CC BY
95
УДК 616.72-002.78-085 МАТЯШ М.М., МАРЧЕНКО О.М.
Ки/вський медичний унверситет Укра!нсько! асоц'юцИнародно!медицини
СУЧАСН П1ДХОДИ ДО ЛкУВАННЯ ТРАВМАТИЧНО! ХВОРОБИ ГОЛОВНОГО МОЗКУ (ТРАВМАТИЧНО! ЕНЦЕФАЛОПАТП)
Резюме. Наведено сучасш уявлення щодо лжування травматично!хвороби головного мозку (травматично! енцефалопатП). Особливу увагу придлено екстракорпоральним методам лкування травматично! енцефалопати.
Ключовг слова: травматична хвороба головного мозку (травматична енцефалопат1я), екстракорпоральна гемокорекщя, плазмаферез.
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОПОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ПРАКТИКУЮЧОМУ НЕВРОЛОГУ /TO PRACTICING NEUROLOGIST/
Черепно-мозкова травма (ЧМТ) е одшею з найбтьш актуальних проблем сучасно! медицини. Травматичш пошкодження черепа i головного мозку становлять 30— 40 % усiх травм i посiдають перше мiсце за показниками летальност та iнвалiдизацii серед ошб працездатного вiку. За даними ВООЗ, щорiчно у свiтi отримують ЧМТ бiльше нiж 10 млн ошб, iз них 250—300 тис. помирають. В Укра!ш частота ЧМТ щорiчно становить у рiзних регюнах вiд 2,3 до 6 випадыв (у середньому 4—4,2) на 1000 населення. За 1 рк в Укра!ш вiд ЧМТ гине понад 11 тис. ошб, тобто смертшсть становить 2,4 на 10 тис. населення за 1 рк [33]. У розвинених кра!нах упро-довж останшх 20—30 рокiв летальнiсть вщ тяжко! ЧМТ вдалося значно знизити. Полшшення результатiв лшу-вання пов'язують головним чином iз розвитком нових технологш у медицинi. Скоротився час надходження до спецiалiзованого стацiонару. Впровадження нових технологш нейровiзуалiзацii сприяло прискоренню встановлення дiагнозу. Хiрургiчна допомога е бшьш цiлеспрямованою i радикальною. 1нтенсивна органо-протективна та органозамiсна тератя протягом трива-лого часу стала тим фактором, що пiдвищуе можливють сприятливого прогнозу [33].
Згiдно з сучасною клiнiчною класифiкацiею, видь ляють сiм видiв ЧМТ: струс мозку, удари мозку легкого, середнього та тяжкого ступеня, дифузне аксональне пошкодження мозку та стиснення мозку на фош його удару (гос^ внутршньочерепш гематоми, пдроми, вдавленi переломи кiсток склетння черепа) або без удару (хрошчш субдуральнi гематоми, пдроми). В основу ще! класифiкацii покладено характер i ступiнь ураження головного мозку, осюльки здебтьшого саме це i визначае
клшчний стан, nepe6ir, лiкувальну тактику та наслщки хвороби. Зважаючи на можливу загрозу iнфiкування мозково! речовини, видшяють закриту ЧМТ (ЗЧМТ) та вшкриту ЧМТ (ВЧМТ). Вiдкрита травма, у свою чергу, подшяеться на проникаючу та непроникаючу. ЗЧМТ — це ушкодження, у разi якого немае порушень цiлiсностi м'яких тканин голови або е пошкодження м'яких тканин голови без порушення цшсносл апоневрозу. До ВЧМТ належать рани м'яких тканин голови з порушенням цшсносп апоневрозу або перелом исток склешння з ушкодженням м'яких тканин у цьому мющ. ВЧМТ без ушкодження твердо! мозково! оболонки за-раховують до непроникаючих, а з ушкодженням — до проникаючих. Видшяють три ступеш тяжкост ЧМТ: легкий (струс та удар головного мозку легкого ступеня); середнш (удар головного мозку середнього ступеня, шдгостре та хронiчне здавлювання головного мозку); тяжкий (удар головного мозку тяжкого ступеня, гостре його здавлювання, дифузне аксональне ушкодження). Тяжысть стану хворого iз ЧМТ у бшьшосл кра!н свiту визначаеться за шкалою коми Глазго, що ощнюе стан хворого за сумою балiв на пiдставi трьох параметрiв:
Адреса для листування з авторами:
Марченко Ольга Миколашна
01004, м. Кив, вул. Льва Толстого, 9
Кигвський медичний уиiверситет Украгнсько! асощаци
народно! медицини,
кафедра неврологи, псинатри та рефлексотерапи, ЛФК та мануально!' терапи E-mail: [email protected]
© Матяш М.М., Марченко О.М., 2015 © «М1жнародний невролопчний журнал», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
розплющування очей (вщ 1 до 4 балiв), рухова реакцiя (1—6 балiв), словесна реакцiя (1—5 балiв).
ЧМТ визнаеться як легка при сумi балiв 13—15, се-редньо! тяжкост — 9—12, тяжка — 3—8 батв.
Проблему наслiдкiв ЧМТ ряд авторiв пов'язують iз прогресуючими посттравматичними змшами, що розвиваються вiдразу шсля травми, i суть !х полягае в порушенш механiзмiв саморегуляцп, метаболiзму нервово! тканини [31]. Тяжкiсть i багатограннiсть кль нiчних проявiв вщдалених наслiдкiв ЧМТ дозволили ряду авторiв [48, 49] i надалi трактувати 1х як трав-матичну хворобу головного мозку, або травматичну енцефалопатш (ТЕ).
ТЕ — комплекс невролопчних i психологiчних пору-шень, що виникае у гострому, тзньому або вщдаленому перiодах ЧМТ, зумовлений дегенеративними, дистро-фiчними, атрофiчними i рубцевими змшами мозково! тканини внаслiдок травми [31]. ТЕ — найпоширешша форма невролопчних i псих1чних розладiв у вщдалений перiод травми головного мозку. Видтяють такi пост-травматичнi неврологiчнi синдроми:
— судинний, вегетативно-дистошчний;
— лiквородинамiчних порушень;
— церебрально-вогнищевий (фокальний);
— посттравматично! епiлепсií;
— астенiчний;
— психопатолопчний.
Основнi пiдходи до ведення хворих iз вщдаленими наслiдками ЧМТ вщображеш в наказi МОЗ Укра!ни вiд 17.08.2007 р. № 487(8).
Залежно вiд клiнiчних проявiв захворювання при-значають лiкарськi засоби, спрямоваш на зменшення вираженостi неврологiчних синдромiв:
1) препарати для лiкування л^орно-гшертензшного синдрому — манiт, дiуретики, венотошки;
2) препарати для лiкування головного болю — анальгетики, спазмолггики;
3) препарати для лкування вегетосудинних дисфунк-цiй — вегетотропнi препарати, а- та Р-адреноблокатори;
4) препарати для лшування астенiчного та депресив-ного синдромiв — транквiлiзатори, ноотропи, препарати фосфору, антидепресанти;
5) препарати для лкування церебросудинних порушень — венотошки, вазоактивш засоби;
6) препарати для покращення вестибулярно! функци;
7) препарати для л^вання пароксизмальних станiв та судом — протиептептичш засоби;
8) препарати для лшування пiдкоркового синдрому — холшолггаки, агонiсти дофамшу;
9) симптоматична терапiя.
Основною метою проведення консервативно! терапй на рiзних етапах лiкування ЧМТ незалежно вщ форми i тяжкостi травми, за ствердженням С.К. бвтушенка, за-лишаеться боротьба за збереження i тдтримку функцiй неушкоджено! тканини мозку (в тому чи^ нейронiв) i максимальне вiдновлення функцiй, зменшення ви-
раженостi неврологiчного дефiциту в пошкоджених дiлянках мозку [7].
Лшування ТЕ повинне бути найiнтенсивнiшим у першi мiсяцi пiсля ЧМТ [18] i, звичайно, послщовним та шдивщуальним, зважаючи на особливостi перенесено! травми, провщний клiнiчний синдром i патогенетичний мехашзм [28]. Лiкування хворих на ТЕ не в повному обсязi е основною причиною затяжно! декомпенсаций з прогредieнтним погiршенням стану здоров'я. Застосу-вання високоефективних лiкарських засобiв та активна реабiлiтацiя цього численного контингенту хворих сприяють полiпшенню !х стану i значному пiдвищенню якосп життя [26].
Одне з провщних мiсць у свiтi в л^ванш ТЕ посiдаe медикаментозна терапiя. Привертае увагу ноотропний лшуючий засiб цитиколш, що виявляе нейропротек-торну, нейрорепаративну актившсть. Про посилення нейрорепараци свщчить здатнiсть цитиколiну iнгiбувати апоптоз, стимулювати ангiогенез, нейрогенез, глiогенез, синаптогенез та вплив на модуляцш нейротрансмiтерiв [24]. Так, P. Grieb [38], I. Qureshi, D.B. Archiniegas на-водять данi, що свiдчать про ефектившсть i безпечнiсть використання цитиколiну при лшуванш ТЕ [35, 38, 46]. Чимало дослiджень (С.А. Живолупов, Е.Ю. Шапкова, И.Н. Самарцев, А.А. Юрин) проводилось щодо цере-бролiзину, нейропротектора, препарату, який шдвищуе ефективнiсть аеробного енергетичного метаболiзму головного мозку, перешкоджае утворенню вiльних ра-дикалiв, запобтае загибелi нейронiв в умовах гшокси та iшемi!, зменшуе нейротоксичну даю глутамату [1, 7, 15, 23]. У зарубiжнiй медичнiй лiтературi вивченню ефекту вiд використання полiпептидних препаратав, що впли-вають на мозковий метаболiзм та iнтегративнi функцй' мозку, присвячеш роботи X.A. Alvarez, N. Bornstein, E. Masliah, D. Webber [34, 36, 41, 50].
Вагому роль вiдiграe шлях уведення лшарських пре-паратiв, особливо при лшуванш ТЕ. Гематоенцефалiч-ний бар'ер може стати важкопереборною перепоною на шляху медикаментозних засобiв, особливо коротко-юнуючих. Найкращим у цiй ситуацй' е регюнарне вну-трiшньоартерiальне введення препарату, при якому вш потрапляе в патолопчне вогнище, обминаючи ф1зюло-пчний бар'ер ферментних систем легенево! тканини, що здатна значною мiрою шактивувати багато речовин [21].
За даними, отриманими В.Н. Лапшиним i ствавт., можна припустити, що включення до комплексного лiкування постраждалих iз домiнуючою тяжкою травмою репонарно! вазоактивно! терапй' полшшуе мшроцир-куляцiю i сприяе вщновленню аеробного метаболiзму головного мозку, завдяки чому швидше усуваеться не-вролопчний дефект [21].
В Укра!нi кр1м медикаментозного лiкування засто-совують велику кшьтсть iнших способiв лiкування ТЕ.
Для вщновлення моторики на ранньому етат реабь лггац!! хворих iз травматичним ураженням мозку з метою шдтвердження ефективностi кiнезитерапi! Е.В. Лен-
драйтене було обстежено 80 хворих iз тяжкою (п = 70) i середньо! тяжкостi ЧМТ. Ефективнiсть кiнезитерапií при вiдновленнi моторики хворих на ранньому еташ реабiлiтацií оцшювали за допомогою модифiкованоí' шкали оцшки клiнiчних наслiдкiв (МШОКН). Оцiнку здшснювали в середньому на 7, 27, 52 i 81-й днi тсля травми. Раннiй етап реабштацп включав таи перiоди: гострий, пiдгострий i перiод видужування. Залежно вiд суми балiв за МШОКН хворi були розподтеш на три групи: з хорошою (78—91 бал), середньою (39—77 балiв) i недостатньою (13—38 балiв) ефективнiстю юнезитерапй. На початку гострого перiоду ЧМТ моторика хворих була значно порушена (сума бал!в — 33,0 ± 1,2). На ранньому етапi реабштацп при застосуваннi юнезитерапй вщнов-лення моторики значно полшшилось (64,7 ± 2,0 бала). Бтьшють хворих наприкiнцi цього етапу реабштацп самостiйно виконували р1зн1 пов'язанi з моторикою ди; лише деяи з них потребували мшмально! сторонньо! допомоги. Хороша ефектившсть кшезитерапп була досягнута у 27,5 %, середня — у 62,5 %, недостатня — у 10 % хворих. Моторика хворих значно вщновлювалась у середньому на 27-му добу шсля травми, що надае право авторам рекомендувати цей спошб для застосування на практищ [10].
Розроблено i запропоновано (автор В.А. Пеннер) до впровадження комбшований метод л!кування енцефало-пати за допомогою ендоназального електрофорезу мек-сиприму вщ пристрою низькочастотно! електротерапи та 1мпульсного магнiтного поля на субокциттальну зону. Введення препарату в транскрашальний електрофорез сприяе значному ктшчному полiпшенню: позитивно дiе на невролопчний статус, iнтелектуально-мнестичнi функци, нормалiзуе мозковий ! репональний кровот1к, вiдновлюе баланс вегетативно! нервово! системи. Роз-роблений метод ф!зютерат! можна використовувати в пол^Иках, стацiонарах, санаторiях, центрах медично! реабiлiтацi! [17].
Широко впроваджуються в практику таи методи л1-кування ТЕ, як голкорефлексотерапiя [22], фототерашя [47], гiпотермiя [37, 39, 45] та багато шших.
Запропоновано використання ф!зичних факторiв на р1зних етапах реабштацп хворих 1з ТЕ. Отримаш ре-зультати дозволяють рекомендувати розроблену автором систему реабштацп 1з застосуванням психо-, рефлексо- i фiзiотерапi! до широкого використання. Наводиться даш щодо можливост1 використання ф1зичних факторiв на р1зних етапах реабiлiтацi! хворих з ТЕ. Звертаеться увага на те, що поеднане використання патогенетично об-Грунтовано! фармако-, психо-, ф1з1о- та рефлексотерапи е перспективним завдяки !х можливому терапевтичному синергiзму при адекватно пшбраних факторах та !х параметрах [14].
Шд час дослiдження хворих на ТЕ з лшворно-дис-циркуляторним ^або вегетосудинним синдромом встановлено, що магштолазерна стимуляц1я за умов, що додатково до лазерно! по черз! через день проводять
стимулюючу фiзiотерапiю (ильюсть сеаншв становить 10—15 на курс лкування), а лазерним випромшюванням контактно-компресшним способом спочатку одночасно дають на проекцiю велико! цистерни i стовбура мозку (1-ша зона) та парасаптальний синус (2-га зона) в 1м-пульсному режимi в шфрачервоному дiапазонi, пот1м на бiфуркацiю сонно! артери (3-тя зона) з двох боыв у червоному дiапазонi з магштною iндукцiею до 50 мТл, активно впливае на перебiг ТЕ (лшвороциркуляцш, гемодинамiку мозку) i сприяе компенсаци порушених церебр^ьних функц1й. Вищевикладене дае пiдставу авторам рекомендувати спошб для лiкування хворих на ТЕ [16].
Висвплено сучаснi уявлення щодо рол1 медично! реабiлiтацi! у рештегруванш в сусп1льство хворих 1з в!д-даленими наслiдками ЗЧМТ. Спираючись на сучасш уяв-лення про патогенез ЗЧМТ, автори формують фармако-фiзiотерапевтичнi л1куб^ьн1 комплекси, призначенi для корекцй' основних патолопчних синдром1б вiддалених наслiдкiв ЧМТ. Особливо шдкреслюеться необхiднiсть включення в ц1 комплекси фiзiотерапевтичних факторiв як основи корегування патогенетично значущих дизре-гуляцшних порушень i доц1льн1сть включення психо-терапевтичних методик у лiкув^ьно-реабiлiтацiйний комплекс для хворих 1з ЧМТ, що сприяе вщновленню ф1зичних i когштивних функц1й та забезпечуе повноту реабштацп [9].
Важливють розробки нових п1дход1б до лiкування цього контингенту хворих 1з соц1^ьних i економiчних позицш може бути проiлюстрована показниками прямих витрат на лiкування хворих внаслщок ЧМТ [9].
Проблемi медикаментозно! корекцп порушень у пацiентiв 1з ТЕ присвячено багато наукових праць i кль н1чних дослiджень. Для лкування хворих 1з вхддаленими наслiдками ЧМТ використовують широкий арсенал медикаментозних засобiв. Проте велика поширенють i персистенщя посттравматичних розладiв показують недостатню ефектившсть терапевтичних п1дход1б, що застосовуються ниш як у гострому, так i у вiдд^еному перiодах. Одним 1з можливих вирiшень цiе! проблеми може бути еферентна тератя, як1й останшм часом на-даеться особливе мюце серед р1зних методiв лiкування [2, 3].
Шд еферентною медициною розумшть суму лшу-в^ьних методiв, спрямованих на видалення з органiзму отруйних, баластних або потенцшно небезпечних речовин екзогенного чи ендогенного походження [11, 25, 40].
На думку Ю.М. Лопухина, автора термша i концепци еферентно! терапй', бс1 1снуюч1 методи еферентно! терапй' за механiзмом ди можна под1лити на дб1 групи. До 1-! групи н^ежать методи очищення рщинних компонен-т1б оргашзму, що отрим^и згодом узагальнену назву «екстракорпоральна гемокорекцiя», до 2-! — способи детоксикацп шляхом впливу на оргашзм через голо-бн1 екскреторш органи. Найчастiше вплив на оргашзм
здшснюеться через кров, яка становить 6—7 % вгд маси тта. В першому випадку вона прямо i безпосередньо обробляеться в масообмiнних пристроях для вилучення патогену, в другому — бере участь у доставщ патогену до оргашв екскреци [12].
До еферентних методiв зараховують операцГ! екс-тракорпорально! гемокорекцГ! (плазмаферез (ПФ), гемосорбцш), методи фотомодифкаци кровi, рiзнi види гемодiалiзу i гемiофiльтрацii тощо. Поеднання двох ме-тодiв мае переваги над кожним окремим методом [25].
Терапевтична дiя ПФ включае протизапальний, де-токсикацiйний, iмуномодулюючий та iншi сприятливi ефекти завдяки:
— видаленню циркулюючих iмунокомплексiв i тим самим усуненню блокади ретикулоендотелГально! системи;
— видаленню лiмфокiнiв, активованих структур системи комплементу, медiаторiв запалення, простаглан-дишв, простациклiну, тромбоксану та iнших продукпв арахгдоново! кислоти;
— видаленню мiкробiв i токсинiв, у тому числГ фш-сованих на молекулах альбумшу, та iнших носив;
— видаленню прокоагулянпв, крiоглобулiнiв, що набувае значимост при синдромах в'язкостi, отруеннях;
— зменшенню протилiмфоцитарних та iнших ан-титiл;
— вiдновленню чутливостi рецепторiв до гормонiв.
При рiзних хрошчних захворюваннях людини пору-
шення складу його внутршнього середовища, розлади бiохiмiчного та iмунного стану визначають тяжкють перебiгу i саму причину хрошзаци патологи. Поряд iз цим ттьки за допомогою ПФ можна видалити алер-гени, автоантитiла та iмуннi комплекси при алергiях i автоiмунних захворюваннях. Вщкриваються можливостi проводити i симптоматичну, i патогенетичну !х терапiю. Введення ПФ до схеми комплексно! терапи автоiмунних дисемiнованих хвороб легешв дозволило добитися бГльш стiйко! ремюп при скороченнi обсягу гормонально! терапи на 40 % i майже цтковитш вiдмовi вiд цитоста-тикгв, практично вдвiчi збiльшити тривалiсть життя ще! категори хворих [2].
Виведення продукпв порушеного лшдного обмшу дозволяе контролювати переби атеросклерозу та його ускладнень. ПФ спроможний лiквiдувати тяжи наслщки променево! Г хiмiотерапii в онкологи. Показана його ви-сока ефективнють при хронюштоксикацгях, у тому числГ наркоман!! й алкоголГзмГ, що мае не ттьки медичну, але Г високу сощальну значимють [2].
Широы перспективи вщкриваються в лшуванш токсикозГв у ваптних, резус-конфлшпв, урогенггальних шфекцш, антифосфолшдного синдрому, що може на-дшно запобиати порушенню внутршньоутробного роз-витку плода Г знизити рГвень перинатально! смертности вгдновити демографГчний баланс [2].
Хрошчш гепатити вГрусно! етюлоги, особливо гепа-тити С, мають переби як автоГмунш гепатити, Г ПФ до-
зволяе згладжувати !х переби, вгдстрочити перспективи розвитку цирозу печшки [1, 2].
Можна ще довго перераховувати захворювання людини, при яких еферентна тератя спроможна зна-чно тдвищити ефективнють лшування, Г вона дшсно знаходить все ширше Г ширше застосування в клМчнш практищ [6].
Кров — це бюлопчний компонент, який штегруе функцюнування оргашзму в цшому. Вона е тим ргдким середовищем, що забезпечуе обмш необхщних для оргашзму речовин Г газГв, а застосування еферентних метода надае можливють впливати на вс компоненти кровь Через те, що у хворих Гз вгддаленими наслгдками ЧМТ спостериаються порушення функци центрально! нер-вово! системи, лшщного обмшу, гормонального вмюту, Гмунного статусу, а також змши клиинного складу Г влас-тивост кровГ (реолопчш показники, система гемостазу) [42], можна вважати, що еферентш методи лшування, яы включають фотогемотерашю — внутршньовенне лазерне опромшювання кровГ (ВЛОК) Г операци екс-тракорпорально! гемокорекци (ПФ), е патогенетично обГрунтованими Г можуть застосовуватися для лГкування хворих Гз вгддаленими наслгдками ЧМТ.
Комплексне застосування еферентних методГв терапи у хворих Гз вгддаленими наслгдками бойово! ЧМТ порГвняно з традицшним, тшьки медикаментозним лГкуванням е ефектившшим Г може бути рекомендоване для комплексно! терапи вказаного захворювання. При цьому в бтьшосп хворих, у яких застосовували ВЛОК Г ПФ, був досягнутий позитивний ефект в оцшш якосп життя, що збериаеться тривалий час (6 мю.). Мщний взаемозв'язок мГж ктшчним статусом хворих Г яыстю життя, з одного боку, та параметрами, що характеризуюсь гемореолопчш властивосп кровГ, стан лшдного обмшу, церебрально! гемодинамши, з шшого боку, дозволяе використовувати цю методику як патогенетичний метод реабштацп хворих Гз вгддаленими наслгдками ЧМТ. Щ результати лГкування можуть бути рекомендовав для комплексного лГкування хворих Гз вщдаленими наслгдками бойово! ЧМТ [4].
У клМчнш практиш все часпше використовують еферентш методи гемокорекци у пашенпв Гз виражени-ми метаболГчними порушеннями, включаючи гшерлшь демш, гшертриглщеридемш, порушення пуринового Г вуглеводного обмшу, що супроводжуються ураженням ендотелш судин, шдвищенням в'язкосп кровГ, пору-шенням реологи кровГ, мшроциркуляци, тромботични-ми ускладненнями, гшокшею [29, 30].
У деяких випадках гшолшщемГчно! терапи найбшьш ефективною та виправданою е комбшована терапгя, яку необхГдно використовувати при лшуванш змГшаних гГперлГпГдемГй, коли потрГбно збГльшити дозу препарату при недостатнш ефективностГ монотерапГ!, але це викликае розвиток побГчних ефекпв. 1нодГ навГть така терапГя не призводить до очГкуваного результату, Г атеросклероз продовжуе прогресувати. У цьому випадку
едино можливим варiантом, на думку деяких авторiв, е екстракорпоральна гемокорекщя [13].
Наданi сучаснi б1домост1 щодо патофiзiологiчного механiзму ди терапевтичного ПФ. На пiдставi резуль-татiв вичизняних i зарубiжних дослiджень висвiтленi питання використання еферентних методiв лiкування в акушерст i гiнекологi!, а також при екстрагештальнш патологи [30]. п1д час дослiдження ефективностi за-стосування ПФ i каскадно! плазмофiльтрацi! у ваптно! з тяжкою гiперлiпiдемiею виявлено значне зниження показниыв л1п1дного спектра: р1бшб холестерину, три-глiцеридiв, лшопротещв низько! щ1льност1, зниження тромбодинамiчного потенщалу кроб1
При цукровому дiабетi за допомогою ПФ можна запобшга вторинним обмшним порушенням, як1 не-минуче призводять до судинних розладiв i викликають необоротну втрату зору, порушення прохщносп судин нижн1х к1нц1бок, серця i головного мозку, що набагато скорочуе загальну тривалiсть життя [3].
За даними ряду авторiв, внаслщок застосування у пацiентiв 1з дiабетичним кетоацидозом i тяжкою гшер-триглiцеридемiею ПФ рiвень триглiцеридiв знижуеться до 77 % менше шж за 24 години. ПФ при лiкуваннi тяжко! триглщеридеми безпечно, швидко й ефективно впливае на лiкування пащенпв [43], що збiгаеться з даними шших авторiв [44].
п1д впливом генетичних i середовищних факторiв у межах метаболiчного синдрому розвиваються шсу-лiнова резистентнiсть i гiперiнсулiнемiя, що не ттьки тягне за собою порушення вуглеводного обмшу, але й призводить до дислшщеми, гiперурикемi!, порушення гемодинамши, а також сприяе тромбоутворенню. Сукупшсть цих факторiв сприяе розвитку iшемiчно1 хвороби серця. Беручи до уваги роль гiперурикемi! в дебюта i перебiгу ц1ло! низки захворювань, пацiенти з високим р1вжм сечово! кислоти навiть на безсимптом-ному етапi мають потребу в спостереженш та корекци р1бня сечово! кислоти. За даними деяких авторiв [19], бм1ст сечово! кислоти у сироватщ кроб1 б1рог1дно корелюе з компонентами метаболiчного синдрому. У пащентав, як1 страждають б1д подагри та безсимптомно! гiперурикемi!, б1рог1дно вища частота захворювань, асоцшованих 1з метаболiчним синдромом. Наявшсть у хворого цукрового дiабету 2-го типу погiршуе пере-61г подагри i прогноз захворювання. Застосування комплексного лшування 1з екстракорпоральною ге-мокорекцiею сприяе б1рог1дному полiпшенню низки 61ох1м1чних показникiв (сечова кислота, холестерин, глюкоза, рiвень клубочково! фiльтрацi!), що запобпае подальшим метаболiчним порушенням, зберпае показ-ники функци нирок, покращуючи прогноз захворювання. Пацiенти, як страждають б1д гiперурикемi!, мають потребу в обов'язковому проспективному нагляд^ у випадках стшко! гiперурикемi! (на фош дотримання дiети, обмеження факторiв ризику) показано призна-чення медикаментозно! гiпоурикемiчно1 терапи.
У комплексному лкуванш хворих, яы були учас-никами бойових дш в Афганiстанi та Чечш, з вщда-леними наслiдками бойових ЧМТ, застосований ПФ i внутрiшньосудинне лазерне опромiнювання кроб1. При лабораторному дослщженш виявлено порушення л1п1дного обмшу i гемореологiчних показникiв кроб1. Завдяки застосуванню поеднаного методу досягнута швидка нормал1зашя реологiчних показникiв кроб1 i гiпокоагуляцiйний ефект. Нормалiзацiя гемореологiчних показниыв кроб1 сприяла полiпшенню стану церебрально! гсмодижм!™ i регресу невролопчно! симптоматики, що виявлялось покращенням клМчного стану i якост1 життя хворих. За мехашзмом дП застосування еферентних методiв у хворих 1з вщдаленими наслiдками ЧМТ, отриманих пщ час бойових д1й, е патогенетично обГрун-тованим i може бути рекомендовано для комплексно! медикаментозно! терапи ще! категори хворих [4].
Ниш проблема патогенетично! терапи уражень головного мозку при ЧМТ е нагальною. Одним 1з визначних момеилв е ендогенна iнтоксикацiя через резорбцш як 1з контуз1йних продукт1б тканинного розпаду, так i порушення обмшних процешв в органiзмi в цтому. Тому у хворих 1з ЧМТ серед методiв iнтенсивно! терапи е застосування одного з методiв детоксикаци — мембранного ПФ. При вивченш д1! ПФ щодо ендогенно! iнтоксикацi! було обстежено 16 хворих у хворих 1з ЧТМ б1ком б1д 19 до 68 роив. п1д час дослiдження виявлено, що ПФ у комплексна терапи хворих 1з ЧМТ е одним з ефективних еферентних методiв, що сприяе зменшенню ступеня ендогенно! штоксикаци. Проте при станах клшчно! декомпенсацй застосування його неефективне [20].
Створено протокол проведення дискретного i мембранного ПФ для пдвищення гемодинамiчно1 безпеки процедури. Розрахунок об'ему циркулюючо! кроб1 зд1й-снюеться на осноб1 площ1 поверхнi тла з урахуванням росту, маси тта i статi, розрахунок об'ему циркулюючо! плазми — з урахуванням величини гематокриту. На осноб1 отриманих даних автоматично розраховуються оптимальш об'еми ексфузи кроб1, плазми (фiльтрату), а також об'ем шфузшно! терапй [27].
Процедура ПФ безпечна, ускладнення р1дк1сн1 i не-значнi [3, 42].
клш1чш прояви вiдд^еного перiоду ЧМТ дуже рiзноманiтнi, часто з^ежать б1д активноси та якост1 лiкування хворих у гострому гор^д! та реабiлiтацi! в шзньому перiодi травматично! хвороби. Через це тривае пошук нових засобiв i спосо61б, що могли б з усшхом використовуватися при лкуванш та реабiлiтацi! цих хворих.
Застосування методiв еферентно! медицини е необ-хщшстю, що диктуеться умовами екстрем^ьних ситуа-ц1й у лiкуваннi нерiдко безперспективних хворих, у тому числ1 з тяжкою ЧМТ. Жоден метод не може претендувати на винятковють. ви61р того чи 1ншого з них визначаеться природою штоксикаци i техшчним оснащенням, що доступне л1куючому лшарю.
Список лператури
1. Шапкова Е.Ю., Живолупов С.А., Самарцев И.Н., Юрин А.А. Влияние нейромидина и церебролизина на нейроди-намические процессы при травматической болезни головного мозга / Е.Ю. Шапкова, С.А. Живолупов, И.Н. Самарцев, А.А. Юрин // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2011. — № 4. — С. 31-36.
2. Воинов В.А. Плазмаферез при широком круге заболеваний / В.А. Воинов // Эфферентная терапия. — 2013. — Т. 19, № 1. — С. 37-38.
3. Воинов В.А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез /В.А. Воинов. — [5-е изд., перераб. и дополн.]. — М.: ОАО «Новости», 2010. — 368 с.
4. Волкова А.В. Влияние внутрисосудистого лазерного облучения крови и плазмафереза на гемореологические свойства крови и состояние церебральной гемодинамики у больных с отдаленными последствиями боевых черепно-мозговых травм /
A.В. Волкова, Т.Е. Давиденко, К.Я. Гуревич // Эфферентная терапия. — 2007. — Т. 13, № 2. — С. 26-32.
5. Задорожна Б.В. Досвiд застосування кортексину в реабытаци пацieнтiв iз травматичною хворобою головного мозку / Б.В. Задорожна // Вкник наукових дослiджень. — 2011. — № 4. — С. 119-120.
6. Степанов А.В., Авчинникова Т.О., Андоньева Н.М., Гуц О.А. Застосування мембранного плазмаферезу в лKуваннi нефротичного синдрому / А.В. Степанов, Т.О. Авчинникова, Н.М. Андоньева, О.А. Гуц //Медицина транспорту Украгни. — 2009. — № 2. — С. 60-63.
7. Иванова М.Ф. Особенности консервативной терапии черепно-мозговых травм в остром и отдаленном периодах (лекция)/М.Ф. Иванова, С.К. Евтушенко, И.С. Евтушенко// Мiжнароднuй неврологiчний журнал. — 2015. — № 2(72). — С. 76-80.
8. Клiнiчнuй протокол надання медичног допомоги хворим з вiддаленuмu наслiдкамu черепно-мозковог травми/Наказ МОЗ Украти вiд 17.08.2007 № 487 «Про затвердження клшчних протоколiв надання медичног допомоги за спецiальнiстю «Неврологiя» // Международный неврологический журнал. — 2007. — № 5. — С. 193-209.
9. Коршняк В.О. Реабiлiтацiя хворих з вiддаленuмu на^дками закритих черепно-мозкових травм: монографiя /
B.О. Коршняк, Б.А. На^буллш, О.В. Коршняк. — Х.: ВД «1НЖЕК», 2014. — 160 с.
10. Лендрайтене Э.В. Эффективность кинезитерапии при восстановлении моторики на раннем этапе реабилитации больных с травматическим повреждением головного мозга / Э.В. Лендрайтене, А.Й. Кришюнас//Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2010. — Т. 110,№4. — С. 31-36.
11. Лопаткин Н.А. Эфферентные методы в медицине (теоретические и клинические аспекты экстракорпоральных методов лечения) / Н.А. Лопаткин, Ю.М. Лопухин. — М.: Медицина, 1989. — 352 с.
12. Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медицине: актовая речь /Ю.М. Лопухин. — М., 1984.
13. Маздорова Е.В. Применение экстракорпоральных методов в лечении атеросклероза и дислипидемий / Е.В. Маздорова, К.Ю. Николаев//Атеросклероз. — 2012. — № 2. — С. 39-50.
14. Матяш М.М. Травматична енцефалопатiя — особ-лuвостi реабытаци з використанням сучасних методiв реф-
лексотерапи / М.М. Матяш, Л.1. Худенко // Фтотератя. Часопис. - 2014. - № 2. - С. 30-33.
15. Живолупов С.А., Самарцев И.Н., Марченко А.А., Пу-ляткина О.В. Нейрофизиологический мониторинг эффективности комплексной терапии сосудистой и травматической энцефалопатии / С.А. Живолупов, И.Н. Самарцев, А.А. Марченко, О.В. Пуляткина // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2013. - Т. 113, № 4. - С. 25-29.
16. Пат. 41670, МПК A61N5/00 А61Н39/00 (2009.05). Споаб лкування хворих на травматичну енцефалопатт з лжворно-дисциркуляторним та/або вегето-судиннним синдромом /Матяш М.М. Заява: u200902784, 25.04.2011 (22); подання 25.03.2009 (45); опубл. 25.05.2009, Бюл. № 10.
17. Пеннер В.А. Комбинированный метод лечения энцефалопатии / В.А. Пеннер, О.Ю. Рыбалка, А.П. Коваленко // Укратський медичний альманах. — 2012. — Т. 15, № 3. — С. 144-147.
18. Черний В.И., Черний Т.В., Андронова И.А., Городник Г.А. Перспективы нейротрофической церебропротекции в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы и мозгового инсульта / В.И. Черний, Т.В. Черний, И.А. Андронова, Г.А. Городник // Медицина неотложных состояний. - 2009. - № 2(21). -С. 79-87.
19. Петрова М.С. Метаболические нарушения при подагре и пути их коррекции // Эфферентная терапия. — 2007. — № 1. - С. 47-49.
20. Алдешев А.А., Намазбекова С.А., Рахматов С.Т. и др. Применение плазмафереза у больных с черепно-мозговой травмой/А.А. Алдешев, С.А. Намазбекова, С.Т. Рахматов [и др.]// Вестник Южно-Казахстанской медицинской академии. -2010. - № 2. - С. 145-146.
21. Лапшин В.Н., Шах Б.Н., Теплов В.М., Смирнов Д.Б. Регионарная вазоактивная и метаболическая терапия пострадавших с тяжелыми черепно-мозговыми травмами / Лапшин В.Н., ШахБ.Н., Теплов В.М., Смирнов Д.Б. //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 2012. — Т. 171, № 3. — С. 53-56.
22. Мартирова Е.В., Джабарова Л.Б., Иванова Н.Е. и др. Результаты применения иглорефлексотерапии при черепно-мозговой травме в остром и раннем восстановительном пери-оде/Е.В. Мартирова, Л.Б. Джабарова, Н.Е. Иванова [и др.]// Бюллетень сибирской медицины. - 2008. - Прил. 1. - С. 33-34.
23. Савустьяненко А.В. http://library.gov.ua/cgi-bin/ WebIrbis3/cgiirbis_64.exe?LNG=uk&Z21W=&I21DBN=DB2&P 21DBN=DB2&S21STN=1&S21REF=3&S21FMT=fuilwebr&C21 C0M=S&S21CNR=10&S21P01=0&S21P02=0&S21P03=M=& S21STR=Церебролизин: полный спектр нейропротекторной активности (обзор исследований)/А.В. Савустьяненко//Мiжнародний неврологiчний журнал. — 2010. — № 3. — С. 165-171.
24. Сейвер Д.Л. Цитиколин: новые данные о перспективном и широкодоступном средстве нейропротекции и нейрорепара-ции/Д.Л. Сейвер //Consilium Medicum Ukraina. — 2012. — Т. 6, № 8. - С. 29-33.
25. Емельянова Е.А., Хмелев И.В, Киричишина О.А. и др. Способы и методики применения эфферентной терапии при проведении интенсивной терапии/Е.А. Емельянова, И.В. Хмелев, О.А. Киричишина [и др.]//Быь, знеболювання i ттенсивна терапы.
26. Стародубцев А.А. http://library.gov.ua/cgi-bin/WebIrbis3/ cgiirbis_64.exe?LNG=uk&Z21ID=&I21DBN=DB2&P21DBN=D
B2&S21STN=1&S21REF=1&S21FMT=fulWebr&C21COM=S& S21CNR=10&S21P01=0&S21P02=0&S21P03=M=&S21STR= Вторичная профилактика травматической энцефалопатии мексидолом/А. Стародубцев//Казан. мед. журнал. — 2010. — Т. 91, № 1. — С. 26-31.
27. Степанов А.В. Протокол використання еферентних методiв/А.В. Степанов, Т.О.Авчинникова, С.В. Степанова// Медицина транспорту Украгни. — 2009. — № 2. — С. 107-109.
28. Сучасш метаболiчнi та гормональш аспекти патогенезу травматичноi хвороби // Загальна патологя та патологiчна фiзiологiя. — 2010. — Т. 5, № 3. — С. 4-9.
29. Терапевтический аферез — от истории через настоящее к будущему. 100 лет первому плазмаферезу 1913—2013. — СПб. : ВМедА, 2013. — 126 с.
30. Федорова Т.А., Дубинская Е.Д., Лаптева Н.В. и др. Терапевтический плазмаферез в клинической практике/ Т.А. Федорова, Е.Д. Дубинская, Н.В. Лаптева [и др.] // Акушерство и гинекология. — 2014. — № 2. — С. 22-30.
31. Фирсов А.А. Травматическая энцефалопатия / А.А. Фирсов, А.В. Ховряков, В.И. Шмырев//Архивъ внутренней медицины. — 2014. — № 5(19). — C. 29-33.
32. Konig P. и др. Церебролизин при травматических повреждениях головного мозга / P. Konig [и др.]// Медицина неотложных состояний. — 2009. — № 2. — С. 61-69.
33. Черепно-мозкова травма: сучасш принципи невiдкладноí допомоги: Навч. поаб. / 6.Г. Педаченко, 1.П. Шлапак, А.П. Тук, М.М. Пилипенко. — К. : Варта, 2007. — 312 с.
34. Alvarez X.A. Peptidergic drugs for the treatment of traumatic brain injury / X.A. Alvarez, J. Figueroa, D. Muresanu // Future Neurology. — 2013. — Vol. 8, № 2. — P. 175-192.
35. Arciniegas D.B. Addressing neuropsychiatric disturbances during rehabilitation after traumatic brain injury: current and future methods/D.B. Arciniegas//Dialogues Clin. Neurosci. — 2011. — Vol. 13, № 3. — P. 325-345.
36. Bornstein N. Accelerated recovery from acute brain injuries: clinical efficacy of neurotrophic treatment in stroke and traumatic brain injuries/N. Bornstein, W.S. Poon//Drugs Today (Barc.). — 2012. — Vol. 48, Suppl. A. — P. 43-61.
37. Georgiou A..P. Role of therapeutic hypothermia in improving outcome after traumatic brain injury: a systematic review/A.P. Georgiou, A.R. Manara//Br. J. Anaesth. — 2013. — Vol. 110. — P. 357-367.
38. Grieb P. Neuroprotective properties ofciticoline: facts, doubts and unresolved issues/P. Grieb// CNS Drugs. — 2014. — Vol. 28, № 3. — P. 185-193.
Матяш М.Н., Марченко О.Н.
Киевский медицинский университет Украинской
ассоциации народной медицины
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ГОЛОВНОГО МОЗГА (ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ)
Резюме. Приведены современные представления о лечении травматической болезни головного мозга (травматической энцефалопатии). Особое внимание уделено экстракорпоральным методам лечения травматической энцефалопатии.
Ключевые слова: травматическая болезнь головного мозга (травматическая энцефалопатия), экстракорпоральная гемо-коррекция, плазмаферез.
39. Karnatovskaia L.V. Therapeutic hypothermia for neuroprotection. History, mechanisms, risks, and clinical applications / L.V. Karnatovskaia, K.E. Wartenberg, W.D. Freeman//TheNeu-rohospitalist. — 2014. — Vol. 4, № 3. — P. 153-163.
40. Mancini E. Plasmapheresis in intensive care / E. Mancini, A. Santoro // G. Ital. Nefrol. — 2012. — Vol. 29, Suppl. 54. — P. S91-102.
41. Masliah E. The pharmacology ofneurotrophic treatment with Cerebrolysin: brain protection and repair to counteract pathologies of acute and chronic neurological disorders / E. Masliah, E. Diez-Tejedor // Drugs Today (Barc.). — 2012. — Vol. 48 (Suppl. A). — P. 3-24.
42. Szczeklik W., Mitka I., Nowak I. et al. Plasmapheresis in intensive therapy unit/W. Szczeklik, I. Mitka, I. Nowak [et al.] // Anestezjol. Intens. Ter. — 2010. — Vol. 42, № 2. — P. 100-106.
43. Seda G., Meyer J.M., Amundson D.E., Daheshia D.M. Plasmapheresis in the management of severe hypertriglyceridemia/ G. Seda, J.M. Meyer, D.E. Amundson, D.M. Daheshia // Critical. Care Nurse. — 2013. — Vol. 33, № 4. — P. 18-24.
44. SyedH., Bilusic M., Rhondla C., Tavaria A. Plasmapheresis in the treatment of hypertriglyceridemia-inducedpancreatitis: A community hospital's experience/H. Syed, M. Bilusic, C. Rhondla, A. Tavaria//J. Clin. Apher. — 2010. — Vol. 25, № 4. — P. 229-234.
45. Qiu L. Hypothermia in traumatic brain injury — a literature review/ L. Qiu // JICS. — 2011. — Vol. 12, № 3. — P. 201-214.
46. Qureshi I. Citicoline: a novel therapeutic agent with neuroprotective, neuromodulatory, and neuroregenerative properties / I. Qureshi, J.R. Endres // Natural Medicine Journal. — 2010. — Vol. 2, № 6. — P. 11-25.
47. Sinclair K.L., Ponsford J.L., Taffe J. et al. Randomized controlled trial of light therapy for fatigue following traumatic brain injury/K.L. Sinclair, J.L. Ponsford, J. Taffe [et al.]//Neurorehabil. Neural. Repair. — 2014. — Vol. 28. — P. 303-313.
48. Reynolds S. Predicting outcome after traumatic brain injury/ S. Reynolds// JICS. — 2011. — Vol. 12, № 3. — P. 196-200.
49. Kolias A.G., Guilfoyle M.R., Helmy A. et al. Traumatic brain injury in adults / A.G. Kolias, M.R.. Guilfoyle, A. Helmy [et al.] // Pract. Neurol. — 2013. — Vol. 13, N 4. — P. 228-235.
50. Webber D. Диффузное аксональное повреждение и ранняя терапия травматического повреждения головного мозга с применением Церебролизина / D. Webber, J. Gilbart// International JournalofStroke. Russian Language Edition. — 2011. — Т. 2, № 2. — С. 33-37.
Отримано 10.01.15 U
Matiash M.M., Marchenko O.M.
Kyiv Medical University of Ukrainian Association of Indigenous Medicine, Kyiv, Ukraine
CURRENT APPROACHES TO THE TREATMENT OF TRAUMATIC BRAIN DISEASE (TRAUMATIC ENCEPHALOPATHY)
Summary. A modern concept of the treatment of traumatic brain disease (traumatic encephalopathy) is presented. Particular attention is paid to the extracorporeal techniques in the treatment of traumatic encephalopathy.
Key words: traumatic brain disease (traumatic encephalopathy), extracorporeal hemocorrection, plasmapheresis.
