CC BY
97
~ - ^ЭЫ 2071-5021
Электронный научный журнал Эл №ФС77-28654
«Социальные аспекты здоровья населения» http://vestnik.mednet.ru
24.06.2015 г.
От редакции. 12 мая 2015 года исполнилось 90 лет со дня рождения старейшего социал-гигиениста страны, участника Великой Отечественной Войны - Цыбульского В.Б. В настоящей публикации Вадим Борисович делится своими мыслями о проблемах в деятельности системы охраны здоровья населения страны. В статье нашёл отражение личный опыт организатора здравоохранения, долгое время работавшего в качестве эксперта ВОЗ. Редакция надеется на творческую активность читателей и приглашает всех желающих принять участие в обсуждении поднятых проблем.
Цыбульский В.Б.
НЕКОТОРЫЕ ПРИЧИНЫ УХУДШЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СИСТЕМЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ В СТРАНЕ
ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» Минздрава РФ, Москва
Editorial notes. On May 12th, 2015, Dr. Vadim Tsybulsky, the oldest social hygiene specialist in Russia and a World War II veteran, holds his 90th anniversary. In this publication Dr. Vadim Tsybulsky shares his ideas about problems related to healthcare performance in the country. The article reflects personal experience of the health official who served as a WHO expert for a long time. The editors encourage readers to actively participate in discussion of the issues raised.
Tsybulsky V.B.
SOME CAUSES OF DETERIORATED PERFORMANCE INDICATORS OF THE HEALTH PROTECTION SYSTEM IN RUSSIA
Federal Research Institute for Health Organization and Informatics, Moscow
Контактная информация: Цыбульский Вадим Борисович, e-mail: [email protected]
Contacts: Vadim Tsybulsky, e-mail: [email protected]
Резюме. Цель исследования: выявить и предложить для широкого обсуждения некоторые причины ухудшения деятельности здравоохранения в России.
Материалы: Доступные литературные источники, посвященные созданию и развитию государственной системы здравоохранения в советское время и в Российской Федерации.
Методы: статистический, социально-гигиенический, анализ литературных источников.
Результаты исследования: указаны 9 наиболее важных причин ухудшения ситуации в здравоохранении РФ - недостаточное финансирование, низкое общественное положения врача первичного контакта, ошибки в организации службы первичной медико-санитарной помощи; проблемы, возникшие в процессе реорганизация деятельности амбулаторно-поликлинической помощи и обязательного медицинского страхования, несовершенная подготовка медицинских кадров, роль чиновников в управлении здравоохранением, трудности обеспечения лекарствами, частная медицинская практика, внедрение
экономических принципов в здравоохранение. Предложения по улучшению указанной ситуации выносятся на обсуждение медицинской общественности.
Выводы: Основным из 7 приведённых выводов является положение о том, что в настоящее время государственная система не справляется с поставленными задачами охраны здоровья населения страны. Необходимы срочные меры поддержки первичной медико-санитарной помощи.
Ключевые слова: система охраны здоровья; первичная медико-санитарная помощь; врач общей практики; подготовка кадров; экономика; частная деятельность; обязательное медицинское страхование.
Abstract. Purpose of the study, to identify and propose for extensive discussion some causes of deteriorated performance of the Russian healthcare system.
Data. Materials on creation and development of the state healthcare system during the Soviet period and in modern Russia.
Methods: statistical, socio-hygienic, content analysis.
Results. The author identified nine most important causes of deterioration in the Russian healthcare. under financing; low social status of first contact physicians; mistakes in organization of primary healthcare delivery; problems related to reorganization of outpatient care delivery and compulsory health insurance; imperfect medical staff training; role of administrators in healthcare management; problems related to provision of medicines; private medical practice; and introduction of economic principles into the healthcare system.
Suggestions to improve this situation are proposed for extensive discussion among the medical community.
Conclusions. The main of the seven conclusions made by the author is as follows. currently the state system fails to meet objectives of health protection in Russia. Urgent measures to support primary care are required.
Keywords. system of health protection; primary medical care; general practitioner; staff training; economics; private practice; compulsory health insurance.
Введение.
После социально-экономического кризиса начала 1990-х годов последние 5-10 лет в результате активных мер, предпринятых государством при непосредственном участия Президента России, происходит нормализация жизни в стране. Вновь развиваются многие промышленные производства, значительно возросла мощь нашей армии, флота, военно-воздушных и космических сил, заметны положительные сдвиги в области социальной политики. В последние годы в связи с реорганизацией академической науки и созданием фонда научных исследований появились перспективы повышения эффективности отечественной науки.
В то же время деятельность здравоохранения до последнего времени вызывает справедливые жалобы населения, а показатели общественного здоровья остаются намного хуже, чем в экономически развитых странах. Все чаще в печати появляются публикации о кризисе в здравоохранении. Каковы же основные причины возникновения этого кризиса?
Корни его следует искать в истории создания и дальнейшего развития отечественной системы охраны здоровья. К концу XIX-началу XX столетия система охраны здоровья населения в России практически отсутствовала. По всем показателям доступности медицинской помощи Россия отставала от развитых европейских стран. Санитарный надзор существовал в зачаточной форме лишь в крупнейших городах.
Возникновение в России системы доступной для населения бесплатной медицинской помощи было связано с созданием в 1864 г. земств (для крестьян) и, согласно закону от 26 августа 1866 г., - развитием фабрично-заводской медицины (клиник для рабочих промышленных предприятий).
Последствия первой мировой войны, октябрьской революций 1917 года и гражданской войны отрицательно повлияли на условия жизни населения, значительно ухудшили показатели общественного здоровья.
В связи с этим молодая советская республика должна была найти оптимальный механизм решения сложных проблем, создать свою систему охраны здоровья. 11 июля 1918 года Правительством РСФСР был принят декрет об учреждении Народного комиссариата здравоохранения РСФСР - высшего государственного органа, объединившего под своим руководством все отрасли медико-санитарного дела.
Наркомздрав под руководством Н.А.Семашко, в соответствии с решением VIII съезда РКП (б), реализовал идею о создании государственной системы здравоохранения для предоставления бесплатной и общедоступной медицинской помощи всему населению. При этом все необходимые расходы на эти цели молодое советское государство вынуждено было взять а себя.
Это решение было обосновано следующими факторами:
- имевшимся опытом царской России бесплатного медицинского обслуживания крестьян в земствах и фабричных рабочих;
- тем, что в существовавшем тяжелейшем социально-экономическом положении страны, при массовой бедности, ужасном санитарно-гигиеническом состоянии территорий, при широком распространении эпидемических инфекционных заболеваний, необходимости восстанавливать из руин народное хозяйство, требующее здоровых рабочих рук, - другого пути в развитии государства и системы здравоохранения просто не было. Кроме того, это был мощный пропагандистский стимул в руках государства, который был с энтузиазмом принят подавляющим числом жителей страны.
Мысль о возможном участии государства в охране здоровья граждан впервые была высказана Иоганом Петером Франком задолго до 1917 года [14]. На практике эта идея была реализована впервые в России, сразу после провозглашения советской власти.
В предвоенные годы была создана разветвленная структура медицинских учреждений и различных служб, были чётко определены их функции, установлена их единая подчинённость по вертикали (от союзных органов управления здравоохранением до республиканских, областных, районных учреждений здравоохранения), что позволило наладить надёжный контроль за их деятельностью. Была осуществлена подготовка большого количества врачей, среднего медицинского и другого персонала. Все это позволило резко снизить инфекционную заболеваемость, уменьшить показатель общей смертность населения, увеличить среднюю продолжительность ожидаемой жизни, снизить уровень временной нетрудоспособности.
В период Великой Отечественной Войны отечественная медицина позволила достигнуть высокого уровня возврата раненых в строй, предотвратила вспышки инфекционных заболеваний как во фронтовых условиях, так и в тылу. В послевоенные годы продолжалось дальнейшее строительство новых медицинских учреждений, подготовка медицинских кадров (по числу которых мы опережали экономически развитые страны). Этот интенсивный принцип развития системы охраны здоровья, к сожалению, не принёс ожидаемых результатов.
Система охраны здоровья, основанная на государственном принципе управления, успешно функционировала в период восстановления потерь Великой Отечественной войны, но стала давать сбои в годы застоя на протяжении 1960-1970-1980-х годов, когда возникло полное успокоение правящих кругов, осознание того, что страна построила самую совершенную в мире систему охраны здоровья и улучшать уже ничего не надо. Управление отраслью сохранялось неизменным, часто формальным, что мешало нижестоящим органам власти и отдельным медицинским организациям искать пути наиболее эффективного и более качественного медицинского обслуживания населения.
В это время за рубежом появляются новые технологии, как в медицине, так и в управлении, меняется парадигма в охране здоровья, а мы вроде и не замечаем этого. Не случайно, что после распада СССР в стране возник социально-экономический кризис, который привёл к резкому ухудшению показателей как общественного, так и личного здоровья граждан. Особенно пострадало здоровье наиболее ранимых беременных женщин и детей.
После принятия в 1993 г. Конституции РФ начался новый период реформирования системы охраны здоровья. Россия поддержала Всемирную Декларацию по здравоохранению ВОЗ 1998 г., наметившую актуальные направления развития здравоохранения в мире [4].
За прошедшие годы удалось сделать многое: буквально с нуля была создана солидная база современного правового обеспечения. Постепенно страна переходит от интенсивного к экстенсивному развитию отечественной системы охраны здоровья (именно так, а не системой здравоохранения называется эта система в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» №323-Ф3) [11].
В то же время реальная деятельность многих медицинских организаций все меньше удовлетворяет граждан: первичная заболеваемость остаётся высокой. Население жалуется на то, что трудно попасть к врачу. Это объясняется, прежде всего, дефицитом врачей первичной помощи и их перегрузкой, что снижает качество медицинской помощи. Еще сложнее попасть к специалисту амбулаторно-поликлинических учреждений - так же из-за дефицита врачей-специалистов. Госпитализация по скорой медицинской помощи проходит более или менее нормально, а с плановой - ситуация намного сложнее.
Все это свидетельствует о неадекватной организации медицинской помощи, снижении уровня квалификации, потере многими врачами первичного звена врачебного «чутья», невнимании к пациенту, дефектах в обучении и повышении квалификации медиков, большом формализме в работе «чиновников от медицины».
Среди многих причин ухудшения оказания медицинской помощи, особенно её качества, можно выделить следующие причины:
1. Недостаточное финансирование отрасли
В СССР считалось, что здравоохранение относится к непроизводственному сектору экономики. Этот взгляд господствует и сейчас. В то же время за рубежом охрана здоровья является мощным спонсором экономики в стране.
В свое время академик С.Г. Струмилин показал, что каждые 100 руб., вложенные в здравоохранение, благодаря укреплению личного и общественного здоровья, предупреждению и снижению заболеваемости и смертности, продлению жизни и трудоспособности, позволяют получить 220 рублей вновь создаваемого национального дохода [15, цит по 9].
Финансирование отрасли по «остаточному принципу» привело к хроническому дефициту финансовых, кадровых и материальных ресурсов, что значительно снизило
эффективность деятельности лечебно-профилактических учреждений. Внедрение бюджетно-страховой модели финансирования предоставило финансовые средства, способные лишь частично погасить постоянно растущий их дефицит.
Правительство РФ от 11 сентября 1998 г. № 1096 (в редакции Постановлений Правительства Российской Федерации от 26.10.99 №1194, от 29.11.00 № 907, от 24.07.01 №550) приняло Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на которую было возложено финансирование более чем 80% гарантированной бесплатной медицинской помощи на фонды обязательного медицинского страхования (ОМС).
В октябре 2011 г. Правительство РФ утвердило программу госгарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи на 2012 г., в которой приведены средние нормативы по основным видам медицинских услуг (скорой помощи, поликлиник и стационаров). Так, вызов «скорой медицинской помощи» было намечено оплачивать из расчёта 1,7 тыс. руб.; посещение поликлиники . 218,1 руб. на человека; один день лечения в дневном стационаре . 418 руб. на человека; койко-день в больнице . 1300 руб. Подушевой норматив расходов на все виды лечения одного среднестатистического гражданина в течение года остаётся на одном уровне и составит 7633,4 руб.
2. Низкое общественное положение врача
В настоящее время врачи первичной медико-санитарной помощи, (ПМСП), особенно в амбулаторно-поликлиническом учреждении, теряют свой престиж и уважение пациента. Вина за это часто лежит на самом враче из-за его низкой квалификации, попыток найти дополнительную подработку (чаще - работа на 1,5 ставки), невысокого культурного уровня, невоспитанности, неадекватного поведения в отношениях с пациентом и т.п. Это особенно относится к врачам, лишь недавно получившим врачебные дипломы. К сожалению, участковый терапевт точно не знает числа граждан, которые могут появиться у него в кабинете (участковый педиатр такой информацией обладает).
С другой стороны, ответственность за низкое общественное положение врача ПМСП лежит на обществе и властных структурах, которые не создали нормальных социально-экономических условий для его проживания (низкие зарплаты, сложности с приобретением жилья, устройством детей в детские учреждения и т.п.) и работы (перегруженность возложенными на них обязанностями, особенно у педиатров участковых), не проявили должных усилий для поднятия престижа врача, повышения уровня его квалификации.
Общественные медицинские организации, ассоциации врачей-специалистов не имеют достаточных возможностей для защиты прав медицинских работников. В последнее время, по настоянию Президента страны, повышаются зарплаты врачей до 100% и более по сравнению со средней по региону (до 50 тыс. руб. и выше в месяц (одновременно при этом нередко ликвидируют существовавшие льготы и выплаты за дежурства, выслугу лет, уровень квалификации и др. - что фактически привело в ряде случаев даже к снижению зарплаты). При этом сначала увеличили зарплату - и лишь затем стали думать, а как же повысить качество работы врача ПМСП и среднего медицинского персонала).
Общественные организации формально существуют и у нас, но они фактически не участвуют в решении многочисленных проблем профессиональной деятельности врача и не защищают его.
За рубежом вся деятельность врача, его поведение, получение специальности и повышение уровня квалификации, вся повседневная медицинская деятельность, стандарты медицинского обслуживания, общественный статус врача, доходы от профессиональной
деятельности, различные льготы устанавливаются медицинскими ассоциациями, которые добиваются реализации принятых положений на переговорах с властными структурами.
Предложения:
1). Необходимо устранить перекосы во взаимоотношениях между обществом / государством и медицинскими работниками и активизировать деятельность профессиональных медицинских общественных организаций (о чем громко заявил первый детский доктор страны Л. М. Рошаль).
2). Врач ПМСП должен иметь высокий престиж, хорошо оплачиваемую работу и приемлемые условия жизни для своей семьи, но при этом он обязан иметь достаточный профессиональный уровень, высокую нравственность, быть юридически грамотным и, самое главное, - быть ответственным за принимаемые решения, понимать, что он работает для сохранения и улучшения здоровья пациента и продления его трудового потенциала, с уважением относиться к пациентам и их родственникам, быть равным среди коллектива сотрудников.
3. Реорганизация первичной медицинской помощи
В Декларации, принятой Международной конференцией в Алма-Ате в 1978 г. сказано: «Первичная медико-санитарная помощь является первым уровнем (зоной) контакта отдельных лиц, семьи и общины с системой охраны здоровья, максимально приближает эту помощь к месту жительства и работы людей и представляет собой первый этап непрерывного процесса охраны здоровья народа; она нацелена на решение основных медико-санитарных проблем в общине и обеспечивает соответственно оздоровление, профилактику, лечение и реабилитацию» [1]
После указанной Конференции почти во всех странах началась серьёзная работа по укреплению первичной медико-санитарной помощи: создавались пункты, центры ПМСП. Основными работниками в них стали врачи общей практики (врачи ОП) и медсестры службы общественного здоровья, фельдшера и акушерки. В результате около 80% обращений к медицинским работникам ПМСП начинались и заканчивались на уровне этой службы, что значительно сокращало расходы на оказание стационарной и высокотехнологичной медицинской помощи.
Успех в развитии ПМСП за рубежом связан, прежде всего, с тем, что из общего числа врачей врачами ОП работают 40-45% (в последнее время этот процент достиг 35%). Уровень их квалификации высок, т. к. большинство из них пришли в эту профессию из частных врачей, сохранивших высокие моральные принципы отношения к пациенту и высокую ответственность перед ним в процессе оказания медицинской помощи.
В докладе о состоянии здравоохранения в мире в 2008 г. ВОЗ дала критическую оценку ПМСП. В нем. приведен следующий тезис: «первичная медико-санитарная помощь не дешевая и требует значительных инвестиций, но обеспечивает лучшее соотношение цены и качества, чем альтернативные подходы» [6].
Первичная медико-санитарная помощь в России, в соответствии со ст.33 Федерального закона №323-ФЗ [11] характеризуется следующими чертами.
1. Является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.
2. Организация ПМСП гражданам в целях приближения к их месту жительства, месту работы или обучения осуществляется по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, месту работы или учёбы в определенных организациях, с учётом положений статьи 21 настоящего Федерального закона.
3. Доврачебная ПМСП оказывается фельдшерами, акушерами и другими работниками со средним медицинским образованием.
4. Врачебная ПМСП оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами).
5. Специализированная ПМСП оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.
6. ПМСП оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.
7. В целях оказания гражданам ПМСП при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи, в структуре медицинских организаций могут создаваться подразделения медицинской помощи, оказывающие указанную помощь в неотложной форме.
Этот закон очень точно отражает как суть первичной медицинской помощи, так и условия её предоставления населению.
Однако на практике положения Закона пока выполняются очень формально, и его принятие никак не повлияло на повышение уровня оказания медицинских услуг при непрерывном возрастании расходов отрасли.
Учитывая опыт зарубежных стран по использованию врача (ОП) при оказании ПМСП, были предприняты попытки организовать в медицинских институтах (университетах, академиях) двухгодичную подготовку врача (ОП). Перспектива широкого использования врачей ОП была с восторгом принята практическими работниками во многих регионах и муниципальных образованиях. Нередко в финансировании и разработке «пилотных» программ обучения и организации практической работы участвовали зарубежные специалисты. Результаты были вполне удовлетворительны (особенно наглядно это выглядело в Самарской, Тульской областях и ряде других территорий). К сожалению, как только «пилотные» проекты заканчивались, начавшаяся работа врачей ОП прекращалась.
В Ступинском районе Подмосковья участковые терапевты поликлиник были официально заменены на врачей ОП (кроме участковых педиатров) и они успешно функционируют по сей день.
В Самаре на базе детской поликлиники № 6 была создана группа врачей ОП -педиатров, которые прошли дополнительную подготовку по шести специальностям (хирургия, оториноларингология, офтальмология, неврология, кардиология, подростковый врач) и оказывали помощь при 80% всех заболеваний на первичном приёме детей и подростков [5] и врачи оказались очень полезными в повседневной работе, однако широкого распространения этот опыт не получил ни в самой Самаре, ни в других территориях.
Всего в стране было подготовлено значительное число врачей ОП (точное количество работающих врачами ОП неизвестно). В настоящее время потребность во врачах ОП
оценивается в 50 тыс. Чаще всего они заняты в поликлиниках в должности участковых терапевтов.
В основном отрицательный результат работы врача ОП в наших условиях был вполне предсказуем (несмотря на появление целого ряда кандидатских и докторских диссертаций на эту тему), так как кроме названия «врач ОП» ему не было предоставлено никаких льгот, - ни достойной зарплаты, ни благоприятных перспектив для совершенствования специальности, ни места проживания, ни льготного кредита для строительства жилья.
В 1938 г. в Великобритании в 1938 г. была введена Национальная система охраны здоровья (реформа была подготовлена лейбористским правительством, а введена -консерваторами). Следует подчеркнуть, что эту систему нельзя считать государственной, так как государство оплачивало полностью только ПМСП и частично участвовало в финансировании службы общественного здоровья (РЖ). Деятельностью стационаров ведали частные фирмы и неприбыльные организации.
Самым важным в проведении реформы ПМП было использование двух принципов: первый закреплял за врачом ОП на основе свободного выбора гражданами «своего врача» 2000 граждан; второй - определял объем выплат врачу за каждого приписанного к нему гражданина на медицинское обслуживание. Фактически врач оплачивался за приписанных здоровых граждан. При их заболевании врач обязан был вернуть их в здоровое состояние.
Фактический доход врача ОП при обслуживании 2000 приписанных граждан составлял приличную сумму, которая равнялась среднему доходу врачей частной практики. Оплата деятельности врача ОП была напрямую связана с объёмом и качеством его врачебной деятельности. Если у врача было более 2000 потенциальных пациентов, то зарплата была выше, а если меньше, то зарплата была ниже. Деньги выплачивались из специального государственного фонда министерства здравоохранения.
Врачу ОП предоставлялся льготный кредит на 20-30 лет на строительство жилья и медицинского кабинета (ов). Принципы ПМСП работали автоматически почти идеально и не вызывали нареканий. Когда пациент был удовлетворён качеством оказанной ему помощи, он оставался у полюбившемуся ему врача свыше одного года, если нет - то через год мог записаться к другому врачу, а этот врач терял своего пациента (и положенную ему долю зарплаты). Такой же принцип оплаты услуг врача (за здорового гражданина) практикуется и в других странах (например, в Израиле).
Реализация указанных выше двух основных принципов способствовала тому, что врач ОП был удовлетворён условиями работы, хотя при этом он вынужден был много работать и иметь достаточно высокую профессиональную подготовку, знать свой контингент, постоянно поддерживать связь с пациентами и проводить значительный объем профилактической и санитарно-просветительской работы. Как правило, он наблюдал и лечил пациента и в стационаре (если имел лицензию, то мог и оперировать своих пациентов). В Великобритании врач ОП имеет право на отпуск, однако это не предоставляет ему возможность оставить своих пациентов. Вопрос решается просто - этот врач ОП нанимает временно своего коллегу для обслуживания своих пациентов.
Чтобы сохранить свой высокий статус и достойную оплату своего труда врач ОП старается больше работать, удовлетворять ожидания своих пациентов, постоянно совершенствовать свои знания и повышать свою квалификацию, но может получить и узкую специализацию (что приветствуется и поощряется). Как правило, он оставался на этой должности длительное время, хорошо знал своих пациентов, а последние с благодарностью и уважением относились к своему врачу.
Во всех странах отмечена тенденция среди врачей ОП объединяться в группы по 3-5 и более человек с включением 1-2 узких специалистов для более полного обследования и лечения своих пациентов (оплата специалистов осуществляется из фонда группы).
В соответствии с Федеральными законами № 323-ФЗ и 326-ФЗ и приказом Департамента здравоохранения г. Москвы и Московского городского ГФОМС от 5 октября 2012 г. N 1067/147 (цит. по [8]) с 12.12.2014 в г. Москве проводится перерегистрация пациентов в поликлиниках, подчинённых Департаменту здравоохранения города.
Директор Московского городского фонда ОМС Владимир Зеленский в газете «Метро [7] уточнил суть данного проекта: за всех приписанных к данной поликлинике граждан (максимально возможное число приписанных граждан пока не определено - видимо это определит каждая поликлиника самостоятельно) МГФОМС переведёт страховые взносы непосредственно поликлинике, которая будет их использовать в процессе своей медицинской деятельности по своему усмотрению. МГФОМС полностью оплатит расходы поликлиники за оказанную пациенту услугу - в соответствии со стандартом медицинского обслуживания при конкретном заболевании пациента со всеми полагающимися обследованиями и лабораторными анализами. Услуги, не включённые в соответствующий стандарт (повторные обследования или анализы оплачиваться не будут).
За пациентом сохраняются, согласно Федеральным законам №323-ФЗ и № 326-ФЗ, права на выбор медицинской организации и врача. Фактически же и врач ПМСП и пациент попадут в полную зависимость от действий администрации (т.е. главного врача, действия которого они контролировать не могут) - и как в таких условиях добиваться высокого качества обслуживания? Да никак!
При такой организации работы ПМСП будет проще внедрять экономические методы оценки эффективности деятельности этих учреждений, что позволит сэкономить определённые суммы. И это - хорошо. Гораздо труднее будет отстоять необходимое качество предоставляемых медицинских услуг. Во многих поликлиниках города в настоящее время затруднена, например, предварительная запись на повторное посещение врача (запись проводится лишь по определённым дням, один раз в неделю, считанные часы).
В соответствии с законом №326-ФЗ гражданин имеет право свободного выбора медицинской организации (в данном случае поликлиники) и врача. Право выбора врача гораздо важнее для пациента по сравнению с выбором медицинской организации. Ведь лечит пациента только врач, а результаты его работы зависят от удовлетворения его жизненных потребностей, ожиданий и массы других факторов.
Медицинская организация вправе отказать гражданину в регистрации (в связи с малым числом врачей, большим количеством уже зарегистрированных будущих пациентов). А каким путём она сохранит необходимое качество своей работы остаётся пока непонятным.
По нашему мнению, закрепление граждан по их предпочтению на обслуживание в одной из поликлиник города может привести к резкому снижению не только качества медицинской помощи в поликлиническом звене, но и полностью разрушит нашу государственную систему охраны здоровья.
В последнее время появились сообщения о попытках создать в наших условиях аналог зарубежной службы общественного здоровья (РЖ)
Согласно ст. 30 п. 2 Федерального закона №323-ФЗ «Профилактика неинфекционных заболеваний осуществляется на популяционном, групповом и индивидуальном уровнях органами государственной власти, органами местного самоуправления, работодателями, медицинскими организациями, образовательными учреждениями и физкультурно-
спортивными организациями, общественными объединениями - путём разработки и реализации системы правовых, экономических и социальных мер, направленных на предупреждение возникновения, распространения и раннее выявление таких заболеваний, а также на снижение риска их развития, предупреждение и устранение отрицательного воздействия на здоровье факторов внутренней и внешней среды, формирование здорового образа жизни».
Руководитель Ступинского района Московской области Челпан П. И. несколько лет назад принял решение о создании на территории района условий, благоприятных для проживания граждан. Реализовались они за счёт местных источников финансирования в виде широких мероприятий по предупреждению вредных выбросов промышленных и сельскохозяйственных предприятий и загрязнения атмосферы, водных источников и почвы, а также других методов первичной профилактики. В итоге район стал занимать ведущие места в рейтинге области по условиям жизни населения и производственным показателям. Наряду с этим стало успешно развиваться движение за достижение ЗОЖ - путём обучения волонтёров для проведения просветительской работы среди различных групп населения), т.е. фактически был использован зарубежный опыт деятельности общественной службы здоровья (Public Health Service) [13].
Предложения.
1). Считаем, что должно быть принято политическое решение о создании в России системы ПМСП, основанной на использовании специально подготовленных врачей общей практики. При реорганизации ПМСП в стране необходимо, прежде всего, использовать два важнейших принципа: первый - закрепление за врачом ОП (на основе свободного выбора пациентом) определённого числа граждан в пределах принятой нормы обслуживания и второй - определение объема выплат врачу за каждого приписанного к нему гражданина на медицинское обслуживание.
2). Учитывая важную роль врача ОП в оказании ПМСП, следует обучать в медицинских ВУЗ'ах молодых врачей таким образом (скорее всего через бакалавриат по специальности «общая практика»), чтобы большая часть выпускников после окончания ВУЗ'а начинала свой трудовой стаж в качестве врача ОП. И только в процессе повышения квалификации можно было бы получить другую специальность.
3). Для обучения будущих врачей ОП следует разработать специальные программы, в которых значительное время должно быть уделено следующим проблемам: особенности подготовки женщины к рождению ребёнка, правильное ведение беременности, динамика роста и развития ребёнка на первом и втором годах жизни, в период полового созревания и в период перехода к юношескому возрасту. Особое внимание следует обратить на преподавание пропедевтики и особенностей состояния здоровья пожилых граждан (в целях осуществления мероприятий по сохранению их трудо- и жизнеспособности).
4). К эксперименту по реорганизации ПМСП, начатой по инициативе Департамента здравоохранения г. Москвы и МГФОМС с подписанием приказа от 5 октября 2012 г., необходимо отнестись с большой осторожностью, постоянно контролировать взаимоотношения администрации с врачами, не допуская «силового» давления на них, и, главное, - не допустить снижения качества медицинских услуг, для чего следует привлекать к контролю сторонних консультантов, представляющих не только врачей, но и широкую общественность.
5). Нужно разработать меры по защите прав врачей ПМСП на спокойную работу в поликлинике, достойную оплату их труда (именно они заработали отпущенные деньги), без
угрозы немедленного увольнения в случае возникновения такой угрозы (однако при доказательстве вины виновник должен быть строго наказан).
4. Организация амбулаторно-поликлинического звена (АПУ)
Созданная в стране сеть АПУ в течение длительного периода обеспечивала предоставление первичной медицинской помощи населению с элементами первичной специализированной помощи (в штаты поликлиник были включены специалисты по 12 специальностям первого уровня (квалификация которых была ниже, чем у специалистов в стационарах). Постепенно, в связи с неукомплектованностью штатных должностей и большой перегрузкой врачей в поликлинике остаётся только часть работающих врачей, и им приходится обслуживать не только свои, но и другие участки, неукомплектованные врачами, - так что о качестве их работы говорить не приходится.
Несмотря на сложную ситуацию, врачи продолжают работать в АПУ, но фактически участковый врач-терапевт и врач ОП перестали быть центром лечения больного, а превратились в регулировщиков, роль которых сводится в основном к направлению пациента к тому или другому специалисту.
Работа специалистов поликлинического звена в последнее время вызывает много нареканий в связи с тем, что они постепенно утрачивают свою квалификацию.
За рубежом в стационарах имеются отделения амбулаторной помощи. консультирующие пациентов, направленных врачами ПМСП. У нас таких консультативных подразделений в больницах пока нет.
В последнее время взят курс на постепенное снижение числа медицинских организаций и общей численности больничных коек.
Так, если в период 1991-2012 гг. отмечалось постепенное снижение числа родильных домов до 169, (т.е. на 23,1%), а ФАП'ов до 34705 (на - 43,1%), то в последнее время «по экономическим причинам» идёт дальнейшее значительное сокращение как ФАП'ов, так и родильных домов 1-2 уровня, что ставит под угрозу оказание доступной медицинской помощи в родах жительницам села и поселков городского типа.
Попасть же в стационар становится все труднее. Сейчас, если врач решает направить больного на стационарное лечение, он сам не может этого сделать, требуется согласие заместителя главного врача по лечебной работе (это подтверждает или низкую квалификацию данного специалиста, или является следствием недостатка свободных мест в больницах из-за тенденции снижать количество коек в них).
В последнее время утратилась полноценная связь поликлиник со стационарами, куда госпитализируются пациенты поликлиник. Это мешает проводить долечивание и реабилитацию пациентов (о необходимости осуществлять эти этапы действительного излечивания, как будто, забыли). К сожалению, в настоящее время возникает много проблем с оплатой работы врачей первого контакта, т.е. недостаточно чётко отрегулированы позиции медиков и страховщиков в системе ОМС. Кстати, сейчас ОМС практически не финансирует программы реабилитации (низкие тарифы), профилактики, паллиативной помощи, а также физиотерапию.
Все это говорит о том, что настало время провести объективную и беспристрастную комплексную оценку деятельности АПУ и осознать, насколько действительно эффективна деятельность этого важнейшего звена и специалистов этих организаций (расходы на их оплату являются весьма большими, а ведь эти расходы можно хотя бы частично сократить).
Это - наше и многих врачей частное мнение. Объективные же исследования объёмов и качества оказания амбулаторно-поликлинической помощи в стране в последнее время не проводили.
Выполнить по своей инициативе научное исследование в рамках общественного здоровья просто невозможно, так как для этого требуется получить массу разрешений от руководителей органов здравоохранения и главных врачей медицинских организаций, т.е. «чиновников от медицины», которым просто невыгодно проводить такие исследования, которые позволили бы вскрыть многие дефекты в деятельности АПУ и врачей ОП.
Предложения:
1). Следует провести оценку эффективности деятельности системы АПУ и, в частности, работающих там специалистов;
2). При выявлении неэффективности работы специалистов в АПУ целесообразно провести перераспределение: уменьшить их число в АПУ и увеличить штаты врачей-специалистов при стационарах, открыть там отделения консультативной помощи для пациентов, направляемых врачами первичной помощи.
3). Необходимо дать возможность научным работникам институтов и кафедр общественного здоровья и здравоохранения проводить, наряду с заказными, инициативные исследования в медицинских организациях для оценки эффективности их деятельности. При этом необходимо согласовывать цели, задачи и методы предлагаемых работ с руководством этих организаций или органов здравоохранения.
5. Подготовка медицинских кадров
В стране, к сожалению, в последнее время возможности многих медицинских ВУЗ'ов не соответствуют задаче подготовки квалифицированных врачей из-за отсутствия клинических баз должного уровня, низкого уровня преподавания и широкого распространения коррупции как при поступлении в ВУЗ, так на всех этапах обучения. За деньги можно поступить в учебное заведение, предъявив незаконно полученный высокий балл ЕГЭ, получить любой зачёт, сдать экзамен и получить диплом. Все это известно, и руководство системы образования будущих врачей уже предпринимает усилия для исправления сложившейся ситуации. Аналогична картина подготовки средних медицинских и фармацевтических кадров.
В последнее время министерство образования приняло целый ряд важных документов, направленных на повышение качества подготовки кадров высшего и среднего звена. Готовятся государственные стандарты высшего образования, в том числе, федеральный государственный стандарт по программам подготовки научно-педагогических кадров в аспирантуре (адъюнктуре). Ужесточаются требования к различным тестам, порядку проведения экзаменов и т.д. Это - правильные шаги на долгую перспективу. Отрадно, что этот вопрос уже решается.
В 2014 г. при Московской Медицинской Академии им. И.М Сеченова организованы трёхмесячные курсы перепрофилизации специалистов поликлиник Москвы во врачей ОП. При этом врачей обучают поликлинической терапии и педиатрии, а также основам офтальмологии, ЛОР и др. специальностям.
Это начинание привлекло большое внимание московских врачей, и Академия планируют увеличить число посещающих эти курсы (на время обучения выплачивается специальная стипендия - 300 руб. в день).
Предложения.
1). При обучении студентов-медиков следует шире использовать письменные работы и клинические разборы историй болезни больных по каждой из изучаемых ими специальностей.
2). Усилить контроль за соблюдением новых инициатив в деле подготовки медицинских кадров в системе высшего и среднего медицинского и фармацевтического образования.
3). Больше внимания уделять подготовке преподавательского состава.
4). Медицинским ВУЗ'ам необходимо иметь в своём распоряжении надёжную клиническую базу.
5). Шире внедрять принципы непрерывного образования, различные формы повышения квалификации медицинских работников.
6). Усилить борьбу с коррупцией в системе образования врачей.
7). Уровень квалификации должен оставаться ведущим критерием для повышения уровня оплаты работы врача.
8). Необходимо изучить опыт зарубежных стран, где начальное высшее образование в медицине посвящено подготовке всех поступивших в высшую школу для работы врачами обшей практики, что поможет довести выпуск врачей общей практики до 40-45 % от числа всех выпускников.
6. Роль руководителей органов и организаций здравоохранения.
Становление государственной системы управления здравоохранением потребовало создания вертикальной цепочки управленцев - руководителей органов и учреждений здравоохранения с безусловным подчинением нижестоящих - вышестоящим. Этот принцип был доведён до совершенства в советское время со всеми его перекосами (сохраняется и в постсоветское время). Известно, что количество руководителей в различных органах власти, в том числе и в органах здравоохранения в Российской Федерации значительно возросло по сравнению с Советским союзом. Все они являются чиновниками и выполняют важную роль в реализации намеченных государством планов, экономии государственных финансовых, кадровых и материальных ресурсов, совершенствования деятельности в области охраны здоровья.
Считаем, что любое решение чиновника в сфере лечебной медицины и профилактики, если вопрос непосредственно касается здоровья человека, должно быть согласовано с практикующими специалистами-медиками, мнение которых должно быть приоритетным при организации процесса диагностики заболевания, или назначением методов и сроков лечения.
С 1970-х годов в министерствах здравоохранения федерального значения и в субъектах Федерации работает Институт главных специалистов по различным специальностям (акушерство и гинекология, педиатрия, психиатрия, онкология, туберкулёз и др.). Эти специалисты трудились на безвозмездной основе, но в то же время активно участвовали в изучении возникающих проблем в специализированных службах - в целом по стране и на отдельных территориях. Их помощь была неоценимой и со временем полностью оправдала себя - помогла выявлять первоочередные задачи службы и наметить основные пути их решения.
В начале 1990-х главные управления министерства здравоохранения России широко привлекали специалистов из ведущих НИИ для подготовки решений коллегий Министерства здравоохранения РФ и других управленческих материалов. В последнее время специалисты,
не работающие в органах здравоохранения, все реже привлекаются к решению кардинальных организационных вопросов построения и деятельности специализированных служб.
В то же время чиновники все чаще принимают решения без согласования с врачами -специалистами. Это прежде всего касается экономических проблем в здравоохранении.
Нередко их решения трудно понять. Так в сентябре 2014 г. на страницах печати был поднят вопрос о возможном увольнении из поликлиник 7 тыс. врачей пенсионного (5 тыс.) и предпенсионного (2 тыс.) возраста. Мотивы этого предложения при огромном дефиците врачей в городе совершенно непонятны. Меры поддержки уволенным врачам предложила мэрия Москвы (единовременная выдача 500 тыс. руб. уволенному врачу, 300 тыс. - среднему медицинскому персоналу, 200 тыс. руб. - техническим работникам). В связи с этим инцидентом в московской поликлинике № 5 был создан карьерный центр для медиков, попавших под сокращение, который был готов помочь с трудоустройством [3].
Конечно, хотелось бы, чтобы сначала были предприняты такие меры, а уж потом чиновники стали увольнять работающих врачей (если это было действительно нужно). В последнее время Леонид Печатников, руководитель социального блока правительства Москвы, заявил, что «каких-либо указаний руководителям Департамента здравоохранения по поводу сокращения врачей московских поликлиник не давалось» [2].
Такое неуважительное решение по отношению к врачам не должно повториться. Возможно, что этот факт можно отнести на счёт привычки «командовать», приобретённому ещё в дальние советские времена.
Вертикальная подчинённость чиновников имеет свои «плюсы» - прежде всего для самого чиновнического аппарата. В то же время имеется и много «минусов», так как это не даёт возможности чиновнику нижестоящего уровня принять иное решение (по сравнению с решением вышестоящей инстанции), которое наиболее полно отражало бы местную ситуацию и учитывало имеющиеся ресурсы.
Следует подчеркнуть, что в настоящее время на главных врачей возложено много обязанностей и большая ответственность за порученное дело. Они обладают большими властными функциями, но не отвечают за свои действия перед своим коллективом. При этом никто (кроме вышестоящего начальства) не контролирует его действия, что может вести к появлению коррупционного поведения.
За рубежом в каждой медицинской организации избирается так называемый попечительский Совет, который контролирует деятельность администрации медицинской организации. Без согласия этого Совета не решаются вопросы финансирования и кадровой политики. У нас такой практики просто не существует.
Предложения:
1). Следует обязать чиновников при принятии конкретных решений согласовывать свои действия с профильными специалистами, включая организаторов здравоохранении.
2). Необходимо повсеместно, особенно в крупных медицинских организациях, создавать общественные Советы для контроля за деятельностью администрации медицинских организаций.
7. Обеспечение лекарствами
К сожалению, недостаточное обеспечение лекарствами медицинских организаций и граждан в случае болезни в последние годы представляет серьёзную угрозу качеству медицинской помощи. Правительство предпринимает значительные усилия по
регулированию рынка лекарственных средств. С этой целью оно утвердило список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП).
Задачей государственного регулирования цен средств на лекарственные средства является повышение их доступности для населения и лечебно-профилактических организаций.
Перечень ЖНВЛП содержит список лекарственных средств под международными непатентованными наименованиями и охватывает практически все виды медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации в рамках государственных гарантий, в частности, скорую медицинскую помощь, стационарную помощь, специализированную амбулаторную и стационарную помощь, а также включает в себя значительный объём лекарственных средств, реализуемых в коммерческом секторе. Перечень ЖНВЛП сформирован с использованием Международной анатомо-терапевтической и химической классификации лекарственных препаратов. С 2012 года действует утверждённый Перечень ЖНВЛП [12].
Этот Список состоит из 567 наименований лекарственных препаратов. Из них 93 наименования (16,4 %) производятся только отечественными производителями, 207 наименований (36,5 %) - только зарубежными производителями, а производство 267 лекарственных препаратов (47,1 %) осуществляется как российскими, так и иностранными фармацевтическими предприятиями.
Дефицит лекарственных препаратов стал ощущаться после ликвидации СЭВ. Дело в том, что в рамках СЭВ производство лекарств было сосредоточено в Венгерской народной Республике и Польше. СССР тогда сократил свою базу производства лекарств, рассчитывая удовлетворять наш спрос на лекарства из этих стран.
Позже стало ясно, что это был ошибочный выбор. До сих пар мы не создали надёжной отечественной базы фармацевтической промышленности и тратим огромные средства на их приобретение за рубежом, где этот бизнес процветает.
Предложение. Следует восстановить фармацевтическую промышленность в полном объёме и поднять производство отечественных лекарств.
8. Частная медицинская деятельность
Частная медицинская деятельность в РФ разрешена законом и, безусловно, может помочь государству достигнуть более предпочтительных показателей, прежде всего, личного здоровья граждан.
В 1993-1994 гг. в Комитете но здравоохранению Государственной Думы рассматривался законопроект о частной деятельности в медицинском обслуживании, широко распространённой за рубежом. Этот проект должен был определить правила осуществления частной деятельности, права и ограничения для врачей, среднего медицинского персонала и медицинских организаций на занятие частной медициной практикой.
После двух лет работы этот проект так и не был представлен на слушание в Государственную Думу. Практическое развитие частного предпринимательства в оказании медицинской помощи шло довольно хаотично, но быстро, заполняя не только свободные ниши, но и вытесняя существующие государственные медицинские организации из процесса оказания медицинской помощи.
Преимуществом частной медицины является уважительное и внимательное отношение к пациенту, быстрое обследование, использование более квалифицированных врачей (которые охотно переходят из бюджетных в частные структуры). Врачи частных
медицинских организаций могут более полно и быстро установить окончательный диагноз, назначить и провести квалифицированное лечение, реабилитацию.
В то же время частный бизнес заинтересован в получении максимальной прибыли. Для этого частные медики при заключении договора включают в него много пунктов, не имеющих непосредственного отношения к качественному обслуживанию пациента (большое число различных дополнительных исследований, анализов, причём не все они действительно нужны пациенту), что позволяет резко повысить размер гонорара.
К тому же далеко не все частные врачи и медицинские организации работают на высоком профессиональном уровне. Многие врачи и другие медицинские работники приходят в частную практику с желанием больше заработать, не имея достаточной квалификации из-за отсутствия регулирующих правовых документов.
Российский и зарубежный опыт оценки частой медицинской деятельности показывает, что при стационарном обслуживании эти организации охотно принимают и лечат пациентов, не требующих использования высококвалифицированных специалистов и дорогостоящих медицинских технологий (пациенты со сложными диагнозами и малыми финансовыми возможностями лечатся в неприбыльных организациях).
Недостатки современной службы ПМСП вынуждают лиц с небольшими доходами, обращаться к частникам. Фактически происходит искусственное перераспределение потоков пациентов и расширение сферы влияния частной медицины. При этом так называемые «соплатежи» населения постоянно растут. В результате неконтролируемое использование услуг частной медицины может полностью ликвидировать принцип бесплатной медицины в рамках госгарантий.
Частная практика в медицинском обслуживании является одним из серьёзных факторов расслоения нашего общества.
Предложения.
1). Следует пересмотреть наше отношение к частной медицине и найти регуляторы её деятельности.
2). Определить роль частной медицинской деятельности в медицинском обслуживании населения, включая обслуживание группы лиц с невысокими заработками.
9. Обязательное медицинское страхование
Первый закон о медицинском страховании был принят в 1991 г. После создания РФ в 1993 году был разработан и принят Федеральный закон «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» (ОМС). Был создан Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и территориальные фонды в каждом субъекте Российской Федерации. Система ОМС финансировалась за счёт налога на заработную плату (единый социальный налог по ставке 3,1 %, в последнее время он был увеличен до 5,1%).
К сожалению, при этом был допущен ряд существенных ошибок. Были нарушены основные правила страхового дела, когда страховщик был обязан выполнить все условия договора, заключённого застрахованным при наступлении страхового случая.
Кроме того, собранные взносы на страхование (это государственные средства) передавались частным страховым компаниям, которые фактически полностью распоряжались ими (хотя формально согласовывались со страховыми фондами). Первые затраты страховщиков касались создания сети офисов, найма сотрудников (с приличными зарплатами), отработки принципов оплаты предоставляемых медицинских услуг и объёмов оплаты за пролеченный случай). Деятельность страховых компаний была постоянно под
угрозой недостатка финансовых средств (за счёт недоплаты взносов на неработающее население), что порождало довольно жёсткое поведение страховщиков в отношении медицинских организаций. Это, безусловно, не способствовало установлению нормальных взаимоотношений между медицинскими организациями и страховщиками.
При создании системы ОМС предполагалось, что будет повышена эффективность здравоохранения, граждане получат право по своему усмотрению выбирать «свою» страховую компанию, которая будет действовать в качестве информированных покупателей медицинских услуг. При этом страховые взносы дополнят бюджетные поступления и таким образом обеспечат достаточные уровни финансирования охраны здоровья населения.
К 2004 г. выяснилось, что результаты деятельности ОМС оказались скромнее, чем ожидалось, в связи с тем, что не удалось достигнуть нужного уровня конкуренции при крайней слабости рыночных факторов.
В Пояснительной записке к проекту Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании» (2005 год) отмечалось, что существующая система обязательного медицинского страхования (ОМС) имеет ряд серьёзных изъянов, преодоление которых требует изменений в законодательстве.
Принятие в 2010 г. нового Закона №326-ФЗ фактически мало что изменило, остались, по-прежнему, многие положения предыдущего закона.
Постепенное увеличение числа видов медицинских услуг, ранее традиционно оплачиваемых из федерального бюджета (онкология, высокотехнологичная медицинская помощь, в ряде регионов психиатрия), передаются с 01.01.2015 года на оплату из фондов ОМС. При этом следует иметь в виду, что многие тарифы, используемые для оплаты расходов медицинских организаций, слишком низки для оказания медицинской помощи необходимого объёма и качества, возможного выздоровления пациента.
Все это может привести к резкому сокращению для населения объёмов медицинской помощи, ухудшению показателей общественного здоровья, серьёзному удару по возможностям страны успешно завершить планы модернизации системы охраны здоровья населения, повышения качества жизни людей, увеличения численности населения со всеми вытекающими последствиями.
Медицинская общественность с восторгом услышала в озвученном Послании Президента Российской Федерации В.В. Путина Федеральному собранию от 04.12.2014 положение о том, что Закон об обязательном медицинском страховании граждан нужно пересмотреть и устранить явные перекосы.
Ожидаем, что это будет сделано в недалёком будущем.
В последнее время на телевидении, в печати обсуждается вопрос о введении дополнительного к ОМС страхования ОМС+, что должно расширить возможности доступа обращения к врачу. Это настораживает, т.к. возможно, что возрастут расходы простых граждан.
Предложение.
Следует ставить вопрос перед Правительством о необходимости пересмотреть последний Федеральный закон N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан Российской Федерации».
10. Экономика здравоохранения
В застойный период развития нашей экономики (60-70-80-е годы) отмечалось значительное снижение темпов развития промышленности и сельского хозяйства, что
сопровождалось значительными трудностями в функционировании отечественной системы охраны здоровья, низкими показателями общественного здоровья.
Органы государственной власти, руководители отрасли охраны здоровья отмечали, что имеющиеся в распоряжении медиков скудные ресурсы часто не давали должной отдачи (т.е. были мало эффективны).
В то же время, отдельные руководители медицинских организаций, рационально используя в рамках своих бюджетов и внебюджетные средства, могли аккумулировать определённые суммы для стимулирования труда своих сотрудников при повышении качества или объёма услуг. При этом зарплата возрастала в 2-3 раза.
Тогда и возник вопрос, возможно ли использовать классические экономические механизмы при оценке деятельности медицинских учреждений и медицинских работников.
В начале 2000-х годов интерес к поиску новых путей в решении экономических проблем в сфере охраны здоровья привлёк внимание организаторов здравоохранения, экономистов, финансистов.
27.03.2000 был подписан совместный приказ Министерства здравоохранения РФ и РАМН №79/14 (цит. по [8]), который утвердил соответствующие методические указания по совершенствованию оплат медицинских услуг и расходов на финансирование медицинских учреждений МЗ РФ и РАМН.
В решении Коллегии министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.11.2001 г. [13] было отмечено, что в послании Президента Российской Федерации Федеральному собранию (2001 г.) «По бюджетной политике на 2002 год и на среднесрочную перспективу» было сказано об отсутствии необходимого финансового покрытия реализации конституционного права граждан России на бесплатное медицинское обслуживание.
В послании также говорилось о несбалансированности государственных материальных ресурсов и социальных обязательств перед гражданами, о необходимости приведения обязательств государства в соответствие с имеющимися у него возможностями финансирования непроизводственного сектора экономики. Бюджетное послание прямо указывало на необходимость внедрения контрактных форм финансирования учреждений здравоохранения по принципу оплаты: деньги выделяются организации не по тому, что она существует, а в зависимости от результатов её деятельности. Оплачивается не содержание, а выполнение определённого объёма социально значимой качественной работы.
В связи с этим органы управления здравоохранением и главные врачи лечебных учреждений при планировании и оценке своей деятельности должны руководствоваться, прежде всего, экономической целесообразностью - без ущерба качеству оказываемой медицинской помощи.
Приказом Министерства здравоохранения № 163 от 37.05.2002 был утверждён «Отраслевой стандарт системы стандартизации в здравоохранении Российской Федерации». Цель этого стандарта заключалась в нормативном обеспечении реализации «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан».
Приказом министерства здравоохранения РФ №348 от 15.09.2002 были утверждены методические рекомендации по анализу деятельности унитарных предприятий.
В период 2008-2010 гг. министерство финансов РФ издало ряд приказов, регламентирующих деятельность бухгалтерского учёта, повышающих требования к плану финансово-хозяйственной деятельности государственных (муниципальных) учреждений, а
также об использовании закреплённой за ними государственной (муниципальной) собственности. Были приняты меры по совершенствованию положения по бюджетному учёту.
Таким образом, к концу 2010 г. была создана надёжная правовая основа для разработки и внедрения экономических показателей для оценки результатов эффективности медицинской деятельности.
К этому времени усилиями экономистов Санкт-Петербурга, Москвы и других городов были разработаны модели экономических механизмов для здравоохранения. Наиболее полное их описание предложено доктором экономики Ф.Н. Кадыровым [8]. В его книге адаптированы экономические термины для использования в оценке медицинской деятельности; предложены пути применения классических экономических механизмов (учёт доходов и расходов медицинских учреждений, экономический и финансовый анализы их деятельности, оценка экономической эффективности и др.).
В процессе оказания медицинской помощи следует учитывать баланс в соотношении полученного дохода и фактических затрат.
Результаты деятельности государственных (муниципальных) учреждений об использовании закреплённого за ним государственного (муниципального) имущества представляются в специальном отчёте. Требования к порядку его составления и утверждения определены приказом министерства финансов РФ от 30.09.2010. № 114н. (с учётом уровня кредиторской задолженности).
Важным принципом экономического анализа медицинских организаций является логическая последовательность перехода от анализа результатов финансовой деятельности учреждения к анализу доходов учреждения и его подразделений.
В упомянутой книге Ф.Н. Кадырова приводятся практические примеры анализа финансовой деятельности различных подразделений медицинских организаций, а также аналогичный анализ показателей стационаров и амбулаторно-поликлинического звена. Результаты деятельности амбулаторно-поликлинического звена оценивались по длительности законченного случая с учётом кратности посещений и их отличию от установленных норм. Кроме того, сопоставлялось количество посещений по счетам и статистическим отчётам, которые сравнивались с планом, а также с результатами выполнения плана в пределах отработанного времени.
К настоящему времени получены искомые показатели, но нет реального механизма выполнения этих расчётов (кто и на какой основе должен проводить эти расчёты), ведь они довольно сложны для повседневной работы, и потребуется какое-то время для привлечения современных информационных технологий для обработки получаемых данных.
Сравнительный анализ фактически полученных и нормативных показателей деятельности отдельных врачей или учреждения в целом дают возможность судить об эффективности их работы.
Предложения.
1). Для систематического и повсеместного использования экономического учёта деятельности медицинских организаций необходимо обеспечить их подготовленными кадрами экономистов (соответствующими штатами и финансами).
2). Необходимо осторожно отнестись к сложной проблеме экономической оценки эффективности мероприятий по охране здоровья граждан, исходя из того, что эффективность деятельности медицинских организаций не ограничивается превышением доходов над
расходами, но и имеет высокую медико-социальную и гуманистическую значимость. Особенно осторожным надо быть при выборе критериев обоснования реорганизации тех или иных отраслей медицины и отдельных медицинских организаций. Наиболее важным при этом является положение о том, чтобы ни в коем случае не пострадало бы высокое качество медицинской услуги
3). Следует обратить внимание на разработку и оценку эффективности мероприятий, реализуемых в здравоохранении, которые приносят реальную прибыль государству и обществу (увеличение длительности продуктивной жизни без заболеваний с длительными сроками временной нетрудоспособности, предупреждения инвалидизации и др).
Выводы.
Неудачи в управлении деятельностью системы охраны здоровья связаны с рядом причин, среди которых можно назвать неоптимальную структуру системы здравоохранения, неудачный выбор регламентации деятельности и принципов финансирования отрасли, недостаточную квалификацию медицинских работников, особенно при оказании первичной медико-санитарной помощи.
Свою негативную роль играет отсутствие принципа добровольного прикрепления определённого числа граждан к выбранному ими «своему врачу» в системе оказания ПМСП населению, а также разобщение медицинской практики и медицинской науки, медицинских профессиональных сообществ и управленцев и, наконец, нацеленность деятельности врачей и другого медицинского персонала не на предупреждение болезни, а на её учёт и лечение.
Государственная система в том виде, в каком она существует, не справляется со своими задачами, проигрывая в конкуренции частному сектору и учреждениям системы разрешённых платных услуг.
Наблюдается постоянная передача части государственных функций по оплате медицинских услуг непосредственно гражданам путём введения платных услуг, или вынуждая граждан обращаться в частные медицинские учреждения и к частным врачам не только в связи с надеждой получить более качественную медицинскую помощь, но и значительно чаще в связи с невозможностью получить медицинские услуги в бюджетных организациях.
Существует колоссальный разрыв в медицинском обслуживании отдельных слоёв населения (системе медицинского обслуживания Газпрома - рекламируемого как «Народное достояние, система некоторых видов медицинского обслуживания «Северстали», многих банков и частных фирм) А это - серьёзная угроза стабильности страны.
Следует учесть предложения, изложенные во всех разделах данного анализа ситуации в отечественной системе охраны здоровья граждан России. Самые срочные мероприятия должны быть реализованы в отношении первичной медико-санитарной помощи, которая практически на глазах разваливается.
Необходимо пересмотреть принцип «все взносы граждан, прикреплённых к данной поликлинике, передаются в распоряжение поликлиники», заложенный в основу мероприятий по реорганизации работы поликлиник г. Москвы и внести соответствующие поправки в приказ Департамента здравоохранения г. Москвы и Московского городского ГФОМС от 5 октября 2012 № 1067/147.
Список литературы
1. Алма-Атинская Декларация по первичной медико-санитарной помощи ВОЗ, 1978. [Интернет]. URL:
http://www.un.org/ru/documents/decl_conv/declarations/almaata78.shtml (Дата посещения 14.03.2015).
2. Москва: Распоряжений по сокращению врачей-пенсионеров не было «Аргументы.ру», 20 ноября 2014. [Интернет]. URL:
http://argumentiru.com/society/2014/11/377831 (Дата посещения 14.03.2015).
3. Буянова Д. Газета «Метро». 20 ноября 2014. [Интернет]. URL: http://issuu.com/metro_russia/docs/20141120_ru_moscow (Дата посещения 14.03.2015).
4. Всемирная Декларация по здравоохранению ВОЗ, 51 сессия, 1998. [Интернет]. URL: http://www.med-prof.ru/vm37.html. (Дата посещения 14.03.2015).
5. Гурвич С. В. Перспективная организационная модель амбулаторно-поликлинического обслуживания в системе охраны материнства и детства. Материалы IX съезда педиатров России "Детское здравоохранение России: стратегия развития", Москва, 2001 г. С. 172
6. Доклад о состоянии здравоохранения в мире 2008 г. [Интернет]. 2008. URL: http://www.epidemiolog.ru/situation/ 1488.html (Дата посещения 14.03.2015).
7. Зеленский В. Газета «Метро» 16.12.2014. №159.
8. Кадыров Ф.Н Экономические методы оценки эффективности деятельности медицинских учреждений. Москва: Менеджер здравоохранения; 2013. 489 с.
9. Кучеренко В.З., Данишевский К.Д. Наиболее известные системы здравоохранения развитых стран. Экономика здравоохранения. 2000; (7): 5-12.
10.0 мерах по повышению эффективности использования ресурсов в здравоохранении. Решение Коллегии министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.11.2001 г.), протокол № 13. [Интернет]. URL: http://www.webapteka.ru/phdocs/doc1127.html (Дата посещения 14.03.2015).
11.Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ. []. URL: http://base.garant.ru/12191967/ (Дата посещения 14.03.2015).
12.Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2012 г. (прекратило действие): распоряжение Правительства РФ от 7 декабря 2011 г. N 2199-р. [Интернет]. URL:
http://base.garant.ru/70105178/#ixzz3aURLyTJ4 (Дата посещения 14.03.2015).
13.Опыт работы по здравоохранению Ступинского р-на, Московской обл. 2014. [Интернет]. URL: http://stupino.stinline.ru/otrasli/zdravoohr (Дата посещения 14.03.2015).
14.Сорокина Т.С. История медицины. В 2-х томах. Глава 9. Становление Советского здравоохранения и медицины (первые годы Советской власти). 1999. Том 2. [Интернет]. URL: http://www.bibliotekar.ru/423/35.htm (Дата посещения 14.03.2015).
References
1. Alma-Atinskaya Deklaratsiya po pervichnoy mediko-sanitarnoy pomoshchi VOZ, 1978. [WHO Alma-Ata Declaration on primary health care,1978] [Online ] [cited 2015 Mar 14]. Available from:
http://www.un.org/ru/documents/decl_conv/declarations/almaata78.shtml (In Russian)
2. Rasporyazheniy po sokrashcheniyu vrachey-pensionerov ne bylo. [Orders to reduce retired doctors were not released]. Moscow. Argumenty.ru. [Online] 2014, November 20 [cited 2015 Mar 14]. Available from: http://argumentiru.com/society/2014/11/377831 . (In Russian)
3. Buyanova D. Newspaper "Metro". 20 Nov 2014. [Online] 2014 November 20 [cited 2015 Mar 14]. Available from: http://issuu.com/metro_russia/docs/20141120_ru_moscow. (In Russian).
4. Vsemirnaya Deklaratsiya po zdravookhraneniyu VOZ, 51 sessiya, 1998.[World Health Declaration, WHO, 51 session, 1998]. [Online ] [cited 2015 Mar 14]. Available from: http://www.med-prof.ru/vm37.html. (In Russian)
5. Gurvich S. V. Perspektivnaya organizatsionnaya model' ambulatorno-poliklinicheskogo obsluzhivaniya v sisteme okhrany materinstva i detstva [Prospective organizational model of outpatient care in the system of maternity and child health protection]. Materialy IX s"ezda pediatrov Rossii "Detskoe zdravookhranenie Rossii: strategiya razvitiya", Moscow, 2001. P. 172(In Russian)
6. Doklad o sostoyanii zdravookhraneniya v mire 2008 g. [World health report, 2008] [Online]. 2008 [cited 2015 Mar 14]. Available from:
http://www.epidemiolog.ru/situation/ 1488.html. (In Russian)
7. Zelenskiy V. Newspaper "Metro" 16.12.2014. №159. (In Russian)
8. Kadyrov F.N Ekonomicheskie metody otsenki effektivnosti deyatel'nosti meditsinskikh uchrezhdeniy [Economical methods for assessing the efficiency of health care facilities]. Moscow: Menedzher zdravookhraneniya; 2013. 489 p. (In Russian)
9. Kucherenko V.Z., Danishevskiy K.D. Naibolee izvestnye sistemy zdravookhraneniya razvitykh stran [Well known health care systems in the developed countries]. Ekonomika zdravookhraneniya 2000; (7): 5-12. (In Russian)
10.O merakh po povysheniyu effektivnosti ispol'zovaniya resursov v zdravookhranenii [On measures to improve the efficiency in implementation of health care resources]. Reshenie Kollegii ministerstva zdravookhraneniya i sotsial'nogo razvitiya Rossiyskoy Federatsii ot 28.11.2001 g.), protokol № 13. [Online] [cited 2015 Mar 14]. Available from: http://www.webapteka.ru/phdocs/doc1127.html. (In Russian)
11.Ob osnovakh okhrany zdorov'ya grazhdan v Rossiyskoy Federatsii: [On the basis of population health protection in the Russian Federation]. Federal'nyy zakon ot 21 noyabrya 2011 g. N 323-FZ. [Online] [cited 2015 Mar 14]. Available from: http://base.garant.ru/12191967/ . (In Russian)
12.Ob utverzhdenii perechnya zhiznenno neobkhodimykh i vazhneyshikh lekarstvennykh preparatov na 2012 g. [On approving the list of vital and essential medicines for 2012]. Rasporyazhenie Pravitel'stva RF ot 7 dekabrya 2011 g. N 2199-r. [Online] [cited 2015 Mar 14]. Available from: http://base.garant.ru/70105178/#ixzz3aURLyTJ4 . (In Russian)
13.Opyt raboty po zdravookhraneniyu Stupinskogo rayona, Moskovskoy oblasti [Operational experience on health care in Stupino district, Moscow region] [Online] 2014 [cited 2015 Mar 14]. Available from: http://stupino.stinline.ru/otrasli/zdravoohr. (In Russian)
14.Sorokina T.S. Stanovlenie Sovetskogo zdravookhraneniya i meditsiny (pervye gody Sovetskoy vlasti) [Formation of the Soviet health care and medicine (the first years of Soviet system)].In: Istoriya meditsiny [History of medicine]. V 2-kh tomakh. Tom 2.Glava 9. [Online] 1999 [cited 2015 Mar 14]. Available from: http://www.bibliotekar.ru/423/35.htm. (In Russian)
