CC BY
29УДК 616.216.1-002.3-036.12-089.819.1 doi: 10.18692/1810-4800-2017-6-89-93
БАЛЛОННАЯ СИНУСОПЛАСТИКА КАК СОВРЕМЕННЫЙ МАЛОИНВАЗИВНЫЙ МЕТОД ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ГНОЙНЫМ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫМ СИНУСИТОМ
Лабазанова М. А.1'2, Кириченко И. М.1, Галкина Т. А.2
1 ФГБУ «ГНЦ РФ - ФМБЦ им. А. И. Бурназяна» ФМБА России, 123098, Москва, Россия
(Генеральный директор - докт. мед. наук, доцент А. С. Самойлов)
2 ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, 123182, Москва, Россия
(Директор - член-корр. РАН, проф. Н. А. Дайхес)
BALLOON SINuPLASTY AS A PRESENT-DAY
minimum invasion surgery method of treatment of the patients
WITH CHRONIC suppurative MAXILLARY SINuSITIS
Labazanova M. A.1'2, Kirichenko I. M.1, Galkina T. A.2
1 Federal State Budgetary Institution A. I. Burnazian State Scientific Centre of the Russian Federation of the Federal Medico-Biological Agency of the Russian Federation, Moscow, Russia
2 Federal State Budgetary Institution Clinical Research Centre of Otorhinolaryngology of the Federal Medico-Biological Agency of the Russian Federation, Moscow, Russia
В статье приведены литературные и собственные данные о диагностике хронического гнойного верхнечелюстного синусита. Подробно описан метод баллонной синусопластики в лечении хронического верхнечелюстного синусита. Представлены критерии отбора пациентов, ближайшие и отдаленные результаты лечения.
Ключевые слова: хронический верхнечелюстной синусит, остиомеатальный комплекс, эндоскопическая хирургия, баллонная синусопластика, гайморотомия.
Библиография: 11 источников.
The article presents the literature and the authors' own data on diagnostics of chronic suppurative maxillary sinusitis. The authors describe in details a method of balloon sinuplasty in the treatment of chronic maxillary sinusitis and present the criteria of selection of patients, short-term and long-term treatment results.
Key words: chronic maxillary sinusitis, osteomeatal complex, endoscopic surgery, balloon sinuplasty, maxillary sinusotomy.
Bibliography: 11 sources.
Несмотря на стремительное развитие эндоскопической техники и функциональной эндо-назальной хирургии придаточных пазух носа, проблема хронических синуситов до сих пор окончательно не решена [1-4].
По-прежнему существуют разногласия во взглядах на соотношение хирургического лечения и консервативной терапии в лечении больных хроническим гнойным верхнечелюстным синуситом [5]. Разрабатываются более малоин-вазивные вмешательства на околоносовых пазухах при хроническом гнойном верхнечелюстном синусите, среди которых можно выделить метод баллонной синусопластики [6, 7].
Впервые информация о баллонной синусо-пластике как о возможном методе хирургиче-
ского лечения хронического верхнечелюстного синусита появилась в 2006 году. Тогда же было проведено первое крупное исследование с использованием методики баллонной синусопластики верхнечелюстных пазух. Данный метод был апробирован на 11 секционных препаратах [8-11]. Первым многоцентровым исследованием эффективности данной методики является CLEAR [9]. Тогда методика баллонной синусопластики была применена на 358 синусах. По итогам 24-недельного наблюдения соустье функционировало в 80,5% случаев.
Первые отдаленные результаты после баллонной синусопластики были опубликованы в 2008 году [9, 10]. Пациенты, оперированные в рамках исследования CLEAR и давшие согласие на даль-
нейшее наблюдение, наблюдались на протяжении 2 лет. 85% пациентов отметили симптоматическое улучшение, при этом необходимость в ревизионной операции возникла у 9,2% (6 из 65 пациентов). Через 2 года состояние пациентов оценивалось по опроснику SNOT-20, улучшение у пациентов после баллонной синусопластики отмечено в 77% случаев [9, 10].
С учетом вышеизложенного определяется тенденция к применению малоинвазивных методик в лечении хронического гнойного верхнечелюстного синусита, позволяющих сохранить структуру остиомеатального комплекса и избежать последствия послеоперационного изменения и архитектоники, и физиологии полости носа. Таким образом, остается неуточненным вопрос о показаниях и противопоказаниях к проведению баллонной синусопластики в зависимости от тяжести течения хронического верхнечелюстного синусита, не выработан алгоритм проведения баллонной синусопластики, что требует дальнейшего изучения.
Цель исследования. Определение показаний, критериев отбора пациентов для проведения баллонной синусопластики и наблюдение за отдаленными результатами у пациентов после баллонной синусопластики по поводу хронического гнойного верхнечелюстного синусита.
Пациенты и методы исследования. Под наблюдением находилось 40 пациентов с хроническим гнойным верхнечелюстным синуситом, из них 20 было женщин и 20 мужчин в возрасте от 18 до 74 лет.
Основными критериями отбора пациентов для применения методики баллонной синусопла-стики были:
- длительный хронический воспалительный процесс в верхнечелюстных пазухах;
- экссудативная форма хронического воспаления верхнечелюстных пазух;
- отсутствие в анамнезе ранее проведенных оперативных вмешательств;
- отсутствие положительной динамики на фоне проводимой консервативной терапии;
- при осмотре полости носа и эндоскопическом осмотре полости носа отсутствие выраженных деформаций перегородки носа, затрудняющих доступ к остиомеатальному комплексу;
- отсутствие аномалий развития структур среднего носового хода полости носа, способствующих затруднению доступа к остиомеатальному комплексу (при неустранимых аномалиях первым этапом проводились операции по их коррекции, после чего выполнялась непосредственно сама баллонная синусопластика).
Анализ данных показал, что у большинства пациентов заболевание протекало от 1 года до 10 лет, в среднем 6-7 лет.
Чаще всего пациенты предъявляли жалобы на головные боли (12,5%), ощущение распирания и болезненности в проекции пораженной пазухи (32,5%), гнойное или слизисто-гнойное отделяемое из носа (47,5%).
У всех пациентов при передней риноскопии и эндоскопии полости носа визуализировалась типичная картина хронического воспаления: отечность и гиперемия, пастозность слизистой оболочки. В 18 случаях в полости носа, преимущественно в области среднего носового хода, определялось слизисто-гнойное отделяемое - от небольшого его количества в виде тонкой полоски гноя в среднем носовом ходе до обильных гнойных выделений, стекающих по задней стенке глотки. Выявленные изменения свидетельствовали о затруднении дренирования верхнечелюстных пазух как одной из основных причин персистирования хронического воспалительного процесса на фоне блока естественного соустья.
Всем пациентам на дооперационном этапе была проведена компьютерная томография околоносовых пазух в целях уточнения распространенности патологического процесса и визуализации структурных особенностей строения полости носа. Деформации перегородки носа различной формы и локализации были выявлены у 23 пациентов данной группы. Варианты развития латеральной стенки носа (буллезная деформация средней носовой раковины, изогнутая средняя носовая раковина, инверсия крючковидного отростка и гиперпневматизация решетчатой буллы) - у 8 больных (20%).
Исследование микробной флоры верхнечелюстных пазух было проведено всем пациентам. В 26 случаях при исследовании роста микрофлоры не получено, у оставшихся 14 пациентов высевалось сочетание нескольких видов патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, среди которых наиболее часто встречались стафилококки: золотистый и эпидермальный. Последний при определенных условиях персистирующего воспаления и снижении иммунитета способен поддерживать хронический воспалительный процесс в сочетании с патогенными штаммами. Обнаружен пиогенный стрептококк в сочетании со стрептококком вириданс, также способные вызывать хроническое воспаление, особенно в условиях затруднения оттока патологического отделяемого. После необходимой предоперационной подготовки переходили к баллонной синусо-пластике.
В целях выполнения следующего вида хирургического вмешательства нами использована система для баллонной синусопластики Relieva (рис. 1), которая включала:
- проводниковый катетер Relieva Flex с углом кончика 90°;
Рис. 1. Система для баллонной синусопластики Relieva.
- систему Relieva Luma Sentry для зондирования и освещения придаточных пазух носа - проводник с гибким световодом (в комплекте с коннектором), с рабочей длиной 100 см и диаметром 0,035 дюйма;
- баллонный катетер Relieva Ultirra со стилетом длиной 24 мм и диаметром 7 мм;
- низкопрофильную рукоятку Relieva SideKick LP для проводниковых катетеров;
- устройство для раздувания баллонного катетера Acclarent объемом 20 мм и максимальным давлением 20 атм;
- катетер Relieva Vortex для орошения придаточных пазух длиной 22 см.
Методика баллонной синусопластики включает следующие этапы.
1. С помощью двустороннего распатора или распатора Фрейера среднюю носовую раковину осторожно смещали к перегородке носа. Затем под контролем эндоскопа с углом обзора 0° в средний носовой ход за крючковидный отросток устанавливали проводниковый катетер Relieva Flex, непосредственно перед соустьем верхнечелюстной пазухи. После установки проводникового катетера в нужное положение эндоскоп и рукоятку катетера брали в одну руку, чтобы другая рука была свободна для выполнения последующих манипуляций с системой освещения, баллонным и ирригационным катетером.
2. Через установленный проводниковый катетер в полость пазухи вводили проводник со встроенным световодом Relieva Luma Sentry. Световая линза на дистальном конце обеспечивала чрес-тканевую иллюминацию, позволяя зрением контролировать продвижение проводника в пазухе. Кроме того, глубину введения проводника мы контролировали с помощью нанесенных на поверхность проводника меток (маркеров). Дистальный конец проводника имел изгиб 20°, что обеспечивало свободное зондирование пазухи.
3. Баллонный синус-катетер Relieva Ultirra вводили строго под контролем эндоскопа с углом обзора 0°. Точную его установку контролировали благодаря специальным визуальным маркерам, нанесенным на дистальной и проксимальной
Рис. 2. Эндофотография расширенного соустья верхнечелюстной пазухи после проведения баллонной синусопластики.
частях катетера. Раздували баллонный синус-катетер с помощью специального устройства, предназначенного для раздувания баллонного синус-катетера Acclarent. Данное устройство представляет собой шприц с измерительным прибором на его проксимальном конце, который фиксируется с помощью штока. Перед подключением устройства непосредственно к баллонному синус-катетеру, его необходимо заполнить стерильным физиологическим раствором. Затем подключали соединительную трубку шприца к соответствующему порту баллонного синуска-тетера. Медленно постоянными вращениями головки штока поршня по часовой стрелке для увеличения атмосферного давления в баллонном синускатетере до 8-10 атм. раздували непосредственно сам баллонный синус-катетер путем заполнения его физиологическим раствором из шприца. После раздувания баллонного синус-катетера в данном положении в соустье его держали до 5 сек., после чего сдували.
4. После расширения естественного соустья и удаления баллонного синус-катетера по проводнику в полость пазухи вводили специальный ирригационный катетер, через который промывали полость пазухи посредством осторожного нагнетания жидкости. После завершения промывания пазухи ирригационный катетер вместе со всей системой извлекали из полости носа.
5. Средний носовой ход осматривали эндоскопом с углами обзора 0°, 30° и 45°, при этом обозревали расширенное до 0,6-0,8 см в диаметре соустье без признаков кровотечения (рис. 2).
Статистическая обработка проводилась с применением статпакета Statistica for Windows v. 7.0, StatSoft Inc. (США). Нормальность распределения проверялась с применением критерия Шапиро-Уилка.
Статистически значимыми считались различия при р < 0,05.
Результаты исследования. Основными критериями эффективности хирургического лечения пациентов с хроническим гнойным верхнече-
люстным синуситом были субъективная оценка состояния больных, эндоскопическая картина полости носа, исследование транспортной функции мерцательного эпителия.
Субъективные критерии:
- «неудовлетворительная» - при возникновении рецидива заболевания, наличие нежелательных результатов хирургического лечения (отек, гематома мягких тканей лица) и увеличение сроков реабилитации после хирургического вмешательства;
- «удовлетворительная» - при наличии нежелательных результатов хирургического вмешательства, уменьшение сроков реабилитации после хирургического вмешательства;
- «хорошая» - при отсутствии нежелательных результатов хирургического лечения, рецидива заболевания, сокращение длительности пребывания пациента в стационаре (сокращение реабилитации).
Т а б л и ц а 1
Субъективная оценка результатов хирургического лечения больных с хроническим гнойным верхнечелюстным синуситом
Результат Пациенты, после проведения баллонной синусопластики
Хорошо 92,5% (N = 37)
Удовлетворительно 7,5% (N = 3)
Неудовлетворительно 0%
Т а б л и ц а 2 Эндоскопическая оценка результатов хирургического лечения больных с хроническим гнойным верхнечелюстным синуситом
Результат Пациенты после проведения баллонной синусопластики
Хорошо 87,5% (N = 35 )
Удовлетворительно 7,5% (N =3 )
Неудовлетворительно 5% (N = 2)
Т а б л и ц а 3
Показатели транспортной функции мерцательного эпителия в отдаленном (через 1 год, через 3 года) послеоперационном периоде после проведения баллонной синусопластики
Исследуемый показатель Результаты пациентов после проведения баллонной синусопластики
через 1 год через 3 года
Транспортная функция мерцательного эпителия (минуты) Норма - 15 мин 23,5±4,1 19,3±2,9
Эндоскопические критерии:
- «неудовлетворительная» - перфорации перегородки носа и синехии в полости носа, стеноз соустья, рубцовая деформация верхнечелюстной пазухи;
- «удовлетворительная» - приближение рино-логической картины к нормальным показателям (уменьшение реактивных послеоперационных изменений, сохранение «открытого» естественного соустья верхнечелюстной пазухи;
- «хорошая» - нормальная ринологическая картина (отсутствие реактивных послеоперационных изменений, функционирующее соустье верхнечелюстной пазухи.
Из табл. 1 видно, что хороший результат отмечен у 92,5% пациентов. Критерию удовлетворительно соответствуют 7,5%. Неудовлетворительных результатов не было получено.
При сравнении результатов эндоскопической оценки (табл. 2) у пациентов после проведения баллонной синусопластики видно, что хороший результат получен у 87,5% больных, удовлетворительный результат получен у 7,5% больных, неудовлетворительный результат отмечен у 5% больных.
Таким образом, по данным субъективной и эндоскопической оценок следует, что хороший и удовлетворительный результаты у пациентов после проведения баллонной синусопластики встречались чаще, тогда как неудовлетворительный результат был получен лишь у 5% больных.
Неудовлетворительный результат, в двух случаях (у 5% больных) при эндоскопическом осмотре среднего носового хода выявлен стеноз соустья верхнечелюстной пазухи у 1 пациента и в 1 случае сужение соустье верхнечелюстной пазухи составило 0,3 см. Однако выявленные признаки вялотекущего воспалительного процесса в пазухе протекали без явной клинической симптоматики и жалоб. В табл. 3 представлены результаты функционального исследования транспортной функции мерцательного эпителия после проведенной баллонной синусопластики.
Обсуждение результатов. Отличие нашего способа баллонного дренирования верхнечелюстной пазухи заключается в расширении естественного соустья с сохранением крючковидного отростка и структур остиомеатального комплекса.
У всех пациентов исследуемой группы с хроническим гнойным верхнечелюстным синуситом нам удавалось выполнить баллонное дренирование с полным сохранением структур остиомеа-тального комплекса.
Во время баллонной синусопластики для визуализации соустья верхнечелюстной пазухи, мы аккуратно пуговчатым зондом дислоцировали крючковидный отросток латерально без травм слизистой оболочки, избегая грубого воздействия на сам отросток для предотвращения его надло-
ма или вывиха. При раздувании баллона крючко-видный отросток прогибался и затем приобретал прежнюю форму после прекращения воздействия. Сохранение целостности и положения крючковид-ного отростка благоприятно влияло на воздухообмен околоносовых пазух, сохранялся нормальный мукоцилиарный клиренс верхнечелюстной пазухи и полости носа, снижался риск развития синехий между структурами остемиатального комплекса и средней носовой раковиной.
Для определения степени эффективности и целесообразности используемого метода хирургического лечения, в отличие от традиционных методов хирургического лечения, мы провели сравнение критериев эффективности, полученных у больных основной группы и групп сравнения в отдаленном послеоперационном периоде (через 6 и более месяцев). По данным субъектив-
ной и объективной оценки хорошие результаты встречались более чем у 80% пациентов.
Неудовлетворительные результаты получены в 5% случаев (2 пациента) и связаны со стенозом соустья, что привело к рецидиву воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе. При исследовании мукоцилиарной транспортной системы результаты оказались приближены к нормальным значениям и составили 15±1,2 минут.
Сравнение исследуемых показателей в отдаленном послеоперационном периоде (через 1 и 3 года) подтвердило у 87,5% пациентов положительный результат после проведенного лечения. В первую очередь это связано с функциональностью (сохранение естественной циркуляции воздуха в околоносовых пазухах) и малой трав-матичностью предложенного метода баллонной синусопластики.
Выводы
Баллонная синусопластика является малоинвазивной органосохраняющей методикой, положительно зарекомендовавшей себя в практической медицине, что подтверждено как нашими исследованиями, так и данными зарубежных авторов. Этот метод может широко применяться у пациентов с длительным хроническим вялотекущим воспалительным процессом в верхнечелюстных пазухах при отсутствии положительной динамики на фоне проводимой консервативной терапии и интактности структур остиомеатального комплекса.
ЛИТЕРАТУРА
1. Пискунов Г. З., Лопатин A. C. Эндоскопическая диагностика и функциональная хирургия околоносовых пазух: пособие для врачей. М., 1992. 34 с.
2. Пискунов И. С. Компьютерная томография в диагностике заболеваний полости носа и околоносовых пазух. Курск, 2002. 191 с.
3. Пискунов Г. З., Пискунов С. З., Козлов В. С., Лопатин А. С. Заболевания носа и околоносовых пазух: эндоми-крохирургия. М.: Коллекция «Совершенно секретно», 2003.
4. Пискунов Г. З., Пискунов С. З. Клиническая ринология. М.: МИКЛОШ, 2002. 390 с.
5. Лопатин А. С. Эндоскопическая функциональная ринохирургия // Рос. ринология. 1993. № 1. С. 71-84.
6. Ahmed J., Pal S., Hopkins C., Jayaraj S. Functional endoscopic balloon dilation of sinus ostia for chronic rhinosinusitis // 2011. Jul. N 6; 7. CD008515.
7. Плужников М. С., Рябова М. А., Карпищенко С. А. Современные направления развития эндоназальной хирургии // Рос. ринология. 2003. № 1. С. 11-13.
8. Brown C. L., Bolger W. E. Safety and feasability of Balloon Catheter Dilation of Paranasal sinus ostia:a preliminary investigation // Annals of otology, Rhinology and Laryngology. 2006. Vol. 115, N 4. P. 293-299.
9. Levine H. L. Multicenter Registry of Ballon Catheter Sinusotomy Outcomes for 1,036 patients // Annals of Otology, Rhinology and Laryngology. 2008. Vol. 117, N 4. Р. 263-270.
10. Bolger W. E., Brown C. L., Church C. A. Safety and outcomes of balloon catheter sinusotomy: a multicenter 24-week analysis in 115 patients // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2008. Vol. 137, N 1. Р. 10-20.
11. Bikhazi N. Standalone balloon dilation versus sinus surgery for chronic rhinosinusitis: A prospective, multicenter, randomized, controlled trial with 1-year follow-up // Am. Jurn. Rhinol. Allergy. 2014; May 20.
Лабазанова Марьям Абдулмажидовна - врач-оториноларинголог отделения оториноларингологии ФГБУ
«ГНЦ РФ - ФМБЦ им. А. И. Бурназяна» ФМБА России, научный соискатель ФГБУ НКЦО ФМБА России. Россия,
123098, Москва, ул. Гамалеи, д. 15; тел.: 8 (499) 196-64-59, 8-926-365-96-83, e-mail: mayama05@rambler.ru
Галкина Татьяна Анатольевна - кандидат медицинских наук, врач высшей категории, зав. отделением оториноларингологии ФГБУ «ГНЦ РФ - ФМБЦ им. А. И. Бурназяна» ФМБА России. Россия, 123098, Москва, ул. Гамалеи, д. 15 Кириченко Ирина Михайловна - доктор медицинских наук, зав. отделением патологии носа и глотки ФГБУ
НКЦО ФМБА России. Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, к.2; e-mail: loririna@yandex.ru
REFERENCES
1. Piskunov G. Z., Lopatin A. C. Endoskopicheskaya diagnostika i funktsional'naya khirurgiya okolonosovykh pazukh: posobie dlya vrachei [Endoscopic diagnostics and functional surgery of the paranasal sinuses: Manual for doctors]. M., 1992. 34 (in Russian).
2. Piskunov I. S. Komp'yuternaya tomografiya v diagnostike zabolevanii polosti nosa i okolonosovykh pazukh [Computer tomography in diagnostics of the nasal cavity and paranasal sinuses diseases]. Kursk, 2002. 191 (in Russian).
3. Piskunov G. Z., Piskunov S. Z., Kozlov V. S., Lopatin A. S. Zabolevaniya nosa i okolonosovykh pazukh: endomikrokhirurgiya [The diseases of nose and paranasal sinuses: endomicrosurgery]. M.: Kollektsiya «Sovershenno sekretno», 2003 (in Russian).
4. Piskunov G. Z., Piskunov S. Z. Klinicheskaya rinologiya [Clinical rhinology]. M.: MIKLOSh, 2002. 390 (in Russian).
5. Lopatin A. S. Endoskopicheskaya funktsional'naya rinokhirurgiya [Endoscopic functional rhinosurgery]. Rossiiskaya rinologiya. 1993;1:71-84 (in Russian).
6. Ahmed J., Pal S., Hopkins C., Jayaraj S. Functional endoscopic balloon dilation of sinus ostia for chronic rhinosinusitis. 2011. Jul.;6; 7. CD008515.
7. Pluzhnikov M. S., Ryabova M. A., Karpishchenko S. A. Sovremennye napravleniya razvitiya endonazal'noi khirurgii [The present-day trends in endonasal surgery development]. Rossiiskaya rinologiya. 2003;1:11-13 (in Russian).
8. Brown C. L., Bolger W. E. Safety and feasability of Balloon Catheter Dilation of Paranasal sinus ostia:a preliminary investigation. Annals of otology, rhinology and laryngology. 2006;115;4:293-299.
9. Levine H. L. Multicenter Registry of Ballon Catheter Sinusotomy Outcomes for 1,036 patients. Annals of Otology, Rhinology and Laryngology. 2008;117;4:263-270.
10. Bolger W. E., Brown C. L., Church C. A. Safety and outcomes of balloon catheter sinusotomy: a multicenter 24-week analysis in 115 patients. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2008;137;1:10-20.
11. Bikhazi N. Standalone balloon dilation versus sinus surgery for chronic rhinosinusitis: A prospective, multicenter, randomized, controlled trial with 1-year follow-up. Am J Rhinol Allergy. 2014; May 20.
Labazanova Mar'yam Abdulmazhidovna - otorhinolaryngologist of the Department of Otorhinolaryngology of Federal State Budgetary Institution A. I. Burnazian State Scientific Centre of the Russian Federation of the Federal Medico-Biological Agency of the Russian Federation, external doctorate student of State Budgetary Educational Institution of Higher Education Pirogov Russian National Research Medical University. Russia, 123098, Moscow, 15, Gamalei str., tel.: 8 (499) 196-64-59, 8-926-365-96-83, e-mail: mayama05@ rambler.ru/
Galkina Tat'yana Anatol'evna - MD Candidate, highest category doctor, Head of the Department of Otorhinolaryngology of Federal State Budgetary Institution A. I. Burnazian State Scientific Centre of the Russian Federation of the Federal Medico-Biological Agency of the Russian Federation. Russia, 123098, Moscow, 15, Gamalei str.
Kirichenko Irina Mikhailovna - MD, Head of the Department of Nose and Pharynx Pathology of Clinical Research Centre of Otorhinolaryngology of the Federal Medico-Biological Agency of the Russian Federation. Russia, 123182, Moscow, 30/2, Volokolamsk Shosse str., e-mail: loririna@yandex.ru
