CC BY
78
УДК 616.12-008.331.1-084(470.11)
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОРГАНИЗАЦИИ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У РАЗЛИЧНЫХ СОЦИАЛЬНЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ г. АРХАНГЕЛЬСКА
© 2007 г. В. Л. Архиповский, Е. В. Казакевич,
*Н. И. Вишняков
Северный медицинский центр им. Н. А. Семашко, г. Архангельск, *Государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова, г. Санкт-Петербург
Снижение частоты возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смертности от них до 45 % и ниже в странах Запада обусловлено разработкой и внедрением программ профилактики, диагностики и лечения этих заболеваний, информированностью населения о факторах риска. Это подчеркивает важность целенаправленной санитарно-профилактической работы, приводящей к изменению характера питания населения, уменьшению числа курильщиков, преодолению гиподинамии, внедрению в клиническую практику новых высокоэффективных средств профилактики и лечения атеросклероза [2].
Некоторые исследователи [1, 3, 4] к факторам, ассоциированным с повышенными требованиями к адаптивным возможностям личности, относят социально-экономический статус, уровень социальных связей и межличностных отношений, жизненные события, тип поведения, информированность пациента о своем здоровье и отношение к нему.
В этой связи управление хроническим заболеванием является не столько задачей системы здравоохранения, сколько функцией повседневной жизни пациента и его семьи с учетом традиций той среды, в которой он существует. Для решения этой задачи пациент должен иметь специальные знания о своем заболевании и поддержку в принятии решений со стороны медицинского персонала, т. е. терапевтическое обучение пациента управлению своим заболеванием приобретает особый и важный смысл, оказывающий влияние на качество жизни пациента, помогает выработке у него навыков самоуправления и адаптации к лечению, сокращая расходы на лечение поздних осложнений [5].
Изданный МЗ РФ приказ № 4 от 24.01.2003 года «О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертензией (АГ) в РФ» регламентирует введение терапевтического обучения в процесс лечения таких пациентов. Данный подход привел к необходимости организации на базе амбулаторнополиклинических учреждений школ здоровья.
Материал и методы
В Северном медицинском центре (СМЦ) им. Н. А. Семашко школа по профилактике артериальной гипертензии (ШАГ) организована на базе центральной поликлиники в 2001 году. Ее посещают пациенты с АГ 1—Ш степени, имеющие различную степень риска возникновения ССЗ. Занятия с пациентами ведет медсестра общей практики, имеющая сертификат специальности «медсестра-инструктор школы по профилактике АГ».
Основной целью ШАГ является повышение качества жизни пациента, страдающего гипертонической болезнью, что достигается повышением информированности пациента о его заболевании, факторах риска и развитии осложнений; обучением методам снижения неблагоприятного
В статье представлены материалы, касающиеся проводимой Минздравом России и органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации работы по повышению качества оказания медицинской помощи кардиологическим больным. Обобщен опыт функционирования школы по профилактике артериальной гипертензии на базе центральной поликлиники Северного медицинского центра им. Н. А. Семашко, разработаны новые методологические подходы и технологии в диагностике и лечении гипертонической болезни.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, школа обучения больных, профилактика сердечно-сосудистых заболеваний.
влияния на здоровье поведенческих факторов (питание, масса тела, двигательная активность, управление стрессом, вредные привычки); обучением пациентов методам самоконтроля и само- и взаимопомощи при обострениях и гипертоническом кризе; формированием у пациентов ответственного отношения к своему здоровью; повышением мотивации к оздоровлению, проводимому лечению и выполнению рекомендаций врача.
Занятия в ШАГ проводятся по специальной программе. Цикл занятий представлен темами: 1. Понятие о гипертонической болезни, ее факторах риска и осложнениях. Правила контроля артериального давления (АД). Обучение самоконтролю, ведению дневника. 2. Здоровое питание. Гиперхолестеринемия. 3. Ожирение. Степени и типы. Лечение. 4. Стресс и стрессор. Методы преодоления. 5. Физическая активность. Коррекция физических нагрузок. 6. Вредные привычки и их влияние на развитие гипертонической болезни. 7. Медикаментозное лечение гипертонической болезни.
Алгоритм проведения занятий включает в себя следующие этапы:
1. Установление психоэмоционального доверительного контакта с группой.
2. Выяснение анамнеза заболевания у каждого присутствующего. Установление основных факторов риска, имеющихся у каждого пациента.
3. Обучение пациента определению своих факторов риска и составлению плана первоочередных изменений своего поведенческого стиля.
4. Формирование у членов группы умения и навыков самоконтроля, анализа своего состояния и оказания первой помощи самому себе и своим близким.
5. Закрепление уверенности пациента в правильности принятого решения по укреплению своего здоровья.
В поликлинике практикуется проведение групповых и индивидуальных занятий, используется метод консультаций, а с 2006 года введен метод телефонного обучения пациентов (ТОП). Программа ТОП предполагает индивидуальное обучение на дому. Эта технология создает перспективы краткосрочного адекватного вмешательства с получением достаточной «обратной связи», повышает информированность, обеспечивает эмоциональную и моральную поддержку пациента, экономит его время. На наш взгляд, использование такой организационно-функциональной модели вторичной профилактики АГ позволяет повысить эффективность лечения пациентов.
Формирование группы обучения проводится избирательно; учитываются возраст, состояние, способность к обучению, а также диагноз. Длительность каждого группового занятия 2,0—2,5 часа. Пациенты принимают активное участие в процессе обучения.
Часто преподавателями используется метод «мозгового штурма», когда пациенты отвечают на вопросы, связанные с образом жизни, выстраивают логическую цепь действий, заполняют тесты, составляют план первоочередных мероприятий по изменению патоло-
гического поведенческого стиля, определяют личный «психологический статус», измеряют артериальное давление, пульс, определяют рост и массу тела, измеряют окружности талии и бедер, подсчитывают индекс массы тела (ИМТ), заполняют дневники контроля АД.
Индивидуальные занятия проводятся по той же программе с учетом занятости пациента, его личностных особенностей и способности к обучению. Длительность и количество таких занятий также индивидуальны. Все пациенты конспектируют темы и получают информационные листки о правильном питании, способах снижения уровня холестерина, методах релаксации.
Следует отметить, что в ШАГ пациенты приходят по направлениям участковых врачей, врачей общей практики, узких специалистов и самостоятельно, а также из других поликлиник. Медсестра-инструктор ведет учет обученных пациентов и заполняет специальные отчетные формы.
Элементы немедикаментозной терапии включают мероприятия, направленные на снижение и нормализацию массы тела, отказ от курения, снижение объема потребляемых алкогольных напитков, нормализацию уровня холестерина, коррекцию физических нагрузок, избежание стрессовых состояний. Кроме того, в процессе обучения у пациентов вырабатывается приверженность к соблюдению рационального медикаментозного лечения, направленного на стабилизацию АД и снижение риска возникновения ССЗ.
Результаты и их обсуждение
Для анализа объема проводимой работы и полноты обучения пациентов осуществляется мониторинг показателей, характеризующих деятельность ШАГ центральной поликлиники СМЦ (табл. 1).
Общее количество пациентов, обученных в ШАГ в 2001—2006 годах, составило 1 097; из них обучались в группе 780 (71,1 %), индивидуально — 317 человек (29,9 %).
Подавляющее большинство пациентов обращались в ШАГ по направлению врачей центральной поликлиники СМЦ. Всего по направлению специалистов поликлиники в школе прошли обучение 880 человек, что составило 80,2 % от всего обученного контингента. Самостоятельно в ШАГ обратились 161 человек (14,6 %), по направлению специалистов других поликлиник г. Архангельска — 56 человек (5,1 %).
Таблица 1
Показатели объема работы и полноты обучения в школе по профилактике артериальной гипертензии за 2001—2006 гг.
Степень АГ Заре- гистрир. пациенты, Абс. Прошли обучение
Абс. %
Пограничная АГ 284 79 27,8
I 1 421 284 19,9
II 2 973 620 20,8
III 801 114 14,2
Всего 5 479 1 097 20,0
Таблица 2
Возрастная структура пациентов, обученных в школе по профилактике артериальной гипертензии
Возрастная группа, лет Моряки Служащие Пенсионеры Всего
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
20-29 29 4,3 2і і8,8 - - 50 4,б
30-39 97 і4,3 35 31,2 - - і32 12,0
40-49 341 50,2 40 35,7 - - 381 34,7
50 и более 2і2 31,2 іб і4,3 30б і00,0 534 48,7
Всего б79 і00,0 112 100,0 30б і00,0 і097 і00,0
По социальному статусу пациенты, прошедшие обучение в ШАГ, распределились следующим образом: 679 моряков, 112 служащих и 306 пенсионеров.
Большую часть пациентов составили моряки (63,5 % от всего обученного контингента). Среди них представителей ОАО «Северное морское пароходство» было 180 человек (26,5 %), ОАО «Архангельский траловый флот» — 136 (20,0 %), работников портофлота — 138 (20,3 %), представителей ОАО «Северное речное пароходство» — 87 (12,8 %) и частных круинговых компаний — 138 человек (20,4 %).
Возрастная структура пациентов ШАГ представлена в табл. 2. Обращает на себя внимание равномерное распределение контингента служащих по различным возрастным группам и значительное преобладание моряков в группе 40—49 лет.
Анализ распространенности отдельных факторов риска АГ среди обучаемых пациентов показал, что только у 40,8 % моряков, 23,2 % служащих и 53,7 % пенсионеров значения ИМТ находятся в пределах нормальных границ (20—25), остальной континент обучающихся имеет превышающие норму показатели. У 2,5 % моряков, 14,3 % служащих и 5,0 % пенсионеров установлена гиперхолестеринемия (уровень холестерина выше 6,0). Курили 24,7 % моряков, 25,9 % служащих и 35,4 % пенсионеров.
Суммарный риск развития ССЗ у обучаемых пациентов, определенный нами по шкале SCORE, представлен в табл. 3.
Таблица 3
Суммарный риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, обучаемых в школе по профилактике артериальной гипертензии
Степень Моряки Служащие Пенсионеры
риска Абс. % Абс. % Абс. %
Низкий 97 і4,3 22 і9,7 - -
Средний 45і бб,4 59 52,7 48 і5,7
Высокий і3і 19,3 і8 1б,0 207 б7,б
Очень высокий - - і3 11,б 5і іб,7
Всего б79 і00,0 112 і00,0 30б і00,0
По данным этой таблицы, наибольший риск развития ССЗ существует у пенсионеров. Так,
67.6 % из них имеют высокую степень риска,
16.7 % — очень высокую, низкая степень риска ССЗ у этой группы пациентов отсутствует.
Наибольшее число пациентов среди моряков и служащих имеют среднюю степень риска ССЗ (66,4 и 52,7 % соответственно), причем очень высокая отсутствует у моряков, а доля служащих с ней в 3 раза меньше, чем пенсионеров.
Одним из направлений работы СМЦ является санитарно-профилактическая работа и участие в регулярных акциях по профилактике и раннему выявлению АГ.
Так, с 2005 года в поликлинике ежегодно проводятся акции День борьбы с гипертензией и День здорового сердца. Девизами этих акций стали: «Здоровый вес — здоровая фигура» и «Как молодо Ваше сердце».
Для проведения таких мероприятий в поликлинике были оформлены стенды, информационные столы, нарисованы плакаты и выпущены санбюлле-тени «О факторах риска», «Об осложнениях АГ», «О здоровом питании». В кабинетах специалистов всем пациентам измерялось АД, проводились индивидуальные беседы по пропаганде здорового образа жизни и улучшению ее качества.
В кабинете ШАГ всем желающим измерялось артериальное давление, подсчитывались ИМТ и индекс «талия — бедро», определялся тип ожирения, составлялся индивидуальный план коррекции поведенческих факторов риска ССЗ.
Для всех групп слушателей-пациентов поликлиники специалистами были прочитаны лекции «Зачем и как нужно контролировать АД», «Как влияет питание на развитие гипертензии», «Значение физической нагрузки в течении гипертензии», «Немедикаментозное лечение артериальной гипертензии».
В результате проведения таких акций было осмотрено 612 человек старше 18 лет. Осмотренный контингент имел следующие факторы риска: АД > 140/90 мм рт. ст. (216 человек), курение (387), ИМТ > 35 (98).
Ежегодно поликлиника СМЦ участвует в проведении международных дней борьбы с курением. В ШАГ проводится определение типа курения и подсчет индекса курения, индекса готовности бросить курить, составляются индивидуальные программы борьбы с курением или снижения количества выкуренных сигарет.
Для изучения эффективности работы школы по профилактике АГ и уменьшению распространенности факторов риска ССЗ через год после обучения мы проанализировали 100 амбулаторных карт пациентов методом случайной выборки. Результаты анализа эффективности работы ШАГ представлены в табл. 4.
Показатели эффективности работы школы по профилактике артериальной гипертензии
Таблица 4
Категория пациентов N Снижение Отказ от курения
Абс. АД Масса тела Холестерин
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Моряки 70 іб 22,8 19 27,і і9 27,1 7 і0,0
Служащие і5 3 20,0 і0 бб,7 і2 80,0 2 і3,3
Пенсионеры і5 2 13,2 7 4б,7 і4 93,3 5 33,3
Всего і00 2і 21,0 3б 3б,0 45 45,0 і4 14,0
По данным анализа, среди прошедших обучение людей зарегистрировано снижение АД у 21 %, массы тела у 36 %, уровня холестерина у 45 %; 14 % из них отказались от курения.
Таким образом, вся система профилактического и лечебного вмешательства у пациентов, посещающих ШАГ, предусматривает индивидуализированный комплекс алиментарного, двигательного и поведенческого режимов для модификации их образа жизни.
На наш взгляд, активная многофакторная профилактика позволяет значительно снизить влияние факторов риска на развитие АГ, что согласуется с результатами исследований и показывает важность ранней диагностики и адекватного лечения лиц с артериальной гипертензией.
Список литературы
1. Андреев А. Н. Школа здоровья для пациентов с артериальной гипертонией: итоги работы в условиях районной поликлиники / А. Н. Андреев, Н. В. Изможерова, Г. Б. Колотова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2006. — № 5. — С. 15—21.
2. Воробьева Е. Н. Пути коррекции факторов риска развития ишемической болезни сердца / Е. Н. Воробьева, Т. В. Иванова // Эфферентная терапия. — 2000. — № 3.
- С. 38-42.
3. Калинина А. М. Оценка эффективности Школ здоровья для больных артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения / А. М. Калинина, Е. В. Ощепкова, Ю. М. Поздняков // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 2006. — № 4. — С. 41-47.
4. Наумова М. А. Опыт работы школы артериальной гипертонии в поликлинике / М. А. Наумова, Л. И. Меньшикова, Н. Н. Потехина, Л. В. Бельская // Экология человека. — 2006. — № 2. — С. 58—60.
5. Ушакова С. Е. Эффективность различных методов терапевтического обучения больных артериальной гипертонией / С. Е. Ушакова, Е. А. Шутемова, Л. И. Кодряну
// Профилактика заболеваний и укрепление здоровья.
- 2006. - № 2. - С. 40-44.
MODERN APPROACHES TO ORGANIZATION OF SECONDARY PREVENTION OF ARTERIAL HYPERTENSION IN DIFFERENT SOCIAL GROUPS OF ARKHANGELSK POPULATION
V. L. Arkhipovsky, E. V. Kazakevitch, *N. I. Vishnyakov
Northern Medical Center named after N. А. Semashko, Arkhangelsk
*State Medical University named after Academician I. P. Pavlov, S.-Petersburg
In the article, materials about work for better quality of medical care delivery to cardiologic patients carried out by the Ministry of Health of Russia and the agencies of healthcare management in the subjects of the Russian federation have been presented. New methodological approaches and technologies in diagnosis and treatment of arterial hypertension (hypertensive disease) have been worked out. The experience of functioning of the school of arterial hypertension at the base of the Central Polyclinic of the Northern Medical Center named after N. А. Semashko has been summarized.
Key words: arterial hypertension, school for patients’ training, prevention of cardio-vascular diseases.
Контактная информация:
Архиповский Вадим Леонардович - кандидат медицинских наук, заместитель директора по поликлинической работе Северного медицинского центра им. Н. А. Семашко
Адрес: 163000, г. Архангельск, Набережная Сев. Двины, д. 66
Тел. (8182) 28-80-39; e-mail: severmc@atnet.ru
Статья поступила 27.11.2006 г.
