CC BY
72
К ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ
42 I"! РШШ1ШМ
российский и зарубежный рынки
Современные подходы
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) — одни из наиболее часто встречающихся заболеваний сезонного характера со вспышками эпидемий. В среднем взрослый человек за год переносит ОРВИ 2—3 раза, а ребенок может иметь до 6—10 таких эпизодов ежегодно. На вопросы об этом заболевании, способах его профилактики и терапии отвечает ассистент кафедры клинической фармакологии ВГМА им. Н.Н. Бурденко к.м.н. Ольга Алексеевна МУБАРАКШИНА.
—Почему проблема ОРВИ является столь актуальной для современного медицинского сообщества? — ОРВИ — одна из самых частых причин обращения к врачу. В России ежегодно регистрируется около 50 млн случаев инфекционных заболеваний, из которых до 90% случаев приходится на ОРВИ. При этом временная нетрудоспособность вследствие ОРВИ и гриппа составляет 25—30% случаев временной нетрудоспособности от всех заболеваний, травм и ухода за больными. Высокая частота респираторных вирусных заболеваний объясняется значительным многообразием и изменчивостью возбудителей, а также их легкой передачей от человека к человеку. При этом респираторные вирусы обладают сродством к слизистой верхних дыхательных путей и высокой скоростью репликации.
В результате вирусного поражения достаточно быстро развивается симпто-мокомплекс, типичный для ОРВИ, который включает ринорею, заложенность носа, боль или першение в горле, кашель, осиплость голоса, слезотечение. Значительное число ОРВИ также сопровождается лихорадочным синдромом и проявлениями общей интоксикации организма.
Наиболее выражен интоксикационный синдром при гриппе. Клинически он характеризуется ознобом или зябкостью, резкой головной болью с локализацией в лобной области и висках, ломотой в мышцах, суставах, светобоязнью, слезотечением, неприятными ощущениями при движении глазами или при надавливании на глазные яб-
I ■ ■
локи, резкой слабостью. Причем в первые дни заболевания эти симптомы обычно доминируют над катаральными проявлениями.
Главным звеном в патогенезе гриппа является поражение микрососудистой системы, возникающее в результате токсического действия вируса. Нарушения микроциркуляции могут проявляться носовыми кровотечениями, геморрагической сыпью на коже и слизистых и в наиболее тяжелых случаях кровоизлияниями во внутренние органы.
Опасность гриппа заключается и в том, что для этого заболевания характерны тяжелые осложнения: вторичные бактериальные инфекции верхних дыхательных путей (отиты, синуситы), пневмония, бронхиты, осложнения со стороны нервной и сердечно-сосудистой систем, обострения хронических заболеваний (сахарный диабет, сердечная
недостаточность и др.). Особенно часто осложнения встречаются среди пожилых и ослабленных людей и представляют для них серьезную опасность. Немаловажен и тот факт, что в случае осложнений после гриппа во много раз возрастают экономические потери. Поэтому профилактика и грамотное лечение гриппа и ОРВИ — очень важная задача.
—Вакцинопрофилактика гриппа
— тема не новая, и, наверное, можно уже говорить о неких ее результатах. Есть ли видимый позитивный эффект этого мероприятия: снижение числа заболевших в последние годы, снижение процента осложнений гриппа, протекание заболевания в более легкой форме?
— Вакцинация является самой надежной мерой защиты при любых эпидемиях гриппа, которая в большинстве случаев помогает предотвратить заболевание. Но даже если заражения избежать не удастся, грипп протекает в более легкой форме и с меньшим процентом осложнений.
Как показали исследования последних лет, проведенные в крупных городах и регионах России, инактивированные гриппозные вакцины обладают хорошей переносимостью, низкой реакто-генностью, высокой иммуногенностью и эпидемиологической эффективностью. Инактивированные вакцины, разрешенные для применения в России, отвечают требованиям Европейской фармакопеи (уровень защиты более 70%) и являются эффективными препаратами для профилактики гриппа. Это доказывают и данные статистики. По данным эпидемиологов, иммунизация предотвращает заболевание гриппом у 50—95% привитых. Экономический эффект применения гриппозных вакцин в 10—20 раз превышает затраты на вакцинацию.
профилактика и лечение острых респираторных вирусных инфекций
РЕМЕШШМ
СЕНТЯБРЬ 2 0 14
43
Для повышения эффективности вакци-нопрофилактику необходимо осуществлять как можно раньше, чтобы своевременно создать иммунную прослойку населения. Медицинским учреждениям вакцинацию против гриппа рекомендуется начинать минимум за 1,5—2 мес. до ожидаемого эпидсезона гриппа. Это связано с тем, что сами организационные мероприятия, связанные с подготовкой и проведением вакцинации, занимают около месяца. После вакцинации населения защитные антитела, отвечающие за формирование иммунитета, продуцируются не ранее чем через 2 нед., а максимальная их концентрация наблюдается спустя 4 нед.
Особенно важна вакцинация для отдельных категории людей, у которых осложнения от гриппа развиваются значительно чаще. В России к таким группам высокого риска относят: детей в возрасте от 6 мес. до 6 лет, взрослых старше 60 лет, людей любого возраста с хроническими заболеваниями, например сахарным диабетом, бронхиальной астмой. К группам высокого риска инфицирования также принадлежат школьники и студенты, медицинский персонал, работники транспорта, учебных заведений и сферы обслуживания.
—Еще один рекомендуемый вид
профилактики — химиопрофилак-тика. Кто в первую очередь является ее целевой аудиторией? — Химиопрофилактика в период эпидемии рекомендуется в основном непривитым людям из групп риска, а также тем, кто непосредственно контактирует с заболевшим человеком. Причем речь в первую очередь идет о специфических противогриппозных препаратах — ингибиторах нейраминидазы. В частности, результаты изучения ингибиторов нейраминидазы показали их высокую профилактическую эффективность после законченного курса у непривитых и привитых гриппозными вакцинами, а также в семьях. Проведение профилактики занамиви-ром по 10 мг ежедневно в течение пяти или десяти дней обеспечивало защиту в отношении клинических форм заболеваний до 69—81% лабораторно под-
твержденных случаев инфекции. Однако целесообразность проведения массовой профилактики противовирусными препаратами в последние годы является предметом дискуссий в связи с возможным развитием резистентности возбудителя к противовирусным средствам.
Если же говорить о средствах неспецифической профилактики (интерферо-нах, индукторах выработки интерфе-ронов), то их эффективность гораздо ниже, чем при вакцинации и использовании специфических средств. Однако, согласно данным исследований отечественных авторов, эти препараты могут защищать организм как от гриппа, так и от ОРВИ.
В то же время многие пациенты зачастую прибегают к самостоятельному использованию в качестве профилактических средств иммуномодуляторов. Такая тенденция — довольно опасное явление. Иммуномодуляторы не должны применяться бесконтрольно, т. к. обладают достаточно узкой «специализацией» и могут стимулировать преимущественно одно из звеньев иммунитета. Поэтому перед их использованием необходимо проводить исследование иммунной системы и уже на его основе подбирать препарат.
—Если ОРВИ уже возникла, какой
тактики в лечении рекомендуют придерживаться современные специалисты?
— Тактика очень проста: как можно раньше начать применение этиотроп-ных, патогенетических и симптоматических средств. При гриппе доказанной эффективностью и специфическим действием обладают блокатор М2-каналов римантадин, а также ингибиторы вирусной нейрааминидазы озельтамивир и занамивир.
Римантадин активен против вируса гриппа типа А, он ингибирует раннюю стадию репродукции вируса гриппа, нарушает процесс передачи генетического материала и угнетает выход вирусных частиц из клетки, в результате чего снижается их общее количество в организме. Озельтамивир и занамивир действуют на вирусы гриппа типов А и В. Максимум эффективности специфических противогриппозных ЛС достигается при
их назначении в течение 24—48 ч с момента заболевания.
Одним из достаточно интересных препаратов, появившимся в последнее время на отечественном фармацевтическом рынке, является АнвиМакс®. В состав препарата включены парацетамол, аскорбиновая кислота, кальция глюко-нат, римантадина гидрохлорид, рутози-да тригидрат, лоратадин. С учетом состава препарат может применяться как эти-отропное лечение гриппа типа А, а также в качестве симптоматического лечения гриппа и ОРВИ, сопровождающихся повышением температуры, болями в мышцах, головной болью, ознобом. Возможно также применение с первых часов заболевания других средств с противовирусным действием, интерфе-ронов и индукторов интерферонов. Но в этих случаях требуется и дополнительное использование средств с симптоматическим действием.
—Комбинированные симптоматические средства сейчас очень популярны. На что следует обращать внимание при их выборе? — В первую очередь — на то, какой из жаропонижающих компонентов используется в комбинированных препаратах. Наиболее опасные побочные эффекты отмечаются у метамизола натрия и ацетилсалициловой кислоты. Ацетилсалициловая кислота чаще других антипиретиков негативно влияет на слизистую желудочно-кишечного тракта, может провоцировать ее эро-зивно-язвенное повреждение вплоть до развития желудочного кровотечения. Метамизол натрия опасен развитием гематотоксических реакций и интер-стициального нефрита. Поэтому его применение вследствие возможных серьезных нежелательных эффектов сейчас стараются максимально ограничить.
Современным критериям эффективности и безопасности отвечают парацетамол (Ацетаминофен) и ибупрофен. При этом в состав комбинированных средств чаще включают парацетамол, т. к. он более безопасен в плане влияния на слизистую ЖКТ. Важной особенностью парацетамола является постепенное снижение температуры тела до субфебрильной или нормальной. Это
россиискии и зарубежный рынки
44 I"! P£M£DUUM
практически исключает развитие гипо-термических коллапсов, которые могут наблюдаться при использовании мета-мизола натрия.
Согласно современным рекомендациям назначение парацетамола целесообразно при температуре тела, превышающей 38,5 °С. Но в некоторых ситуациях антипиретики-анальгетики требуются и при субфебрильной температуре, в частности, у пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями, у детей с фебрильными судорогами в анамнезе, а также в случаях выраженной интоксикации, миалгий и артралгий. Однако в случаях назначения парацетамола необходимо помнить о его возможном гепатотоксическом эффекте, который нередко развивается при передозировке препарата или его соче-танном применении с алкоголем. Токсические поражения печени в этих случаях могут носить достаточно тяжелый характер. Это было учтено в рекомендациях Агентства по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами в США (FDA) — организации, предъявляющей к лекарствам самые жесткие требования. 13 января 2011 г. FDA выступило с просьбой к компаниям — производителям комбинированных анальгетиков ограничить дозировку парацетамола в выпускаемых препаратах и не превышать дозу в 325 мг в каждой таблетке или капсуле комбинированной лекарственной формы. Таким образом, при выборе препарата очень важно уточнять информацию насчет содержания в нем парацетамола.
—В составе комбинированных
средств также часто встречаются компоненты, уменьшающие заложенность носа. Насколько они необходимы, есть ли у них преимущества перед местными средствами? — Снижение дренажа околоносовых пазух и аэрации среднего уха создает предпосылки для активизации условно-патогенной и патогенной бактериальной флоры, в связи с чем при ОРВИ повышается опасность развития синуситов и среднего отита. Поэтому терапия а1-адреномиметиками, направленная на уменьшение отека слизистой носа, не только облегчает симптомы, но и
снижает риск развития возможных осложнений ОРВИ и гриппа. Препараты для местного и системного использования приблизительно равноценны по мощности действия и побочным эффектам. Так что их выбор зачастую зависит от предпочтений пациента. Многие останавливают свой выбор на комбинированных средствах для приема внутрь, т. к. такой прием более удобен. К тому же при использовании капель в нос существует риск случайной передозировки препарата. А при назначении любых сосудосуживающих препаратов необходимо всегда помнить о том, что нарушение рекомендованных режимов дозирования может привести к развитию нежелательных эффектов: тахикардии, сердечной аритмии, повышению артериального давления, появлению чувства беспокойства, нарушениям сна и др. Поэтому при выборе комбинированного препарата желательно, чтобы дозировка а1-адреномиметика была в нем минимальной, но при этом эффективной (для фенилэфрина — 5—10 мг).
—А можно ли заменить сосудосуживающие препараты средствами на основе морской воды?
— Морская вода является весьма эффективным природным лекарством для профилактики и лечения насморка. Ею можно промывать нос несколько раз в день. Процедура проста, доступна для использования в домашних условиях и хорошо переносится. Средства на основе морской воды позволяют немного улучшить проходимость воздухоносных путей за счет противоотечного действия гипертонического раствора. Однако эффективность такого воздействия все равно невелика, и во многих случаях требуется применять одновременно и средства на основе морской воды, и деконгестанты.
— С этиотропными и симптоматическими средствами лечения ОРВИ и гриппа все понятно. А какие патогенетические препараты могут быть применены?
— Патогенетический подход к терапии респираторных заболеваний обуславливают компоненты с антиоксидант-ным и ангиопротекторным действием.
Их недавно стали включать в состав комбинированных средств для лечения простуды и гриппа. Антиоксиданты и ангиопротекторы помогают справиться с рядом патологических процессов, происходящих в организме при поражении вирусами гриппа и других ОРВИ.
В частности, в новый комбинированный препарат Инфлюнет® помимо парацетамола и фенилэфрина включены аскорбиновая кислота, рутозид и янтарная кислота.
Аскорбиновая кислота участвует в окислительно-восстановительных реакциях, обладает антиоксидантными свойствами, способствует повышению сопротивляемости организма инфекционным агентам.
Рутозид уменьшает проницаемость капилляров и, соответственно, отечность и воспаление. Также этот компонент укрепляет сосудистую стенку, тормозит агрегацию и увеличивает степень деформации эритроцитов. Но особенно интересным и ценным компонентом препарата Инфлюнет® является янтарная кислота. Она положительно влияет на свойства остальных компонентов комбинированного препарата. В сочетании с аскорбиновой кислотой и рутозидом янтарная кислота образует антиоксидантный комплекс, способствующий укреплению стенки сосудов. Это позволяет воздействовать на одно из главных звеньев в патогенезе осложнений гриппа и ОРВИ — повышение проницаемости сосудистой стенки.
Кроме того, янтарная кислота за счет синергичного действия с другими компонентами позволяет снизить дозировку фенилэфрина и парацетамола без потери их эффективности, что уменьшает вероятность развития побочного действия. При этом дозировка парацетамола в препарате Инфлюнет® близка к современным требованиям FDA. Своевременное использование этого ЛС в комплексной терапии ОРВИ и гриппа значительно улучшает качество жизни пациентов.
Беседовала Маргарита ПОЛЯКОВА,
«Ремедиум»
