CC BY
19УДК 616.832.21- 002.1-053.2+616.74-009.12+615.03+616-036.82/86
Т.Ф. Голубова ', С.В. Власенко1, Г.М. Кушнир 2 Е.В. Страшко 3, Э.А. Османов 3
ВЫБОР МЕТОДА ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ САНАТОРИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СТАТУСА МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
ТБУЗРК «Научно-исследовательский институт детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации» г. Евпатория. 2ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Медицинская академия имени С. И. Георгиевского, кафедра неврологии, нейрохирургии и неврологии 1-го медицинского факультета, г. Симферополь. 3ФГБУ «Евпаторийский военный детский клинический санаторий» Минобороны России, г. Евпатория.
РЕЗЮМЕ
Введение. Первое место среди детей-инвалидов занимают больные с органическими поражениями нервной системы (47,9%), а среди нозологических форм преобладает детский церебральный паралич (ДЦП). Однако до настоящего времени не существует четких рекомендаций об особенностях проведения лечебной физкультуры с применением различных методов и средств в зависимости от состояния мышечной системы ребенка. Целью данного исследования стало изучение состояния двигательных возможностей у больных ДЦП с формой спастическая диплегия, разработка методов дифференцированного комплексного лечения выявленных нарушений в условиях специализированного санатория.
Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 217 больных ДЦП, форма спастическая диплегия, проходившие курс санаторно-курортного лечения в условиях санатория. Проведено комплексное клинико-неврологическое, ортопедическое и ультразвуковое исследования Результаты и их обсуждение. На основании проведенного обследования все больные распределены в зависимости от реабилитационного потенциала двигательной системы. Сформирована и проведена программа реабилитации. Повторные результаты исследования доказали эффективность предложенного подхода к лечению двигательных нарушений.
Заключение. С целью повышения эффективности реабилитации двигательных нарушений необходимо формировать индивидуальную программу лечения в зависимости от результатов комплексного клинико-неврологического, ортопедического и ультразвукового метода исследований. Ключевые слова: лечебная физкультура, ультразвуковое исследование, детский церебральный паралич, реабилитация, хирургическое лечение, токсин ботулизма.
SUMMARY
Introduction. The first place among the disabled children take patients with organic lesions of the nervous system (47.9%) and among clinical entities dominated cerebral palsy (CP). However, to date there is no clear guidance about the peculiarities of physical therapy using various methods and means depending on the state of the muscular system of the child. The aim of this study was to investigate the state of motor abilities in patients with a form of cerebral palsy spastic diplegia, the development of differentiated methods of complex treatment of violations in a specialized sanatorium. Material and methods. We observed 217 patients with cerebral palsy, a form of spastic diplegia, is undergoing a course of spa treatment in a sanatorium. A complex clinical neurological, orthopedic and ultrasonography.
Results and its discussion. Based on the survey distributed to all patients, depending on the rehabilitation potential of the propulsion system. Formed and carried out rehabilitation program. Repeated findings proved the effectiveness of the proposed approach to the treatment of movement disorders. Conclusion. In order to increase the effectiveness of rehabilitation of motor disorders is necessary to form an individual treatment program depending on the results of complex clinical, neurological, orthopedic and ultrasonic methods.
Keywords: physiotherapy, ultrasonography, cerebral palsy, rehabilitation, surgery, botulinum toxin.
Введение. Согласно статистическим данным, первое место среди детей-инвалидов занимают больные с органическими поражениями нервной системы (47,9%), а среди нозологических форм преобладает детский церебральный паралич (ДЦП). Заболеваемость ДЦП в России составляет 1,88-2,5 случаев на 1000 детского населения. Именно эта патология формирует большую прослойку социально дезадаптированных детей-инвалидов. Реабилитация ребенка, начавшись практически с рождения, продолжается на протяжении десятилетий, что требует значительных материальных ресурсов как государства, так и родителей больного[4,10,13].
В структуре заболевания преобладают спастические формы - 84,5%. Учитывая, что развитие контрактур и деформаций конечностей при спастических параличах является типичным проявлением длительно существующей мышечной спастичности, при отсутствии адекватных консервативных мер их профилактики, лечением данного контингента больных традиционно за-
нимались преимущественно хирурги. В течение последних лет произошли значительные структурные и методологические изменения в подходах к реабилитации больных ДЦП. Консервативные методы лечения заняли лидирующие позиции, так ботулинотерапия признана ведущим методом в восстановительном лечебном комплексе спастичности [2,4,8,16]. Однако, отказ от какой-либо целенаправленной ортопедической коррекции формирующихся ограничений движений в сегментах конечностей приводит к постепенному формированию у ребенка многокомпонентных контрактур и деформаций, количество видов которых достигает 48-50.
В последнее десятилетие активно обсуждаются проблемы структурных изменений в мышечном волокне под влиянием постоянной спастично-сти, разрабатываются методы как диагностики, так и воздействия на мышечный аппарат ребенка. Основными мероприятиями, восстанавливающими двигательную активность пациента и формирующих двигательный стереотип, яв-
ляются методы и средства лечебной физкультуры. В настоящее время разработаны многочисленные методики специализированных занятий, учитывающие разнообразие патологии движений у больных детским церебральным параличом [2,9,11,15,19, 22.24]. Однако, до настоящего времени не существует четких рекомендаций об особенностях проведения лечебной физкультуры с применением различных методов и средств в зависимости от состояния мышечной системы ребенка.
Таким образом, созрела необходимость разработки новых подходов к определению показаний как к проведению специализированных нейро-ортопедических методов лечения, так и выбору консервативной тактики реабилитации, прежде всего, методов лечебной физкультуры с помощью различных методов и средств, вошедших в практику реабилитации в последние десятилетия [1,5,6,7,10,12,13,14,21,23,24]. Конечным результатом многолетней реабилитации должна стать полная реализация всех потенциальных возможностей каждого конкретного ребенка в его адаптации к окружающему миру, а не только отсутствие контрактур, деформаций или снижение спастичности.
Целью данного исследования стало изучение состояния двигательных возможностей у больных ДЦП с формой спастическая диплегия, разработка методов дифференцированного комплексного лечения выявленных нарушений в условиях специализированного санатория.
Материал и методы.
Под нашим наблюдением находилось 217 больных ДЦП, форма спастическая диплегия, проходивших курс санаторно-курортного лечения в условиях санатория. Среди обследованных было 109 (50,23%) девочек, 108 (49,77%) мальчиков. Средний возраст составил 10±5,63 лет. Всем пациентам проводилось клинико-неврологическое обследование. С целью оценки эффективности разработанной программы реабилитации все больные ДЦП, включенные в исследование, были разделены на две группы. Основная группа (ОГ), 115 человек - комплексное специализированное лечение (хирургическая коррекция контрактур, этапное гипсование, ботулинотерапия, лечебная гимнастика, различные виды физиотерапии) двигательных расстройств осуществлялось с учетом выявленных клинико-функциональных нарушений. Группа сравнения (ГС), 102 ребенка - больные ДЦП, прошедшие стандартный курс
санаторно-курортного лечения без учета выявленных нарушений. Все исследованные группы были репрезентативны по возрасту и полу.
Степень выраженности пареза оценивалась по пятибалльной шкале, степень спастичности мышц оценивалась по шкале Эшуорта, двигательная активность больного оценивалась по шкале Gross Motor Function Classification System for Cerebral Palsy (GMFCS) [8]. Ограничение объёма движений в суставах разделялось на пять степеней (первая - полный объём активных и пассивных движений, вторая - ограничение объёма движений от 0% до 25%, третья - ограничение объёма движений от 26% до 50%, четвертая - ограничение объёма движений от 51% до 75%, пятая - ограничение объёма движений -от 76 до 100%). Влияние патологических позно-тонических рефлексов оценивалось по следующим критериям: 1 балл - тонические рефлексы новорожденного не редуцированы, 2 балла - сохранены отдельные патологические тонические рефлексы, частично преодолеваются ребенком, 3 балла - сформированы установочные рефлексы, влияние патологических тонических рефлексов минимальное и полностью преодолеваются больным, 4 балла - тонические рефлексы новорожденного редуцированы.
Всем больным проводилось ультразвуковое исследование икроножной мышцы голени. Аппаратное обеспечение: УЗС «SSD-1700» («Aloka», Япония). Для оценки состояния скелетных мышц использовали линейные датчики с частотой 5-7,5 Мгц. Проводился дополнительный компьютерный анализ отдельных стандартных сегментов полученных ультразвуковых изображений с целью количественной характеристики сохранности мышечной структуры. [15, 17,18,20].
Результаты и их обсуждение.
Все больные, включенные в исследование, ежегодно поступали в санаторий для прохождения курсов реабилитации. Согласно данным опроса, все дети в течение года занимались лечебной гимнастикой, получали курсы массажа, различные электропроцедуры по месту жительства. Сопоставляя полученные данные клинического осмотра можно констатировать факт тяжелых двигательных нарушений у всех поступивших в санаторий больных и, соответственно, низкую эффективность проводимых ранее реабилитационных мероприятий. В среднем по всей группе больных степень спастичности характеризовалась значительным увеличением мышечного
тонуса (2,90±0,29 баллов), сила мышц в нижних конечностях достигала степени глубокого пареза (2,58±0,49 баллов), что приводило к ограничению объемов движений в суставах конечностей более чем на 50% от физиологического (3,77±0,42 степень). Активность нередуцированных патологических рефлексов была высокой
(1,79±0,41степени), с незначительными возможностями ребенка по их преодолению. Двигательные возможности пациентов были на уровне 4,84±0,37 и характеризовались резким ограничением самостоятельного передвижения. Мышечная сила в антагонистах представлена в таблице 1.
Таблица 1
Сила мышц в нижних конечностях у больных ДЦП до начала лечения, (М±m)
Группы мышц, выполняющие определенную функцию
Степень пареза, (баллы) Отведение бедра Приведение бедра
2,58±0,49 2,70±0,46
Разгибание голени Сгибание голени
2,56±0,49 2,69±0,46
Тыльное сгибание стопы Подошвенное сгибание стопы
2,56±0,49 2,71±0,45
Согласно данным таблицы, сила мышц-антагонистов статистически не отличалась между собой и была снижена во всех группах. В условиях, когда часть мышц нижних конечностей находится в условиях постоянного тонического напряжения, антагонистам необходимо развить значительные усилия, чтобы преодолеть сопротивление и выполнить необходимое движение. Такой мышечный дисбаланс приводит к ограничению возможных активных движений, задержке формирования двигательных навыков.
Активности нередуцированных патологических тонических рефлексов в формировании характерной для каждого ребенка патологии движений придается важное значение [13]. С момента их исчезновения повороты верхней и нижней частей тела могут совершаться изолированно, что является одним из основных этапов перехода к вертикализации. Поэтому сохранение в клинической картине заболевания поворота «блоком» туловища может свидетельствовать о прогностически неблагоприятном течении заболевания.
В клинической картине заболевания выделялось преимущественное влияние того или иного нередуцированного патологического рефлекса. В целом по группе шейный симметричный тонический рефлекс (ШТР) был выражен у 121 (55,76%) детей, лабиринтный тонический рефлекс (ЛТР) в 96 (44,24%) случаях. У больных с преобладающей активностью шейного симметричного тонического рефлекса формируется разгибательная синергия нижних конечностей. Основные мышцы - разгибатели, стимулируют-
ся рефлекторно, благодаря чему осуществляется разгибание коленных суставов. Важным и существенным при этой синергии является формирование эквинусных установок стоп и возможные разнообразные сочетания двигательных нарушений в тазобедренных суставах. Превалирующая активность шейного симметричного тонического рефлекса рефлекторно усиливает при сгибании головы тонус всех разгибателей нижних конечностей, а также трехглавых мышц голеней, в основном подошвенных сгибателей стоп, формируя их эквинусные положения.
Преобладание лабиринтного тонического рефлекса вызывает развитие сгибательной синергии нижних конечностей. Особенностью этой патологии является снижение тонуса и функциональной активности разгибателей нижних конечностей (больших ягодичных, трех головок четырехглавых мышц и камбаловидных). При превалирующем влиянии лабиринтного тонического рефлекса трехглавая мышца голени включается в сгибательную синергию нижней конечности, принимает участие в формировании сгибательных контрактур в коленных суставах и эквинусной деформации стоп. Особенностью сгибательной синергии является формирование синдрома сгибания конечности в тазобедренном и коленном суставах. Ведущей контрактурой в данной синергии является сгибательная в коленных суставах.
Всем больным, находившимся в санатории, было проведено УЗ исследование мышц. Полученные данные позволили распределить всех больных на группы по степени мышечного пере-
рождения. Результаты компьютерного анализа мышечных сонограмм представлены в табл. 2.
Таблица 2
Результаты ультразвукового исследования мышц у больных ДЦП (М±m).
Больные ДЦП (п=217) Ультразвуковые индексы
ТФФ СИ ССХИ
Третья группа (п=19) 11,59±0,12ДД 2,78±0,06ДД 495,39±5,43ДД
Вторая группа (п=125) 14,17±0,61 1,97±0,13 688,63±10,20
Первая группа (п=73) 9,53±0,28**и 3,21±0,11**и 449,83±25,70**и
Примечание: достоверность между показателями первой и второй группами: * - р <0,05; ** - р <0,01; между показателями второй и третьей групп: А - р <0,05, ДА - р <0,01; между показателями первой и третьей: ■ - р <0,05; ■■ - р <0,01.
Согласно данным таблицы, у больных ДЦП выявлены различные по степени выраженности структурные изменения в спастичных мышцах. Данные сонограмм в третьей группе больных характеризовались значительными изменениями структуры исследуемых мышц. Мышечная ткань была однородной с равномерным уплотнением и значительным увеличением уровня эхогенности. Отсутсвовал характерный рисунок исчерченно-сти, что свидетельствовало о деструктурирован-ности ткани. В первой группе все мышцы имели примерно одинаковую эхоструктуру; на гипоэхо-генном фоне выделялись тонкие эхогенные полоски, расположенные в каждой мышце в определенном направлении, но обычно параллельные ее длинной оси и лучше видимые на продольных срезах, что характеризовалось как сохранность типичной поперечной исчерченности. Мышцы у больных второй группы характеризовались сочетанием признаков соединительнотканного перерождения и участков со структурной сохранностью ткани. На основании полученных клинико-функциональных данных, характеризующих возможности реабилитации двигательных навыков у больных ДЦП в основной группе были сформированы индивидуальные подходы к восстановительному лечению. Больным первой группы, у которых было установлено отсутствие патологических изменений в мышцах и выраженных контрактур в сегментах конечностей, не превышающих 4-5 степени, было проведено комплексное санаторно-курортное лечение. В курс реабилитации была включена ботулино-терапия с целью снижения спастичности, лечебная гимнастика проводилась с акцентом на увеличение мышечной силы антагонистов, подавление патологических тонических рефлексов. В данной группе дети активно занимались в нагрузочных костюмах «Гравистат». Массаж носил преимущественно рефлекторно-точечный
характер. У пациентов второй группы применялся метод этапного гипсования с целью восстановления физиологических объёмов движений в суставах конечностей. Снижение спастичности ботулотоксином в данном случае было не целесообразно. Акценты в реабилитации методами ЛФК были расставлены в сторону активизации метаболических и трофических процессов в мышце, стимуляцию ее активности, увеличение силы. Пациенты данной группы занимались преимущественно на тренажерах (велотренажер, степпер, гребля), выполнялись упражнения с нагрузкой. Активно использовался классический массаж. Больным третьей группы проводилось хирургическая коррекция сформированных ограничений движений. В последующем осуществлялось комплексное санаторно-курортное лечение. Лечебная гимнастика была направлена на подавление влияния тонических рефлексов, развитие возможных активных движений. Ребенок обеспечивался ортопедическими изделиями, позволяющими передвигаться (ортопедические аппараты, тутора, ходунки). Повторные осмотры детей через месяц после проведения дифференцированной терапии показали положительную динамику в неврологическом статусе больных (табл. 3).
Согласно приведенным выше данным, через месяц после проведенного курса санаторно-курортной реабилитации в условиях специализированного санатория произошло достоверное снижение спастичности у больных ДЦП основной группы в I и II клинико-реабилитационных группах. В показателях, характеризующих мышечную силу, также произошли достоверные изменения в аналогичных группах.
Развитие силы мышц требует регулярных и длительных занятий лечебной гимнастикой, при этом одним из условий является сохранность их структуры.
Таблица 3
Динамика клинических показателей под влиянием проведенного санаторно-курортного лечения у больных ДЦП основной группы, баллы, (М±m)
Клинико-реа-билитацион-ные группы Клинические данные
Спастичность Степень пареза Степень ограничения движения Степень активности тонических рефлексов Уровень GMFCS
I(п=73) 2,90±0,29 2,87±0,33 1,69±0,46**зз 2,48±0,59 2,56±0,49 1,53±0,49**зз 3,67±0,52 3,25±0,43* 2,41±0,55*зз 1,79±0,41 1,78±0,41 2,88±0,36*зз 4,64±0,57 4,84±0,36 2,69±0,46**зз
II (п=125) 2,93±0,24 2,89±0,31 1,87±0,33**зз 2,56±0,48 2,55±0,49 1,88±0,49**зз 3,73±0,47 3,16±0,43* 2,44±0,49*зз 1,76±0,39 1,79±0,41 2,84±0,37*зз 4,76±0,41 4,84±0,37 3,14±0,48**зз
III (п=19) 2,96±0,27 2,92±0,28 2,88±0,33 2,58±0,49 2,54±0,49 2,50±0,50 3,77±0,42 3,19±0,41* 3,15±0,43* 1,69±0,39 1,79±0,41 1,96±0,35 4,84±0,37 4,83±0,37 4,67±0,47
Примечание: первый показатель -данные обследования больных ДЦП до начала терапии, второй - ГС после проведенного санаторно-курортного лечения, третий - показатели в ОГ после лечения. Достоверность отличий с показателями в группах до и после лечения: * - р <0,05; ** - р <0,01; между показателями в аналогичных группах сравнения и основной группе после проведенного лечения: 3 - р <0,05, 33 - р <0,01.
Развитие силы мышц требует регулярных и длительных занятий лечебной гимнастикой, при этом одним из условий является сохранность их структуры. Поэтому обоснованный подход к проведению комплекса лечебной гимнастики индивидуально в каждом конкретном случае с учетом степени структурных изменений в мышечной системе оказывается более эффективным в сравнении с традиционным подходом. Степень выраженности ограничения движения в определенном сегменте конечности статистически достоверно уменьшилась во всех клинико-реа-билитационных группах, что связано преимущественно с проведением специализированных нейро-ортопедических мероприятий (этапным гипсованием, операциями). Данные методы лечения являются высокоэффективными в устранении формирующихся ограничений движений, однако статистически достоверного улучшения двигательных возможностей детей в ГС и третьей ОГ после проведенного комплексного санаторно-курортного лечения не произошло. Для формирования нового двигательного стереотипа необходима сохранность мышечного аппарата ребенка, что возможно достичь только методами лечебной физкультуры. Немаловажным является акцент в проведении занятий на подавление патологических тонических рефлексов, выработку физиологических установочных, вертикализа-ция ребенка. Снижение их активности также
произошло в первых двух основных клинико-ре-абилитационных группах.
Таким образом, несмотря на достаточную эффективность традиционных нейро-ортопедиче-ских методик реабилитации без учета структурных изменений в мышечной системе пациента и проведения дифференцированной лечебной нагрузки на мышечный аппарат ребенка различными методами и средствами ЛФК невозможно добиться стойкой и выраженной положительной динамики в двигательном развитии.
Выводы.
1. Оценка двигательного развития ребенка больного ДЦП является неполноценной без использования методов объективизации структурных особенностей мышечной системы пациента, в частности с помощью ультразвукового метода что позволит сформировать индивидуальную реабилитационную тактику с прогнозируемой эффективностью.
2. Проведение нейроортопедических методов лечения двигательных нарушений у больных ДЦП необходимо проводить в зависимости от клинико-функционального статуса двигательных систем организма.
3. Для больных I клинико-реабилитационной группы с минимальными структурными изменениями в мышечной системе необходимо преимущественно применение консерватив-
ных методов лечения двигательных нарушений (ботулинотерапия) и лечебной гимнастики, направленной на стимуляцию мышечной активности и формирующей новый двигательный стереотип. 4. Пациентам II клинико-реабилитационной группы - комплекс методов лечения должен быть направлен на стимуляцию трофических процессов в мышцах с одновременной сти-
Литература
1. Аксенова А.М. Миотерапия детей с детским церебральным параличом / А.М. Аксенова, Н.И. Аксенова // ЛФК и массаж. - 2012. - № 3. - С. 31-37.
2. Антипова Л.Н. Постинсультная спастичность: аспекты выбора терапии / Л.Н. Антипова // Нейро NEWS. - 2012. -№ 3(38). - С. 27-30.
3. Бабина Л.М. Динамика клинического и функционального состояния детей, оперированных по поводу ДЦП, под влиянием курортного лечения / Л.М. Бабина, В.Н. Кри-вобоков // Актуальные вопросы комплексного восстановительного лечения детей с церебральными параличами: матер. Всерос. науч.-практ.конф. с международ. участием, (Грозный, 4-5 октября 2012 г.). - Грозный: Чечен. гос. ун-т, 2012. - С. 37-40.
4. Батышева Т.Т. Методологические основы лечения спа-стичности/ Т.Т. Батышева, А.Н. Бойко, Е.В. Костенко // Медико-социальные аспекты лечения спастичности в практике врача-невролога: матер. науч.-практ. конф. - М., 2010.
- С. 6-9.
5. Доценко В.И. Перестройка патологического двигательного стереотипа с ремоделированием «правильных» движений у ортопедо-неврологических больных использованием современных аппаратных средств / В.И. Доценко // Поликлиника. - 2011. - № 1. - С. 104-109.
6. Дугина Е.А. Эффективность механотерапии при двигательных нарушениях у детей / Е.А.Дугина, Ю.В. Зобни-на // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: матер. III Междисциплинарной науч.-практ. конф. с международ. участием, 31 октября - 1 ноября 2013 года, Москва. - М., 2013. - С. 34-35.
7. Ефимов А.П. Возможности применения аппарата «Вер-тикализатор» в процессе абилитации детей с ДЦП / А.П. Ефимов // ЛФК и массаж. - 2012. - № 3. - С. 37-41.
8. Змановская В.А. Оценка показателей движения у детей со спастическими формами детского церебрального паралича на фоне лечения препаратом Диспорт / В.А. Змановская, Е.В. Левитина / Человек и лекарство. Урал - 2010: сб. матер. Рос. нац. конгр., Тюмень, 26-28 октября 2010 года.
- Тюмень, 2010. - С. 84.
9. Катушкина Э.А. Трансформация миозинового фенотипа в «быструю» сторону и снижение капилляризации мышцы при постинсультной спастичности / Э.А. Катушкина // Тезисы IX «Конференции молодых ученых, специалистов и студентов», посвящ. Дню космонавтики, Москва, 14 апреля 2010 г. - М.: Учреждение Российской академии медико-биологических проблем РАН, 2010. - С. 44-45.
10. Ласовская В.Л. Реабилитация и восстановительное лечение детей с церебральными параличами методами физиотерапии, ЛФК и массажа / В.Л. Ласовская // Актуальные вопросы комплексного восстановительного лечения детей
муляцией двигательной активности, увеличением мышечной силы. 5. В группе больных, у которых выявлены признаки структурных изменений в мышцах конечностей необходимо использование хирургических методов лечения. Лечебная гимнастика должна быть направлена на улучшение трофики мышц, профилактику рецидивирования контрактур.
References
1. Aksenova A.M. Mioterapiya detey s detskim tserebral'nym paralichom / A.M. Aksenova, N.I. Aksenova // LFK i massazh. - 2012. - № 3. - S. 31-37.
2. Antipova L.N. Postinsul'tnaya spastichnost': aspekty vybora terapii / L.N. Antipova // Neyro NEWS. - 2012. - № 3(38). -S. 27-30.
3. Babina L.M. Dinamika klinicheskogo i o lecheniya / L.M. Babina, V.N. Krivobokov // Aktual'nye voprosy kompleksnogo vosstanovitel'nogo lecheniya detey s tserebral'nymi paralichami: mater. Vfunktsional'nogo sostoyaniya detey, operirovannykh po povodu DTsP, pod vliyaniem kurortnogseros. nauch.-prakt.konf. s mezhdunarod. uchastiem, (Groznyy, 4-5 oktyabrya 2012 g.). - Groznyy: Chechen. gos. un-t, 2012. - S. 37-40.
4. Batysheva T.T. Metodologicheskie osnovy lecheniya spastichnosti / T.T. Batysheva, A.N. Boyko, E.V Kostenko // Mediko-sotsial'nye aspekty lecheniya spastichnosti v praktike vracha-nevrologa: mater. nauch.-prakt. konf. - M., 2010. - S. 6-9.
5. Dotsenko V.I. Perestroyka patologicheskogo dvigatel'nogo stereotipa s remodelirovaniem «pravil'nykh» dvizheniy u ortopedo-nevrologicheskikh bol'nykh ispol'zovaniem sovremennykh apparatnykh sredstv / V.I. Dotsenko // Poliklinika. - 2011. - № 1. - S. 104-109.
6. Dugina E.A. Effektivnost' mekhanoterapii pri dvigatel'nykh narusheniyakh u detey / E.A.Dugina, Yu.V. Zobnina // Detskiy tserebral'nyy paralich i drugie narusheniya dvizheniya u detey: mater. III Mezhdistsiplinarnoy nauch.-prakt. konf. s mezhdunarod. uchastiem, 31 oktyabrya - 1 noyabrya 2013 goda, Moskva. - M., 2013. - S. 34-35.
7. Efimov A.P. Vozmozhnosti primeneniya apparata «Vertikalizator» v protsesse abilitatsii detey s DTsP / A.P. Efimov // LFK i massazh. - 2012. - № 3. - S. 37-41.
8. Zmanovskaya V.A. Otsenka pokazateley dvizheniya u detey so spasticheskimi formami detskogo tserebral'nogo paralicha na fone lecheniya preparatom Disport / V.A. Zmanovskaya, E.V. Levitina / Chelovek i lekarstvo. Ural - 2010: sb. mater. Ros. nats. kongr., Tyumen', 26-28 oktyabrya 2010 goda. -Tyumen', 2010. - S. 84.
9. Katushkina E.A. Transformatsiya miozinovogo fenotipa v «bystruyu» storonu i snizhenie kapillyarizatsii myshtsy pri postinsul'tnoy spastichnosti / E.A. Katushkina // Tezisy IX «Konferentsii molodykh uchenykh, spetsialistov i studentov», posvyashch. Dnyu kosmonavtiki, Moskva, 14 aprelya 2010 g. - M.: Uchrezhdenie Rossiyskoy akademii mediko-biologicheskikh problem RAN, 2010. - S. 44-45.
10. Lasovskaya V.L. Reabilitatsiya i vosstanovitel'noe lechenie detey s tserebral'nymi paralichami metodami fizioterapii, LFK i massazha / V.L. Lasovskaya // Aktual'nye voprosy kompleksnogo vosstanovitel'nogo lecheniya detey s
с церебральными параличами: матер. Всерос. науч.-практ. конф. с международ. участием, (Грозный, 4-5 октября 2012 г.). - Грозный: Чечен. гос. ун-т, 2012. - С. 154-157.
11. Морфологические изменения мышечного аппарата детей, страдающих спастическими формами ДЦП / И.И. Огородова, В.И. Загороднева, И.А. Огородов, Н.Н. Белая // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: матер. III Междисциплинарной науч.-практ. конф. с международ. участием, 31 октября - 1 ноября 2013 года, Москва. - М., 2013. - С. 67-68.
12. Немкова С.А. Эффективность применения метода динамической проприоцептивной коррекции у больных детским церебральным параличом с когнитивными нарушениями / С.А. Немкова, О.И. Маслова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2013. - № 8. - С. 32-36.
13. Семенова К.А. Проблема восстановительного лечения детского церебрального паралича / К.А. Семенова // Журнал неврологии и психиатрии им.С.С. Корсакова. - 2012.
- № 7(2). - С. 9-13.
14. Титаренко Н.Ю. Влияние рефлекторно-нагрузочного устройства Гравистат/Гравитон на стереотип ходьбы больных спастической диплегией / Н.Ю. Титаренко, А.В. Воронов // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2012. - № 7(2). - С. 18-24.
15. Тупиков В.А. Патоморфологические изменения скелетной мускулатуры у детей с церебральным параличом / В.А. Тупиков, В.Б. Шамик, М.В. Тупиков / Астраханский медицинский журнал. - 2013. - Т. 8, № 1. - С. 273-276.
16. A combination of Botulinum Toxin A therapy and Functional Electrical Stimulation in children with cerebral palsy-a pilot study / S. Galen, L. Wiggins, R. McWilliam, М. Granat // Technol Health Care. - 2012. - Vol. 20, № 1. - Р. 1-9.
17. Achilles tendon length and medial gastrocnemius architecture in children with cerebral palsy and equinus gait / Т.А. Wren et al. // J PediatrOrthop. - 2010. - Vol. 30, № 5. - Р. 479-484.
18. Barber L. Validity and reliability of a simple ultrasound approach to measure medial gastrocnemius muscle length / L. Barber, R. Barrett, G. Lichtwark // J Anat. - 2011. Vol. 218, № 6. - Р. 637-642.
19. Barrett R.S. Gross muscle morphology and structure in spastic cerebral palsy: a systematic review / R.S. Barrett, G.A. Lichtwark // Dev Med Child Neurol. - 2010. - Vol. 52, № 9. -Р. 794-804.с
20. Callahan M.J. Musculoskeletal ultrasonography of the lower extremities in infants and children / МЛ. Callahan // PediatrRadiol. - 2013. - Vol. 43, Suppl 1.-Р. 8-22.
21. Changes of calf muscle-tendon biomechanical properties induced by passive-stretching and active-movement training in children with cerebral palsy / Н. Zhao et al. // J Appl Physiol. -2011. - Vol. 111, № 2. - Р. 435-442.
22. Gantelius S. Higher expression of myosin heavy chain IIx in wrist flexors in cerebral palsy / S. Gantelius, Y. Hedstrm, Е. Pontn // ClinOrthopRelat Res. - 2012.- Vol. 470, № 5. - Р. 1272-1277.
23. Improved gait after repetitive locomotor training in children with cerebral palsy / N.Smania et al. // Am J Phys Med Rehabil.
- 2011. - Vol. 90. - P. 137-149.
24.Muscle architecture predicts maximum strength and is related to activity levels in cerebral palsy / N.G. Moreau, K.N. Simpson, S.A. Teefey, D.L. Damiano // PhysTher. - 2010. -Vol. 90, № 11. - Р. 1619-1630.
tserebral'nymi paralichami: mater. Vseros. nauch.-prakt.konf. s mezhdunarod. uchastiem, (Groznyy, 4-5 oktyabrya 2012 g.).
- Groznyy: Chechen. gos. un-t, 2012. - S. 154-157.
11. Morfologicheskie izmeneniya myshechnogo apparata detey, stradayushchikh spasticheskimi formami DTsP / I.I. Ogorodova, V.I. Zagorodneva, I.A. Ogorodov, N.N. Belaya // Detskiy tserebral'nyy paralich i drugie narusheniya dvizheniya u detey: mater. III Mezhdistsiplinarnoy nauch.-prakt. konf. s mezhdunarod. uchastiem, 31 oktyabrya - 1 noyabrya 2013 goda, Moskva. - M., 2013. - S. 67-68.
12. Nemkova S.A. Effektivnost' primeneniya metoda dinamicheskoy propriotseptivnoy korrektsii u bol'nykh detskim tserebral'nym paralichom s kognitivnymi narusheniyami / S.A. Nemkova, O.I. Maslova // Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. - 2013. - № 8. - S. 32-36.
13. Semenova K.A. Problema vosstanovitel'nogo lecheniya detskogo tserebral'nogo paralicha / K.A. Semenova // Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im.S.S. Korsakova. - 2012. - № 7(2).
- S. 9-13.
14. Titarenko N.Yu. Vliyanie reflektorno-nagruzochnogo ustroystva Gravistat/Graviton na stereotip khod'by bol'nykh spasticheskoy diplegiey / N.Yu. Titarenko, A.V. Voronov // Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova.
- 2012. - № 7(2). - S. 18-24.
15. Tupikov V.A. Patomorfologicheskie izmeneniya skeletnoy muskulatury u detey s tserebral'nym paralichom / V.A. Tupikov, V.B. Shamik, M.V. Tupikov / Astrakhanskiy meditsinskiy zhurnal. - 2013. - T. 8, № 1. - S. 273-276.
16. A combination of Botulinum Toxin A therapy and Functional Electrical Stimulation in children with cerebral palsy-a pilot study / S. Galen, L. Wiggins, R. McWilliam, M. Granat // Technol Health Care. - 2012. - Vol. 20, № 1. - P. 1-9.
17. Achilles tendon length and medial gastrocnemius architecture in children with cerebral palsy and equinus gait / T.A. Wren et al. // J PediatrOrthop. - 2010. - Vol. 30, № 5. - P. 479-484.
18. Barber L. Validity and reliability of a simple ultrasound approach to measure medial gastrocnemius muscle length / L. Barber, R. Barrett, G. Lichtwark // J Anat. - 2011. Vol. 218, № 6. - P. 637-642.
19. Barrett R.S. Gross muscle morphology and structure in spastic cerebral palsy: a systematic review / R.S. Barrett, G.A. Lichtwark // Dev Med Child Neurol. - 2010. - Vol. 52, № 9. -P. 794-804.C
20. Callahan M.J. Musculoskeletal ultrasonography of the lower extremities in infants and children / M.J. Callahan // PediatrRadiol. - 2013. - Vol. 43, Suppl 1.-P. 8-22.
21. Changes of calf muscle-tendon biomechanical properties induced by passive-stretching and active-movement training in children with cerebral palsy / H. Zhao et al. // J Appl Physiol. -2011. - Vol. 111, № 2. - P. 435-442.
22. Gantelius S. Higher expression of myosin heavy chain IIx in wrist flexors in cerebral palsy / S. Gantelius, Y. Hedstrm, E. Pontn // ClinOrthopRelat Res. - 2012. - Vol. 470, № 5. - P. 1272-1277.
23. Improved gait after repetitive locomotor training in children with cerebral palsy / N.Smania et al. // Am J Phys Med Rehabil.
- 2011. - Vol. 90. - P. 137-149.
24. Muscle architecture predicts maximum strength and is related to activity levels in cerebral palsy / N.G. Moreau, K.N. Simpson, S.A. Teefey, D.L. Damiano // PhysTher. - 2010. -Vol. 90, № 11. - P. 1619-1630.
Сведения об авторах
Власенко Сергей Валерьевич - д.мед.н., ст.н.с. ГБУЗРК «Научно-исследовательский институт детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации», заведующий специализированным отделением для психоневрологических больных Евпаторийского военного детского клинического санатория Министерства обороны России (г. Евпатория). Адрес: 97400, РК, г. Евпатория, ул. Дувановская 21. vlasenko65@rambler.ru Кушнир Григорий Матвеевич - д.мед.н., професор кафедры неврологии, нейрохирургии и неврологии ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Медицинская академия имени С. И. Георгиевского (г. Симферополь).Адрес: 95006, РК, Симферополь, бульвар Ленина 5/7. Тел.: (3652) 337-590.
Голубова Татьяна Федоровна - д.мед.н., профессор, директор ГБУЗРК «Научно-исследовательский институт детской курортологи, физиотерапии и медицинской реабилитации». Адрес: 297412, РК, г. Евпатория, ул. Маяковского 6.
Османов Эрнест Ахтемович - врач-ортопед хирургического отделения для психоневрологических больных Евпаторийского военного детского клинического санатория Министерства обороны России (г. Евпатория). Служебный адрес: 97400, РК, г. Евпатория, ул. Дувановская 21.
Страшко Екатерина Викторовна - специалист по лечебной физкультуре хирургического отделения для психоневрологических больных Евпаторийского военного детского клинического санатория Министерства обороны России (г. Евпатория). Служебный адрес: 97400, РК, г. Евпатория, ул. Дувановская 21.
Поступила 24.01.2016
