CC BY-ND
171
УДК 613.1;614.7
СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ДИНАМИКИ ОБЪЕМОВ ОБРАЗОВАНИЯ И СТРУКТУРЫ МЕДИЦИНСКИХ ОТХОДОВ В КРУПНЫХ ГОРОДАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В.Г. Акимкин1—3, Т.В. Тимофеева4, Л.С. Мамонтова5, Е.А. Зудинова6
:ФБУН «Научно-исследовательский институт дезинфектологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека, г. Москва 2ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва 3ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия
человека, г. Москва 4 5ООО «ТТ-Стандарт», г. Москва 6АНО ДПО УМЦ «ТТ-ЭКСПЕРТ»
Общий объем образования медицинских отходов классов Б и В в мегаполисах и города-миллионниках за последние годы вырос до 50 %. Разработаны три модели дальнейшего преобразования количественного соотношения отходов классов А, Б и В в медицинских организациях, в том числе тех, которые уже перешли от метода химической дезинфекции к физическому (аппаратному).
Ключевые слова: медицинские отходы, безопасность мегаполиса, обеззараживание, учетная политика объемов образования отходов, управленческое регулирование системы обращения с медицинскими отходами.
V.G. Akimkin, T.V. Timofeeva, L.S. Mamontova, E.A. Zudinova □ MODERN FEATURES OF VOLUME DYNAMICS EDUCATION AND STRUCTURE OF MEDICAL WASTE IN MAJOR CITIES OF THE RUSSIAN FEDERATION □
«БйепИАс КеБеагсИ 018тГес1о1о§у Institu^» of Rospotrebnadzor, Moscow, Russia; Medical University «First Moscow State Medical University I.M. Sechenov» the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow; FBSI «Central Research Institute of Epidemiology of Rospotrebnadzor», Moscow, Russia; LLC «TT-Standart», Moscow, Russia; ANO AVE «Training center TT-EXPERT».
The total amount of medical waste education classes B and C in metropolitan areas and cities over one million people in recent years has grown to 50%. Developed three models of further transformation of the proportion of waste in classes A, B and C in medical institutions, including those that have already switched on the method of chemical disinfection of the physical (hardware).
Key words: medical waste, safety of the metropolis, disinfection, accounting policies the production of waste, administrative regulation of medical waste management.
Введение. Интенсивный рост объемов образования медицинских отходов в РФ в последнее десятилетие напрямую связан с модернизацией отечественного здравоохранения, следствием которого в том числе явилось увеличение процентного содержания в структуре отходов медицинских изделий и инструментария однократного использования, инвентаря и средств личной гигиены [1]. В мегаполисах и городах-миллионниках, где сосредоточены медицинские учреждения, проблема ежегодного роста объемов обра-
зования опасных в эпидемиологическом отношении медицинских отходов представляет особую актуальность и требует как научного изучения, так и разработки комплексных решений в части организации системы обращения с этим видом отходов производства и потребления [2].
Цель работы — исследовать динамику роста объемов образования и структуры медицинских отходов в самом крупном мегаполисе Российской Федерации — городе Москве, и провести сравнительный анализ
данных показателей с г.г. Санкт-Петербург, Казань и Чебоксары.
Материалы и методы. Статистический анализ проведен на основании данных ГУП «Экотехпром», Управления по организации обезвреживания и переработки отходов производства и потребления города Москвы, Департамента здравоохранения города Москвы, Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики.
Результаты исследования. Начало мониторинга объемов образования медицинских отходов в Москве относится к началу нынешнего столетия. По данным ГУП «Экотехпром» в 2000 г. совокупный объем вывезенных для утилизации медицинских отходов всех классов (исключая класс А) составил 8,3 тыс. т. По данным Управления по организации обезвреживания и переработки отходов производства и потребления города Москвы в 2006 г. в городе общий объем образования отходов класса А в медицинских организациях города составлял более 100 тыс. т, при этом доля отходов классов Б и В оценивалась в цифру около 25 тыс. т (класс В — не более 3 200 тонн/год), класс Г — около 10—15 тыс. т/год. По данным Департамента здравоохранения г. Москвы за 2007 г. только в подведомственных лечебных учреждениях было образовано отходов класса А — около 50 тыс. т класса Б и В — около 12 тыс. т (включая примерно 2,5 тысячи тонн отходов класса В), и отходов класса Г — 3,5—5,0 тыс. т [3]. Таким образом, медицинские отходы классов Б и В в Москве в этот период составляли порядка 24 % от всего потока отходов.
К 2000 г. относительный прирост объемов образования медицинских отходов в подведомственных Департаменту здравоохранения
40,0
35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0
12,7
13,2
12,0
2,5
9,5
2,6
10,1
2,8
10,4
14,5
13,2
2007 2009 2010 2011 2012
□ отходы класса Б □ отходы класса В
Рис. 1. Динамика объемов образования медицинских отходов классов Б и В в медицинских организациях государственной системы здравоохранения г. Москвы в период с 2007 по 2013 гг.
медицинских учреждениях составлял не более 2,4 % в год (не более 200 т/год). С 2010 г. отмечается начало быстрого роста объемов образования медицинских отходов всех классов. К основным факторам, обеспечившим изменение картины предыдущих лет, следует отнести: увеличение объемов финансирования в рамках реализации Государственной программы [4], вступление в действие санитарно-эпидемиологических требований, регламентирующих новый порядок обращения с медицинскими отходами [5] (сократилось количество отходов, отнесенных к классу В). Кроме того, в соответствии санитарными правилами медицинские отходы, которые прошли аппаратное обеззараживание физическими методами и изменили свой внешний вид, исключающий возможность их повторного применения, получили возможность быть вывезенными к местам дальнейшего обезвреживания совместно с ТБО. Последнее автоматически увеличило объем отходов класса А в медицинских учреждениях, оснащенных установками для аппаратного обеззараживания (рис. 1).
На рис. 1 виден стремительный рост отходов класса Б за три последние года. Это связано не только с успешно реализуемыми мероприятиями Государственной программы [4], но и с модернизацией столичного здравоохранения, а также присоединением в 2012—2013 гг. к г. Москве новых территорий — Троицкого и Новомосковского административных округов (ТиНАО), увеличивших численность учреждений здравоохранения Департамента на более чем 50 ед. Таким образом, рост общего объема отходов классов Б и В составил за анализируемый шестилетний период 52,5 %. Ежегодные темпы роста за этот период составили 11,5 %, при этом предыдущие 3 года темпы роста составляли лишь 3,3 %.
Для сравнения рассмотрим данные по другим мегаполисам и городам-миллионникам. Так, в г. Санкт-Петербурге за период с 1998 по 2013 г. установлен рост общего объема отходов классов Б и В более чем на 24 % при соотношении их в общем объеме отходов медицинских организаций города около 19,7 % [6]. В Казани общее количество медицинских отходов практически удвоилось за
16,3
18.3
ХТ
14,6
ш
16,3
2013
последние десять лет (42,8 %), при этом пропорциональное отношение отходов класса А и отходов классов Б и В, оставаясь в диапазоне 14 ± 1,5 %, существенно изменилось в последние два года за счет увеличения объемов отходов класса Б [7]. В Чебоксарах за последние пять лет совокупный объем отходов классов Б и В вырос на 19,5 %, изменилась и общая пропорция с 10,2 % от общего объема образования по городу до 18,3 %, что послужило основанием для создания в городе централизованного участка обеззараживания медицинских отходов (ЦУОМО) в целях обеспечения эпидемиологической безопасности за счет перехода на аппаратный метод обеззараживания [8]. Сравнительный анализ динамики объемов образования медицинских отходов в вышеперечисленных городах за последние пять лет представлен ниже (рис. 2). Динамика изменений компонентного состава медицинских отходов в г. Москве за последние семь лет представлена на рис. 3.
По данным мониторинга, проведенного Департаментом здравоохранения г. Москвы в 2013 г. в подведомственных организациях, выявлено увеличение в отходах сегмента полимерной фракции. Наиболее высокое содержание полимерных материалов отмечено в медицинских организациях хирургического профиля, отделениях реанимации и интенсивной терапии, отделениях II этапа выхаживания новорожденных, отделени-
2017
Рис. 2. Динамика роста совокупного объема образования медицинских отходов классов Б и В в мегаполисах и крупных городах РФ (в %).
ях ухода, хосписах, отделениях активных парентеральных методов лечения (гемодиализ, плазмаферез), а также в организациях, оказывающих стоматологическую помощь. Это связано в первую очередь с увеличением оперативной активности (по данным Департамента здравоохранения города Москвы оперативных вмешательств проведено в стационарах в 2010 г. — 568 656; в 2011 г. - 611 940; в 2012 г. - 620 478; интенсивным внедрением стационарзамещающих технологий по оказанию специализированной медицинской помощи; открытием дневных стационаров, увеличением количества проведенных парентеральных вмешательств, операций и манипуляций в работе специалистов хирургического профиля поликлиник (2010 г. - 312 378 операций, 2011 г. - 328 181 операций; 2012 г. - 330 243 операций) [9].
С целью нивелирования проблемы искусственного занижения объемов образования
отходов класса Б ме-
2014
* Металл, бумага, картон, гипс, биологические отходы, пищевые отходы
Рис. 3. Изменение компонентного состава медицинских отходов в лечебных учреждениях государственной системы здравоохранения г. Москвы
дицинскими организациями, являвшейся следствием экономии при финансировании услуг по транспортировке отходов спецтранспортом по остаточному принципу, с 2010 г. функция государственного заказчика по вывозу и конечному обезвреживанию медицинских отходов из всех медицинских организаций Департамента здравоохранения г. Москвы была пере-
Рис. 4. Данные по объемам образования и вывоза медицинских отходов медицинских организаций Департамента здравоохранения города Москвы
дана Департаменту жилищно-коммунального хозяйства и благоустройства города. В результате уже в первый год объем вывоза возрос на тысячу тонн (11 %). Введение этой меры привело к быстрому увеличению (в 2,7 раза) показателя объема вывоза, достигнувшего в 2012 г. максимальной величины в 13,1 тыс. т (рис. 4).
Следует отдельно остановиться на возникающих сложностях оценки объемов образования медицинских отходов. Цифры, приводящиеся в официальных отчетах при повсеместном использовании химического способа обеззараживания, главным образом отражали объемы, определенные путем взвешивания при передаче транспортным компаниям для дальнейшего вывоза к местам конечного обезвреживания (полигоны, предприятия термического сжигания) или непосредственно на них. В ряде случаев, данные отражали не объективную статистику, а официально зафиксированные в бухгалтерских документах объемы, поступающие на предприятия конечного обезвреживания [6, 9]. После вступления в действие санитарно-эпидемиологических требований [5], открывших возможность транспортирования медицинских отходов в составе ТБО, возникла проблема несоответствия реальных объемов образования медицинских отходов классов Б и В и объемов этих отходов, указываемых в отчетных документах специализированных организаций, оказывающих услуги по вывозу и конечному обезвреживанию данных отходов. На рис. 4 видно, что совокупный объем отходов классов Б и В, передаваемых медицинскими организациями транспортным компаниям, за два последних года упал на
27,5 %. При этом общий объём образования этих классов отходов демонстрировал устойчивый рост (рис. 1).
Сегодня в г. Москве создано более 150 участков для обеззараживания медицинских отходов [10]. Кроме того, целый ряд учреждений оснащен установками У0М0-01/150-«О-ЦНТ» и настольными стерилизаторами, специализированным оборудованием для обеззараживания жидких медицинских отходов для нужд лабораторий. Поскольку, в соответствии с Программой [11] участки создавались в первую очередь в учреждениях, образующих большое количество опасных в эпидемиологическом отношении отходов, общий объем обеззараженных аппаратными методами медицинских отходов в процентном отношении к общему объему образующихся во всех организациях отходов составил 38,6 %. Очевидно, что на следующем этапе, предполагающем создание участков в небольших медицинских организациях, преимущественно амбулаторно-поликлинического типа, темпы уменьшения объемов класса Б в целом по городу снизятся, как и рост объемов отходов класса А.
По расчетным данным к 2020 г. объем отходов класса Б, подлежащих к вывозу специализированным транспортом, сохранится лишь в объеме производственных мощностей централизованных участков для обеззараживания медицинских отходов и составит не более 3,5—4,5 тыс. т/год. Остальные отходы, первоначально образованные на местах как класс Б и В, в учетной политике организаций превратятся в класс А. Последнее существенно затруднит дальнейший мониторинг реальных объемов образования отходов этих
35,0
30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
29,0 31,5
24,6 26,7
18,3 19,2 20,8
13 2 14,5 16.3,
12.0 11.8 2,0
8.3 8.4 8,5 8,7 8,9 9.1 9.3 " *"5 8 0
* 4,0
пессимистическим оптимистический
• базовый объемы мед. отходов (кл. Б и В)
Рис.5. Темпы роста объемов образования медицинских отходов классов Б и В в медицинских организациях Департамента здравоохранения города Москвы по данным анализа
и прогноза до 2020 г.
^ классов и неизбежно приведет к искажению реальной картины, что требует разработки специальной единой учетной политики для предприятий-образователей отходов и предприятий, осуществляющих деятельность по их обезвреживанию/утилизации.
Для того чтобы иметь представление о темпах роста объемов образования медицинских отходов классов Б и В проведен расчет прогностических показателей на основе пессимистического, базового и оптимистического варианта развития ситуации до 2020 г. (рис. 5).
Оптимистический вариант прогноза описывает модель, при которой в рамках реализации Государственной программы [4] до 2016 г включительно завершается формирование смешанной системы аппаратного обеззараживания. Метод химического обеззараживания полностью замещен физическим. Расходы на закупки необходимых расходных материалов и инвентаря для осуществления сбора, хранения и транспортирования медицинских отходов постепенно увеличиваются. Разрешен раздельный сбор отходов, в частности текстиль и средства личной гигиены без дополнительной дезинфекции относятся к классу А (за исключением учреждений инфекционного профиля). При этих условиях все отходы классов Б и В после обеззараживания на децентрализованных участках обеззараживания медицинских отходов (ДУОМО) далее вывозятся к местам последующего захоронения в составе класса А. Необеззараженные отходы класса Б из учреждений, не оснащенных специализи-
рованными установками или оснащенных маломощными, не позволяющими эффективно обеззаразить все имеющиеся отходы, транспортируются на ЦУОМО.
Пессимистический вариант описывает модель, при которой программа по совершенствованию системы обращения с медицинскими отходами «замораживается» с 2015 г. в связи с сокращением объемов финансирования для создания новых ДУОМО. Из общего числа медицинских организаций до 30 % сохраняют химический способ обеззараживания, так как не хватает мощности имеющихся ЦУОМО. Сокращается объем закупок необходимых расходных материалов и инвентаря. При этих условиях объем отходов класса Б сокращается, класса В - сохраняется на прежнем уровне, класс А - уменьшается.
Базовый вариант основан на экстраполяции данных проведенного анализа: мероприятия программы сокращаются на 15 % в соответствии с уменьшением объемов бюджетного финансирования. Метод химической дезинфекции уступает место физическому. Расходы на закупки необходимых материалов и инвентаря для осуществления сбора, хранения и транспортирования медицинских отходов не снижаются. Раздельный сбор сорбирующих изделий медицинского назначения осуществляется только в хосписах и отделениях по уходу.
На рис. 5 видно, что при оптимистическом варианте реализации мероприятий программы объем вывозимых отходов класса Б составит лишь 4 тыс. т, при пессимистическом - 12 тысяч тонн, а при базовом - 8 тыс. т.
14
ЗНиСО СЕНТЯБРЬ №9 (270)
Выводы. В результате исследования можно констатировать, что последнее десятилетие в здравоохранении Российской Федерации ознаменовано существенным ростом объемов образования медицинских отходов.
Переход к высокотехнологичным методам диагностики и лечения основных заболеваний, увеличение количества проводимых хирургических и инвазивных манипуляций с применением инструментария и расходных материалов одноразового использования, включая одноразовые изделия медицинского назначения из нетканых материалов, повышение уровня рождаемости и, как следствие, увеличение объема акушерско-гинекологической помощи, не только обусловили рост образования отходов классов А, Б и В в государственных медицинских организациях города, но и привели к изменению компонентного состава отходов. Основной фракцией, постепенно вытесняющей остальные, становятся полимерные и композитные материалы, изделия из резины и текстиля.
Расширение использования аппаратного метода обеззараживания медицинских отходов классов Б и В постепенно приводит к изменению процентного соотношения отходов классов А, Б и В в сторону увеличения класса А. В отдаленной перспективе, при тотальном отказе от метода химической дезинфекции, это может привести к полному «вымыванию» отходов классов Б и В из статистических отчетных данных, если не будет предпринята попытка разработки и внедрения новой унифицированной учетной политики для медицинских организаций и ее контроля со стороны федеральных и региональных органов исполнительной власти.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акимкин В.Г. и др. Анализ нормативной базы по обращению с медицинскими отходами в Российской федерации / В.Г. Акимкин, А.В. Бормашов //Медицинский алфавит. Эпидемиология и гигиена. № 4. 2013. С. 45—48.
2. Акимкин В.Г.Организационно-эпидемиологические аспекты обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений //Эпидемиология и инфекционные болезни, № 2. 2005. С. 4—7.
3. Акашкина Л.В. и др. Опыт реализации мероприятий по совершенствованию системы обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений в Юго-Восточном административном округе г. Москвы (в рамках пилотного проекта в 2006—2007 гг. / Л.В. Акашкина, В.Г. Акимкин, А.В. Балакаева, А.В. Бормашов, Н.В. Гогитидзе,
Т.В. Гогитидзе, Е.П. Игонина, Д.Н. Лазутин, Л.С. Мамонтова, Л.В. Осипова, Н.В. Русаков, Т.В. Тимофеева, Л.В. Хрустачев. АНО УМЦ «ТТ-эксперт». Москва. 2012. 79 с. Рус. Деп. В ВИНИТИ 25.02.12 № 241-В2012.
4. Об утверждении Государственной программы города Москвы на среднесрочный период (2012—2016 гг.) «Развитие здравоохранения города Москвы (Столичное здравоохранение): Постановление Правительства Москвы от 04.10.2011 г. № 461-ПП //Вестник Мэра и Правительства Москвы. № 59. 18.10.2011.
5. Санитарно-эпидемиологические требовании к обращению с медицинскими отходами: СанПиН 2.1.7.2790—10. М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора. 2011. 31 с.
6. Сопрун Л.А. Гигиеническое обоснование выбора метода обезвреживания медицинских отходов: Автореф. дис. канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2014. 24 с.
7. Долгосрочная целевая программа «Система химической и биологической безопасности Республики Татарстан на 2012—2014 гг.».
8. Доклад Министра здравоохранения и социального развития Чувашской республики //http://gov.cap. ru/info.aspx?gov_id=11&type=news&id=2697585 (дата доступа: 15.06.2015).
9. Акашкина Л.В. и др. Оценка экономической, санитарно-гигиенической и экологической эффективности проведения мероприятий, предусмотренных государственной программой города Москвы «Столичное здравоохранение» на 2012—2015 гг. / Л.В. Акашкина. А.В. Балакаева, М.С. Булганина, Е.А. Зудинова, В.С. Корольков, Л.С. Мамонтова, А.И. Пенья-Баута, Т.В. Тимофеева; АНО УМЦ «ТТ-эксперт». Москва. 2014. 130 с. Рус. Деп. В ВИНИТИ 25.06.14 г. № 180-В2014.
10. Практическое руководство по организации участка обеззараживания медицинских отходов классов Б и В в медицинских организациях государственной системы здравоохранения Департамента здравоохранения города Москвы / Сост.: Тимофеева Т.В., Акашкина Л.В., Игонина Е.П. и др.; под общ. ред. Акимкина В.Г. М.: НО «Издательский центр «Москвоведение». 2014. 48 с.
11. О Городской целевой программе по совершенствованию внутрибольничной системы обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений Департамента здравоохранения города Москвы, опасными в эпидемиологическом отношении, на 2009-2011 гг.: Постановление Правительства Москвы от 23.12.2008 № 1191-ПП.
Контактная информация:
Зудинова Елена Алексеевна, тел.: +7 (495) 221-5909, e-mail: zudinova@tt-expert.ru
Contact information: Zudinova Elena, р^га: +7 (495) 221-5909, e-mail: zudinova@tt-expert.ru
