюдений
2 года
Рис. 4. Результаты анкетирования по системе SNOT-20 (п = 60, контрольная группа)
Т а б л и ц а
Оценка по ВАШ (характеристика состояния слизистой в области соустья, гиперемия и отечность), п = 120
Группз/па1ука веринечелюякая паэутса Л&бнан пиуна Осмоонэа пнула
Поелеаперациан+ияй период л к щ г. *= > £ Е1 £ я к ■5 г £ п г. с А г К 1 и I -ж 1 X* Е п я * £ п Л ь с 1
Контрольнаигруппа 3 1 0 0 1 1 0 0 ! и 0
Основная группа 1 0 о 0 1 0 0 О 0 0 0 0
утолщение слизистой ОНП и наличие экссудата не отмечается.
При анкетировании пациентов по системе SNOT-20 основными двумя показателями были головная боль (давление) и желание высморкаться.
По данным анкетирования пациентов из обеих групп можно сделать вывод, что к периоду наблюдений 2 года у пациентов из обеих групп почти все составляющие анкеты доходят до нормальных значений, но в контрольной группе период, за который критерии SNOT-20 улучшаются, значительно длиннее, чем в основной группе (рис. 3, 4).
При эндоскопия полости носа оценивали состояние слизистой полости носа в области естественных соустий околоносовых пазух, особенно остио-меатального комплекса. Для данного исследования использовали жесткие ригидные эндоскопы с углом обзора 0° и 30° длиной 18 см и толщиной 4 мм. У пациентов контрольной группы максимальное значение (3 балла) наблюдалось на 7-е сутки в области
естественного соустья с верхнечелюстной пазухой. Уже к 1-му месяцу состояние слизистой в области естественного соустья верхнечелюстной пазухи стало соответствовать 1 баллу, а к 6-му месяцу - 0 баллов. У пациентов основной группы максимальное значение данного показателя равнялось 1 баллу, а уже к 1-му месяцу - 0. В отношении лобной пазухи картина схожая: слизистая носолобного кармана восстановилась к 6-му месяцу после операции в контрольной группе, а в основной - уже на 1-м месяце. В отношении основной пазухи в группе контроля на 7-й день после операции отмечалось состояние слизистой на 1 балл, а в основной уже с 7-го дня после операции состояние слизистой равнялось 0.
По результатам ВАШ можно судить о том, что у пациентов контрольно группы более характерны воспалительные явления слизистой в области естественных соустий ОНП. Нормализация слизистой в основной группе наблюдается почти в 2 два раза позднее в сравнении с основной группой.
Исходя из вышеизложенного можно сказать, что непосредственными плюсами данной методики являются:
1) минимизация риска повреждения окружающих важных структур, включая орбиту, кровеносные сосуды, нервы;
2) снижение вероятности рубцевания естественного соустья, которое приведет в дальнейшем к реоперации;
3) минимизация боли в послеоперационном периоде;
4) снижение сроков реабилитации в послеоперационном периоде.
Как и любые методики, данная методика также имеет минусы:
1) относительная дороговизна оборудования для проведения хирургического лечения;
2) относительная узость применения.
Выводы
Баллонная синус-дилатация является безопасной и простой по сравнению с традиционными давно известными видами хирургического лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух (ОНП).
Данная методика, являясь для России относительно новой, дала свои положительные результаты. Она уникальна для эндоназальной эндоскопической хирургии с точки зрения минимизации травматизации слизистой оболочки естественных соустьев, сохранения анатомо-физиологических особенностей строения полости носа и ОНП. Баллонная синус-дилатация является инновационным, высокотехнологичным методом лечения пациентов с хроническим синуситом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Косяков С. Я., Пискунов Г. З., Атанесян А. Г. Современная диагностика и лечение отитов и синуситов согласно международным стандартам: учеб. пособие для врачей. - М., 2007. - 250 с.
2. Лопатин А. С., Свистушкин В. М. Острый синусит: этиология, патогенез, диагностика и принципы лечения: клинические рекомендации. - М., 2009.
3. Невзорова В. А., Гилифанов Е. А., Тилик Т. В. Клинические проявления патологии верхних дыхательных путей при хронической обструктивной болезни легких // Рос. оторинолар., 2010. - № 6. - С. 83-86.
4. Оториноларингология: нац. руководство / Под ред. В. Т. Пальчуна. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 936 с.
5. Пискунов Г. З., Пискунов С. З. Клиническая ринология. - М., 2006. - 559 с.
6. Свистушкин В. М., Гринев И. А., Стецюк О. У. Рекомендации по ведению взрослых пациентов с острым синуситом: достижим ли консенсус? // Лечащий врач. - 2012. - № 11. - C. 92-94.
7. Сединкин А. А., Шубин М. Н. Острое воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух // Consilium medicum. - 2000. - Т. 2, № 8. - С. 343-346.
8. Туровский А. Б. Лечение и меры профилактики рецидивирующего бактериального синусита.: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 2009. - 22 с.
9. Шубин М. Н. Значение эндомикрохирургических методов в диагностике и лечении патологии полости носа, околоносовых пазух и пограничных анатомических областей: автореф. дис. ... докт. мед.наук. - М., 2003. -25 с.
10. Kennedy D. W. Functional Endoscopic Sinus Surgery: Technigue // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1985. -Vol. III. - P. 643-649.
11. Messerklinger W. Endoscopy of the nose. - Stuttg, 1978. - 150 р.
12. Stammberger H. M. D. Functional endoscopic nasal and paranasal sinus surgery - the Messerklinger Technigue (MT). Toronto; Philadelphia, 1991. - 436 р.
Горин Дмитрий Семенович - аспирант Научно-исследовательского клинического института оториноларингологии им. Л. И. Свержевского. Россия, 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18А, стр. 2; тел. 8 (963) 649-85-39, e-mail: dmitrygorin@inbox.ru, dodgy13@yahoo.com
Артемьева-Карелова Ангелина Викторовна - аспирантка Научно-исследовательского клинического института оториноларингологии им. Л. И. Свержевского. Россия, 117152, Загородное шоссе, д. 18А, стр. 2.
Федоткина Кира Михайловна - аспирантка Научно-исследовательского клинического института оториноларингологии им. Л. И. Свержевского. Россия, 117152, Загородное шоссе, д. 18А стр. 2.
References
1. Kosyakov S. Ya., Piskunov G. Z., Atanesyan A. G. Sovremennaya diagnostika i lechenie otitov i sinusitov soglasno mezhdunarodnym standartam: uchebnoe posobie dlya vrachey. M., 2007, 250 p.
2. Lopatin A. S., Svistushkin V. M. Ostryi sinusit: etiologiya, patogenez, diagnostika i printsipy lecheniya. Klinicheskie rekomendatsii. M., 2009.
3. Nevzorova V. A., Gilifanov E. A., Tilik T. V. Klinicheskie proyavleniya patologii verhnih dyihatelnyih putey pri hronicheskoy obstruktivnoy bolezni legkih. Rossiyskaya otorinolaringologiya, M., 2010, N 6, pp. 83-86.
4. Otorinolaringologiya: Nats. ruk. Pod red. V. T. Palchuna. M.: GEOTAR-Media, 2008, 936 p.
5. Piskunov G. Z. Piskunov S. Z. Klinicheskaya rinologiya, M., 2006, 559 p.
6. Svistushkin V. M., Grinev I. A., Stetsyuk O. U. Rekomendatsii po vedeniyu vzroslyih patsientov s ostryim sinusitom: dostizhim li konsensus? Lechaschiy vrach, M., 2012; N 11, pp. 92-94.
Научные статьи
7. Sedinkin A. A., Shubin M. N. Ostroe vospalenie slizistoy obolochki nosa i okolonosovyih pazuh. Consilium medicum. M. 2000, T. 2, N 8, pp. 346-343.
8. Turovskiy A. B. Lechenie i mery profilaktiki retsidiviruyuschego bakterialnogo sinusita.: avtoref. dis. ... dokt. med. nauk. M., 2009, 22 p.
9. Shubin M. N. Znachenie endomikrohirurgicheskih metodov v diagnostike i lechenii patologii polosti nosa, okolonosovyih pazuh i pogranichnyih anatomicheskih oblastey: avtoref. dis. ... dokt. med.nauk. M., 2003, 25 p.
10. Kennedy D.W. Functional Endoscopic Sinus Surgery: Technigue. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 1985, Vol. III, pp. 643-649.
11. Messerklinger W. Endoscopy of the nose, Stuttg., 1978, p. 150.
12. Stammberger H. M. D. Functional endoscopic nasal and paranasal sinus surgery - the Messerklinger Technigue (MT). Toronto; Philadelphia, 1991, p. 436.
Gorin Dmitry S. - post graduate student of Research clinical institute of otorhinolaryngology named after L. I. Sverzhevsky. Russia, 117152, Moscow, Zagorodnoye Highway, 18A, building. 2, ph. 8 (963)649-85-39, e-mail: dmitrygorin@inbox.ru, dodgy13@yahoo.com Artemyeva-Karelova Angelina V. - post graduate student of Research clinical institute of otorhinolaryngology named after L. I. Sverzhevsky. Russia, 117152, Zagorodnoye Highway, 18A, building 2.
Fedotkina Kira M. - post graduate student of Research clinical institute of otorhinolaryngology named after L. I. Sverzhevsky. Russia, 117152, Zagorodnoye Highway, 18A, building. 2.
