CC BY
22комплексе «МБН-БИОМЕХАНИКА». Данный комплекс позволяет исследовать следующие биомеханические параметры ходьбы: основные показатели (средняя скорость передвижения, темп, длина шага); временные характеристики (длительность цикла, опорной и переносной фаз, интервалов опоры на пятку, всю стопу и носок, двуопорной фазы, коэффициента ритмичности); кинематические показатели (угловые перемещения в суставах нижних конечностей); динамические характеристики (составляющие опорной реакции в течение локомоторного цикла). Кроме того, у всех детей также исследовали электрическую активность мышц нижних конечностей и туловища в течение локомоторного цикла (так называемый ЭМГ-профиль мышц). Второй этап -проведение курсов ИКД, предполагающий выбор реабилитационных программ - ходьбы по горизонтальной поверхности, по лестнице, беговой дорожке или упражнений на велоэргометре. Третий этап - применение портативных корректоров движений в домашних условиях. Четвертый этап - оценка функционального состояния детей после проведения курса электростимуляционной тренировки. Использование метода ИКД у детей с диплегической формой ДЦП рекомендуется после нормализации периферического фона, т.е. после устранения контрактур и деформаций в суставах и снижения спастичности мышц. Для проведения коррекции движений мы применяли восьмиканальный корректор движений «МБН-Стимул», разработанной научно-медицинской фирмой МБН. Данный комплекс позволяет осуществлять ЭС восьми мышц нижних конечностей и туловища, причем в самых разных условиях -при ходьбе по горизонтальной поверхности, по лестнице, по беговой дорожке, при упражнениях на велоэргометре. Программное обеспечение дает возможность не только проводить ФЭС мышц, но и проследить изменение биомеханической структуры ходьбы под влиянием того или иного коррекционного воздействия. Реализация метода ИКД у детей с диплегической формой ДЦП. Под наблюдением находились 50 детей с диплегической формой ДЦП. Для детей с диплегической формой ДЦП типична ходьба на полусогнутых, приведенных и ротированных внутрь ногах с опорой на передние отделы стоп и сильными раскачиваниями туловища. Колебания туловища относительно сагиттальной плоскости наряду с резким увеличением поясничного лордоза были выявлены у больных с контрагированием или спастичностью мышц бедра. Увеличение фронтальных наклонов было обусловлено слабостью средней и малой ягодичных мышц и преимущественно наблюдалось у тех детей, у которых был выражен симптом Тренделенбурга (наклон таза в сторону неопорной конечности до 10° и выше). Важнейший элемент патологической походки - сгибательная позиция нижних конечностей - почти в 2/3 случаев имел установочный характер и только в 1/3 случаев был обусловлен фиксированными деформациями в суставах ног. Это порочное положение вызывает ухудшение кинематики и динамики ходьбы, уменьшение угловых перемещений, нарушение опорной и толчковой функций ног, резкое повышение активности мышц-антагонистов в первые две трети опорной фазы и их ослабление в фазу отталкивания, высокую энергетическую стоимость ходьбы. У больных с диплегической формой ДЦП наиболее часто встречаются
парезы тыльных сгибателей стопы, большой и средней ягодичной мышц и трехглавой мышцы голени, которые сочетаются с умеренной или выраженной спастичностью следующих мышц: трехглавой голени, прямой бедра и приводящих бедра. При этом мышцы, находящиеся в спастическом состоянии, являются функционально ослабленными. Контрактура даже одного из суставов играет роль пускового механизма в формировании сгибательной позы больного при стоянии и ходьбе. Поэтому при данной форме заболевания основным коррекционным воздействием является усиление разгибательных движений в ТБС путем ЭС большой и средней ягодичных мышц в первые две трети опорной фазы. Такая коррекция обеспечивает не только выпрямление нижней конечности в опорной фазе, но и уменьшение внутренней ротации и приведение бедра, повышение устойчивости, редукцию раскачиваний туловища относительно фронтальной и сагиттальной плоскостей. Данная коррекция наиболее часто сочетается с подъемом стопы в ГСС посредством ЭС передней большеберцовой мышцы в конце опорной и в течение переносной фазы. Ввиду большой частоты парезов ягодичных мышц и тыльных сгибателей стопы, комбинированная четырехка-нальная коррекция движений в ТБС и ГСС имеет наибольшее значение для нормализации движений больных ДЦП. В частности, такая четы-рехканальная коррекция была применена у 30 детей с диплегической формой ДЦП, у 8 из них эта коррекция сочеталась с коррекцией разгибания в КС путем ЭС четырехглавой мышцы бедра в начале опорной фазы. У 20 детей осуществлялась четырехканальная коррекция разгибания в обоих ТБС и подошвенного сгибания в ГСС путем ЭС ягодичных мышц и трехглавых мышц голени, из них у 10 больных, помимо вышеупомянутых движений, применяли коррекцию фронтальных наклонов туловища посредством ЭС крестцово-остистых мышц во второй половине переносной фазы. После 20-дневного курса коррекционной тренировки при ходьбе отмечается прирост силы мышц и максимальной электрической активности мышц примерно в 1,3 раза, что указывает на повышение функционального состояния мышц. Наряду с этим отмечается определенная оптимизация биомеханических параметров ходьбы: растет длина шага и темп передвижения, в результате чего увеличивается средняя скорость ходьбы и становится более правильным соотношение основных фаз шага (увеличивается длительность переносной фазы и уменьшается время двуопорной фазы). Анализ кривых угловых перемещений показывает, что после курса ИКД выявляется отчетливая тенденция к уменьшению сгибательной позиции нижних конечностей, редуцируются сильные раскачивания туловища, снижается величина электрической активности мышц за цикл ходьбы. Полученные результаты хорошо согласуются с данными исследования энерготрат при ходьбе. Уровень энерготрат снижается на 31% по сравнению с исходными данными, что отражает позитивные изменения в структуре локомоции после курса ИКД. Положительные результаты коррекционной тренировки остаются стабильными в течение 4-6 месяцев, после чего необходимо проведение повторного курса ЭС мышц или тренировка в домашних условия с помощью портативных корректоров движения.
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МИНЕРАЛЬНОМ ВОДЫ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ СО СПАСТИЧЕСКИМИ СИНДРОМАМИ ВСЛЕДСТВИЕ ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ НА КУРОРТЕ ЕВПАТОРИЯ
Власенко С.В., Макаренко Т.П., КорневаЕ.Ю.
Евпаторийский военный детский клинический санаторий Министерства обороны России, г. Евпатория, Россия
Цель настоящего исследования: изучение влияния минеральной воды на функцию желудочно-кишечного тракта у больных со спастическими синдромами вследствие поражения центральной нервной системы. Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 32 ребенка с ДЦП, принимавшие минеральную воду на протяжении прохождения в санатории комплексной реабилитации. Всем больным проведено комплексное неврологическое обследование. Изучен анамнез заболевания, особенности состояния желудочно-кишечного тракта. 16 больным проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Всем больным данной группы была назначена минеральная вода из расчета по 3 мл на кг веса в три приема за 40 мин до начала еды, температура воды - 38 градусов. Длительность приема составила от 14 до 21 дня в зависимости от времени пребывания ребенка в санатории. Результаты. В Евпатории применяются воды питьевого и бальнеологического назначения. Добываемая с глубины 1200 м минеральная вода обладает, согласно экспертизе ученых Одесского НИИ курортологии, уникальными целебными свойствами и находит широкое применение в санаторно-курортных учреждениях. На территории детского клинического санатория МО России находится и действует скважина минеральной воды, в основном хлоридно-натриевой с минерализацией солей 9 г/л и температурой +36 - +37°С. Течение спастического синдрома вследствие поражения надсегментарных структур центральной нервной системы помимо тяжелых нейроортопедических осложнений приводит к страданию всех внутренних органов и систем организма больного. Разви-
ваются различные дисфункциональные состояния, гиповитаминозы, недостаточность минерального баланса, что затрудняет процессы восстановления нервной системы и снижает реабилитационный потенциал пациента. При осмотре - у всех детей с ДЦП были выявлены спастические привычные запоры и синдром раздраженного кишечника. Все дети жаловались на периодические боли в правом подреберье или в области пупка, тошноту, отрыжку, метеоризм. Частота стула в среднем по группе составила не чаще двух раз в неделю. Родители отмечали у детей низкий аппетит, запах изо рта. Отмечен низкий вес, отставание в весе, физическом развитии. В неврологическом статусе степень спастичности мышц в конечностях достигала 3 баллов по шкале Ашворда, на фоне сниженной мышечной силы. Отмечены фиксированные контрактуры и деформации конечностей, что значительно ограничивало самостоятельную подвижность пациентов. Ультразвуковая диагностика выявила дискинезиюя желчевыводящих путей по гипотоническому типу со спазмом сфинктеров желчевыво-дящих путей. Использование минеральной воды по разработанной в санатории схеме способствовало улучшению функции пищеварительной системы за счет снижения спастичности гладкой мускулатуры кишечника у всех детей с церебральным параличом, улучшению общего состояния пациентов, повышению качества и эффективности всего комплекса реабилитации. Выводы. Таким образом, применение минеральной воды «Джерело люкс» на 95% улучшает соматическое состояние детей страдающих ДЦП, облегчает общее состояние ребёнка и улучшает результаты лечения основного заболевания.
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К КОНСЕРВАТИВНОМ КОРРЕКЦИИ ПОЗЫ И ХОДЬБЫ У БОЛЬНЫХ ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ С ФОРМОЙ СПАСТИЧЕСКАЯ ДИПЛЕГИЯ
Власенко С.В., Ненько А.М.
Евпаторийский военный детский клинический санаторий Министерства обороны России, г. Евпатория, Россия
Актуальность: Консервативная коррекция позы и ходьбы у больных детским церебральным параличом (ДЦП) ставит перед собой цель
устранить или уменьшить степень выраженности патологических симптомов, совокупность которых приводит к нарушению движений. Ма-
териал и методы. Под нашим наблюдением находилось 29 больных (первая группа) ДЦП с формой спастическая диплегия, проходивших лечение в условиях Евпаторийского детского клинического санатория Министерства Обороны России в период с 2008 по 2011 годы. Возраст детей составил от 4 до 10 лет, средний возраст - 6,89±2,14 лет. Все больные проходили курс этапного гипсования нижних конечностей в сочетании с введением препарата «Диспорт» и последующим курсом санаторно-курортной реабилитации. Группы сравнения составили: 32 человека (вторая группа), проходившие курс этапного гипсования без введения токсина ботулизма; 27 больных (третья группа), лечившихся методом фибромиотомий, г.Тула. Результаты и их обсуждение. В группе, где проводилось сочетание этапного гипсования и введения «Дис-порта», отмечалось более быстрое снижение спастичности и, соответственно, достижение положительного эффекта Этапное гипсование в сочетании с введением препарата «Диспорт» переносится больным легче, не сопровождаясь болевым синдромом, что позволяет приступить к лечебной гимнастике в данной группе раньше, чем в группах сравнения. вертикализация в брусьях, которая стала возможной в пер-
вой группе в среднем на 5,07±0,87 день после снятия гипсовых повязок. Во второй группе - на 13,38±1,32 сутки, в третьей - через 35,48±1,37 дней после проведенной операции, что достоверно дольше по сравнению с показателем первой группы (р<0,01). Изучение катамнеза заболевания на протяжении 5 лет показало, что рецидив патологических установок, гипертонуса мышц произошел у всех больных. В первой группе временной интервал составил в среднем 12,17±0,95 месяцев, во второй - 8,19±0,81, в третьей - 6,41±0,99 (р<0,01 в сравнении между показателями первой, второй и третьей групп). Возникала необходимость в последующих фасциомиотомиях через 6 месяцев, что и рекомендовалось специалистами клиники, специализирующейся на проведении данных операций. Положительная динамика в двигательном развитии, низкое количество хирургических вмешательств у больных первой группы на протяжении всего периода наблюдений доказывает необходимость ежегодного проведения больным ДЦП этапного гипсования в сочетании с введением препарата «Диспорт», как наиболее адекватного способа коррекции и профилактики образования контрактур в суставах нижних конечностей.
«СВОШ-ТЕРАПИЯ» В ЛЕЧЕНИИ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ У БОЛЬНЫХ СО СПАСТИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ
ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА
Власенко С.В., Шульга И.Н.
ФГБУ «Евпаторийский военный детский клинический санаторий» Минобороны России, г. Евпатория.
Актуальность исследования. Проблема реабилитации последствий поражений надсегментарных структур центральной нервной системы, клинически проявляющихся в спастичности различных мышечных групп, остается в настоящий момент одной из актуальных. Нередуцированность патологических тонических рефлексов в сочетании с неразвитостью установочных рефлексов формирует характерные позы и нейроортопедические синдромы у больных со спастическими формами детского церебрального паралича. Развивающиеся ограничения движений приводят к формированию порочных положений конечностей, развитию контрактур и деформаций в суставах. Задержка в двигательном развитии ребенка приводит к нарушениям самообслуживания и невозможности социальной адаптации. Ортопедические осложнения неврологического дефицита при детском церебральном параличе значительно усугубляют течение реабилитационного процесса, ухудшая прогнозы выздоровления. Раннее выявление и начало лечения патологических синдромов позволяет не допустить грубых деформаций конечностей, оптимизировать весь комплекс реабилитации в целом. Целью настоящего исследования стало изучение состояния тазобедренных суставов и их динамика развития у больных со спастическими формами детского церебрального паралича. Материал и методы. Под нашим наблюдением за период с 2008 по 2015года находилось 267 больных: со спастической диплегией - 181 человек, 86 - c гемипарезом, в возрасте от 2 до 10 лет. При поступлении в санаторий эти больные осматривались совместно неврологом, ортопедом. Всем проводилась рентгенография и ультразвуковое исследование тазобедренных суставов. Неврологический статус у всех больных характеризовался наличием патологической мышечной спастичности в отдельных мышечных группах, достигающей степени 3-4 баллов по шкале Эшуорта. Отмечалось выраженность нередуцированных патологических тонических рефлексов-шейного симметричного и лабиринтного, неразвитость установочных рефлексов. Сочетание всех симптомов приводило к формированию характерных патологических синдромов. Аддукторный синдром, обусловленный спастичностью мышц аддукторов (большой приводящей, длинной приводящей, короткой приводящей), характеризовался ограничением активного и пассивного отведения бедер. Сгиба-тельно-внутриротационное положение бедер было обусловлено спа-стичностью группы «Semi» (полусухожильной, полуперепончатой), нежной, подвздошно-поясничной, четырехглавой, мышцы натягивающей широкую фасцию бедра. Спастичность в данных мышцах сочеталось с парезом большой, средней и малой ягодичных мышц достигающих уровня 1-2 баллов (глубокий парез). Наличие грубого неврологического дефицита приводило к задержке формирования физиологических локомоций - дети в исследуемой группе к двум годам не могли самостоятельно ползать. Стоять у опоры, шаговые движения в вертикальной позе совершались с перекрестом ног на уровне коленных суставов. Проведенные рентгенография и сонография тазобедренных суставов выявили пространственное нарушение ориентации компонентов суставов и патологические изменения индексов его стабильности (скошенность крыши вертлужной впадины, неполное покрытие головки бедра крышей вертлужной впадины, вальгусное отклонение проксимального отдела бедра, отклонение «лимбуса» и т.д.). Все больные были разделены на две группы. Первую составили 118 человек (спастическая диплегия - 70 человек, 48 - с гемипарезом). Всем больным на протяжении нескольких лет (с учетом их ежегодного поступления и лечения в санатории) проводилось динамическое наблюдение за состоянием тазобедренных суставов. Рост ребенка, нарастание сгибатель-но-приводящих контрактур, отсутствие самостоятельной опоры и ходьбы приводило к нарушению стабильности в тазобедренных суставах. В последствии сформировались - двухсторонние подвывихи у 55 детей, вывихи у 6, односторонний подвывих у 15 больных, вывих у 10 пациентов. Вторая группа - 149 больных (80 - со спастической диплегией, 69 - с гемипарезом). В данной группе состояние тазобедренных суставов контролировалось практически с рождения (осматривались ортопедами, проводилось ультразвуковое исследование, выполнялись рентгенограммы). Проводилось целенаправленное консервативное
лечение направленное на уменьшение спастичности мышц (лечебная гимнастика, широкое пеленание, применение подушек Фрейка, стремян Павлика, шины Виленского, ботулинотерапия и т.д.). Следует отметить, что ни у кого из данной группы вывихов не наблюдалось, однако полной стабилизации тазобедренных суставов не наступило, что объясняется наличием грубой неврологической патологии. В связи с чем, в среднем к 3 годам у всех детей начали формироваться приводящие контрактуры в тазобедренных суставах. В течении последних 8-лет нами в комплексном лечении нестабильности тазобедренных суставов был использован ортез «З^.А.З.Н.». («СВОШ»), выпускаемых в Швеции и Испании. Шина, брейс, ортез или тутор СВОШ представляет собой внешнее устройство для лечения ДЦП. Этот аппарат был предложен в начале 80-х годов 20 века. Его промышленное производство началось в 1992 году. Мы преследовали следующие цели: - предотвращение приведения бедер и максимально возможное их отведение; -оптимальная мобилизация больного ДЦП; - возможность самостоятельного передвижения (сидеть, стоять и ходить); - по возможности приблизить ходьбу к физиологической. А также медицинские требования: - лечение дисплазии тазобедренных суставов; - возможность ходить при снижении риска и профилактика вывиха (подвывиха) бедра (бедер); - обеспечение развития тазобедренного сустава в физиологических условиях; - использование при занятиях в костюмах «космонавта» при нестабильности суставов; - стабилизация бедра после хирургического вмешательства на тазобедренном суставе(ах) при проведении реабилитационных мероприятий. Аппараты СВОШ не применяли у детей в следующих ситуациях: - вывих бедра; - сгибательная контрактура тазобедренного сустава больше 20°; - выраженное спастическое сокращение приводящих мышц, которое невозможно удержать конструкцией шины; - укорочение приводящих мышц и мышц задней группы бедра; - выраженная торсия большеберцовой кости и деформация дистального отдела конечности. У всех больных второй группы при систематическом использовании Свош-аппаратов в течении 4-5 лет отмечена стабилизация тазобедренных суставов, что подтверждалось при динамическом рентгенологическом и ультразвуковом исследовании - нормализовалось распределение давления между головкой бедра и ацетабулярной впадины в виде уменьшения дислокации (децентра-ции головки бедренной кости) бедра в 2 раза, угловые величины которые характеризуют состояние суставов приблизились к нормальным величинам (ШДУ, Угол антеторсии, Угол Шарпа, коэффицент костного покрытия, состояние хрящевых структур и их отношение к костным элементам вертлужной впадины и т.д.). С учетом того что основное действие СВОШ заключается в том, что он устраняет гипертонус приводящих мышц бедра, мы клинически отметили увеличение отведения бедер (отсутствие перекреста бедер), выпрямление туловища, разгибание в коленных суставах, улучшилась опороспособность и рисунок ходьбы у детей. В положении сидя увеличилась площадь опоры благодаря отведению бедер, у ребенка наступает распрямление спины и при этом освобождаются руки для выполнения других функций. Выводы: 1. 70% пациентов второй группы овладели возможностями самостоятельного сидения, стояния и ходьбы с использованием ортопедических приспособлений; 2. У 65% больных постоянно носивших аппараты конструкции «8^.А.8.Н.» была достигнута положительная динамика в формировании тазобедренных суставов. Таким образом, состояние тазобедренных суставов у больных со спастическими формами детского церебрального паралича является одним из важных компонентов формирующих двигательный стереотип ребенка. Отсутствие постоянного динамического контроля со стороны всех специалистов, принимающих участие в реабилитации, приводит к развитию тяжелых ортопедических осложнений (вывих бедра) значительно затрудняющих все лечение в целом и социальную адаптацию больного ребенка в частности. Эффективное снижение патологической спастичности определенных групп мышц с последующим специализированным ортезированием приводит к значительной положительной динамике, как со стороны тазобедренных суставов, так и в общем, двигательном развитии.
