CC BY
19териал и методы. Под нашим наблюдением находилось 29 больных (первая группа) ДЦП с формой спастическая диплегия, проходивших лечение в условиях Евпаторийского детского клинического санатория Министерства Обороны России в период с 2008 по 2011 годы. Возраст детей составил от 4 до 10 лет, средний возраст - 6,89±2,14 лет. Все больные проходили курс этапного гипсования нижних конечностей в сочетании с введением препарата «Диспорт» и последующим курсом санаторно-курортной реабилитации. Группы сравнения составили: 32 человека (вторая группа), проходившие курс этапного гипсования без введения токсина ботулизма; 27 больных (третья группа), лечившихся методом фибромиотомий, г.Тула. Результаты и их обсуждение. В группе, где проводилось сочетание этапного гипсования и введения «Дис-порта», отмечалось более быстрое снижение спастичности и, соответственно, достижение положительного эффекта Этапное гипсование в сочетании с введением препарата «Диспорт» переносится больным легче, не сопровождаясь болевым синдромом, что позволяет приступить к лечебной гимнастике в данной группе раньше, чем в группах сравнения. вертикализация в брусьях, которая стала возможной в пер-
вой группе в среднем на 5,07±0,87 день после снятия гипсовых повязок. Во второй группе - на 13,38±1,32 сутки, в третьей - через 35,48±1,37 дней после проведенной операции, что достоверно дольше по сравнению с показателем первой группы (р<0,01). Изучение катамнеза заболевания на протяжении 5 лет показало, что рецидив патологических установок, гипертонуса мышц произошел у всех больных. В первой группе временной интервал составил в среднем 12,17±0,95 месяцев, во второй - 8,19±0,81, в третьей - 6,41±0,99 (р<0,01 в сравнении между показателями первой, второй и третьей групп). Возникала необходимость в последующих фасциомиотомиях через 6 месяцев, что и рекомендовалось специалистами клиники, специализирующейся на проведении данных операций. Положительная динамика в двигательном развитии, низкое количество хирургических вмешательств у больных первой группы на протяжении всего периода наблюдений доказывает необходимость ежегодного проведения больным ДЦП этапного гипсования в сочетании с введением препарата «Диспорт», как наиболее адекватного способа коррекции и профилактики образования контрактур в суставах нижних конечностей.
«СВОШ-ТЕРАПИЯ» В ЛЕЧЕНИИ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ У БОЛЬНЫХ СО СПАСТИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ
ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА
Власенко С.В., Шульга И.Н.
ФГБУ «Евпаторийский военный детский клинический санаторий» Минобороны России, г. Евпатория.
Актуальность исследования. Проблема реабилитации последствий поражений надсегментарных структур центральной нервной системы, клинически проявляющихся в спастичности различных мышечных групп, остается в настоящий момент одной из актуальных. Нередуцированность патологических тонических рефлексов в сочетании с неразвитостью установочных рефлексов формирует характерные позы и нейроортопедические синдромы у больных со спастическими формами детского церебрального паралича. Развивающиеся ограничения движений приводят к формированию порочных положений конечностей, развитию контрактур и деформаций в суставах. Задержка в двигательном развитии ребенка приводит к нарушениям самообслуживания и невозможности социальной адаптации. Ортопедические осложнения неврологического дефицита при детском церебральном параличе значительно усугубляют течение реабилитационного процесса, ухудшая прогнозы выздоровления. Раннее выявление и начало лечения патологических синдромов позволяет не допустить грубых деформаций конечностей, оптимизировать весь комплекс реабилитации в целом. Целью настоящего исследования стало изучение состояния тазобедренных суставов и их динамика развития у больных со спастическими формами детского церебрального паралича. Материал и методы. Под нашим наблюдением за период с 2008 по 2015года находилось 267 больных: со спастической диплегией - 181 человек, 86 - c гемипарезом, в возрасте от 2 до 10 лет. При поступлении в санаторий эти больные осматривались совместно неврологом, ортопедом. Всем проводилась рентгенография и ультразвуковое исследование тазобедренных суставов. Неврологический статус у всех больных характеризовался наличием патологической мышечной спастичности в отдельных мышечных группах, достигающей степени 3-4 баллов по шкале Эшуорта. Отмечалось выраженность нередуцированных патологических тонических рефлексов-шейного симметричного и лабиринтного, неразвитость установочных рефлексов. Сочетание всех симптомов приводило к формированию характерных патологических синдромов. Аддукторный синдром, обусловленный спастичностью мышц аддукторов (большой приводящей, длинной приводящей, короткой приводящей), характеризовался ограничением активного и пассивного отведения бедер. Сгиба-тельно-внутриротационное положение бедер было обусловлено спа-стичностью группы «Semi» (полусухожильной, полуперепончатой), нежной, подвздошно-поясничной, четырехглавой, мышцы натягивающей широкую фасцию бедра. Спастичность в данных мышцах сочеталось с парезом большой, средней и малой ягодичных мышц достигающих уровня 1-2 баллов (глубокий парез). Наличие грубого неврологического дефицита приводило к задержке формирования физиологических локомоций - дети в исследуемой группе к двум годам не могли самостоятельно ползать. Стоять у опоры, шаговые движения в вертикальной позе совершались с перекрестом ног на уровне коленных суставов. Проведенные рентгенография и сонография тазобедренных суставов выявили пространственное нарушение ориентации компонентов суставов и патологические изменения индексов его стабильности (скошенность крыши вертлужной впадины, неполное покрытие головки бедра крышей вертлужной впадины, вальгусное отклонение проксимального отдела бедра, отклонение «лимбуса» и т.д.). Все больные были разделены на две группы. Первую составили 118 человек (спастическая диплегия - 70 человек, 48 - с гемипарезом). Всем больным на протяжении нескольких лет (с учетом их ежегодного поступления и лечения в санатории) проводилось динамическое наблюдение за состоянием тазобедренных суставов. Рост ребенка, нарастание сгибатель-но-приводящих контрактур, отсутствие самостоятельной опоры и ходьбы приводило к нарушению стабильности в тазобедренных суставах. В последствии сформировались - двухсторонние подвывихи у 55 детей, вывихи у 6, односторонний подвывих у 15 больных, вывих у 10 пациентов. Вторая группа - 149 больных (80 - со спастической диплегией, 69 - с гемипарезом). В данной группе состояние тазобедренных суставов контролировалось практически с рождения (осматривались ортопедами, проводилось ультразвуковое исследование, выполнялись рентгенограммы). Проводилось целенаправленное консервативное
лечение направленное на уменьшение спастичности мышц (лечебная гимнастика, широкое пеленание, применение подушек Фрейка, стремян Павлика, шины Виленского, ботулинотерапия и т.д.). Следует отметить, что ни у кого из данной группы вывихов не наблюдалось, однако полной стабилизации тазобедренных суставов не наступило, что объясняется наличием грубой неврологической патологии. В связи с чем, в среднем к 3 годам у всех детей начали формироваться приводящие контрактуры в тазобедренных суставах. В течении последних 8-лет нами в комплексном лечении нестабильности тазобедренных суставов был использован ортез «З^.А.З.Н.». («СВОШ»), выпускаемых в Швеции и Испании. Шина, брейс, ортез или тутор СВОШ представляет собой внешнее устройство для лечения ДЦП. Этот аппарат был предложен в начале 80-х годов 20 века. Его промышленное производство началось в 1992 году. Мы преследовали следующие цели: - предотвращение приведения бедер и максимально возможное их отведение; -оптимальная мобилизация больного ДЦП; - возможность самостоятельного передвижения (сидеть, стоять и ходить); - по возможности приблизить ходьбу к физиологической. А также медицинские требования: - лечение дисплазии тазобедренных суставов; - возможность ходить при снижении риска и профилактика вывиха (подвывиха) бедра (бедер); - обеспечение развития тазобедренного сустава в физиологических условиях; - использование при занятиях в костюмах «космонавта» при нестабильности суставов; - стабилизация бедра после хирургического вмешательства на тазобедренном суставе(ах) при проведении реабилитационных мероприятий. Аппараты СВОШ не применяли у детей в следующих ситуациях: - вывих бедра; - сгибательная контрактура тазобедренного сустава больше 20°; - выраженное спастическое сокращение приводящих мышц, которое невозможно удержать конструкцией шины; - укорочение приводящих мышц и мышц задней группы бедра; - выраженная торсия большеберцовой кости и деформация дистального отдела конечности. У всех больных второй группы при систематическом использовании Свош-аппаратов в течении 4-5 лет отмечена стабилизация тазобедренных суставов, что подтверждалось при динамическом рентгенологическом и ультразвуковом исследовании - нормализовалось распределение давления между головкой бедра и ацетабулярной впадины в виде уменьшения дислокации (децентра-ции головки бедренной кости) бедра в 2 раза, угловые величины которые характеризуют состояние суставов приблизились к нормальным величинам (ШДУ, Угол антеторсии, Угол Шарпа, коэффицент костного покрытия, состояние хрящевых структур и их отношение к костным элементам вертлужной впадины и т.д.). С учетом того что основное действие СВОШ заключается в том, что он устраняет гипертонус приводящих мышц бедра, мы клинически отметили увеличение отведения бедер (отсутствие перекреста бедер), выпрямление туловища, разгибание в коленных суставах, улучшилась опороспособность и рисунок ходьбы у детей. В положении сидя увеличилась площадь опоры благодаря отведению бедер, у ребенка наступает распрямление спины и при этом освобождаются руки для выполнения других функций. Выводы: 1. 70% пациентов второй группы овладели возможностями самостоятельного сидения, стояния и ходьбы с использованием ортопедических приспособлений; 2. У 65% больных постоянно носивших аппараты конструкции «8^.А.8.Н.» была достигнута положительная динамика в формировании тазобедренных суставов. Таким образом, состояние тазобедренных суставов у больных со спастическими формами детского церебрального паралича является одним из важных компонентов формирующих двигательный стереотип ребенка. Отсутствие постоянного динамического контроля со стороны всех специалистов, принимающих участие в реабилитации, приводит к развитию тяжелых ортопедических осложнений (вывих бедра) значительно затрудняющих все лечение в целом и социальную адаптацию больного ребенка в частности. Эффективное снижение патологической спастичности определенных групп мышц с последующим специализированным ортезированием приводит к значительной положительной динамике, как со стороны тазобедренных суставов, так и в общем, двигательном развитии.
