CC BY
65
~ - ^ЭЫ 2071-5021
Электронный научный журнал Эл №ФС77-28654
«Социальные аспекты здоровья населения» http://vestnik.mednet.ru
25.02.2015 г.
Степчук М.А.
Развитие перспективных направлений амбулаторной помощи
Областное государственное казённое учреждение здравоохранения особого типа «Медицинский информационно-аналитический центр», г. Белгород.
Stepchuk М.А.
Prospective lines of outpatient care development
Medical Information and Analytical Center, Belgorod.
Контактная информация: Степчук Михаил Андреевич, e-mail: [email protected]
Contacts: Mikhail Stepchuk, e-mail : m. stepchuk@mail. ru
Резюме. Целью данного обзора является рассмотрение эволюции амбулаторной помощи и перспективные пути её развития. Основные задачи, оценка систем организации амбулаторной помощи в России и за рубежом; выявление их положительных сторон и причин не эффективности. Для достижения цели использовался анализ литературы из доступных источников. Исторический экскурс по основным вехам развития амбулаторно-поликлинической помощи в России показал, что по мере развития государства, развивалось здравоохранение и амбулаторная помощь населению. В дореволюционной России на смену платной медицинской помощи пришла земская и городская медицина, а в странах Европы -модель солидарности, и медицинская помощь нищим и малоимущим стала оказываться бесплатно. Медицинское страхование не позволило сдержать рост расходов в развитых странах мира, а в России - решить накопившиеся проблемы, обусловленные остаточным принципом финансирования здравоохранения и использования административных методов управления. Реализация целевых проектов и программ в последнее десятилетие в России положительно сказалась на некоторых показателях здоровья населения, развитии амбулаторной помощи, а проводимая в настоящее время модернизация системы здравоохранения объявлена приоритетной задачей отрасли на ближайшие годы. Утверждены и реализуются региональные программы модернизации. Вместе с тем органы управления здравоохранением, медицинское сообщество не выработали пока единых взглядов на проблемы модернизации, цели, задачи и подходы к развитию и формированию более современной системы охраны здоровья и медицинской помощи населению. По нашему мнению модернизация это не только укрепление и обновление материально-технической базы и рациональное управление финансовыми потоками, но и проведение системных преобразований отрасли, в результате которых деятельность системы здравоохранения должна стать более эффективной даже в условиях финансово-экономического кризиса. Эффективность должна достигаться внедрением современных организационных, управленческих и клинических технологий и методик, новейших достижений науки и техники, совершенствования первичной медико-санитарной помощи, которая является основным звеном всей системы здравоохранения и наиболее доступным видом массовой медицинской помощи, обеспечивающим ее качество, эффективность и составляет неотъемлемую часть всего процесса социально-экономического развития общества. Поэтому данный обзор является актуальным и свидетельствует о необходимости глубокой проработки
поставленной цели по совершенствованию амбулаторной помощи и модернизации системы здравоохранения в целом.
Ключевые слова: амбулаторная помощь; первичная медико-санитарная помощь; патронаж
Abstract. The purpose of this review is to study transition of outpatient care and prospective lines of its development.
Main objectives: to evaluate organization of the outpatient care in Russia and abroad; to identify its strengths and reason of its inefficiency. To achieve this goal the author analyzed scientific literature from available sources.
Historical insight into developmental milestones of the outpatient care in Russia showed that outpatient care evolved along with the healthcare. In pre-revolution Russia, the fee-for-service medicine was replaced by county (zemsky) and city (urban) medicine, while in the European countries it was replaced by the solidarity model with free care delivery to the poor and low-income citizens. Medical insurance failed to tighten growth of expenses in the developed countries and as well as solve backlog problems in Russia that were caused by residual principle of healthcare funding and the use of administrative management methods.
Implementation of targeted projects and programs over the last decade had a beneficial effect on some health indicators and development of outpatient care. Current modernization of the Russian healthcare was stated as priority for the next few years. Regional modernization programs have been developed and implemented. At the same time healthcare management and medical society are yet to elaborate a unified position related to modernization, its aims, objectives and approaches towards developing and shaping the modern system of health care and health promotion.
We suppose that modernization is not just strengthening and renovating infrastructure and sound financial management but also system changes in healthcare that are expected to improve its performance even under the conditions of financial and economic crisis.
Performance effectiveness should be achieved through introducing modern organizational, managerial and clinical technologies and methods, latest scientific and technical achievements, and improving primary care - the principal element of healthcare system and the most available type of care assuring its quality and efficiency. Primary care is an integral part of the whole process of social and economic development of the society.
Therefore, this review is relevant and suggests the need for detailed elaboration of the stated goal of outpatient care improvement and healthcare system modernization in general.
Keywords: outpatient care; primary care; patronage.
Оценка систем организации амбулаторной помощи показала, что по мере развития государственности в России, поэтапно развивалась охрана здоровья населения, её законодательная база, совершенствовались органы управления здравоохранением и амбулаторная помощь. Видные ученые того времени большое внимание уделяли общественной медицине, внебольничной помощи и профилактике. Так, Пирогов Н.И. в 1747 г. подчёркивал исключительно высокую роль предупредительной медицины. Боткин С.П. создал первую в России участковую систему оказания медицинской помощи (земские врачи). Организатор многих мероприятий по оздоровлению населенных мест, улучшению водоснабжения и канализации Доброславин А.П., разработал планы здорового крестьянского жилища, земских больниц, организовал научно-популярный гигиенический журнал «Здоровье». Моллесон И.И. предложил проект организации врачебных участков на селе, должность уездного санитарного врача и утверждал, что: «Социальная медицина, как отрасль
знаний и деятельности, широка и охватывает все мероприятия, которые могут улучшать жизненную обстановку масс населения». Смерть, наступающая в возрасте менее 100-120 лет, Мечников И.И. считал результатом неправильного образа жизни [Лучкевич В.С., 1997 г.]. С 1917 г., в условиях формирования нового общественного строя в России, создаются новые органы управления и формируются основы (принципы) здравоохранения: государственный характер, профилактическая направленность, бесплатность и общедоступность квалифицированной медицинской помощи, единство науки и практики, широкое участие общественности в решении вопросов охраны здоровья. Сегодня конституция РФ гарантирует каждому гражданину право на охрану здоровья и оказание медицинской помощи в государственных и муниципальных медицинских организациях. Основной целью системы здравоохранения является своевременная, эффективная и доступная медицинская помощь населению. Она состоит из четырёх уровней: первичная медико-санитарная помощь; специализированная, включая высокотехнологичную помощь; скорая медицинская помощь, в том числе специализированная скорая помощь и паллиативная помощь. Приоритет отдаётся развитию и совершенствованию амбулаторной (первичной медико-санитарной) помощи, которая является основным для каждого гражданина видом медицинской помощи, и она должна быть, по определению ВОЗ, доступной по стоимости и оказываться научно обоснованными и социально приемлемыми методами, и является основным звеном системы здравоохранения. По мнению автора и ряда других ученых и организаторов здравоохранения от её состояния зависит эффективность и качество деятельности учреждений здравоохранения и всей системы здравоохранения, а также решение многих медико-социальных и социально-экономических проблем.
Профессиональные врачи появились на Руси только в XV веке и лечили все болезни. При этом в Средние века пациенты непосредственно оплачивали врачу за его работу, и так продолжалось до конца XIX - начала ХХ века. Истоки современной амбулаторной помощи и общей врачебной практики находились именно в России. Наиболее близки к ним, были земские врачи дореволюционной Российской империи, которые практиковали во всех отраслях медицины - от акушерства и гигиены до сложных полостных операций. На первом этапе использовалась разъездная система оказания амбулаторной помощи. Врачебный участок занимал огромную территорию, отмечался дефицит врачей, фельдшеров, медицинских учреждений. Помощь была платной [Гончарова С.Г., 2007]. До введения земских учреждений и образований её организация вообще была крайне неудовлетворительна, а сельская медицина фактически отсутствовала. В ряде губерний и областях сельская медицина была в виде врачей для командировок, участковых сельских врачей с фельдшерами и бабками, сельских лечебниц (на 6-10 кроватей)и приёмных покоев (на 2 кровати). На втором этапе развития земской медицины разъездная система сменилась стационарной. Врач, будучи прикрепленным к определенному лечебному учреждению, получил постоянное место работы. Это явилось важной вехой в деле улучшения медицинской помощи сельскому населению, и она стала бесплатной. На её финансирование расходовалось до 80% всех средств земства [Левит М.М., 1974; Комаров Ю.М., 2012]. Земский врач воспринимался как «врач всего населения и должен быть стражем и печальником его санитарных нужд; он не только прописывает рецепты, но и регистрирует [Мирский М.Б., 2005]. Земская медицина развивалась как в лечебном, так и санитарно-профилактическом направлениях. На базе амбулатории кроме лечебной помощи, постепенно появились: родовспомогательная, противоэпидемическая деятельность, санитарная статистика, земская санитария. Присоединение к амбулатории с несколькими койками, родильного отделения, заразного барака превращало ее в земскую лечебницу. Карточная регистрация амбулаторных больных послужила основанием для введения статистики заболеваемости населения и определения потребности и содержания санитарных мероприятий. Стал формироваться этапный принцип предоставления амбулаторной помощи:
фельдшерский пункт, сельская участковая больница, уездная больница, губернская больница, который используется до настоящего времени. Таким образом, земская медицина провозгласила и в значительной степени осуществила на практике принципы, которые впоследствии развивало советское (государственное) здравоохранение. Полувековой исторический опыт земской медицины доказал верность положенных в основу ее построения принципов.
По образцу земской медицины была создана и действовала городская медицина. Городская медицина также зародилась в XIX веке. Она переняла у земской медицины все самое лучшее и представляла систему медицинского обслуживания населения, организуемую городским самоуправлением. Российской городской медицине принадлежит приоритет в организации системы амбулаторной помощи городскому населению. Амбулатории создавались преимущественно при больницах в крупных городах. В часы, незанятые приемом думских врачей, в амбулаториях вели приёмы врачи-специалисты по глазным, кожным, хирургическим заболеваниям, туберкулезу. Это был первый опыт организации медицинской помощи городскому населению по участковому принципу. В малых городах управы были обременены так называемыми обязательными расходами (содержание полиции, пожарных команд, тюрем, воинских постоев, содержанию дорог, перевозов, строительству мостов и пр.). Расходы на здравоохранение относились к разряду не обязательных. Городские управы решали медицинские вопросы с учетом социально-экономических особенностей. Амбулаторная медицинская помощь неимущим больным была, в основном, бесплатной. В некоторых городах практиковался больничный сбор (прообраз страховой медицины), равный 7-12 рублям в год. Его платили рабочие, ремесленники, мелкие торговцы. Установление даже минимальной платы за врачебный совет, лекарство, лечение в больнице снижало обращаемость за медицинской помощью, что негативно сказывалось на возможностях своевременного выявления инфекционных больных и подрывало общественно-санитарное значение всей системы городской медицины. В итоге к концу века в ряде городов была организована бесплатная амбулаторная помощь для малообеспеченных слоев городского населения. Наряду с лечебной, врачами проводилась профилактическая работа. Финансовые расходы на здравоохранение в городах в зависимости от доходов составляли от 0,5 до 45% городского бюджета [5,17]. Таким образом, автор пришёл к заключению, что после отмены в 1861г. крепостного права и становления местного самоуправления объединёнными усилиями земств и врачей была создана «земская медицина» - система оказания медицинской помощи сельскому населению России, которая вначале была платной, а затем ее финансирование было дополнено средствами земства, а для малоимущих слоёв - бесплатной. На службу городской медицине было поставлено одно из самых больших достижений земской медицины - участковое обслуживание населения.
На этапе развития отечественного здравоохранения во второй половине XX века основным структурным элементом организации амбулаторной помощи по-прежнему являлся терапевтический участок, и соблюдались основные принципы системы государственного здравоохранения [25]. Эта система организации амбулаторной помощи в России имеет ряд положительных принципов: участковый принцип её оказания, позволяющий наблюдение пациента одним участковым врачом относительно продолжительное время; профессиональная кооперация; комплексность обслуживания пациента в одном учреждении, возможность совместного использования врачами лечебно-диагностического оборудования и административно-хозяйственных служб. Эти принципы получили высокую оценку участников Международной конференции ВОЗ по ПМСП [2]. Однако проводимое в XX веке приоритетное развитие специализированной медицинской помощи оказало отрицательное влияние на организацию работы участкового терапевта. Время показало, что идея «семейного врача» не осуществилась, и участковый врач не стал «домашним доктором». Проводимая
чрезмерная специализация привела к тому, что он сегодня оказывает больным только терапевтическую помощь и то по ограниченному перечню заболеваний. Врачи-специалисты, работающие в поликлиниках в настоящее время, составляют более половины врачебного персонала. Это приводит к увеличению госпитализации больных, нагрузки у специалистов, повышению стоимости медицинской помощи и необоснованному перерасходу бюджетных средств (более чем на 30%). Участковый врач постепенно терял чувство ответственности за состояние здоровья своего пациента и преемственность работы со специалистами. Таким образом, несмотря на развитую сеть амбулаторных учреждений, существующая система организации амбулаторной помощи не способна удовлетворить потребности населения страны и современного общества. Службы, её оказывающие, остаются функционально перегруженными и малоэффективными. В этой связи участковые врачи утрачивают интерес к профилактике заболеваний, а вся система медицинской помощи ориентирована на больного человека и носит затратный характер. Это привело к тому, что дорогостоящая стационарная помощь стала основным звеном в системе здравоохранения [9,11]. Это притом, что она необходима лишь при заболеваниях, требующих комплексного подхода к диагностике и лечению, применения сложных методов обследования и лечения с использованием современной медицинской техники, оперативных вмешательств, постоянного круглосуточного врачебного наблюдения и интенсивного ухода [Кучеренко В.З. 2004, 2006; Полунина Н.В. 2005; Никифоров С.А. 2007; Левкевич М.М. 2008; Улумбекова Г.Э. 2010]. Более 60% консолидированного бюджета здравоохранения расходуется на больничную помощь. В связи с этим одним из приоритетных направлений сегодня является реструктуризация отрасли со смещением акцентов от дорогостоящего стационарного к амбулаторно-поликлиническому звену, с интенсификацией использования ресурсной базы поликлиник, где должна в полной мере осуществляться работа как по профилактике в целом, так и по ее ведущему методу - диспансеризации [15,16,].
В связи с дефицитом бюджетного финансирования здравоохранения в РФ выбрана и внедрена наиболее затратная бюджетно-страховая модель здравоохранения, притом, что система обязательного медицинского страхования (ОМС) архаична и в большинстве европейских стран не применяется. Однако Минздрав РФ и ФФ ОМС продолжают считать систему ОМС основным источником в обеспечении финансирования здравоохранения, несмотря на то, что размер страховых взносов значительно ниже развитых стран мира и среднеевропейского уровня, что не позволяет адекватно финансировать отрасль. Поэтому внедрение ОМС не позволило решить накопившиеся в отрасли проблемы. В этой связи начались поиски новых направлений амбулаторной помощи, в том числе по принципу врача общей практики (ВОП), и проведение антикризисной политики в здравоохранении, направленной на внедрения ВОП. Анализ её внедрения в ряде областей позволил выявить положительные изменения: снижение частоты вызовов скорой помощи, интенсивное внедрение стационар замещающих технологий, сокращение уровня госпитализации в стационары, улучшение преемственности в работе врачей общей практики и специалистов, работающих в поликлинике. По мнению ряда авторов [7,8,9,12,13,14,15], внедрение ВОП ведет к улучшению качества, повышению доступности и экономичности амбулаторной помощи, эффективному использованию ресурсов, к изменению ориентации на профилактику заболеваний и укрепление здоровья, способствует стандартизации диагностических и терапевтических процедур в амбулаторной практике. Однако анализ показывает, что реальной реформы амбулаторной помощи в стране не произошло. Подавляющее большинство амбулаторных учреждений продолжают оказывать помощь силами участкового терапевта. С любой патологией, кроме ограниченного перечня распространенных внутренних болезней, всё прикрепленное население вынуждено по-прежнему обращаться к специалистам. Врач общей практики ещё не всегда соответствует уровню квалификации этих специалистов, редко принимает больных по разрешённым специальностям. Наряду с
несоответствием декларируемого объема бесплатной медицинской помощи и уровня финансового обеспечения для его выполнения не менее актуальной проблемой является контроль рационального использования ресурсов здравоохранения.
В последнее десятилетие для решения существующих проблем в здравоохранении организована реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» и пилотного проекта, в т.ч. внедрение одноканального финансирования. По нашему мнению и мнению ряда авторов, в целом одноканальное финансирование не ухудшило финансовое положение медицинских организаций, однако позволило проводить мероприятия по приведению в соответствие фактического оснащения стационарных и амбулаторных учреждений медицинской техникой и оборудованием. Активнее стали внедряться федеральные и региональные медико-экономические стандарты и протоколы ведения больных [19.20.22]. Многие территории (в том числе Белгородская область) внедрили отраслевую систему оплаты труда и критерии оценки конечных результатов работы медицинских работников, повысилась их заработная плата и заинтересованность в конечных результатах труда. Соответственно вырос престиж профессии и укомплектованность врачей первичного звена, оказывающих амбулаторную помощь, снизился коэффициент совместительства. Увеличилась профилактическая направленность работы участковой службы: выросла доля посещений с профилактической целью; увеличился процент охвата населения профилактическими прививками и обследования новорожденных на врожденные заболевания; снизился уровень управляемых инфекций. За счет средств родовых сертификатов получила развитие акушерская служба: улучшилось материально-техническое её оснащение, лекарственное обеспечение, укомплектованность штатов, повысилось качество оказываемой акушерской помощи, уменьшилась материнская и младенческая смертность. Вырос уровень профессиональной подготовки медицинских работников. Это позволило улучшить ряд показателей деятельности учреждений здравоохранения и состояния здоровья населения.
В целях решения многих проблем, связанных с повышением качества и доступности амбулаторной помощи, повышения её социально-экономической эффективности, повышения качества и продолжительности активной жизни населения правительством РФ была утверждена и реализуется программа модернизации здравоохранения субъектов Федерации на 2011-20013 и последующие годы [24]. Мероприятия программы в регионах основаны на оценке ресурсного потенциала с учетом влияния внешних факторов, выработке способов решения наиболее острых и важных проблем, и направлены на обеспечение равного доступа к качественной медицинской помощи всех жителей региона независимо от места проживания или уровня доходов.
Однако существующая модель управления медицинскими организациями на современном уровне, в том числе первичным звеном здравоохранения, не отвечает предъявляемым требованиям, несмотря на реализацию программ первичной переподготовки и системы непрерывного последипломного образования. Специалисты в области управления недостаточно владеют важными знаниями и умениями в условиях системного организационно-экономического кризиса, осуществлении структурных преобразований, организации и оптимизации деятельности, формировании рынка медицинских услуг, использовании экономических методов управления здравоохранением, применении мотивации деятельности медицинских работников, осуществлении перехода к системе единого ответственного лечащего врача, осуществлении эффективных мер по ресурсному обеспечению организации и исключении коррупционной составляющей, и др. При росте общего числа врачей в РФ, обеспеченность медицинских организаций участковыми врачами-терапевтами сохраняется на уровне 2,7 на 10000 чел. населения, участковыми врачами-педиатрами - 10,4, врачами общей практики - 0,6. При этом коэффициент совместительства составляет 1,1-1,2, а в отдельных регионах достигает 1,5-1,6. Соответственно высокая
численность прикрепленного населения: в городах 3000-4000 человек на 1 участок (норматив - 1700), на педиатрическом участке - 960 (норматив - 800), что превращает функции врача в функции оператора и не способствует повышению качества медицинской помощи. Медленно осуществляется переход к врачу общей практики - единому лечащему врачу, где норматив нагрузки 1300 чел. на участке, и недостаточная подготовка врачей ВОП. Это является причиной неэффективности учреждений первичного звена здравоохранения. Кроме того, на неё отрицательно повлияла структурная реформа учреждений первичной медицинской помощи, во время которой за последние 10 лет: число амбулаторных учреждений сократилось на 6,5 тыс., в т.ч. самостоятельных - на 4,2 тыс.; число ФАП - более чем на 2,0 тыс.; численность средних медицинских работников ФАП - на 11, 0 тыс. человек; а число посещений к врачам в сельской местности составила всего 3,4-3,5 на 1 жителя в год [14].
В развитых странах мира организация здравоохранения, в т.ч. амбулаторной помощи, отличается как по структуре, порядку оказания, так и по формам оплаты медицинских услуг и труда медицинского персонала [Кучеренко В.З., 2000; Вартанян Ф.Е., 2004; Грищенко Р.В., 2005; Щепин В.О., 2005; ВОЗ: Женева, 2007]. Однако все страны уделяют большое значение развитию амбулаторной помощи. По данным статистики, около 80% всех проблем, связанных со здоровьем, в развитых странах мира на сегодняшний день решаются на этапе первичного звена, без перехода пациентов на более дорогостоящий вторичный этап - стационарной и третичной - реабилитационной помощи. Семейные врачи и врачи первичного звена проводят диагностику и лечение острых и хронических заболеваний, осуществляют длительное наблюдение и психологическую поддержку, диспансерное наблюдение и паллиативную помощь пациентов с тяжелыми и неизлечимыми заболеваниями, консультируют пациентов и членов их семей при возникновении социальных проблем, собирают информацию о побочном действии лекарств, проводят комплекс профилактических мер развития заболеваний, в т.ч. инфекционных. Семейные врачи ежедневно выполняют широкий спектр медицинских процедур и разносторонне подготовлены не только по вопросам терапии, но и основам хирургии, педиатрии, акушерства, неврологии, офтальмологии, психиатрии и другим разделам практической медицины. Постановка правильного клинического диагноза на этапе первичной медицинской помощи определяет рациональность использования финансовых, человеческих и иных ресурсов на последующих стадиях лечения. С этой целью семейные врачи используют систему чётких и полных стандартов оказания первичной медицинской помощи населению. В разных странах мира количество семейных врачей по отношению к врачам первичного звена и специалистам/консультантам составляет от 15,0% в Испании и до 73% - в Швейцарии. На одного семейного врача приходится от 850 пациентов (Австралия) до 2 430 (Швеция). Количество часов работы семейного врача за неделю колеблется от 25 во Франции до 57 - в Японии. Наиболее распространенными бывают приемы в 100-140 человек в неделю. Частота посещений врачами пациентов на дому также имеет большой разброс - от 3 до 33 визитов в неделю. При этом имеется в виду, что врач посещает больных на дому, имеет дежурства, тратит время на административные дела и пр. Ни одна из моделей семейного врача не может быть использована в существующую в России систему без существенных изменений, т. к. это повлечёт за собой разрушение сложившейся организации амбулаторно-поликлинической помощи [CosteG., 1999; LofrothE., 2006; WilsonS., 2007; CareyI.M., 2008; Carrera. 2008].
Мировой опыт показывает несколько систем финансирования. На рубеже Х1Х-ХХ веков все врачи и все больницы были частными и за оплату услуг врачу, пациент рассчитывался самостоятельно. Позже была предложена модель солидарности, а в какой-то степени - социальной справедливости, и медицинская помощь нищим и малоимущим оказывалась бесплатно. В некоторых европейских странах при заводах и фабриках появились больничные кассы, переросшие затем в страховые организации. Однако система
медицинского страхования не позволяет сдерживать рост расходов, с которыми ряд стран не справляются, что видно на примерах Германии, Австрии и Франции, а также она не соответствует понятиям экономической эффективности и социальной справедливости. В качестве дополнительного источника финансирования в Европе интенсивно развивается добровольное медицинское страхование, которое предназначено для лиц с доходом выше среднего по стране, и которое расширяет возможности выбора сервисных услуг при одних и тех же медицинских стандартах. В Великобритании финансирование первичной медицинской помощи осуществляется с использованием подушевого норматива «деньги следуют за пациентом», семейный врач является фондодержателем и он расплачивается за все виды услуг по принципу «гонорар за услугу». Однако, наиболее приемлемой формой развития, как справедливо считают многие авторы, является государственное финансирование, когда налогоплательщики оплачивают медицинскую помощь себе и другим на случай болезни из налогов, а государство играет роль «страховщика». Преимущество государственного финансирования заключается в эффективном контроле расходования средств и в реализации общенациональных приоритетов в сфере здравоохранения. Оно старается устранить социальное неравенство в условиях существующего в странах как неравенства в доходах, возможностях пациентов, так и размерах финансирования здравоохранения.
Основными формами оплаты труда врача, в т.ч. семейного врача, в Англии, Финляндии, Норвегии, Швеции, Финляндии, Португалии и ряд др. является фиксированная заработная плата (фиксированная сумма за каждого пациента). Однако при фиксированной заработной плате существует опасность обезличивания, уравниловки. В Нидерландах, Италии - за застрахованных граждан получают фиксированную оплату, за каждого прикреплённого пациента, но дифференцированную по возрасту и полу, в ряд других стран -оплата за каждую оказанную услугу [Лазаренко А.И., Заика Н.М., 2008; Shortell S.M., 2008; Emanuel E.J., 2008; Chernew M., 2008; Coker R., 2009 и др.]. Таким образом, в развитых странах мира имеются различия систем первичной медицинской помощи, принципов их финансирования и оплаты труда врачей первичного звена и семейных врачей. Существующие системы медицинского страхования не позволяют сдерживать рост расходов, а также они не соответствуют экономической эффективности и социальной справедливости. В этой связи государственная модель имеет значительные преимущества: эффективным контролем расходования средств, в реализации общенациональных приоритетов в сфере здравоохранения и возможностью сдерживания роста расходов.
Таким образом, исследование показывает положительные стороны существующей модели амбулаторно-поликлинической помощи: сеть и база учреждений, обеспечивающая доступность и полноту оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе всем группам населения, сформирована с учетом унифицированных подходов; позволяет комплексно оказывать медицинскую помощь (диагностика, профилактика, лечение, реабилитация) по различным профилям на одной базе. Так же позволяет проведение системных лечебно-профилактических мероприятий: комплексное оснащение медицинским оборудованием и аппаратурой, внедрение современных медицинских технологий и алгоритмов медицинской помощи, формирование профессиональных команд специалистов, работающих по различным, в том числе смежным направлениям; проведение коллегиальных обсуждений и принятие решений по тактике ведения и лечения пациентов.
На ряду с положительными моментами службы, оказывающие ПМСП в РФ, остаются функционально перегруженными и малоэффективными. Это связано: с отставанием развития нормативной и научно-методической базы деятельности учреждений и специалистов, оказывающих ПМСП, по проблемам совершенствования ее организации и качества с учетом изменений, происходящих в социальной политике и экономике; несоответствием
сформировавшейся внутренней структуры и содержания работы поликлиник современным подходам и требованиям; отсутствием действенных механизмов финансово-экономического управления (системы кризис - менеджмента с учетом экономической ситуации), системного финансового и ресурсного обеспечения деятельности медицинских учреждений и специалистов первичного звена, и развития системы информационного обеспечения деятельности учреждений, подразделений и специалистов по организационным и клиническим проблемам медицинского обеспечения, а также отсутствием четкой координации деятельности медицинских организаций и специалистов. Медленными темпами осуществляется структурная реформа системы здравоохранения, в том числе в части перехода к врачу общей практики - единому лечащему врачу.
В связи с этим предлагаемая нами и рядом авторов модель организации деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений, в первую очередь основана на совершенствование системы управления ПМСП, с применением правовых, финансово-экономических и профессиональных подходов (профессиональное и грамотное применение организационных и управленческих технологий на 85% повышают достижение поставленных задач (правило Джурана), а дефекты управления - ведут к росту затрат и снижают эффективность деятельности) [1,3,4,13,14,18,21,23,26,27], системных изменениях информационного обеспечения поликлиник, оптимизации использования имеющихся ресурсов, внедрении алгоритмов профилактики, диагностики, лечения, реабилитации; совершенствования механизмов мотивации граждан в сохранении здоровья, а медицинских работников первичного звена в эффективности профилактики и качестве ПМСП прикреплённому населению. Из структурных преобразований автор предлагает: перейти на трёх уровневое оказание ПМСП и трёхэтапную организацию первого уровня; в составе поликлиники иметь отделение профилактики, неотложной помощи, восстановительного лечения и реабилитации (включая социальную), в сельской местности - отделение ВОП, мобильную бригаду и возможность использования телемедицины; в межрайонных поликлиниках - отделение (центр) специализированной консультативной помощи [12]. Другие авторы считают, что в состав поликлиники необходимо включить: регистратуру, отделения общей врачебной практики, отделение специализированной консультативной помощи, отделения профилактики, диагностики, восстановительного лечения, медико-социальной помощи, дневной стационар и принципиально новую структуру управления [14]. Многие авторы предлагают на приёме участкового врача должен быть, кроме участковой медсестры, помощник врача (фельдшер), что освободит врача для выполнения основной функции и др.
Выводы. Наличие существенных проблем в совершенствовании работы амбулаторно-поликлинических учреждений и специалистов требует принятия соответствующих решений и адекватных мер по ее улучшению как на управленческом, так и на научном и практическом уровнях. По нашему мнению, такие перемены должны осуществляться активно в рамках проводимой модернизации здравоохранения.
Список литературы:
1. Алексеева В.М., Решетников А.В., Шамшурина Н.Г. Экономика здравоохранения: учебное пособие. Решетников А.В., редактор. Москва: ГЭОТАР-МЕД; 2012; 272 с.
2. Доклад о состоянии здравоохранения в мире 2008 г. Женева. 2008; 125 с.
3. Гусева С.Л., Кондратьев И.Н., Пучков К.Г. Реформирование системы управления в первичном звене муниципального здравоохранения. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал] 2011; 20(4). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/504/30/lang,ru/ (Дата обращения 12 февраля 2014).
4. Гусева С.Л. Совершенствование управления человеческими ресурсами как стратегический императив лечебного учреждения. В кн.: Организационные основы кадровой политики в здравоохранении Российской Федерации. Сборник научных трудов ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава». Москва: РИО ЦнИиОИЗ Росздрава; 2012; 3040.
5. Егорышева И.В. Медицинские общества в России в конце XVIII -первой половине XIX века. Здравоохранение Российской Федерации 2008; (5): 49-51.
6. Жирнова Г.М. Реформирование амбулаторно-поликлинической службы в новых экономических условиях (на примере промышленного города Чувашской Республики): автореф. дис. ... канд. мед. наук. Казань. 2004; 21 с.
7. Иванов М.В. Научное обоснование совершенствования первичной медико-санитарной помощи на региональном уровне: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Москва. 2011; 48 с.
8. Калининская А.А., Сон И.М., Гусева С.Л., Стукалов А.Ф. Модель реформирования первичной медицинской помощи. Здравоохранение Российской Федерации 2008; (5): 6-10.
9. Комаров Ю.М. Первичная медико-санитарная помощь: какой она должна быть? Здравоохранение 2008; (5): 19-28.
10.Коротков Ю.А. Научные основы реформирования первичного звена здравоохранения на принципах общей врачебной/семейной практики: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Москва. 1999; 43 с.
11.Пинкус Т.М. Повышение структурной эффективности системы здравоохранения области. Проблемы экономики и управления 2009; (4): 181-183.
12.Степчук М.А., Пинкус Т.М., Ефремова О.А., Боженко Д.П. Модель организации медицинской помощи населению Белгородской области. Научные ведомости. «Медицина. Фармация». 2012; 10 (129). Выпуск 18: 84-94.
13.Сквирская Г.П. Реформирование первичной медицинской помощи населению. Здравоохранение 1998; (2): 175-176.
14.Сквирская Г.П. Современные подходы к формированию организационной структуры амбулаторно-поликлинических учреждений. Заместитель главного врача 2013; (2): 15-17.
15.Стародубов В.И., Калининская А.А., Шляфер С.И. Первичная медицинская помощь: состояние и перспективы развития. Москва: Медицина; 2007; 264 с.
16.Ступаков И.Н. Самородская И.В., Мусатов Л.И. Новые организационные технологии в амбулаторно-поликлинической помощи. Здравоохранение 2004; (5): 3036.
17.Татарников М.А. Основные этапы и перспективы реформирования российского здравоохранения. Главврач 2006; (12): 29-39.
18.Тогунов И.А. Методика расчета тарифов в случае поликлинического обслуживания. Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Семашко. 1996; (2): 115-119.
19.Тогунов И.А. Проблемы стандартизации медицинской деятельности в амбулаторно-поликлиническом учреждении. Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Семашко. 1996; (3): 87-91.
20.Тогунов И.А., Массимо В.Л., Андреева М.Р., Романова О.В., Ланцева Л.А. Понятие и трактовка законченного случая амбулаторно-поликлинической деятельности. Здравоохранение Российской Федерации 1997; (4): 39-41.
21.Трифонова Н.Ю. Адаптация медицинских учреждений к работе в условиях рынка. Экономика здравоохранения 2008; (9): 16-18.
22.Трофимов A.C. Анализ количественных показателей динамики объемов внебольничной медицинской помощи населению на базе муниципальных учреждений. Экономика здравоохранения 2006; (5): 19-21.
23.Трубина Э.Ю. Методы рационального управления услугами здравоохранения муниципальных образований: автореферат дис. канд. мед. наук. Самара. 2010; 22 с.
24.Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать: Научное обоснование «Стратегии развития здравоохранения РФ до 2020 года». Москва. 2010; 592 с.
25.Фадеев A.B. Реформа системы здравоохранения СССР в послевоенные годы. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2001; (2): 48-50.
26.Флек В.О., Шильникова Н.Ф., Сенижук А.И., Титова И.А. Современное состояние и оценка использования стационар замещающих технологий при оказании медицинской помощи населению. Менеджер здравоохранения 2006; (2): 64-67.
27.Kutzin J., Cashin C., Jakab M. Реформы финансирования здравоохранения: Опыт стран с переходной экономикой. Москва: Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения; 2012; 442 с.
References
1. Alekseeva V.M., Reshetnikov A.V., Shamshurina N.G. Ekonomika zdravookhraneniya: uchebnoe posobie [Health care economics: training manual. Reshetnikov A.V., editor. Moscow: GEOTAR-MED; 2012; 272 p. (In Russian).
2. Doklad o sostoyanii zdravookhraneniya v mire 2008 g. [World Health Report. 2008]. Geneva. 2008; 125 p. (In Russian).
3. Guseva S.L., Kondrat'ev I.N., Puchkov K.G. Reformirovanie sistemy upravleniya v pervichnom zvene munitsipal'nogo zdravookhraneniya. [Reformation of management system in primary municipal healthcare]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2011 (cited 2014 Feb 12); 20(4). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/504/30/lang,ru/. (In Russian).
4. Guseva S.L. Sovershenstvovanie upravleniya chelovecheskimi resursami kak strategicheskiy imperativ lechebnogo uchrezhdeniya [Improving management of human health recourses as a strategic imperative of health facility]. In: Organizatsionnye osnovy kadrovoy politiki v zdravookhranenii Rossiyskoy Federatsii [Organization basis for human resource policy in health care]. Sbornik nauchnykh trudov FGU «TsNIIOIZ Roszdrava». Moscow: RIO TsNIIOIZ Roszdrava. 2012; 30-40. (In Russian)
5. Egorysheva I.V. Meditsinskie obshchestva v Rossii v kontse XVIII -pervoy polovine KhIKh veka [Medical societies in Russia in the late XVIII and the first half of XIX centuries]. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii 2008; (5): 49-51. (In Russian).
6. Zhirnova G.M. Reformirovanie ambulatorno-poliklinicheskoy sluzhby v novykh ekonomicheskikh usloviyakh (na primere promyshlennogo goroda Chuvashskoy Respubliki) [Reformation of outpatient service in new economic conditions (by an example of an industry city in Chuvashi Republic]. Cand.Med. Sci. [thesis]. Kazan'. 2004; 21 p. (In Russian).
7. Ivanov M.V. Nauchnoe obosnovanie sovershenstvovaniya pervichnoy mediko-sanitarnoy pomoshchi na regional'nom urovne [Scientific grounds for improving primary health care at a regional level]. Dr.Med. Sci [thesis]. Moscow. 2011; 48 p. (In Russian).
8. Kalininskaya A.A., Son I.M., Guseva S.L., Stukalov A.F. Model' reformirovaniya pervichnoy meditsinskoy pomoshchi [Model of reforming primary health care]. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii 2008; (5): 6-10. (In Russian).
9. Komarov Yu.M. Pervichnaya mediko-sanitarnaya pomoshch': kakoy ona dolzhna byt'? [Primary health care: what should it be?]. Zdravookhranenie 2008; (5): 19-28. (In Russian).
10.Korotkov Yu.A. Nauchnye osnovy reformirovaniya pervichnogo zvena zdravookhraneniya na printsipakh obshchey vrachebnoy/semeynoy praktiki [Scientific grounds for reforming primary health care using the principles of general/family practice]. Dr. Med. Sci [thesis]. Moscow. 1999; 43 p. (In Russian).
11.Pinkus T.M. Povyshenie strukturnoy effektivnosti sistemy zdravookhraneniya oblasti [Improving the structural efficiency of regional health care system]. Problemy ekonomiki i upravleniya 2009; (4): 181-183. (In Russian).
12.Stepchuk M.A., Pinkus T.M., Efremova O.A., Bozhenko D.P. Model' organizatsii meditsinskoy pomoshchi naseleniyu Belgorodskoy oblasti [Model of organization of medical care to the population of Belgorod region]. Nauchnye vedomosti. «Meditsina. Farmatsiya». 2012; 10 (129). Issue 18: 84-94. (In Russian).
13.Skvirskaya G.P. Reformirovanie pervichnoy meditsinskoy pomoshchi naseleniyu [Reformation of primary medical care to population]. Zdravookhranenie 1998; (2): 175-176. (In Russian).
14.Skvirskaya G.P. Sovremennye podkhody k formirovaniyu organizatsionnoy struktury ambulatorno-poliklinicheskikh uchrezhdeniy [Current approaches to forming an organizational structure of outpatient facilities]. Zamestitel'glavnogo vracha 2013; (2): 1517. (In Russian).
15.Starodubov V.I., Kalininskaya A.A., Shlyafer S.I. Pervichnaya meditsinskaya pomoshch': sostoyanie i perspektivy razvitiya [Primary health care: current state and prospects for development]. Moscow: Meditsina; 2007; 264 p. (In Russian).
16.Stupakov I.N. Samorodskaya I.V., Musatov L.I. Novye organizatsionnye tekhnologii v ambulatorno-poliklinicheskoy pomoshchi [New organizational technologies in outpatient care]. Zdravookhranenie 2004; (5): 30-36. (In Russian).
17.Tatarnikov M.A. Osnovnye etapy i perspektivy reformirovaniya rossiyskogo zdravookhraneniya [The main phases and prospects for reformation of Russian health care]. Glavvrach 2006; (12): 29-39. (In Russian).
18.Togunov I.A. Metodika rascheta tarifov v sluchae poliklinicheskogo obsluzhivaniya [Methods of tariff calculation for outpatient care]. Byulleten' NII sotsial'noy gigieny, ekonomiki i upravleniya zdravookhraneniem im. Semashko 1996; (2): 115-119. (In Russian).
19.Togunov I.A. Problemy standartizatsii meditsinskoy deyatel'nosti v ambulatorno-poliklinicheskom uchrezhdenii [Problems of standardization of medical care in outpatient facility]. Byulleten'NII sotsial'noy gigieny, ekonomiki i upravleniya zdravookhraneniem im. Semashko 1996; (3): 87-91. (In Russian).
20.Togunov I.A., Massimo B.L., Andreeva M.R., Romanova O.V., Lantseva L.A. Ponyatie i traktovka zakonchennogo sluchaya ambulatorno-poliklinicheskoy deyatel'nosti [The concept and interpretation of a completed case in outpatient activity]. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii 1997; (4): 39-41. (In Russian).
21.Trifonova N.Yu. Adaptatsiya meditsinskikh uchrezhdeniy k rabote v usloviyakh rynka [Adaptation of health care facilities to the work in market conditions]. Ekonomika zdravookhraneniya 2008; (9): 16-18. (In Russian).
22.Trofimov A.C. Analiz kolichestvennykh pokazateley dinamiki ob"emov vnebol'nichnoy meditsinskoy pomoshchi naseleniyu na baze munitsipal'nykh uchrezhdeniy [Analysis of quantitative indicators for dynamics of the volumes of outpatient health care to population on the base of municipal facilities]. Ekonomika zdravookhraneniya 2006; (5): 1921. (In Russian).
23.Trubina E.Yu. Metody ratsional'nogo upravleniya uslugami zdravookhraneniya munitsipal'nykh obrazovaniy [Methods of rational management of health care service in municipal facilities]. Cand. Med. Sci [thesis]. Samara. 2010; 22 p. (In Russian).
24.Ulumbekova G.E. Zdravookhranenie Rossii. Chto nado delat': Nauchnoe obosnovanie «Strategii razvitiya zdravookhraneniya RF do 2020 goda» [Russian health care. What should be done?. Scientific grounds for "Strategy of health care development in the RF up to 2020]. Moscow. 2010; 592 p. (In Russian).
25.Fadeev A.B. Reforma sistemy zdravookhraneniya SSSR v poslevoennye gody [Reform of health care system of the USSR in the postwar years]. Problemy sotsial'noy gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny 2001; (2): 48-50. (In Russian).
26.Flek V.O., Shil'nikova N.F., Senizhuk A.I., Titova I.A. Sovremennoe sostoyanie i otsenka ispol'zovaniya statsionar zameshchayushchikh tekhnologiy pri okazanii meditsinskoy pomoshchi naseleniyu [The current state and assessment of hospital-replacing technologies for providing medical care to population]. Menedzher zdravookhraneniya 2006; (2): 64-67. (In Russian).
27.Kutzin J., Cashin C., Jakab M. Reformy finansirovaniya zdravookhraneniya: Opyt stran s perekhodnoy ekonomikoy [Reforms of health care financing. Experience of countries in transition]. Moscow: Evropeyskaya observatoriya po sistemam i politike zdravookhraneniya; 2012; 442 p. (In Russian).
