CC BY
109
3. Mutipov Z.B. Minimal Intervention in Thoracic Surgery in Children: Diss. Moscow; 2010. (in Russian)
4. Pulatov A.T. Hydatid Disease in Childhood. [Ekhinokokkos v dets-kom vosraste]. Moscow: Meditsina; 2004. (in Russian)
5. Razumovskiy A.U., Mitupov Z.B. Endoscopic Surgery in Thoracic Surgery in Children. [Endoskopicheskie operatsii v torokal'noy kh-irurgii detskogo vosrasta]. Moscow: Meditsina; 2010. (in Russian)
6. Salimov Sh.T. et al. The affectiveness of traditional and thoracoscopy ekhinokokkektom lung in children. Detskaya khirurgiya. 2012; 4: 26—9. (in Russian)
7. Shamsiev A.M. Miniinvasive surgery lung echinococcosis in children. Zdravookhranenie Tadzhikistana. 2004; 3: 37. (in Russian)
8. Shangaraev R.Kh., Ishimov Sh.S. Recurrence of lung echinococcosis in children. Khirurgiya. 2012; 3: 18—24. (in Russian)
9. Sharipov A.M. Optimizing the Diagnosis and Treatment of Large and Giant Hydatid Cysts of the Lungs in Children: Diss. Ufa; 2007. (in Russian)
10. Chebyshev N.V., Strelyaev A.V., Malenkov A.G. Hydatid Disease of the Chest Cavity. [Echinokokkoz organov grudnoy polosti]. Moscow: Meditsina; 2002. (in Russian)
11. Chernousov A.F., Musaev G.Kh., Abarshalina M.V. Modern methods of surgical treatment of combined lung and liver echinococcosis. Kh-irurgiya. 2012; 7: 12—8. (in Russian)
12. Burgos R., Varela A., Castedo E., Roda J., Montero C.G., Serrano S. et al. Pulmonary hydatidosis: surgical treatmentand follow-up of 240 cases. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999; 16: 628—35.
13. Dincer S.I., Demir A., Scuar A., Kara H.V. et al. Surgical treatment of pulmonary Hydatid disease: a comparison of children and adults. J. Pediatr. Surg. 2006; 41: 1230—6.
14. Kanat F., Turk E., Aribas O.K. Comparison of pulmonary hudatid custs in children and adults. Aust. N. Z. J. Surg. 2004; 74: 885—9.
15. Kavukcu S., Kilic D., Tokat A.O., Kutlay H., Cangir A.K. et al. Parenchyma-preserving surgery in the management of pulmonary hy-detid cysts. J. Invest. Surg. 2006; 19: 61—8.
16. Craig Ph.S. Epidemiologi and diagnosis of cistic echinococcosis. Surgery of Echinococcosis. Khiva; 1994: 11—2.
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.831-009.2-053.4-06:616-009.11-031:611.98-089 Жердев К.В.1,2, Челпаченко О.Б.1, Унанян К.К.1, Овечкина А.А.1, Анисимов М.В.1, Малахов О.А.1 '2
НЕЙРООРТОПЕДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НА ФОНЕ СПАСТИЧЕСКОЙ ДИПЛЕГИИ У ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
1НИИ детской хирургии ФГБНУ "Научный центр здоровья детей", 119991, Москва, Ломоносовский проспект, 2; 2ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова", 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2
Для корреспонденции: Челпаченко Олег Борисович, [email protected]
В статье проанализирован опыт и сформулированы задачи нейроортопедического оперативного лечения при опорно-двигательных нарушениях нижних конечностей на фоне спастической диплегии у детей с детским церебральным параличом (ДЦП). Пациенты находились на стационарном лечении в отделении нейроортопедии и ортопедии НИИ детской хирургии ФГБУ "НЦЗД" с 2008 по 2013 г. Динамика функционального статуса оценена у 81 ребенка. Повышение функционального статуса по шкале Gillette на 2 уровня отмечено у 4 (4,93%) больных, на 1 уровень — у 45 (55,57%), в 32 (39,5%) случаях повышения функционального статуса не наблюдалось. Обоснованы показания к выполнению различных оперативных вмешательств. Сформулированы основные критерии определения абилитационного потенциала детей с ДЦП. Хирургическое лечение данной категории больных основано на принципах индивидуальности, своевременности, адекватности объема оперативного вмешательства и последовательности. Симультанные комбинированные операции способствуют сокращению сроков послеоперационной иммобилизации, являются мерой профилактики потери уже сформированных навыков у ребенка и позволяют гораздо раньше приступить к активным абилитационными мероприятиям.
Ключевые слова: детский церебральный паралич; оперативное лечение; нейроортопедическое лечение; спастическая диплегия.
Для цитирования: Детская хирургия. 2015; 19 (4): 8—13. Zherdev K.V.1,2, Chelpachenko O.B.1, Unanyan K.K.1, Ovechkina A.A.1, Anisimov M.V.1, Malakhov A.O.1,2 NEUROORTHOPEDIC ASPECTS OF THE SURGICAL TREATMENT OF LOCOMOTOR DISORDERS IN THE LOWER EXTREMITIES ASSOCIATED WITH SPASTIC DIPLEGIA IN CHILDREN WITH INFANTILE CEREBRAL PALSY
1Research Institute of Pediatric Surgery, Research Centre of Children's Health, Lomonosovsky prosp., 2, Moscow; 2I.M.Sechenov First Moscow State Meddical University, ul. Trubetskaya, 8, Moscow, 119991
The authors analyze the experience andformulated the goals of neuroorthopedic surgical treatment of locomotor disorders in the lower extremities associated with spastic diplegia in children with infantile cerebral palsy (ICP) admitted to the Department ofNeuroorthopedics and Orthopedics in 2008—2013. . Dynamics of functional conditions was evaluated in 81 patients. The functional status assessed based on the Gillette scale was enhanced by 2 and 1 levels in 4 (4.93%) and 45 (55.57%) cases respectively. It remained unaltered in 32 (39.5%) children. The rationale for various surgical interventions is developed and the main criteria for determining the abilitative potential of children with ICP are proposed. The treatment of such patients should be carried out on an individual basis and meet the principles of timeliness, adequacy of extent and sequence of surgical procedures. Simultaneous interventions allow to reduce duration ofpostoperative immobilization, prevent the loss of the preformed skills and abilities, facilitate initiation of active abilitative measures. Key words: infantile cerebral palsy, surgical treatment, neuroorthopedic treatment, spastic diplegia
For citation: Detskaya khirurgiya. 2015; 19 (4): 8—13.
For correspondence: [email protected]
Received 26.03.15
Введение
Термин "детский церебральный паралич" (ДЦП) обозначает группу нарушений развития движений и положения тела, которые приводят к ограничению активности, в связи с непрогрессирующим поражением развивающегося мозга ребенка. Моторные нарушения при церебральных параличах часто сопровождаются дефектами чувствительности, когнитивных и коммуникативных функций, перцепции и/или поведенческими и судорожными нарушениями [1]. Согласно мировой статистике, заболеваемость ДЦП составляет в среднем 2,5 на 1000 детей. В России распространенность ДЦП — 2,2—3,3, в Москве — 1,9 на 1000 детей. Всего по Москве насчитывается более 10 тыс. больных ДЦП, из них 4000 — дети и подростки. Дети со спастической диплегией составляют абсолютное большинство (69,3%) в структуре заболеваемости ДЦП [2]. Основное отличие спастической диплегии от других форм ДЦП — сохранная функция ходьбы, которая складывается из центральной и периферической составляющих. Основной периферической составляющей является паттерн спастичности. Центральная составляющая — собственная стратегия ходьбы у ребенка с диплегией в условиях поражения характерных участков головного мозга. Клинический и биомеханический анализ походки на большом клиническом материале демонстрирует тесную корреляцию патологического двигательного стереотипа с прогнозом двигательного развития ребенка [3].
Оперативные ортопедические вмешательства делятся на следующие подгруппы: сухожильно-мышечные, костные, селективные периферические невротомии, комбинированные вмешательства. ДЦП является заболеванием с непрогрессирующим течением. Однако у подавляющего большинства пациентов в динамике отмечается снижение физической активности, связанное с прогрессированием опорно-двигательных нарушений [4, 5].
Цель исследования — определить ведущие критерии выбора тактики нейроортопедического оперативного лечения детей со спастической диплегией на фоне ДЦП, сформулировать основные принципы оперативного лечения данной категории больных.
Материалы и методы
Работа основана на анализе результатов оперативного лечения 92 пациентов с нарушением функций нижних конечностей на фоне ДЦП, спастической диплегии. Все пациенты находились в отделении нейроортопедии и ортопедии НИИ детской хирургии ФГБУ "нЦзД" с 2008 по 2013 г. на стационарном лечении с применением различных методов оперативных вмешательств. Средний возраст пациентов (45 мальчиков и 47 девочек) составил 8,2 года (2—17 лет). Обследование пациентов для выбора тактики лечения выполнялось комплексно и включало сбор и анализ анамнестических данных; определение клинического ортопедо-неврологиче-ского статуса, характера двигательного паттерна (согласно классификации типа походки по А. Ferrari (2009)) с применением средств видеофиксации, качественную и количественную оценку моторных функций по GMF и GMFCS (Gross Motor Function Classificatiom System); применение лучевых методов исследования (рентгенография, рентгеноскопия, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) по показаниям), функциональных методов (электронейромиография (ЭНМГ), электроэнцефалография
(ЭЭГ) и др. по показаниям); анкетирование (оценка психологического статуса, интеллектуального развития ребенка и имеющихся перцептивных нарушений проводилась с привлечением психолого-педагогической службы).
Клиническое исследование носило ступенчатый характер. Качественная оценка "больших" моторных функций по GMFCS: I уровень — ходьба без ограничений (n = 33); II уровень — ходьба с ограничениями (n = 20); III уровень — ходьба с использованием ручных приспособлений для передвижения (n = 12); IV уровень — самостоятельное передвижение ограничено, могут использоваться моторизованные средства передвижения (n = 5); V уровень — перевозка в ручном инвалидном кресле (n = 14); неопределенный уровень (n = 8).
Проведен клинический качественный анализ двигательного стереотипа — стереотипа походки, которую классифицировали по А. Ferrari (2009). Для определения двигательного стереотипа мы применяем визуальный анализ походки. Выделяли 4 формы диплегии: 1-ю форму — пропульсивную (forward leaning propulsion) у 20 (21,74%) пациентов, 2-ю — "узкая юбка" ("tight skirt") у 11 (11,96%), 3-ю — "канатоходец" ("tightrope walker") у 14 (15,22%), 4-ю — "бесстрашные" ("dare devils") у 38 (41,30%) пациентов. У 9 (9,78%) больных определить клиническую форму спастической диплегии не представлялось возможным.
При оценке ортопедического статуса пациента акцентировали внимание на признаках нестабильности или, наоборот, контрактур суставов, нарушения оси и/или неравенства длины конечностей, деформации стоп. Особое внимание уделяли анализу паттерна спастичности: наличия аддукторного спазма, rectus-, triceps-, hamstring-синдромов.
Уровень интеллектуального развития детей с ДЦП, спастической диплегией определяли с привлечением специалистов — психоневрологов и психолого-педагогической службы. При исследовании интеллектуального развития и его соответствия возрасту пациента нами отмечено, что нормальное интеллектуальное развитие соответствовало возрасту у 53 (57,61%) пациентов, у 31 (33,69%) пациента выявлено снижение интеллектуального развития средней степени тяжести и у 8 (8,70%) детей — выраженная задержка интеллектуального развития.
Основной целью обследования пациентов являлась оценка абилитационного потенциала, о котором судили по совокупности исходного уровня двигательного развития ребенка (по GMFCS), наличию и выраженности ментальных нарушений, суммарным нарушениям в нейроортопедическом статусе, а также по данным исследования с применением лучевых методов с учетом возраста (предстоящие "скачки" роста скелета), характеру патологического двигательного стереотипа по A. Ferrari.
Рентгенологическое обследование тазобедренных суставов в стандартных укладках и проекциях выполняли во всех случаях с целью определения степени нарушения взаимоотношений в суставе и предоперационного планирования. В процессе роста ребенка с ДЦП, как правило, отмечается ухудшение взаимоотношений в тазобедренных суставах (рис. 1, см. на вклейке).
Оперативное лечение проксимального отдела бедренной кости у детей со спастической диплегией планировали с учетом результатов рентгенографии с функциональными пробами и КТ. Функциональную рентгенографию выполняли в положении отведения и максимальной внутренней ротации. Данная процедура часто сопровождается техническими трудностями с укладкой больного, вызванными дефицитом внутренней ротации и отведения бедер из-за выраженной спастичности приводящих мышц и m. iliopsoas. В этих случаях мы применяли КТ тазобедренных суставов на протяжении до мыщелков бедра для определения истинных показателей шеечно-диафизарного угла (ШДУ) (фронтальная реконструкция) и антеверсии проксимального отдела бедра (аксиальные срезы). КТ также применяли
для оценки степени интраоперационной деротации проксимального отдела бедра (патент на изобретение № 2492828 от 20.09.2013). Данный способ заключается в расчете пространственного соотношения оси шейки и мыщелков бедренной кости в аксиальной плоскости по данным КТ, на основании которых производится математический расчет необходимой интраоперационной деротации проксимального отдела бедренной кости при выполнении деторсионно-варизирующей остеотомии (ДВО), что позволяет улучшить результаты оперативного лечения.
Выбор тактики многокомпонентных симультанных оперативных вмешательств (n = 92) был продиктован данными вышеописанного клинического посиндромного исследования функции опорно-двигательного аппарата нижних конечностей. Пациентам выполняли различные оперативные ортопедические вмешательства. Сухожильно-мышечные операции на приводящих мышцах бедер выполнены у 36 пациентов (в том числе в сочетании с резекцией двигательных ветвей запирательного нерва у 12 детей со стойким аддукторным спазмом). Двустороннюю миотомию аддукторов в "чистом" виде выполняли детям с 3—4-й формой диплегии по A. Ferrari и I—II уровнем по GMFCS при условии относительной стабильности тазобедренных суставов. Детям с 1—2-й формой по A. Ferrari и IV—V уровнем по GMFCS при высоких вывихах бедер с паллиативной целью миотомию аддукторов дополняли пересечением двигательных ветвей за-пирательных нервов.
Операции на костных структурах при спастической нестабильности тазобедренных суставов. По данным рентгенологического исследования у всех пациентов были отмечены признаки нейрогенной нестабильности тазобедренных суставов различной степени выраженности. Клинико-рентге-нологические признаки нестабильности суставов не всегда носили симметричный характер. У 63 (68,48%) пациентов потребовалась хирургическая стабилизация тазобедренных суставов: у 23 — односторонняя, у 40 — двусторонняя. При асимметричной нестабильности сначала выполняли укорачивающую корригирующую остеотомию бедренной кости (КОБ) (на стороне менее выраженной нестабильности), полученный костный фрагмент или "клин" имплантировали под фасцию на стороне более выраженной нестабильности в месте предполагаемой остеотомии таза. Через 2—3 нед проводили хирургическую стабилизацию контралатерального тазобедренного сустава на бедренном и тазовом компоненте с применением ранее "заготовленного" костного аутотранс-плантата (решение о выдаче патента от 06.08.2013, заявка № 2012151149 от 29.11.2012).
К абсолютным показаниям к выполнению реконструктивных операций на костных структурах тазобедренного сустава мы относили совокупность нижеперечисленных рентгенологических параметров: наличие подвывиха головок бедер (а также маргинального вывиха головки бедренной кости), дефицит костного покрытия головки бедренной кости более 30%, увеличение ацетабулярного индекса более 25o, значение патологической антеверсии более 45o. Относительным показанием к хирургической стабилизации тазобедренного сустава у пациентов со спастической диплегией являлось наличие выраженной асимметрии угловых показателей соотношений в тазобедренных суставах, сопровождающейся относительным укорочением нижней конечности с обязательным клиническим отражением.
Пациентам с выраженной нейрогенной нестабильностью тазобедренных суставов выполняли следующие оперативные вмешательства: КОБ — 68 операций (во всех случаях проводили теномиотомию m. iliopsoas с целью "декомпрессии" сустава и увеличения амплитуды отведения и внутренней ротации), остеотомию костей таза в сочетаниии с КОБ — 29 операций (остеотомию таза по Salter — 18 операций, ацетабуло-пластику по Pemberton — 10 операций (рис. 2, см. на вклейке), тройную остеотомию костей таза — 1.
Больным с внутриротационной установкой нижних конечностей, coxa valga (истинный ШДУ более 140o, патологическая антеторсия (по данным КТ) более 45o) и рентгенологически удовлетворительными параметрами крыши вертлужной впадины (костное покрытие не менее 80%, аце-табулярный индекс не более 25o) выполняли медиализирую-щие, деторсионно-варизирующие межвертельные КОБ.
При подвывихе/маргинальном вывихе бедра КОБ дополняли остеотомией таза. Показаниями к выполнению операции на тазовом компоненте являлись дефицит костного покрытия более 30%, не компенсируемый в положении отведения и внутренней ротации бедер, ацетабулярный угол более 25o.
В одном случае при выраженной гипоплазии наружного и переднего краев с нарушением ее пространственной ориентации нами выполнена тройная периацетабулярная остеотомия костей таза в сочетании с КОБ. Несомненным преимуществом тройной остеотомии костей таза является наибольшая степень интраоперационной коррекции тазового компонента за счет мобильности вертлужного компонента. Основные показания к применению данного метода — выраженная гипоплазия и грубое нарушение пространственной ориентации вертлужной впадины в условиях костного слияния апофизов костей, составляющих вертлужную впадину. Сдерживающим фактором данного вмешательства является высокая травматичность операции, длительная гипсовая иммобилизация и возраст больного. Пациенту со спастической диплегией выполнена операция в собственной модификации (заявка на патент МПК A61B17/56 от 2013 г.). Она заключается в оригинальном малотравматичном доступе к седалищной кости, причем через этот доступ можно производить теномио-томию приводящих мышц и пояснично-подвздошной мышцы, что особенно актуально для данной категории больных. Такой хирургический доступ позволяет избежать повреждения магистральных сосудов, возможно его сочетание с КОБ.
Оперативные вмешательства на костных структурах дополняли операциями на спастичных мышцах на различных сегментах нижних конечностей.
При наличии аддукторного синдрома, обусловленного спастичностью мышц поверхностного (m. pectineus, m. adductor longus, m. gracilis), среднего (m. adductor brevis) и глубокого (m. adductor magnus) слоев, мы прибегали к мио-томии аддукторов.
Для предоперационного планирования коррекции патологической внутриротационной установки нижних конечностей мы исследовали состояние всех мышц — внутренних ротаторов бедра: m. gluteus medius (главным образом ее переднюю порцию), m. gluteus minimus, m. semitendinosus, аддукторов бедра (перечислены выше), m. tensor fasciae Мае, а также анализировали состояние мышц-антагонистов — наружных ротаторов бедра (m. piriformis, m. gemilli, m. obturator internus, m. obturator externus).
Наличие hamstring-синдрома (спастичность внутренних мышц-сгибателей коленного сустава: m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. gracilis) определялось проведением hamstring-теста и являлось показанием к выполнению Z-образного удлинения m. semitendinosus и m. gracilis, поперечному рассечению сухожильной части m. semimembranosus (n = 36). В подавляющем большинстве случаев удавалось устранить сгибательную контрактуру коленного сустава только путем удлинения внутренних сгибателей голени. Однако в 3 случаях при выраженной спастичности наружных сгибателей голени выполняли удлинение m. biceps femoris.
У 2 пациентов на основании характерной походки (ходьба на прямых коленных суставах), клинически-высокого стояния надколенника и спастичности прямой мышцы бедра диагностирован rectus-синдром. У этих пациентов выполняли операцию rectus-transfer, которая заключалась в транспозиции места прикрепления прямой мышцы бедра на tractus iliotibialis. Пациентам с эквинусной установкой стоп проводили открытое Z-образное удлинение ахиллова сухожилия
Таблица 1
Характеристика выполненных оперативных вмешательств
Оперативные приемы
Число операций
Операции на костных структурах ДВО проксимального отдела бедренной кости Ацетабулопластика по Pemberton + ДВО Остеотомия таза по Salter + ДВО Тройная остеотомия таза + ДВО Операции на мягкотканных структурах Теномиотомия m. iliopsoas
Тено- и миотомия аддукторов бедер (в том числе в сочетании с невротомией двигательных ветвей запирательного нерва у 12 пациентов)
Транспозиция m. rectus femoris
Удлинение медиальных сгибателей голени (в том числе 3 операции в комбинации с удлинением m. biceps femoris)
Апоневротомия икроножной мышцы
Z-образное удлинение ахиллова сухожилия
В с е г о
(n = 37) или изолированное рассечение сухожилия m. soleus (n = 20). При нейрогенной эквиноварусной деформации стоп выполняли многокомпонентную сухожильно-мышечную транспозицию (n = 38), которая включала Z-образное удлинение ахиллова сухожилия (коррекция эк-винуса), частичную транспозицию сухожилия (латеральная половина поперечника) передней большеберцовой мышцы на наружный край стопы (при этом медиальную порцию сухожилия оставляли на месте ее прикрепления с целью поддержания продольного свода стопы), при необходимости (при ригидных деформациях стоп) проводили медиальный релиз с последующей фиксацией в положении достигнутой коррекции при помощи спиц на срок 4—6 нед с применением соответствующей гипсовой иммобилизации (рис. 3, см. на вклейке). При эквиноплосковальгусной деформации стоп у 14 детей в возрасте 10 лет корригировали в основном эквинусный компонент, пациентам старше 10 лет при формировании так называемых стоп-качалок выполняли клиновидную внесуставную корригирующую остеотомию пяточной кости по Evans (n = 12), которую в 7 случаях дополняли открытой ахиллопластикой.
Выполнена многокомпонентная сухожильно-мышечная транспозиция: Z-образное удлинение ахиллова сухожилия, частичная транспозиция сухожилия (латеральная половина поперечника) передней большеберцовой мышцы на наружный край стопы (медиальная порция сухожилия оставлена на месте ее прикрепления с целью поддержания продольного свода стопы) с фиксацией в положении достигнутой коррекции при помощи спиц и гипсовой повязки. Через 2,5 года: ходьба с полной опорой на левую стопу. По шкале Gillette до операции — 6 баллов, после операции — 8 баллов. а — внешний вид больного до оперативного лечения; б — схема
выполненной операции; в — внешний вид после оперативного лечения.
Характеристика оперативных вмешательств у детей представлена в табл. 1. В среднем на одного больного со спастической диплегией на фоне ДЦП в настоящем исследовании пришлось 2,91 оперативного приема (без учета операций удаления металлоконструкций).
Таким образом, при выборе тактики оперативного лечения учитывали следующие критерии: возраст пациента (с учетом так называемого check-point согласно Европейскому консенсусу лечения ДЦП (Treatment modalities — GMF)), абилитационный потенциал (уровень двигательного развития ребенка, характер патологического стереотипа походки по A. Ferrari (или собственная стратегия ходьбы), ментальное развития ребенка), совокупность патологических установок нижних конечностей (паттерн спастичности), результаты применения лучевых методов исследования тазобедренных суставов и интеллектуального развития ребенка.
Результаты и обсуждение
Для количественной характеристики функциональных способностей к передвижению до и после оперативного лечения мы применяли шкалу Gillette. Оценку результатов оперативного лечения по этой шкале проводили через 6 — 18 мес (табл. 2). Динамика функционального статуса оценена у 81 ребенка. Повышение функционального статуса по шкале Gillette [6, 7] на 2 уровня отмечено у 4 (4,93%) больных, на 1 уровень — у 45 (55,57%), в 32 (39,5%) случаях повышения функционального статуса не наблюдалось.
Таблица 2
Изменение функциональных способностей к передвижению по шкале Gillette [6-8]
39 10 18 1
68 36
3
36
37 20 268
Уровень двигательной активности До оперативного лечения (n = 85) После оперативного лечения (n = 81)
Не может сделать шага ни при каких условиях 12 7
Может сделать несколько шагов с посторонней помощью. Не может удерживать собственный вес при опоре на конечности 13 12
Ходит во время сеансов реабилитации, но не при перемещении в помещении. Для перемещения требуется посторонняя помощь 11 13
Способен ходить в домашних условиях, но медленно. Не использует ходьбу как предпочтительный способ перемещения в домашних условиях 24 21
Способен пройти более 4,5—15 м дома или в школе. Ходьба — основной способ передвижения в домашних условиях 7 12
Способен пройти более 4,5—15 м вне дома, но обычно использует инвалидное кресло для перемещений на улице и в общественных местах 6 7
Перемещается вне дома самостоятельно, но только по ровной поверхности (для преодоления ступенек и других неровностей необходима помощь посторонних лиц) 5 9
Перемещается вне дома самостоятельно по ровной поверхности и преодолевает ступеньки и неровности, но требуется минимальная помощь или лишь наблюдение третьих лиц 7
Свободно перемещается вне дома по ровной поверхности и преодолевает ступеньки и неровности, помощь третьих лиц нужна при беге и преодолении высоких лестничных пролетов
Свободно перемещается вне дома, бегает, поднимается по лестницам без посторонней помощи — —
Среди больных, у которых не произошло повыше -ния функционального статуса, у 30 (37,04%) отмечены рентгенологические признаки стабильности тазобедренных суставов, регресс патологических установок конечностей, у 2 (2,47%) больных со спастической нестабильностью тазобедренных суставов — остаточная децентрация головок бедренных костей.
Необходимость примененного нами подхода к хирургической коррекции опорно-двигательных нарушений нижних конечностей у детей с ДЦП связана с патогенетическим механизмом их формирования. Основным патогенетическим фактором формирования этих нарушения является "спастичная" мышца [8, 9]. Каждый ребенок с ДЦП вырабатывает свою стратегию ходьбы, которую не нужно "ломать". Не следует пытаться нормализовать (или стандартизовать) имеющийся двигательный паттерн. Это может привести к полной утрате способности к вертикальному передвижению. Основной критерий эффективности нейроортопедического лечения можно сформулировать с помощью вопроса: "Приобрел ли пациент более устойчивую позу и возможность движения в сравнении с естественным течением заболевания?" Основной задачей нейроортопеда является правильная интерпретация характера двигательного стереотипа, паттерна спастичности и направление лечения на увеличение функциональных возможностей пациента в пределах данного двигательного стереотипа [10]. Главная заслуга A. Ferrari — наглядное описание наиболее часто встречающихся двигательных стереотипов походки у больных ДЦП на большом клиническом материале. Возраст до 2—4 лет был назван автором "нежным" возрастом, поскольку в этот период ребенок со спастической диплегией еще не выработал свою стратегию ходьбы, поэтому предугадать сценарий двигательного развития в указанном возрастном промежутке достаточно трудно. Зная эту особенность данной возрастной группы, мы предпочитаем в большинстве случаев воздерживаться от хирургического лечения, и до определения характера двигательного стереотипа эти больные получали курсы ботулиноте-рапии, что позволило оценить роль каждой мышцы в формировании патологической установки нижних конечностей у конкретного больного и более дифференцированно подходить к тактике оперативного ортопедического лечения.
При определении показаний к оперативному лечению спастической нестабильности тазобедренных суставов одним из ведущих критериев является ухудшение рентгенологических показателей в ходе динамического наблюдения. Во время хирургической коррекции деформации проксимального отдела бедренной кости мы проводили варизацию до показателей ШДУ 130—135°. Подобное решение продиктовано тем, что при варизации бедренного компонента до показателей нормы мы сокращаем артикуло-трохантер-ную дистанцию (расстояние от большого вертела до наивысшей точки головки бедренной кости) бедренной кости, тем самым снижая тонус ягодичных мышц, выступающих у этих пациентов в качестве антагонистов приводящих мышц и внутренних ротаторов бедра. Интраоперационную деротацию бедренной кости производили до 30—35° остаточной антеверсии прок-
симального отдела бедренной кости, поскольку даже тенденция к наружноротационной установке нижних конечностей для пациентов со спастическими формами ДЦП приводит к нарушению устойчивости вертикального положения тела в пространстве.
Пациентам с 3-й и 4-й формой по A. Ferrari (как правило, с высоким абилитационным потенциалом) не рекомендуется проводить артродезирующие операции на стопах, что часто выполнялось таким пациентам старшей возрастной группы (более 13 лет) в нашей стране с позиций "классической" ортопедии, поскольку без "раскачивания" они не ориентируются в пространстве вследствие перцептивных и пропри-оцептивных нарушений и велик шанс лишить ребенка способности к вертикальному передвижению. С другой стороны, эти больные любят ходить и ходят много, поэтому им нужны стабильные тазобедренные суставы, которые в случае подвывиха и маргинального вывиха требуют хирургической стабилизации — операций на костных структурах.
Миотомии приводящих мышц без операций на костях, составляющих тазобедренный сустав, выполнялись пациентам либо I и II уровня по GMFCS с де-центрацией/подвывихом бедра, либо IV и V уровня с высоким вывихом бедра. В первом случае миотомия аддукторов являлась мерой профилактики прогресси-рования нестабильности тазобедренного сустава. Во втором случае в условиях низкого абилитационного потенциала операция носила паллиативный характер. При высоком вывихе бедра, перекосе таза, приводящих контрактурах бедер существенно затруднен уход за пациентами и их транспортировка (только лежа). После теномиотомии аддукторов стала возможной транспортировка в полулежачем положении. По данным B.J. Shore и соавт., при применении подобной тактики лечения более чем в 70% случаев (330 пациентов, средний срок наблюдений — более 7 лет) удалось избежать костной операции на тазобедренном суставе и более чем в 93% случаев облегчить уход за больными [11].
Что касается пациентов с rectus-синдромом, прямая мышца бедра выполняет двойственную функцию: она является одновременно сгибателем тазобедренного сустава и разгибателем коленного сустава. Ее транспозиция на илиотибиальный тракт обосновывается тем, что мы меняем функцию разгибания коленного сустава на сгибание и это существенно улучшает походку пациентов с rectus-синдромом, тем самым исправляя высокое стояние надколенников и отсутствие сгибания в коленных суставах во время ходьбы [9].
Заключение
При выборе тактики оперативного лечения пациентов с ДЦП, спастической диплегией необходимо учитывать критерии, которые определяют абилитацион-ный потенциал: возраст, уровень по GMFCS, паттерн спастичности, наличие контрактур суставов и деформаций конечностей, характер стереотипа походки по A. Ferrari, уровень интеллектуального развития, наличие и выраженность перцептивных нарушений, результаты исследований с применением лучевых методов. Хирургическое лечение данной категории больных осно-
вано на принципах индивидуальности, своевременности, адекватности объема оперативного вмешательства и последовательности. Симультанные комбинированные операции способствуют сокращению сроков послеоперационной иммобилизации, что является мерой профилактики потери уже сформированных навыков у ребенка и позволяет гораздо раньше приступить к активным абилитационными мероприятиям.
ЛИТЕРАТУРА
1. Международный семинар по определению классификации церебральных параличей, США. 2004.
2. Немкова С.А., Намазова-Баранова Л.С., Маслова О.И. и др. ДЦП: диагностика и коррекция когнитивных нарушений: Учебно-методическое пособие. М.: Союз педиатров России; 2012: 10.
3. Ferrari A., Cioni G. The Spastic Forms of Cerebral Palsy: A Guide to the Assessment of Adaptive Functions. 2009.
4. Транковский С.Е., Малахов О.А., Малахов О.О., Этажова Е.В., Жердев К.В., Унанян К.К. Хирургическая коррекция патологии тазобедренных суставов у детей с ДЦП. Детская хирургия. 2013; 5: 4—7.
5. Умнов В.В. Комплексное ортопедо-нейрохирургическоелечение больных спастическими параличами: Дисс. ... д-ра мед. наук. СПб.; 2009.
6. Gorton G.E. 3rd, Stout J.L., Bagley A.M., Bevans K., Novacheck T.F., Tucker C.A. Gillette Functional Assessment Questionnaire 22-item skill set: factor and Rasch analyses. Dev. Med. Child Neurol. 2011; 53 (3): 250—5.
7. Novacheck T.F., Trost J.P., Sohrweide S. Examination of the child with cerebral palsy. Orthop. Clin. N. Am. 2010; 41 (4): 469—88.
8. Аранович А.М., Попков А.В., Щукин А.А., Медведева С.Н., Евреинов В.В., Третьякова А.Н. и др. Результаты многоуровневых одномоментных оперативных вмешательств у пациентов с детским церебральным параличом. Гений ортопедии. 2013; 4: 53—60.
9. Gage J.R. The Treatment of Gait Problems in Cerebral Palsy. Cambridge University Press; 2004: 382—3.
10. Ferrari A., Alboresi S., Muzzini S. et al The term diplegia should be enhanced: around the problem of classification of cerebral palsy. Eur. J. Physic. Rehab. Med. 2008; 44: 195—201.
11. Shore B.J., Xavier Y., Desai S., Selber P., Wolfe R., Graham H.K. Adductor surgery to prevent hip displacement in children with cerebral palsy: The predictive role of the gross motor function classification system. J. Bone Jt Surg. Am. 2012; 94 (4): 326—34.
Поступила 26.03.15
REFERENCES
1. International seminar by definition of classification of cerebral parolyzes [Mezhdunarodnyy seminar po opredeleniyu classifikatsii tserebral'nykh paralichey, SSHA]. 2004. (in Russian)
2. Nemkova S.A., Namazova-Baranova L.S., Maslova O.I. et al. Diagnosis of a childrens cerebral palsy and correction of cognitive violations [DTSP: diagnostika i korrektsiya kognitivnykh narusheniy: Uchebno-metodicheskoeposobie]. Moscow: Soyuz pediatrov Rossii; 2012: 10. (in Russian)
3. Ferrari A., Cioni G. The Spastic Forms of Cerebral Palsy: A Guide to the Assessment of Adaptive Functions. 2009.
4. Trankovskiy S.E., Malakhov O.A., Malakhov O.O., Etazhova E.V., Zherdev K.V., Unanyian K.K. Surgical correction of pathology of coxofemoral joints at children with a children cerebral palsy Detskayakhirurgiya. 2013; 5: 4—7. (in Russian)
5. Umnov V.V. Complex ortopedo-surgical treatment are sick with spastic paralyzes: Diss. St. Petersburg; 2009. (in Russian)
6. Gorton G.E. 3rd, Stout J.L., Bagley A.M., Bevans K., Novacheck T.F., Tucker C.A. Gillette Functional Assessment Questionnaire 22-item skill set: factor and Rasch analyses. Dev. Med. ChildNeurol. 2011; 53 (3): 250—5.
7. Novacheck T.F., Trost J.P., Sohrweide S. Examination of the child with cerebral palsy. Orthop. Clin. N. Am 2010; 41 (4): 469—88.
8. Aranovich A.M., Popkov A.V., Shchukin A.A., Medvedeva S.N., Evreinov V.V., Tret'yakova A.N. et al. Results of multilevel van-time surgeries at patients with a children's cerebral palsy. Geniy ortopedii. 2013; 4: 53—60. (in Russian)
9. Gage J.R. The Treatment of Gait Problems in Cerebral Palsy. Cambridge University Press; 2004: 382—3.
10. Ferrari A., Alboresi S., Muzzini S. et al The term diplegia should be enhanced: around the problem of classification of cerebral palsy. Eur. J. Physic. Rehab. Med. 2008; 44: 195—201.
11. Shore B.J., Xavier Y., Desai S., Selber P., Wolfe R., Graham H.K. Adductor surgery to prevent hip displacement in children with cerebral palsy: The predictive role of the gross motor function classification system. J. Bone Jt Surg. Am. 2012; 94 (4): 326—34.
