CC BY
137
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2017; 25 (4)
216_DOI http://dx.doi.org/10.18821/0869-866Х-2017-25-4-216-220
Health care reforms
© Коллектив авторов, 2017 УДК 614.2:616-08-039.57
Вялков А.И.1, Сквирская Г.П.1, Сон И.М.2, Сененко А.Ш.2, Купеева И.А.3, Розанов В.Б.1, Леонов С.А.2, Билалов Ф.К.4, Гажева А.В.2, Евдаков В.А.2, Кравченко Н.А.1
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПРЕОБРАЗОВАНИЮ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ОКАЗЫВАЮЩИХ ПОМОЩЬ НАСЕЛЕНИЮ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
1ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, 119991, г. Москва; 2ФГБУ «ЦНИИ организации и информации здравоохранения», 127254, г. Москва; Министерство здравоохранения Российской Федерации, 127994, г. Москва; 4ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет», 450000, г. Уфа
Представлен анализ системы организации первичной медико-санитарной помощи в Российской Федерации, выделены ее сильные и слабые стороны. Рассмотрены основные показатели амбулаторной помощи населению, их динамика, обоснована необходимость её совершенствования в целях обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях. Представлена концепция развития организационно-функциональной модели первичной медико-санитарной помощи в современных условиях. Основные принципы предлагаемой модели основаны на проведении структурных преобразований поликлиник с организацией отделений общей врачебной практики, специализированной консультативной помощи, медицинской профилактики, диагностики, медицинской реабилитации, медико-социальной помощи, дневного стационара.
Ключевые слова: первичная медико-санитарная помощь; поликлиника; врач общей практики; организационная модель; отделение медицинской профилактики; отделение диагностики; консультативное отделение; дневной стационар; медико-социальное отделение; отделение медицинской реабилитации. Для цитирования: Вялков А.И., Сквирская Г.П., Сон И.М., Сененко А.Ш., Купеева И.А., Розанов В.Б., Леонов С.А., Билалов Ф.К., Гажева А.В., Евдаков В.А., Кравченко Н.А. Современные подходы к преобразованию медицинских организаций, оказывающих помощь населению в амбулаторных условиях. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017; 25 (4): 216—220. DOI 10.18821/0869-866X-2017-25-4-216-220
Для корреспонденции: Сененко Алия Шамильевна, канд. мед. наук, зав. отделением анализа кадрового обеспечения в здравоохранении ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, е-mail: senenko@mednet.ru
VialkovA.I.1, Skvirskaia G.P.1, Son I.M.2, Senenko A.Sh.2, Kupeieva I.A.3, Rosanov V.B.1, Lеonov S.A.2, Bilalov F.K.4, Gajeva A. V2, Evdakov V.A.2, Kravtchenko N.A.1 THE ACTUAL APPROACHES TO REFORMATION OF MEDICAL ORGANIZATIONS PROVIDING OUT-PATIENT CARE TO POPULATION
'The I.M. Sechenov first Moscow state medical university of Minzdrav of Russia, 119992 Moscow, Russia;
2The central research institute for health organization and informatics of Minzdrav of Russia,
127254, Moscow, Russia;
3The health care ministry of the Russian Federation, 127994 Moscow, Russia;
4The Bashkirskii state medical university, 4560000 Ufa, Russia The article presents analysis of the system of organization ofprimary medical .sanitary care in the Russian Federation, its strong and weak aspects are emphasized. The main indices of out-patient care of population and their dynamics are considered. The necessity of system development is substantiated with the purpose of supporting accessibility and quality of medical care in out-patient conditions. The concept of development of organizational functional model of primary medical sanitary care in actual conditions is presented. The main principles of the proposed model are founded on implementation of structural transformation of polyclinics with organization of departments of general practitioner practice, specialized consultative care, medical prevention, diagnostic, medical rehabilitation, medical social care, day-time hospital.
Keywords: primary medical sanitary care; polyclinic; general practitioner; department of medical prevention;
department of diagnostic; consultative department; day-time hospital; medical social department; department of medical rehabilitation For citation: Vialkov A.I., Skvirskaia G.P., Son I.M., Senenko A.Sh., Kupeieva I.A., Rosanov V.B., Lеonov S.A., Bilalov F.K., Gajeva A.V., Evdakov V.A., Kravtchenko N.A. The actual approaches to reformation of medical organizations providing out-patient care to population. Problemi socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2017; 25 (4): 216—220. (In Russ.) DOI: 10.1016/0869-866X-2017-25-4-216-220
For correspondence: Senenko A.Sh., candidate of medical sciences, head of department of analysis of personnel support in health care. e-mail: senenko@mednet.ru
Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests. Acknowledgment. The study had no sponsor support.
Received 22.04.2016 Accepted 25.09.2016
Здравоохранение Российской Федерации сохраняет важнейшие постулаты советской системы: общедоступность, бесплатность, высокое качество оказания квалифицированной медицинской помощи, которые позволили признать ее одной из лучших и
наиболее эффективных систем здравоохранения в мире [1].
Вместе с тем отсутствие экономических механизмов регулирования в государственной системе здравоохранения привело к наличию серьезных
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017; 25 (4) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2017-25-4-216-220
Реформы здравоохранения
дефектов, прежде всего к экстенсивному характеру развития и снижению эффективности управления, нерациональному использованию ресурсов, устаревшим организационным технологиям. Внедрение системы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации (РФ), организация работы специалистов-экспертов страховых медицинских организаций также пока существенно не повлияли на повышение качества и оптимизацию себестоимости медицинских услуг [2, 3]. Современные тенденции общественно-политического и экономического развития РФ указывают на необходимость формирования новой модели, сочетающей базисные элементы отечественной системы здравоохранения, позитивный опыт государственного подхода к охране здоровья населения и современные экономические механизмы, позволяющие оптимизировать взаимоотношения в системе «производитель—посредник—потребитель» медицинских услуг [3].
Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) является центральным звеном всей системы здравоохранения, определяющим её результативность. Именно её преобразование должно стать одной из первоочередных задач совершенствования системы здравоохранения [4].
Принципы организации ПМСП в странах бывшего СССР и Восточной Европы существенно отличаются от таковых в большинстве стран мира, основанных на работе отдельных специалистов, самостоятельно осуществляющих прием населения, либо объединяющих их небольших групповых практик. Основой российской системы ПМСП является медицинская организация (поликлиника, амбулатория), предполагающая комплексную лечебно-профилактическую помощь пациентам по принципу участковости, который был оценен практически во всем мире, как одна из ведущих организационных технологий оказания ПМСП на догоспитальном этапе. Такой подход позволяет каждому гражданину иметь своего лечащего врача, хорошо информированного о личном, семейном и профессиональном анамнезе пациента, а врачу прогнозировать развитие возможных отклонений в состоянии здоровья пациента и рекомендовать и применять наиболее действенные меры профилактики и лечения. Однако с течением времени рост числа
врачей других специальностей привел к сужению функциональных обязанностей и ответственности участковых врачей, фактически превратив их в участковых терапевтов. Специализация коснулась и самой терапии: в поликлиниках появились должности врачей-терапевтов подростковых, кардиологов, пульмонологов, гастроэнтерологов и т. д. Участковый врач утратил функцию лечащего врача, объем оказываемой им медицинской помощи незначителен, он фактически перестает нести ответственность за качество лечения прикрепленного населения [4]. В табл. 1 представлены результаты SWOT-анализа действующей модели ПМСП.
Динамика основных показателей ПМСП свидетельствует о том, что в целом доступность ПМСП для населения не снижается, несмотря на то что в результате реорганизации сети МО за период 2005— 2014 гг. произошло сокращение числа юридических лиц. При этом мощность МО, оказывающих помощь населению в амбулаторных условиях, сократилась незначительно, но тенденция к её снижению сохраняется. Выявляется нарастающая диспропорция в структуре врачебных кадров, которая выражается в снижении абсолютного числа врачей-терапевтов участковых и обеспеченности ими населения. Кроме того, возрастает нагрузка на врачей, оказывающих ПМСП, а в структуре посещений преобладают посещения по заболеванию [5].
Все вышеизложенное еще раз подтверждает необходимость формирования новой организационной модели ПМСП, основными принципами которой должны стать:
♦ поэтапное повышение роли врача общей практики (ВОП) на основе оптимизации его функциональных обязанностей и численности прикрепленного населения;
♦ повышение роли среднего медицинского персонала и внедрение самостоятельного сестринского приема;
♦ оптимизация численности и состава врачей-специалистов, ведущих прием пациентов в амбулаторных условиях;
♦ внедрение преемственности и комплексности при организации медицинской помощи в амбулаторных условиях;
♦ активное внедрение ресурсосберегающих и ста-ционарзамещающих технологий;
Достоинства и недостатки действующей модели оказания ПМСП в амбулаторных условиях в поликлиниках
Достоинство
Унифицированные подходы к формированию сети и структуры Унифицированная ресурсная база
Возможность комплексного оказания медицинских услуг, включая диагностику, профилактику, лечение, реабилитацию на одной базе Возможность проведения коллегиальных обсуждений и принятия решений по тактике ведения и лечения пациентов Обеспечение условий для проведения системных лечебно-профилактических мероприятий
Недостаток
Отставание нормативной базы деятельности МО от изменений, происходящих в социальной политике и экономике Несоответствие внутренней структуры и содержания работы поликлиник современным требованиям
Отсутствие действенных механизмов финансово-экономического управления деятельностью МО
Отставание развития системы информационного обеспечения МО
Недостаточная координация и преемственность в деятельности МО различного уровня
Примечание. МО
— медицинская организация.
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2017; 25 (4)
218_DOI http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2017-25-4-216-220
Health care reforms
♦ оптимизация системы управления МО, оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях.
Организационной единицей, на базе которой должны быть реализованы эти принципы, является поликлиника, основные задачи которой сформулированы в Приказе Минздравсоцразвития РФ от 15 мая 2012 г. № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению».
Структура городских поликлиник для взрослых, сформированная в первой половине XX века, сохранилась до настоящего времени практически в неизменном виде. Большинство подразделений городской поликлиники представлено в основном самостоятельными кабинетами, которые управляются напрямую заместителем главного врача по медицинской части. Очевидно, что эффективно управлять таким количеством подразделений в полном объеме не представляется возможным [4].
Ключевым моментом новой организационной структуры поликлиники с учетом изменения ее внутренних функций является формирование системы оказания ПМСП ВОП как единственно возможным вариантом появления у пациента единого ответственного лечащего врача, что представляется основой перехода к оказанию персонифицированной медицинской помощи. В поликлиниках должны быть организованы отделения общей врачебной практики, специализированной консультативной помощи, медицинской профилактики, диагностики, медицинской реабилитации, медико-социальной помощи, дневной стационар. Отдельные фрагменты предлагаемой модели уже реализуются в ряде МО субъектов Российской Федерации.
По определению WONCA EUROPE (Европейское общество врачей общей практики/семейных врачей), ВОП — «это персональный врач, ответственный главным образом за обеспечение всеобъемлющего, непрерывного ухода за каждым пациентом, обращающимся за медицинской помощью, вне зависимости от возраста, пола и заболевания... Роль ВОП/семей-ных врачей заключается в укреплении здоровья путем профилактических и лечебных мероприятий, предоставления ухода и паллиативного вмешательства. Это осуществляется либо непосредственно, либо через другие службы, в соответствии с потребностями, и ресурсами, имеющимися в обществе, которому они предоставляют услуги, помогая пациентам в доступе к ним, по мере необходимости» [6]. Таким образом, ВОП — специалист, подготовленный к профилактической и лечебно-диагностической работе, освоивший специфику первого контакта и последующей работы с прикрепленным населением, имеющий знания по оказанию ПМСП, в том числе первичной специализированной и неотложной помощи, являющийся координатором медицинской помощи пациенту на всех её этапах. Оказание первичной специализированной помощи становится в основном функцией ВОП, работа врачей-специалистов на уровне поликлиники должна постепенно преобра-
зовываться в консультативную, осуществляемую по назначению ВОП.
При формировании отделения специализированной консультативной помощи основные функции врачей-специалистов в поликлинике:
♦ консультативный прием пациентов соответствующего профиля по направлению ВОП;
♦ осуществление профилактической и лечебно-диагностической помощи, в том числе в условиях дневного стационара;
♦ отбор и направление на лечение в другие МО, оказывающие специализированную медицинскую помощь;
♦ диспансерное наблюдение пациентов по профилю специальности;
♦ проведение в пределах компетенции экспертной оценки тактики, качества и эффективности ведения пациентов на предыдущих этапах оказания медицинской помощи;
♦ консультирование ВОП и врачей-специалистов по тактике ведения пациентов;
♦ участие в консилиумах и т. д.
Перечень врачей-специалистов, входящих в состав консультативного отделения, зависит от уровня заболеваемости и возрастно-полового состава прикрепленного населения, объективной кадровой ситуации, сложившейся в МО, от специфики территории обслуживания. Рекомендуемые врачебные должности в указанных отделениях — кардиолог, невролог, ревматолог, офтальмолог, оториноларинголог, эндокринолог, уролог, инфекционист. Должности врача-хирурга и медицинской сестры перевязочной вводятся в состав отделения специализированной консультативной помощи в том случае, если в поликлинике не создан центр амбулаторной хирургии. Если поликлиника входит в состав больничного учреждения, врачи-специалисты, работающие в стационаре, могут осуществлять прием в амбулаторных условиях.
В действующей модели МО, оказывающей ПМСП населению, ответственность за проведение профилактической работы с населением возлагается в основном на врачей-терапевтов участковых, что в силу их высокой загруженности приводит к преобладанию формального подхода [7]. В предлагаемой модели реализация мероприятий по медицинской профилактике, а также координация и контроль профилактической деятельности всех подразделений МО возлагаются на отделение медицинской профилактики. Принципиальным в организации работы отделения является существенное усиление роли медицинских работников со средним медицинским образованием. Сотрудники отделения медицинской профилактики проводят работу по мотивации к здоровому образу жизни, выявлению рисков развития заболеваний, организуют проведение различных видов профилактических медицинских осмотров, проводят мониторинг состояния здоровья прикрепленного населения и анализ эффективности профилактических мероприятий.
Существенным элементом формирования новой модели поликлиники является реорганизация диаг-
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017; 25 (4)
РР! http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2017-25-4-216-220_219
Реформы здравоохранения
ностического процесса. В настоящее время возможности проведения диагностических исследований в поликлиниках существенно различаются, несмотря на то что их материально-техническая база в последние годы была в значительной степени обновлена. Существующие в поликлиниках различного уровня и мощности диагностические кабинеты в подавляющем большинстве случаев работают автономно, при этом недостаточно используя современные технологии лечебно-диагностического процесса, комплексность и последовательность применения диагностических методик [8, 9].
В рамках новой модели должны быть созданы отделения диагностики, объединяющие все диагностические подразделения МО, оказывающих помощь в амбулаторных условиях. Если поликлиника объединена со стационаром, диагностическое отделение может быть единым.
С появлением высокопроизводительного автоматизированного оборудования снизилось количество ручных манипуляций, выросла производительность труда, для работы на приборах не требуются компетенции и вмешательство врачей клинической лабораторной диагностики, эти функции выполняют медицинские лабораторные техники (фельдшеры-лаборанты). В кабинетах функциональной диагностики традиционно диагностические манипуляции выполняются средним медицинским персоналом, врач-клиницист проводит лишь интерпретацию результатов. Основная масса рентгенологических исследований в поликлинике — рентгенографические, выполняются они рентгенолаборантами, а полученная информация также требует оценки врача-клинициста.
Существующая международная практика показывает, что ультразвуковые исследования (УЗИ) должны проводиться врачами клинических специальностей в пределах компетенции. Это позволяет повысить скорость принятия решений и демонстрирует эффективность, в том числе на этапе оказания ПМСП. Аналогично этому и с результатами других диагностических исследований сегодня могут и должны работать непосредственно врачи-клиницисты [8]. Для такой организации работы требуется фактическое разукрупнение врачебных участков и увеличение времени на прием пациента, а также введение должности заведующего отделением медицинской диагностики.
Самостоятельным структурным подразделением поликлиники должно стать отделение медицинской реабилитации (МР). В настоящее время в МО, оказывающих помощь в амбулаторных условиях, подразделения МР представлены в большинстве случаев самостоятельно функционирующими подразделениями: кабинетами физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, массажа, мануальной терапии, водных процедур, саунами и др., между которыми нет взаимодействия. Тем самым нарушаются главные принципы проведения реабилитационных мероприятий — комплексность и последовательность их применения, а круг знаний и уровень подготовки специалистов указанных подразделений
ограничивается в основном применяемыми ими методиками. Врачи по МР постепенно должны заменить врачей-физиотерапевтов и врачей по лечебной физкультуре. Выполнение таких методик, как мануальная терапия, рефлексотерапия и т. д., остается в компетенции врачей-специалистов, применяющих их в своей клинической практике (неврологов, травматологов и других).
Совершенствование организации деятельности дневных стационаров (ДС) также является одним из важнейших шагов, направленных на увеличение объемов и качества проводимого в амбулаторных условиях лечения пациентов [10]. Ведение в дневном стационаре должно осуществляться непосредственно лечащими врачами — ВОП и врачами-специалистами, назначившими пациенту необходимое курсовое лечение.
Еще одним структурным подразделением должно стать отделение медико-социальной помощи (МСП), ориентированное на наиболее социально уязвимые контингенты населения (пожилые, одинокие, инвалиды).
Пожилые люди потребляют значительный объем медицинских и медико-социальных услуг, чаще нуждаются во врачебной помощи в поликлинике, на дому и скорой медицинской помощи [11]. В функции отделения МСП входит патронаж на дому, неотложная помощь в пределах компетенции, проведение профилактических, лечебных и оздоровительных мероприятий, оказание содействия в лекарственном обеспечении, осуществлении своевременных врачебных консультаций, госпитализации, паллиативной помощи. Деятельность отделений МСП, укомплектованных медицинскими работниками со средним образованием, имеющими специальную последипломную подготовку и работающими в тесном контакте с лечащими врачами и социальными работниками, может значительно снизить напряженность на этом участке работы.
Предполагаются изменения и в управлении поликлиникой. При этом должности административно-управленческого персонала и большинство функций, свойственных руководителям поликлиники, в основном сохраняются.
Для повышения эффективности преобразований в ПМСП требуется отработка пилотных проектов на базе МО различной мощности, организационно-правовых форм, расположенных в городской и сельской местности.
Выводы
1. Слабыми сторонами организации ПМСП населению в настоящее время являются отставание нормативной базы от изменений, происходящих в социальной политике и экономике, несоответствие организации работы поликлиник современным подходам и требованиям, отсутствие действенных механизмов финансово-экономического управления, отставание развития информационного обеспечения, недостаточная координация и преемственность в деятельности МО различного уровня.
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2017; 25 (4)
220_DOI http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2017-25-4-216-220
Health care reforms
2. Основными принципами предлагаемой организационной модели МО, оказывающих ПМСП в амбулаторных условиях, должны стать поэтапное повышение роли ВОП, расширение функций среднего медицинского персонала и внедрение самостоятельного сестринского приема, оптимизация численности и состава врачей-специалистов, активное внедрение стационарзамещающих технологий, оптимизация управления МО.
3. Для обеспечения эффективности преобразований ПМСП требуется отработка пилотных проектов.
Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алма-Атинская декларация. Материалы Международной конференции Всемирной организации здравоохранения по первичной медико-санитарной помощи 12.09.1978 г. [Интернет].
URL: http://www.euro.who.int/_data/assets/pdf_file/0007/H3875/
E93944R.pdf (Дата обращения 16.05.2016).
2. Александрова О.Ю., Байн Я.А., Савзян Г.Г. Экспертиза качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования — роль стандартов медицинской помощи. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. 2015; (5): 42—7.
3. Стародубов В.И., Калининская А.А., Маликова Л.М. Стратегия формирования медико-экономических отношений при однока-нальном финансировании и фондодержании в условиях полного перехода городской поликлиники к общей врачебной практике. Здравоохр. Рос. Федерации. 2015, 59(6): 9—13.
4. Сквирская Г.П. Актуальные проблемы модернизации системы первичной медицинской помощи и повышения эффективности управления медицинскими организациями. Результаты научно-практических исследований. Главный врач. 2014; (11): 4—8.
5. Стародубов В.И., Сон И.М., Сквирская Г.П., Сененко А.Ш., Га-жева А.В., Купеева И.А. Первичная медико-санитарная помощь. Характеристика сети медицинских организаций и обеспеченность кадрами. Менеджер здравоохранения. 2016; (3): 6—15.
6. Allen J., Gay B., Crebolder H., Heyrman J., Svab I., Maastricht P.R. European Definition of General Practice/Family Medicine. / Ed. P. Evans. Prepared for WONCA EUROPE, 2002. Revised in 2011. URL: http://www.woncaeurope.org/sites/default/files/documents/Defi-nition%203rd%20ed%202011%20with%20revised%20wonca%-20tree.pdf. (Дата обращения 14.10.2016).
7. Сквирская Г.П. Формирование модели профилактической деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений и применение организационных технологий профилактики. Главный врач. 2014; (12): 3—8.
8. Сквирская Г.П., Свещинский М.Л. Концептуальные подходы к развитию и совершенствованию медицинской диагностики в Российской Федерации. Здравоохранение. 2010; (3): 25—35.
9. Стерликов С.А., Леонов С.А., Сон И.М., Сененко А.Ш., Гажева А.В., Сквирская Г.П., Билалов Ф.С. Обеспеченность диагностическим оборудованием медицинских организаций, оказывающих помощь в амбулаторных условиях. Менеджер здравоохранения. 2016; (3): 44—55.
10. Калининская А.А., Алиева Л.М., Злобин А.Н., Антипенков С.В. Дневные стационары: организация работы и объемы деятельности. Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. 2014; (2): 8—14.
11. Пузин С.Н., Храпылина Л.П., Кудрявцев В.В., Каплан М.З., Лаптева А.Е. Предоставление медицинской помощи и медико-социальных услуг инвалидам и лицам пожилого возраста в Российской Федерации. Современные возможности и перспективы. Мед.-соц. эксперт. и реабил 2012; (1): 3—5.
Поступила 22.04.2016 Принята в печать 25.09.2016
REFERENCES
1. The Alma-ATA Declaration. Proceedings of the International conference of the world health organization on primary health care 12.09.1978 g. [Alma-Atinskaya deklaratsiya. Materialy Mezhdunarodnoy konferentsii Vsemirnoy organizatsii zdravookhra-neniya po pervichnoy mediko-sanitarnoy pomoshchi 12.09.1978
g.]. Available at: http://www.euro.who.int/_data/assets/pdf_
file/0007/113875/E93944R.pdf (Accessed 15.05.2016). (in Russian)
2. Aleksandrova O.Yu., Bayn Ya.A., Savzyan G.G. Examination of quality of medical aid in system of obligatory medical insurance — the role of standards of medical care. Obyazatel'noe meditsinskoe strakhovanie vRossiyskoy Federatsii. 2015; (5): 42—7. (in Russian)
3. Starodubov V.I., Kalininskaya A.A., Malikova L.M. The strategy of health and economic relations with the single-channel financing and fund-holding in a full transition to the city clinic general practice. Zdravookhr. Ros. Federatsii. 2015, 59(6): 9—13. (in Russian)
4. Skvirskaya G.P. Actual problems of modernization of the system of primary health care and improve the efficiency of management of medical institutions. The results of scientific and practical research. Glavnyy vrach. 2014; (11): 4—8. (in Russian)
5. Starodubov V.I., Son I.M., Skvirskaya G.P., Senenko A.Sh., Gazheva A.V., Kupeeva I.A. Primary health care. Characteristics of the network of medical institutions and security personnel. Menedzher zdravookhraneniya. 2016; (3): 6—15. (in Russian)
6. Allen J., Gay B., Crebolder H., Heyrman J., Svab I., Maastricht P.R. European Definition of General Practice/Family Medicine. / Ed. P. Evans. Prepared for WONCA EUROPE, 2002. Revised in 2011. URL: http://www.woncaeurope.org/sites/default/files/documents/ Definition%203rd%20ed%202011%20with%20revised%20 wonca%20tree.pdf (Accessed 14.10.2016).
7. Skvirskaya G.P. Formation of the model for prevention activities for outpatient clinics and the use of organizational measures for the prevention. Glavnyy vrach. 2014; (12): 3—8. (in Russian)
8. Skvirskaya G.P., Sveshchinskiy M.L. Conceptual approaches to the development and improvement of medical diagnostics in the Russian Federation. Zdravookhranenie. 2010; (3): 25—35. (in Russian)
9. Sterlikov S.A., Leonov S.A., Son I.M., Senenko A.Sh., Gazheva A.V., Skvirskaya G.P., Bilalov F.S. Provision of medical diagnostic equipment organizations providing assistance in the outpatient setting. Menedzher zdravookhraneniya. 2016; (3): 44—55. (in Russian)
10. Kalininskaya A.A., Alieva L.M., Zlobin A.N., Antipenkov S.V. Day hospitals: the organization of work and volume of activity. Zdorov'e, demografiya, ekologiya finno-ugorskikh narodov. 2014; (2): 8—14. (in Russian)
11. Puzin S.N., Khrapylina L.P., Kudryavtsev V.V., Kaplan M.Z., Lapteva A.E. Providing medical care and medico-social services for the disabled and elderly in the Russian Federation. Modern opportunities and prospects. Med.-sots. ekspert. i reabil.. 2012; (1): 3—5. (in Russian)
