CC BY
59
Современные клинико-диагностические аспекты применения препарата «Диспорт» в терапии двигательных расстройств у больных детским церебральным параличом
Власенко С.В.1, Кушнир Г.М.2
Евпаторийский центральный детский клинический санаторий Министерства обороны Украины 2Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, Симферополь, Украина
Vlasenko S.V.1, Kushnir G.M.2
1Evpatoria Central Children's Clinical Sanatorium of the Ministry of Defense, Evpatoria, Ukraine Crimean State Medical University Named by Georgievsky S.I., Simferopol, Ukraine
The role of the drug «Dysport» in the treatment of movement disorders in patients with cerebral palsy, in the context of medicine
Резюме. Проведено исследование результатов терапии у 196 больных детским церебральным параличом, проходивших курс санаторно-курортного лечения в условиях санатория. Изучен их катамнез на протяжении 10 лет. Установлено, что разработанная методика применения препарата«Диспорт»в комплексной реабилитации данного контингента пациентов значительно повышает эффективность лечения. Установлены причины отсутствия эффектов снижения спастичности, что связано с перерождением мышц. Разработанная методика ультразвукового исследования мышц позволила объективно оценить степень мышечного перерождения. Ключевые слова: детский церебральный паралич, реабилитация, токсин ботулизма.
Summary. The study of the results of therapy in 196 patients wtth cerebral palsy is undergoing a course of spa treatment in a sanatorium. Study them catamnesis for 10 years. Found that the method developed the drug«Dysport»in the comprehensive rehabilitation of the patient population increases the effectiveness of treatment. The reasons of the lack of effect of reduction of spasticity, which is associated with degeneration of the muscles. The developed technique of ultrasound muscle allowed to objectively assess the degree of muscle degeneration. Keywords: cerebral palsy, rehabilitation, botuiinum toxin.
В современных условиях развития медицины принцип «эффективность-стоимость» является базисным в формировании терапевтической стратегии как в каждом конкретном случае, так и в организации системы здравоохранения в целом. Врач-специалист в выборе того или иного метода лечения руководствуясь прежде всего необходимостью скорейшего выздоровления пациента, должен обращать внимание на затраты, которые несет больной, страховая компания, государство. Существующие протоколы лечения четко регламентируют деятельность практикующих специалистов. Особенно важно соблюдение стандартов в терапии хронических состояний, требующих многолетнего, постоянного лечения и, соответственно, наиболее затратных, привлекающих значительные материальные, человеческие ресурсы. Одно из таких состояний - детский церебральный паралич (ДЦП) [1, 3, 4, 8, 9]. Патологические синдромы, возникающие с рождением ребенка, сопровождают его на протяжении всей жизни. Нивелирование патологической симптоматики возможно, однако полного излечения не наступает. Поэтому в долгосрочной терапии такого
пациента ставится цель добиваться социальной адаптации, степень которой индивидуальна в каждом конкретном случае. Одной из составляющих, формирующих понятие социальной адаптации, является развитие двигательных возможностей пациента. Данный термин является достаточно обобщенным, так как может подразумевать как возможность самообслуживания на уровне бытовых навыков, так и работу в какой либо определенной сфере. При этом, если рассматривать вопрос с медицинской стороны, для реализации потенциальных возможностей помимо интеллектуальной сохранности необходима сохранность двигательных структур, выполняющих необходимое человеку движение. Под сохранностью двигательных структур следует понимать отсутствие ограничений движений в суставах, мышечный нормотонус, достаточную ее силу, морфологическую сохранность самой мышцы.
Двигательные расстройства у больных ДЦП являются одними из основных патологических синдромов. Существующие реабилитационные направления предусматривают комплексные подходы к восстановлению движений. При этом
снижение спастичности мышц - непременное условие, без которого весь процесс двигательной реабилитации будет малоэффективным. Существующие стандарты лечения спастичности предусматривают введение препаратов на основе токсина ботулизма. Однако до настоящего времени изучаются вопросы эффективного его использования.
Цель исследования - изучение эффективности применения препарата «Диспорт» в терапии двигательных расстройств у больных ДЦП.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находилось 196 больных. Первую группу составили 129 ребенка, которым регулярно (не менее двух раз в год) вводился препарат «Диспорт». Группа сравнения (вторая группа) не отличалась от основной по степени двигательных нарушений, ее составили 67 больных ДЦП с формой спастической диплегии, которым не применялся Диспорт. Наблюдение за данными пациентами проходило в течение десятилетнего периода. Больные получали различные курсы реабилитации в условиях санатория. Без применения этапного гипсования курс лечения составлял не
№2^ 2013
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |б9
менее 24 дней. С использованием различных нейроортопедических методик -не менее 60 сут. Изучались выполняемые ранее реабилитационные мероприятия с оценкой их эффективности.
Всем больным проводилось комплексное клиническое исследование по следующим показателям: ограничение объема движений в суставах разделялось на пять степеней (первая - 100% объем активных и пассивных движений, вторая - ограничение объема движений от 0% до 25%, третья - ограничение объема движений от 26% до 50%, четвертая - ограничение объема движений от 51% до 75%, пятая - ограничение объема движений на 100%); двигательная активность оценивалась по критериям классификации больших моторных функций (Gross Motor Function Classification System for Cerebral Palsy (GMFCS)) [4, 5]; степень спастичности мышц оценивалась по шкале Эшуорта; степень выраженности пареза - по пятибалльной шкале. Из анамнеза заболевания учитывали возрастные особенности формирования патологических установок, их терапия, длительность сохранения эффекта, время возникновения фиксированных контрактур, распространенность их, возраст больного при проведении первых операций и последующих, а также мероприятия по их профилактике.
Всем больным проводилось ультразвуковое исследование икроножной мышцы в кабинете ультразвуковой диагностики отделения функциональной диагностики санатория. Аппаратное обеспечение: УЗС «SSD-1700» («Aloka», Япония). Для оценки состояния скелетных мышц использовали линейные датчики с частотой 5-7,5 МГц. Пациент находился в горизонтальном положении, лежа на животе в состояния расслабления. Датчик располагался параллельно и перпендикулярно мышце, в проксимальном ее отделе. Исследование проводилось симметрично на обеих конечностях. Угол сканирования 90°. Положение датчика соотносилось к видимым или пальпируемым постоянным координатам.
Описание сонограммы включало визуальную оценку структуры мышцы (исчерченность, гомогенность), локализацию и тип изменений (воспалительные изменения, оссификаты, генерализованные или локальные, гомогенные, симметричные или нет), наличие фасцикуляций. Проводился дополнительный компьютерный анализ отдельных стандартных сегментов полученных ультразвуковых изображений с целью количественной
характеристики сохранности мышечной структуры. Автоматически высчитывались следующие индексы: толщина фасциаль-ного футляра (ТФФ), соединительнотканный индекс (СИ), степень сохранности характерной исчерченности (сСхи). На основании полученных данных формировалось заключение, характеризующее степень перерождения конкретной мышцы [6, 10, 14].
Результаты и обсуждение Спастические формы дЦп составляют не менее 60-80% от всех существующих. Поэтому проблема эффективного снижения мышечной спастичности постоянно находится в центре внимания реа-билитологов. Используемые в настоящее время методики многообразны и могут быть как сугубо консервативными, так и только хирургическими. Однако перед всеми видами лечебных воздействий стоят сходные задачи: безопасность, длительность эффекта, минимальное психологическое травмирующее действие на ребенка, локальность действия, возможность учитывать особенности неврологического статуса в каждом конкретном случае, функциональность метода и его фармакоэкономическая эффективность. Всем вышеперечисленным позициям на данный период развития медицины отвечает метод снижения спастичности с помощью препарата «Диспорт», созданного на основе токсина ботулизма типа А. По степени доказательности использование данного препарата соответствует классу А в соответствии с классификацией доказательств Американской академии неврологии. При этом отмечено, что побочные явления вследствие терапии были преходящими и не приводили к госпитализации пациентов. Согласно данным отчета обновленного Европейского консенсуса 2009 г. по использованию боту-линического токсина для лечения детей с церебральным параличом, объединяющего результаты практического применения препарата из 36 лечебных центров
Европы на более чем 10 000 пациентов, основной результат заключается в его функциональности. То есть достижение желаемого эффекта определяется по степени улучшения функции движения как в отдельно взятом сегменте конечности, так и человека в целом. Проводимые в настоящее время исследования касаются повышения эффективности введения данного препарата: выработки оптимальной дозы, периодичности инъекций, определения мышц-мишеней [2, 3, 7, 9, 11-13, 15].
Клиническая картина заболевания у всех детей была практически однородной. Степень спастичности в среднем составила 3,88 ± 0,33 балла, что характеризовалось как значительное затруднение в выполнении пассивных движений. Степень пареза составила 3,21 ± 0,66 баллов, что соответствовало умеренному парезу, ограничение объема движений в суставах конечностей достигало 3,56 ± 0,57 степени, т.е. не менее 50% от нормальных значений. Все больные по классификации GMFCS соответствовали 4,86 ± 0,35 уровню, что характеризовалось невозможностью самостоятельного передвижения.
Всем пациентам, находившимся в санатории, было проведено УЗИ мышц. Полученные данные позволили распределить всех больных на группы по степени мышечного перерождения. У пациентов с ДЦП выявлены различные по степени выраженности структурные изменения в спастичных мышцах. Результаты компьютерного анализа сонограмм представлены в табл. 1.
Данные сонограмм в третьей группе больных характеризовались значительными изменениями структуры исследуемых мышц. Мышечная ткань была однородной, с равномерным уплотнением и значительным увеличением уровня эхогенности. Отсутствовал характерный рисунок исчерченности, что свидетельствовало о выраженных явлениях пере-
Таблица 1 Сравнительный анализ результатов УЗИ мышц у больных ДЦП (М ± m)
Больные ДЦП Ультразвуковые индексы
ТФФ СИ ССХИ
Третья группа (п = 19) 11,59 ± 0,12ÄÄ 2,78 ± 0,06м 495,39 ± 5,43м
Вторая группа (п = 114) 14,17 ± 0,61 ■■ 1,97 ± 0,13" 688,63 ± 10,20"
Первая группа (п = 63) 9,53 ± 0,28** 3,21 ± 0,11** 449,83 ± 25,70**
П р и м е ч а н и е: достоверность отличий между показателями первой и второй групп: * р < 0,05; ** р < 0,01; между показателями первой и третьей групп больных ДЦП: лр < 0,05, ллр < 0,01; между показателями второй и третьей групп больных ДЦП: ■р < 0,05; ■■р < 0,01.
Таблица 2 Динамика клинических показателей у больных ДЦП
[руппа больных Клинические данные (М ± т)
Степень спастичности, баллы Степень выраженности пареза, баллы Ограничение объема движений, баллы Уровень двигательной активности (по шкале GMFCS), баллы
Первая (п = 63) 3,88 ± 0,33** 3,06 ± 0,27 2,55 ± 0,49 3,21 ± 0,34 3,76 ± 0,43* 2,58 ± 0,41 4,84 ± 0,37 4,63 ± 0,36
Вторая (п = 114) 3,87 ± 0,34** 3,29 ± 0,29 2,54 ± 0,49 2,91 ± 0,29 3,75 ± 0,43 3,09 ± 0,29 4,85 ± 0,36 4,63 ± 0,37
Третья (п = 19) 3,90 ± 0,29 3,83 ± 0,28 2,55 ± 0,49 2,68 ± 0,42 3,73 ± 0,45 3,63 ± 0,58 4,82 ± 0,39 4,64 ± 0,48
Группа сравнения (п = 67) 3,88 ± 0,33 3,84 ± 0,36*® 2,56 ± 0,49 2,69 ± 0,46 3,76 ± 0,42 3,63 ± 0,48 4,84 ± 0,36 4,63 ± 0,48
П р и м е ч а н и е: в числителе показатели до лечения, в знаменателе - после лечения. Достоверность отличий в группах с показателями до и после лечения: * р < 0,05; ** р < 0,01; первой и второй групп: ■ р < 0,05; ■■ р < 0,01; первой и третьей групп: а р < 0,05; аа р < 0,01; первой и группы сравнения: * р < 0,05, **р < 0,01, второй и третьей групп: ° р < 0,05; °° р < 0,01; второй и группы сравнениям р < 0,05, •• р < 0,01; третьей и группы сравнения: = р < 0,05, == р < 0,01.
рождения ткани, низком реабилитационном потенциале спастичних мышц.
В первой группе все мышцы имели примерно одинаковую эхоструктуру; на гипоэхогенном фоне выделялись тонкие эхогенные полоски, расположенные в каждой мышце в определенном направлении, но обычно параллельные ее длинной оси и лучше видимые на продольных срезах, что характеризовалось как сохранность типичной поперечной исчерченности. Таким образом, явлений перерождения мышечной ткани зафиксировано не было. Данная группа была наиболее перспективной в консервативной реабилитации двигательных расстройств.
У пациентов второй группы на фоне увеличения уровня эхогенности и выраженности соединительнотканных структур сохранялась типичная поперечнополосатая исчерченность. Реабилитационный потенциал по формированию двигательных навыков больного во второй группе сохранялся.
Таким образом, данные рутинного клинического обследования не позволяли оценить наличие явлений перерождения мышечной ткани и сформировать тактику реабилитационных мероприятий. Необходима объективизация сохранности мышц. УЗИ является наиболее доступным и объективным методом.
Использование препарата «Диспорт» в условиях Евпаторийского детского клинического санатория, начатое в 2000 г., позволило сформировать основные позиции по рациональному и эффективному его применению. В клинике санатория Диспорт применяется у пациентов с двухлетнего возраста, инъекции препарата сочетаются со всеми видами санаторно-курортного лечения, этапным гипсованием, а также проводятся и после хирургических вмешательств. Разработаны дифференцированные подходы к локальному снижению мышечной спастичности в зависимости от возрастных этапов формирования физиологических локомоций и преимущественного влияния отдельных мышц на патологию движения.
1. В группе больных в возрасте до 6-7 лет распределение точек введения препарата должно зависеть от преобладания в клинической картине заболевания того или иного патологического тонического рефлекса (патент № 19904), активность которых является определяющей в формировании порочной позы у больного ребенка. При максимальной выраженности шейного симметричного тонического рефлекса доза препарата распределяется с учетом наиболее вовлеченных в
патологическую разгибательную синергию мышц: большие грудные мышцы, приводящие мышцы бедер и икроножные. Преобладание лабиринтного тонического рефлекса вызывает развитие сгибатель-ной синергии нижних конечностей, препарат распределяется между приводящими мышцами бедер и сгибателями голени.
2. В группе больных в возрасте от 7 лет распределение точек введения препарата должно зависеть от преобладания в клинической картине заболевания того или иного патологического синдрома ведущей деформации либо так называемой концепции ключевой мышцы. Формируется локальный патологический нейроортопедический синдром ограничений движений в сегментах конечностей, связанный с ведущей спа-стичностью определенной группы мышц: аддукторный синдром, ректус-синдром, гамстринг-синдром, трицепс-синдром.
3. В возрастной период после 7 лет возможно сочетание лекарственных средств ботулотоксина А с применением этапного гипсования (патент № 18308) с целью более эффективного распределения дозы препарата, достижения более пролонгированного положительного результата в устранении патологических установок в сегментах конечностей.
4. Длительное использование боту-лотоксина у значительного количества пролеченных пациентов позволило эмпирическим путем сформировать подходы к подбору дозы препарата для каждой конкретной мышцы с целью максимального снижения спастичности на продол-
жительный период времени. Повышение дозы препарата приводит к более значительному снижению спастичности. Однако данная динамика определяется до определенного количества введенного вещества индивидуального для каждой конкретной мышцы. Мы установили, что для крупных мышц эффективная доза должна начинаться от 100 ЕД (по препарату «Диспорт»), для небольших мышц эффективная доза находится в границах от 75 до 100 ЕД.
5. Проведенное исследование клинической динамики в терапии спастичности у больных ДЦП в зависимости от периодичности введения препарата показало, что положительные эффекты ботулино-терапии при частоте его применения в шесть и четыре месяца достоверно не отличаются, что позволяет оптимизировать лечение ботулотоксином в сторону снижения ее стоимости и медикаментозной нагрузки на пациента. Реабилитационные эффекты в группах с введением препарата один раз в год и без его введения достоверно не отличаются. Таким образом, ежегодное однократное введение ботул-лотоксина неэффективно. Оптимальная периодичность - один раз в 6 месяцев.
6. Выяснены причины отсутствия эффекта от введения Диспорта: больные, у которых клинически не выявлено эффектов от применения ботулотоксина, вошли в группу с выраженными явлениями перерождения мышц.
Результаты проводимого в санатории комплексного лечения в исследуемых
№2^ 2013
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |в1
группах, показали более высокую эффективность от включения в реабилитационные мероприятия препарата «Диспорт».
Анализ динамики клинических показателей в исследуемых группах после курса санаторно-курортного лечения представлен в табл. 2.
Таким образом, у детей, получивших терапию препаратом «Диспорт», отмечается достоверное снижение показателя спастичности в первой и второй группах. Препарат действует на сохранную мышцу. В третьей группе эффекта от применения препарата не было, так как мышца была перерождена. Низкий эффект в группе сравнения был связан с методологически неверным введением препарата. Однако значения силы мышц, объема движений в суставах конечностей, а также двигательной активности достоверно не изменились. Это связано с тем, что данные показатели требуют длительной, целенаправленной реабилитации под постоянным динамическим контролем специалистов.
В течение пяти-шести лет у больных второй группы сформировались контрактуры в суставах нижних конечностей. Развитие контрактур является типичным в клинической картине спастических форм ДЦП. Сформированная в одном из сегментов, она провоцирует образование контрактур в других биомеханически связанных с ним суставах. При этом патологический стереотип движений закрепляется, что при ходьбе усиливает выраженность ограничения движений. Поэтому в настоящее время актуален превентивный хирургический подход к лечению контрактур [13, 17, 23, 25, 30, 32].
В ходе анализа данных по хирургической активности во всех группах было установлено, что средний возраст начала хирургического лечения у больных, получавших диспортотерапию, составил 10,67 ± 0,38 лет, тогда как у пациентов второй группы первые операции проводились в среднем уже к 5,48 ± 0,64 годам (достоверность отличий между показателями р < 0,01), а повторные вмешательства осуществлялись в 86,89% случаев.
В первой группе постоянная ботули-нотерапия позволила избежать хирургического лечения у 345 больных (52,83%), а повторные вмешательства проводились лишь у 84 человек (12,86%). Кроме того, значительно изменилась выраженность контрактур и их тяжесть. В группе детей, регулярно получавших данную терапию, контрактуры были однокомпонентными
и представлены в одном из суставов конечности. Количество сегментов конечностей, вовлеченных в контрактуры у больных первой группы, в среднем составило 1,57 ± 0,49, второй - 3,24 ± 0,76 (р < 0,01). Это позволило значительно уменьшить объемы хирургической агрессии, сократить длительность как операции, так и послеоперационного периода. Своевременное устранение контрактуры в одном суставе предупреждает развитие деформаций в других сегментах конечностей, не допускает формирования патологического стереотипа движения и его закрепления в функциональных системах мозга.
Снижение спастичности мышц является обязательным в терапии ДЦП. Однако данное лечение должно быть постоянным и регулярным, так как формирование нового двигательного стереотипа, профилактика образования контрактур и деформаций конечностей невозможна без создания условий нормотонуса. В результате действия Диспорта снижается мышечный тонус, улучшаются ее морфологические и функциональные возможности, поддерживается деятельность антагонистов, что приводит к положительным изменениям в двигательном развитии ребенка.
Анализируя накопленный клинический опыт санатория, можно констатировать факт высокой эффективности и безопасности использования препарата «Диспорт» при его постоянном и регулярном применении. Схемы и правила введения препарата «Диспорт», разработанные в санатории позволяют оптимизировать процесс реабилитации больных со спастическими формами ДЦП. Катамнести-ческие результаты использования боту-лотоксина в двигательной реабилитации пациентов с ДЦП доказывают эффективность методики и необходимость ее использования.
Выводы:
1. Снижение спастичности мышц у больных со спастическими формами ДЦП - обязательное лечебное мероприятие, входящее в комплексы реабилитации.
2. Решение о проведении того или иного вида лечения помимо стандартного обследования должно быть дополнено методиками, характеризующими сохранность мышечной структуры. УЗИ мышц позволяет объективно оценить состояние мышечной ткани.
3. Диспорт является препаратом, позволяющим дифференцированно снижать мышечную спастичность на дли-
тельный срок, без выраженных побочных эффектов и имеет достаточную доказательную базу применения в детской неврологической практике.
4. Регулярное применение ботулоток-сина позволяет добиться лучших клинических показателей и, соответственно, двигательного развития ребенка, способствует профилактике развития контрактур в конечностях.
Таким образом, накопленные в настоящее время мировые и собственные данные позволяют констатировать факт высокой результативности ботулинотера-пии в лечении мышечной спастичности с точки зрения доказательной медицины и фармакоэкономической эффективности.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Добрянська М. // HEfiPONEWS, - 2010. - №5/2. -С. 4-7.
2. Евтушенко О.С., Евтушенко С.К. Сучасн методи лкування м'язовоУ спастичност у д1тей з оргашчними захворюваннями нервовоУ системи: метод. рекоменда^У. - Донецьк,
2006. - 26 с.
3. Зиновьева О.Е., Шенкман Б.С., Катушкина Э.А. // УкраУн. неврол. журн. - 2009. - № 1 (10). - С. 11-17.
4. Качмар О.О., Козявюн В. I., Горд1евич М.С. // М1жнар. неврол. журн. - 2010. - № 5 (357). -С. 77-81.
5. Кушнир Г.М., Могильников В.В., Корсунская Л.Л., Микляев А.А. Диагностические и экспертные шкалы в неврологической практике: метод. рекомендации. - Симферополь, 2004. - 34 с.
6. Куценок Я.Б, Вовченко А.Я. Миосонография -обьективный метод оценки состояния мышечной системы // Сб. праць «Со^альна пед1атр1я i реабшолопя». - КиУв, 2007. - С. 235-241.
7. Материалы 21-й ежегодной конференции EASD, сателлитного симпозиума компании Ипсен, 4 июля 2009 г. - Вильнюс, 2009. - 8 с.
8. Ненько А.М., Дерябин А.В. // Вестн. физиотерапии и курортологии. - 2007. - № 2. - С. 54-56.
9. Соловьева Е. // HEЙPONEWS. - 2010. - № 5/2. -С. 38-41.
10. Юджин МакНелли. Ультразвуковые исследования костно-мышечной системы: практ. рук-во. - М.,
2007. - 398 с.
11. Abstracts from the 6th International Conference on Basic and Therapeutic Aspects of Botulinum and Tetanus Toxins 2008, Baveno, Lake Maggiore, Italy, June 12-14 // Toxicon-2008. - Vol. 51 (2). -P. 1-54.
12. Bakheit A.M., Thilmann A.F, Ward A.B. et al. // Stroke. - 2000. - Vol. 31. - P. 2402-2406.
13. Monnier G, Parratte B. Spasticity in children with cerebral palsy // Practical Handbook on Botulinum Toxin. - Marseille, 2007. - P. 79-99.
14. Mauiits N.M, BeenakkerE.A.C., van SchaikD.E.C. et al. // Ultrasound in medicine and biology. - 2004. -Vol. 30. - P. 1017-1027.
15. Practice parameter: pharmacologic treatment of spasticity in children and adolescents with cerebral palsy (an evidence-based review) // J. Am. Acad. of Neurology. - 2010. - Vol. 74. - P. 336-343.
Поступила 11.01. 2013 г.
