CC BY
112
Н.И. ЛАПИДУС, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
ШКОЛА ТЕРАПЕВТА
ОРВИ: РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
ОРВИ являются наиболее массовыми заболеваниями, которые занимают ведущее место в структуре инфекционных болезней. Надежно защититься от гриппа и ОРВИ можно с помощью современных лекарственных препаратов, которые создают барьер на пути проникновения вируса и повышают защитные силы организма.
Ключевые слова: грипп, ОРВИ, АнвиМакс, Инфлюнет
Вопросы профилактики и лечения острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) в настоящее время представляются весьма актуальными ввиду исключительно высокого уровня заболеваемости. Проблема гриппа и сходных с ним острых респираторных вирусных заболеваний - наиболее важная в инфекционной патологии человека, т. к. это самые распространенные заболевания, наносящие огромный урон здоровью населения и экономике страны. По данным ВОЗ, на долю ОРВИ приходится более 90% всех инфекционных заболеваний. Только в России ежегодно регистрируется более 37 млн больных ОРВИ [1]. С особой частотой они поражают детей и лиц пожилого возраста. Эти инфекции способствуют формированию хронических заболеваний дыхательных путей, являются одной из причин возникновения пневмоний, которые часто носят деструктивный характер и нередко заканчиваются развитием острого респираторного дистресс-синдрома и полиорганной недостаточностью [12].
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ОРВИ ПО ВОЗРАСТНЫМ ГРУППАМ НА 100 000 НАСЕЛЕНИЯ РФ В ЭПИДСЕЗОНЕ 2013/2014 гг.
Russian Federation - Season 2013 / 2014 ARI consultations per 100,000 population by age group
- 0 to 4
- 5 to 14
- 15 to 64
I I I I I I I I I
I I I I I I I I
40 42 44 46
10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 Week Source: The WHO European Influenza Network CEuroFlu.org)
И КОЛИЧЕСТВО СЛУЧАЕВ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С ОРВИ
Russian Federation - Season 2013 i 2014 SARI Hospitalizations and percent of SARI testing positive by extended age groups
□ Age unknown
■ Age 65+
□ Age 30-64
□ Age 15-29
■ Age 5-14
□ Age 0-4
-О t positive
(по данным ВОЗ)
СЕРОТИПЫ ВИРУСА ГРИППА
Серотипы Пандемии Эпидемии
А 1918--1919 гг. - испанка (Н1Ы1) 1957 г. - азиатский грипп (Н2Ы2) 1968 г. - гонконгский грипп (Н3Ы2) 2009--2010 гг. - свиной грипп (Н1Ы1) +
В - +
С - -
Примечание. . - $ште-Нке, штаммы, подобные свиным.
человека N1, N2) [10]. По антигенной структуре различают 3 серотипа вируса: А, В, С. Наиболее актуальными в эпидемиологическом отношении являются вирусы типа А, в меньшей степени - типа В, вирусы типа С практически не имеют эпидемического значения. Природным резервуаром вируса гриппа А являются дикие водоплавающие птицы. Однако за счет восприимчивости к вирусу типа А человека, теплокровных животных (лошади, свиньи), многих грызунов вирус преодолевает межвидовой барьер и длительно циркулирует в популяциях новых хозяев [4]. Именно вирусы типа А ответственны за появление пандемий. Вирус гриппа В циркулирует только в человеческой популяции, чаще всего вызывает заболевание у детей. Антигенная структура вируса типа В способна
изменяться, но при этом не происходит пандемий, возможны локальные вспышки эпидемий. Вирус гриппа типа С резко отличается от двух предыдущих и по своему строению (он не имеет нейраминидазы), и по
эпидемической значимости. Вирус типа С не вызывает эпидемий, заболевание чаще возникает в детских коллективах или в виде изолированных случаев [5].
Входными воротами для вируса гриппа является респираторный тракт. В эпителиальных клетках дыхательных путей происходит репликация и репродукция вируса. Репродукция происходит с очень большой скоростью: при попадании одной вирусной частицы количество инфекционного потомства к концу первых суток достигает 1023. Столь высокой скоростью размножения и объясняется короткий инкубационный период [15]. За фазой репродукции следует стадия вирусемии, которая длится 10-14 дней. Основным звеном в патогенезе гриппа является поражение сосудистой системы, в частности микроциркуляторного русла. Именно токсическим действием вируса на мелкие сосуды объясняется появление у больных гриппом носовых кровотечений, геморрагической сыпи на коже и слизистых, а также кровоизлияний во внутренние органы. В дальнейшем повышение проницаемости сосудов может приводить к отеку легких, внутричерепной гипертензии и отеку мозга, поражению вегетативной нервной системы [3].
ВИРУС ГРИППА
(-\
✓ Разрушается при комнатной температуре
через несколько часов
✓ Быстро погибает под действием дезинфицирующих растворов
✓ Сохраняется при низких температурах (при -70 С)
✓ В мокроте вирус сохраняет вирулентность до 2-3 нед.
✓ Длительность инкубационного периода 1-4 дня
✓ Выделение вируса - за день
до появления первых симптомов и продолжается до 5-го дня после начала заболевания
V_у
ПРИ ОСМОТРЕ БОЛЬНОГО ГРИППОМ ВЫЯВЛЯЮТСЯ
✓--
✓ гиперемия и одутловатость лица, шеи
✓ инъекция сосудов склер
✓ цианоз губ и слизистой мягкого нёба
✓ слезотечение, конъюнктивит
✓ с 3—4-го дня герпетические высыпания
✓ геморрагии на коже
✓ яркая гиперемия задней стенки глотки (цианотический оттенок при тяжелом течении)
✓ зернистость мягкого нёба, точечные геморрагии
В клинической картине гриппа выделяют два основных синдрома: интоксикационный и катаральный (с поражением дыхательных путей). На первый план всегда выступает интоксикационный синдром, который проявляется высокой лихорадкой (39-40 оС уже в первые часы заболевания), головной болью с подавляющей локализацией в лобной области и висках, ломотой в мышцах и суставах, ретро-орбитальными болями, светобоязнью, слезотечением. Признаками токсикоза могут быть резкая слабость вплоть до адинамии, преходящие менингеальные симптомы, озноб и повышенная потливость. В среднем длительность лихорадки 4,4 сут. Продолжительность лихорадочного периода более 5 сут. может свидетельствовать о наличии осложнений [9]. Респираторно-катаральный синдром (7-10 дней) часто отступает на
второй план. Проявляется он насморком или заложенностью носа, явлениями фарингита и ларингита. Типичным признаком катарального синдрома является трахеобронхит,
проявляющийся грубым надсадным кашлем с небольшим количеством мокроты и сопровождающийся сильными болями в верхних отделах прямых мышц живота [5].
ИЗМЕНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ДЫХАТЕЛЬНОЙ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМ ПРИ ГРИППЕ
Органы дыхания: одышка, коробочный звук при перкуссии, везикулярное дыхание, единичные сухие хрипы
Сердечно-сосудистая система - снижение АД, относительная брадикардия. На ЭКГ: снижение зубцов Р и Т, удлинение интервалов О-Т и Р-О.
При ЭХОКГ: умеренно выраженное расширение полостей желудочков (больше правого), локальные нарушения сократительной функции миокарда за счет ухудшения кровоснабжения по малому кругу
Изменения на ЭКГ и ЭХОКГ транзиторны, исчезают на протяжении 1-2 нед.
Поражение органов дыхания клинически проявляется катаральными явлениями и сухим кашлем, возможно появление одышки. При перкуссии определяется коробочный звук, при аускульта-ции жесткое дыхание, иногда единичные сухие хрипы. На рентгенограммах выявляется усиление легочного рисунка, расширение корней легких. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы при гриппе характеризуются гипотонией, относительной бра-дикардией (у 50% больных частота сердечных сокращений может соответствовать температуре). Со стороны желудочно-кишечного тракта специфичных проявлений нет. При тяжелых формах возможно снижение аппетита до анорексии. Поражение центральной нервной системы при тяжелом течении проявляется головокружением, рвотой, менингиальными симптомами. При поражении периферической нервной системы имеют место локальные гиперестезии и парестезии кожных покровов, невралгии тройничного нерва, межреберных и других нервов. Большое значение при гриппе прида-
ется клиническому анализу крови. В первые сутки заболевания у 30% больных развивается лейкоцитоз до 10-12 х 109/л с умеренным палочкоя-дерным сдвигом, на вторые сутки появ-
ляется лейкопения, связанная с уменьшением количества нейтрофилов. Для гриппа также характерна абсолютная лимфопения (относительный лимфо-цитоз возможен за счет нейтропении).
Что касается других видов ОРВИ, то в их структуре преобладает риновирус-ная инфекция, в осенний период ее значение достигает 80%. Для этой инфекции характерен подъем в осенне-зимний период со снижением весной. Ведущим симптомом заболевания является насморк с обильными серозными выделениями. Напротив, заболеваемость респираторно-синци-тиальной вирусной инфекцией регистрируется в течение всего года. Постоянным и ведущим симптомом является сухой приступообразный навязчивый кашель. Парагриппозная инфекция характеризуется умеренно выраженными симптомами интоксикации, в клинической картине преобладают признаки поражения верхних дыхательных путей. Наиболее частые проявления парагриппа: боли и
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОРВИ
Этиология Температура Интоксикация Ринит Фарингит Ларингит Трахеит
Парагрипп До 38--39 °С Умеренная Умеренный -/+ + +
Аденовирусная инфекция От 37 до 39 °С Умеренная,часто конъюнктивит, полиаденит - + - +
Риновирусная инфекция Субфеб-рильная Слабая Резко выраженный -/+ - -
Коронаровирусная инфекция Субфеб-рильная Умеренная, симптомы поражения ЖКТ + - - -
Респираторно-синцитиальная инфекция До 38 °С Умеренная Умеренный -/+ Редко +
першение в горле, грубый кашель, поражение лимфоиднои ткани и сли-охриплость голоса. Для аденовирус- зистых оболочек дыхательных путей ной инфекции наиболее характерно [7, 14].
Учитывая частоту и тяжесть возможных осложнений ОРВИ, становится ясной необходимость своевременного и комплексного лечения. Практическому врачу очень важно с первых дней заболевания назначить пациенту такую фармакотерапию, которая позволила бы улучшить его состояние в кратчайшие сроки. Однако, несмотря на очевидную, доказанную вирусную этиологию ОРВИ, часто проводится нерациональная терапия, прежде всего необоснованное назначение антибактериальных препаратов [2]. При этом проведение антибактериальной терапии зачастую не только не эффективно, но и способствует развитию анти-биотикорезистентности.
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ГРИППА И ОРВИ
✓ Позднее обращение
✓ Отсутствие стартовой противовирусной терапии
✓ Применение препаратов с низкой эффективностью
✓ Сопутствующие заболевания
50 40 30 20 10
46,1
19,7
14,5
13,2
48,7
Болезни Сахарный сердца диабет
и сосудов
ХОБЛ Алкоголизм Избыточная
масса тела
Колобухина Л. В. ФГБУ «НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского» Минздрава России
Совершенно необходимо проведение профилактических мер, и наиболее общепринятым методом специфической профилактики гриппа является использование гриппозных вакцин. Вакцинопрофилактике в первую очередь подлежат дети раннего и дошкольного возраста, люди старше 65 лет или имеющие в анамнезе тяжелые сопутствующие заболевания, медицинские работники. В РФ зарегистрировано и используется несколько типов вакцин: живая гриппозная; инактивированная цельнови-рионная (Грипповак); расщепленные или сплит-вакцины, содержащие 12 поверхностных и внутренних антигенов (Ваксигрипп, Бегривак, Флюа-рикс); субъединичные вакцины, содержащие 6 поверхностных инак-тивированных антигенов (Агриппал, Гриппол, Инфлювак). Отечественная вакцина Гриппол в своем составе содержит также полиоксидоний, выступающий в качестве адъюванта. Новое поколение виросомных вакцин содержит инактивированный виросомальный комплекс с поверх-
ТИПЫ ИНАКТИВИРОВАННЫХ ГРИППОЗНЫХ ВАКЦИН
Цельновирионная
Сплит
гШЗАЛы
Субъединичная
» г*
V :
Виросомная
оа.
Реактогенность
ностными антигенами вируса гриппа. Виросомы при этом действуют как консервант - усиливают иммунный ответ на вакцинацию. Данный
тип вакцин не содержит консервантов и обладает хорошей переносимостью.
Комплексная терапия гриппа и других ОРВИ предполагает назначение патогенетической и симптоматической терапии. Патогенетическая терапия включает назначение препарата адамантанового ряда риман-тадин или ингибиторов нейрамини-дазы, инактивирующих фермент, необходимый вирусу гриппа для роста и размножения. Римантадин подавляет размножение вируса за счет блокирования ионных каналов М2-белка и используется для профилактики и раннего лечения гриппа типа А. Эффективность его тем выше, чем в более ранние сроки начато лечение. Доказано, что применение препарата в первые 48 ч от начала заболевания сокращает продолжительность болезни на 1 сут. [11]. Ингибиторы нейраминидазы (озель-тамивир и занамивир) активны в отношении вируса гриппа А и В.
КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ ОРВИ
Противовирусные лекарственные средства
✓ Соединения адамантанового ряда: римантадин
✓ Ингибиторы нейраминидазы: занамивир, озельтамивир
Симптоматическая терапия
✓ НПВС
✓ Деконгестанты
✓ Противокашлевые средства
✓ Антисептические средства местного применения
Прием озельтамивира достоверно использование жаропонижающих
сокращает длительность и тяжесть средств, антигистаминных препара-
течения заболевания, снижает часто- тов, местных и системных деконге-
ту осложнений. Симптоматическая стантов, противокашлевых средств,
терапия ОРВИ обычно предполагает местных антисептиков.
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ СОСТАВ КОМБИНИРОВАННЫХ ПРОТИВОПРОСТУДНЫХ ПРЕПАРАТОВ
Название Состав
препарата Противовирусный Жаропонижающий Антигистаминный Ангиопротектор Деконгестант Антиоксида нт
АнвиМакс римантадин парацетамол, 360 мг лоратадин рутозид, 20 мг, кальция глюконат, 100 мг - аскорбиновая кислота, 300 мг
Инфлюнет - парацетамол, 350 мг - рутозид, 20 мг фенилэфрин аскорбиновая кислота, 300 мг, янтарная кислота, 120 мг
ТераФлю - парацетамол, 325 мг фенирамин фенилэфрин аскорбиновая кислота, 50 мг
Фервекс - парацетамол, 500 мг фенирамин фенилэфрин аскорбиновая кислота, 200 мг
Колдрекс - парацетамол, 750 мг фенилэфрин аскорбиновая кислота, 40-60 мг
Ринза - парацетамол, 500 мг хлорфенамин рутозид 20 мг фенилэфрин
Учитывая, что спектр таких препаратов очень широк, в последнее время широкое распространение получили комплексные лекарственные средства, воздействующие на весь симп-томокомплекс, характерный для инфекционного поражения дыхательных путей. Это достигается сочетанием в одном препарате нескольких различных по механизму действия, но при этом взаимодополняющих и усиливающих эффекты друг друга лекарственных средств [8]. Преимуществом комбинированной терапии является воздействие на разные механизмы заболевания, высокая эффективность, хорошая переносимость, улучшение приверженности терапии и экономические преимущества. Как правило, в качестве основного ингредиента в состав комплексных препаратов для лечения ОРВИ входит жаропонижающий препарат, аскорбиновая кислота, системный деконгестант и антигистамины. Примером наиболее удачного комбинированного препарата, использующегося в широкой клинической практике, является АнвиМакс. АнвиМакс содержит парацетамол, обладающий наилучшим профилем безопасности и широко использующийся в качестве болеутоляющего и жаропонижающего средства. Отсутствие у парацетамола блокирующего действия в отношении простаглан-динов снижает риск ульцерогенного эффекта и воздействия на водно-солевой обмен (задержка ионов Na+ и воды). Однако необходимо помнить, что суточная доза парацетамола не должна превышать 4 мг/сут. Агентство по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами в США (FDA) 13 января 2011 г. настоятельно рекомендовало компаниям - производителям комбинированных анальгетиков ограничить дозировку парацетамола в выпускаемых препаратах и не превышать дозу в 325 мг в каждой таблетке или капсуле комбинированной лекарственной формы. Превышение дозы парацетамола ведет к отравлению, сопровождающемуся тяжелым поражением печени [13]. В состав многих комбинированных препаратов входят антигистаминные средства для купирования ринореи. При этом часто
используются препараты первого поколения, которые оказывают выраженный седативный эффект, что ограничивает их применение. В состав препарата АнвиМакс входит лоратадин, относящийся к Н1-бло-каторам второго поколения, который лишен данного побочного действия. Помимо вышеперечисленных компонентов в состав АнвиМакса входит аскорбиновая кислота, которая нейтрализует свободные радикалы и способствует повышению синтеза эндогенного интерферона. Учитывая повреждающее действие вируса на микроциркуляторное русло, такие компоненты, как рутин и глюконат кальция, будут способствовать укреплению сосудистой стенки и уменьшению проницаемости капилляров. Однако основное отличие препарата АнвиМакс от других комбинированных препаратов заключается в том, что в его состав входит противовирусный компонент римантадин, который направлен на этиотропное лечение. Еще один комбинированный препарат Инфлюнет, помимо парацетамола и аскорбиновой и янтарной кислот, содержит в своем составе системный деконгестант фенилэф-рин. Деконгестанты применяются с
целью устранения заложенности носа и ринореи. Местные деконге-станты оказывают выраженный вазо-констрикторный эффект в отношении слизистой оболочки носовой полости, но их нельзя использовать более 5 дней из-за опасности возникновения медикаментозного ринита. Системные деконгестанты оказывают влияние на а1-адрено-рецепторы, за счет чего происходит сужение сосудов и уменьшение отечности слизистой оболочки полости носа. Ряд системных деконгестантов (псевдоэфедрин, фенилпропанола-мин) могут приводить к появлению аритмий, нарушениям сна, тремору. Наиболее благоприятным профилем безопасности обладает фенилэфрин, который характеризуется быстрым наступлением действия и не влияет на частоту сердечных сокращений и артериальное давление. Наличие янтарной кислоты в составе препарата Инфлюнет позволяет уменьшить дозировку фенилэфрина и парацетамола, сохраняя при этом их эффективность. Снижение же количества фенилэфрина уменьшает вероятность развития побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем.
Помимо вышеперечисленных компонентов в комплексной терапии ОРВИ применяются местные антибактериальные и противовоспалительные препараты. Это способствует достижению максимальной концентрации лекарственного вещества в очаге инфекции при небольшом риске развития побочных реакций. Местные антимикробные средства назначаются в виде спреев, ингаляций. Данные препараты должны иметь широкий спектр антимикробного действия, отсутствие раздражающего действия на слизистую оболочку и не вызывать аллергические реакции [6]. Также в определенных ситуациях требуется назначение системных анибиотиков. Таким образом, на сегодняшний день для лечения ОРВИ имеется широкий спектр различных препаратов. В качестве симптоматической терапии предпочтение следует отдавать комплексным лекарственным средствам и местным препаратам.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОРВИ
^-N
1. Острый синусит среднетяжелого/тяжелого течения со слизисто-гнойными или гнойными выделениями из носа, сопровождается повышением температуры тела более 37,5 °С, полным затемнением пазух или уровнем жидкости в одном и более синусах
2. Гнойный лимфаденит
3. Острый тонзиллофарингит предполагаемой или установленной стрептококковой этиологии
4. Паратонзиллярный абсцесс
5. Острый гнойный средний отит
6. Бактериальная пневмония
ф
ЛИТЕРАТУРА
1. Дворецкий Л.И. Лечение больных острыми респираторными заболеваниями: есть альтернатива полипрагмазии. Consilium Medicum, 2008, 10 (10).
2. Дворецкий Л. И., Яковлев С.В. Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике. Лечащий врач, 2003, 8: 48-54.
3. Колобухина Л.В. Вирусные инфекции дыхательных путей. РМЖ, 2000, 8 (13-14): 559-564
4. Львов Д.К., Колобухина Л.В., Щелканов М.Ю. Грипп: история, клиника, патогенез. Лечащий врач, 2011, 10.
5. Малый В.П., Андрейчин М.А., Лядова Т.И. [и др.]. Грипп и другие ОРВИ. 2012.
6. Мальцева Г.С. Возможности локальной терапии острых инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей. Consilium Medicum, 2011, 13, 11: 51-54.
7. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. Инфекционные болезни и эпидемиология. 2007.
8. Рыкова С.М. Рациональная фармакотерапия острых респираторных вирусных инфекций: взгляд клинического фармаколога. Consilium Medicum, 2012, 14, 3: 26-30.
9. Чучалин А.Г. Грипп: уроки пандемии (клинические аспекты). Пульмонология, 2010.
10. Щелканов М.Ю., Львов Д.К. Генотипическая структура рода Influenza A virus. Вестник РАМН, 2011, 5: 19-23.
11. Belshe RB, Burk B, Newman F et al Resistance of influenza A virus to amantadine and rimantadine: results of one decade of surveillance. J. Infect. Dis, 1989, 159: 430-435.
12. Jennings LC, Anderson TP, Werno AM et al Viral etiology of acute respiratory tract infections in children presenting to hospital: role of polymerase chain reaction and demonstration of multiple infections. Pediatr Infect Dis J., 2004, 23 (11): 1003-1007.
13. Roderick C, Judith E. Fisher Population prevalence of high dose paracetamol in dispensed paracetamol/opi-oid prescription combinations: an observational study BMC Clin Pharmacol., 2012, 12: 11.
14. Winther B, McCue K, Asbe K et al Environmental contamination with rhinovirus and transfer to fingers of healthy individuals by daily life activity. J Med Virol., 2007, 79 (10): 1606-1610.
15. Zambon MC. Epidemiology and pathogenesis of influenza. J. Antimicrob. Chemother, 1999, 44: 3-9.
