CC BY
87
шшъ Технологический менеджмент
Pff
Е.А. Зудинова,
AHO УМЦ «ТТ-эксперт», г. Москва, Россия Т.В. Тимофеева,
OOO «ТТ-Стандарт», г. Москва, Россия
ЭТАПЫ ВНЕДРЕНИЯ СИСТЕМЫ ОБРАЩЕНИЯ С МЕДИЦИНСКИМИ ОТХОДАМИ, ОПТИМАЛЬНОЙ ДЛЯ КРУПНЫХ МЕГАПОЛИСОВ
УДК 504:351.77.504.064.47:628.5
Зудинова Е.А, Тимофеева Т.В. Этапы внедрения системы обращения с медицинскими отходами, оптимальной для крупных мегаполисов (АНО УМЦ «ТТ-эксперт», г. Москва, Россия; ООО «ТТ-Стандарт», г. Москва, Россия)
Аннотация. Проблема ежегодного роста объемов образования медицинских отходов требует разработки комплексных решений в части организации оптимальной системы обращения с отходами, опасными в эпидемиологическом отношении. В мегаполисах и крупных городах, где сосредоточено большое количество медицинских учреждений, эта проблема представляет особую актуальность. В работе рассмотрены основные этапы внедрения инновационной системы, а также представлена оптимальная модель с учетом перехода отрасли здравоохранения на новые формы ведения хозяйственной деятельности и финансирования.
Ключевые слова: медицинские отходы; этапы внедрения инновационной системы обращения с медицинскими отходами; участок обеззараживания медицинских отходов; медицинские организации государственной системы здравоохранения.
февраля 2011 г. на террито-^ рии Российской Федерации Ж вступил в силу новый Сан-ПиН [1], который определил новый подход к обращению с медицинскими отходами (МО). Данный документ впервые ввел понятие «аппаратного» обеззараживания МО, сделав его приоритетным по сравнению с повсеместно распространенным в РФ химическим методом. Возможность дальнейшего транспортирования обеззараженных физическими методами МО в составе ТБО раскрыла новые горизонты в решении проблемы обращения с отходами, опасными в эпидемиологическом отношении.
Переход к аппаратным методам обработки отходов требует создания в медицинских организациях новых структурных подразделений — участков для обеззараживания медицинских отходов (УОМО) [2].
Очевидно, что в мегаполисах и городах-миллионниках, где сосредоточено большое количество медицинских учреждений, проблема ежегодного роста объемов образования МО представляет особую актуальность и требует разработки комплексных решений в части организации оптимальной системы обращения с этим видом отходов производства и потребления [3].
Москва является уникальным мегаполисом, в котором в медицинских организациях Департамента здравоохранения с 2006 года внедряется инновационная система обращения с МО, основным компонентом которой является создание участков по обеззараживанию медицинских отходов. Эта система основана на переходе от химической дезинфекции отходов классов Б и В к аппаратным методам обеззараживания, использующим преимущественно физические методы воздействия.
E.A. Зудинова, Т.В.Тимофеева, 2015 г.
1енеджер №1
здравоохранения 2CD15
В данной работе рассмотрены этапы внедрения новой системы обращения с медицинскими отходами, оптимальной для крупного мегаполиса, на примере города Москвы.
Существующая в начале столетия в Москве система обращения с медицинскими отходами, основанная на СанПиН 2.1.7.728-99 «Правила сбора, временного хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений» имела ряд существенных недостатков и нерешенных проблем. Большая часть эпидемиологически опасных отходов (класс Б) и чрезвычайно эпидемиологически опасных отходов (класс В) учреждений здравоохранения подвергалась химической дезинфекции на местах образования и в дальнейшем вывозилась на полигоны твердых бытовых отходов и специализированные предприятия высокотермического сжигания (обезвреживания).
Известно, что химическая дезинфекция не обеспечивает должного уровня обеззараживания, ряд компонентов, содержащихся в медицинских отходах (фильтры, современные расходные лабораторные материалы, самоблокирующиеся шприцы и др.), практически невозможно обеззаразить методом химической дезинфекции. При данном способе обеззараживания не происходит изменения внешнего вида компонентов, содержащихся в отходах. Кроме того, дезинфектанты могут в своем составе содержать токсичные компоненты [4].
Учитывая сложность и комплексность проблемы обращения с отходами медицинских учреждений, в целях реализации государственной политики в области профилактики внутрибольничных инфекций и обеспечения экономически эффективной и экологически безопасной системы утилизации отходов здравоохранения Распоряжением Правительства Москвы от 30 мая 2006 г. № 916-РП было утверждено проведение эксперимента по внедрению комплекса мероприятий по обращению с МО лечебно-профилактических учреждений, находящихся на террито-
рии Юго-Восточного административного округа (ЮВАО) города Москвы [5].
Данным документом было ознаменовано начало подготовительного этапа (2006-2007 гг.) перехода отрасли на современные технологии обеззараживания медицинских отходов.
Результатом проекта стало создание двухуровневой системы: 1-й уровень — внутри-больничный (первичное обеззараживание с помощью специальных установок), 2-й уровень — обезвреживание на мусоросжигательных заводах или размещение на полигонах [6].
В результате проведенного эксперимента в медицинских организациях Департамента здравоохранения введено в эксплуатацию 78 децентрализованных участков по обеззараживанию медицинских отходов (ДУОМО).
Необходимо отметить, что первоначально переход на новую систему был негативно встречен как руководством, так и медицинским персоналом. Потребовалась долгая и упорная работа по обучению персонала учреждений здравоохранения практическим вопросам обращения с медицинскими отходами в условиях новой системы. На этом этапе была разработана учебная программа с привлечением специалистов Роспотребнадзора для персонала, занятого в процессе сбора, хранения, транспортирования и аппаратного обеззараживания медицинских отходов. Для всех медицинских организаций, осуществивших переход на аппаратные методы обеззараживания, были разработаны новые схемы обращения с МО, в которых нашли отражение все аспекты нового порядка сбора, перемещения, временного хранения и обеззараживания физическими методами эпидемиологически опасных МО.
Для обеспечения экологической и санитарно-гигиенической безопасности в городе Москве Правительством Москвы было принято решение о распространении данной инновационной системы на все учреждения здравоохранения, подведомственные Департаменту здравоохранения города Москвы [7].
К основным мероприятиям программы были отнесены следующие:
1. Создание материально-технической базы для внедрения системы аппаратного обеззараживания эпидемиологически опасных отходов, в том числе:
— создание на площадях медицинских организаций УОМО;
— оснащение участков специализированным автоматизированным оборудованием для обеззараживания МО, а также необходимой медицинской мебелью;
— оснащение учреждений одноразовыми расходными материалами для безопасного сбора и удаления МО, многоразовым инвентарем для сбора и удаления медицинских отходов, средствами малой механизации для транспортировки отходов по территории больниц.
2. Информационно-методическое обеспечение системы аппаратного обеззараживания эпидемиологически опасных отходов:
— обеспечение персонала медицинских организаций наглядно-методическими пособиями по вопросам обращения с медицинскими отходами;
— организация проведения тематических циклов семинаров по вопросам обращения с медицинскими отходами для медицинского персонала всех категорий;
— разработка и осуществление тематического информационного сопровождения внедрения системы обращения с медицинскими отходами, опасными в эпидемиологическом отношении.
Следует отметить, что на начальном этапе (2007-2010 гг.) реализации программа была существенно ограничена дефицитом финансирования, связанного с экономическим кризисом. Поэтому из запланированных 340 созданы только 97 децентрализованных участков (включая варианты блочно-модуль-ного размещения).
Широкое развитие на начальном этапе получила система подготовки медицинского и технического персонала и система информационно-методической поддержки в области обращения с МО. Обучено более 3,5 тысячи
персонала; разработана новая логистическая система сбора и удаления отходов из медицинских организаций и транспортирования к местам конечного обезвреживания, которая нашла отражение в схемах обращения с МО, утверждаемых главными врачами организаций. С целью информационно-методической поддержки медицинского персонала были разработаны и распространены комплекты наглядно-методических пособий, включающие плакаты, листовки, которые могут размещаться в местах образования отходов и иллюстрируют основные правила обращения с МО.
Наиболее активно система стала внедряться в 2011-2014 годах (основной этап), что напрямую было связано с увеличением финансирования отрасли в связи с модернизацией здравоохранения. Как следствие отмечен значительный рост объемов образования МО в медицинских организациях столицы. Следует отметить, что фактические темпы роста опередили прогнозные показатели: предполагалось, что за десятилетний период (с 2008 по 2018 гг.) совокупные объемы отходов классов Б и В будут увеличиваться не более чем на 2,5-3,5% ежегодно. Фактически ежегодный прирост объемов накопления отходов составил в среднем 7,8% [8].
С вступлением в действие нового СанПиН изменилась учетная политика: МО при условии прохождения аппаратного обеззараживания физическими методами и изменения внешнего вида разрешено было транспортировать к местам дальнейшего обезвреживания совместно с ТБО. Это автоматически увеличило объем отходов класса А в медицинских учреждениях, оснащенных установками для аппаратного обеззараживания. На рисунке 1 видно, что совокупный объем отходов классов Б и В, передаваемых медицинскими организациями транспортным компаниям за два последних года, упал на 27,5% [8]. При этом общий объем образования этих классов отходов демонстрирует устойчивый рост, который составил за анализируемый шестилетний период 52,5% (рис. 1).
7енеджер №1
здравоохранения 2015
2009 2010 2011 2012 2013 2014 ...
прогноз
П данные медицинских организаций О данные транспортных компаний
Рис. 1. Данные по объемам образования и вывоза медицинских отходов медицинских организаций Департамента здравоохранения города Москвы
В рамках основного этапа созданы более 150 децентрализованных участков. В соответствии с планом мероприятий программы по совершенствованию внутрибольничной системы обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений Департамента здравоохранения города Москвы, опасными в эпидемиологическом отношении [7], предусматривалась определенная очередность создания УОМО в медицинских организациях: так, на начальном и основном этапах участки в первую очередь создавались в медицинских учреждениях инфекционного профиля, крупных стационарах (свыше 1000 коек), родильных домах. Далее следовали учреждения стационарного типа с меньшим коечным фондом и КВД, хосписы, отделения по уходу, клинико-диагностические центры, стоматологические поликлиники. Кроме того, целый ряд учреждений был оснащен установками У0М0-01/150-«0-ЦНТ» и настольными стерилизаторами, оборудованием для обеззараживания жидких МО для нужд лабораторий и иных подразделений, образующих отходы, представляющие опасность в эпидемиологическом отношении. Это привело к тому, что общий объем обеззараженных аппаратными методами МО в процентном отноше-
нии к общему объему образующихся во всех организациях отходов составил 38,6% [9].
На этом этапе были выявлены медицинские организации, в которых создание ДУОМО признано нецелесообразным. К ним отнесены организации, образующие до 50 литров отходов в смену, подстанции скорой помощи и организации, размещенные в жилом фонде. Для таких учреждений были разработаны проекты централизованных УОМО (ЦУОМО).
Следует отметить, что в процессе наращивания городского парка специализированных установок для аппаратного обеззараживания возникли сложности с обеспечением их технического обслуживания. Так, при остановке на плановый или аварийный ремонт участок вынужденно прекращает свою работу, что заставляет организацию временно вернуться к химической дезинфекции. При этом приходится обращаться к специализированным транспортным организациям за услугой по вывозу химически обеззараженных МО. Это заставило Департамент здравоохранения включить в перечень первоочередных задач разработку передвижных участков для обеззараживания МО. Эти участки будут выполнять функцию «техничес-
2013-2014 гг.
к 2017 г.
Медицинские организации, использующие химический метод дезинфекции
I Медицинские организации, использующие физический метод дезинфекции
Медицинские организации, использующие химический и физический методы дезинфекции
I Медицинские организации, использующие физический метод дезинфекции
Медицинские организации, использующие ПУОМО для аппаратного обеззараживания физическими методами
Медицинские организации, использующие ЦУОМО для аппаратного обеззараживания физическими методами
Рис. 2. Соотношение медицинских организаций Департамента здравоохранения города Москвы, использующих химический и физический метод обеззараживания
медицинских отходов классов Б и В
кой скорой помощи», а также выступать в качестве «метода выбора» при экономической нецелесообразности создания участка на площадях медицинской организации.
С целью нивелирования «человеческого фактора», зачастую являющегося причиной поломок автоматизированного оборудования и связанного преимущественно с большой текучестью кадров, в рамках основного этапа организованы тренинги операторов оборудования на постоянной основе, организована постоянно действующая консультационная служба оп-Нпе.
Очевидно, что на завершающем этапе (2015-2016 гг.) реализации программы в рамках мероприятий по совершенствованию внутрибольничной системы обращения с МО, предполагающем создание ДУОМО в небольших медицинских организациях, преимущественно амбулаторно-поликлинического типа (поликлиники для взрослого населения, поликлиники для детского населения, реабилитационные центры и отделения, амбулатории, фельдшерско-акушерские пункты), темпы объемов отходов класса Б, обеззараженных на ДУОМО, в целом по городу снизятся [3].
На рисунке 2 видно, что к 2017 году планируется увеличение объемов отходов класса Б, обеззараженных с применением аппаратных методов, с 38,6 до 60% от общего объема образованных отходов классов Б и В. При этом появляется новый сегмент — объем отходов класса Б, обеззараженных при помощи ПУОМО (до 15% от общего объема), а также возрастает сегмент — объем отходов класса Б, обеззараженный на ЦУОМО (до 25% от общего объема). Исходя из полученной расчетным путем цифры 19,8 тысяч тонн/год объема образования отходов к 2017 году, можно увидеть распределение данного объема в абсолютных весовых величинах (рис. 3).
Внедрение комплекса мероприятий государственной программы города Москвы на среднесрочный период (2012-2016 гг.) «Развитие здравоохранения города Москвы (Столичное здравоохранение)» позволит привести систему обращения с МО в соответствие с требованиями нормативно-правовых актов Российской Федерации и города Москвы и современными техническими достижениями в данной области [10]. Инновационная система обеззараживания медицинских
7енеджер №1
здравоохранения 2015
12
10
О 6
2,8
12
Рис. 3. Объемы медицинских отходов классов Б и В, проходящих обеззараживание аппаратными (физическими) методами на участках обеззараживания различных типов (прогноз на 2017 г.)
ЦУОМО
ПУОМО
ДУОМО
отходов, подразумевающая полный отказ от химического метода обеззараживания и переход на аппаратные методы обеззараживания, позволит к 2017 году полностью реализовать главную цель программы — обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия в городе. Все отходы классов Б и В, обработанные на ДУОМО и на местах образования при помощи ПУОМО, будут вывозиться в составе ТБО, что существенно снизит расходы на спецтранспорт для перемещения отходов этих классов до мест конечного обезвреживания. Лишь незначительные объемы необеззара-женных на местах МО (не более 5 тысяч тонн/год) планируется перемещать специализированным транспортом к ЦУОМО, где будет проводиться их обеззараживание.
Таким образом можно сделать вывод, что для мегаполисов и крупных городов целесообразно создание смешанной системы безопасного управления медицинскими отходами
с преобладанием в ней децентрализованных УОМО. С точки зрения эпидемиологической безопасности это — оптимальный вариант. Однако экономическая эффективность часто диктует необходимость превалирования в смешанной системе централизованного способа обеззараживания. В городах с населением до миллиона жителей наличие 1 -2 централизованных УОМО можно считать оправданным, при этом должны жестко соблюдаться как правила сбора в специальную тару, хранения при низких температурах (при вывозе реже, чем один раз в сутки) и транспортирования в герметично укупориваемых непрокалываемых и влагостойких емкостях необеззараженных МО до мест централизованного обеззараживания, так и созданы условия для исключения из общего потока опасных отходов класса В за счет создания децентрализованных УОМО в местах их первичного образования (возможно только из расчета образования в данных учреждениях только этого вида отходов).
к_
1. Санитарно-эпидемиологические требовании к обращению с медицинскими отходами: Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы. СанПиН 2.1.7.2790-10. — М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнад-зора, 2011 — 31с.
2. Практическое руководство по организации участка обеззараживания медицинских отходов классов Б и В в медицинских организациях государственной системы здравоохранения Департамента здравоохранения города Москвы/Сост.:
шшъ Технологический менеджмент
Pff
Тимофеева Т.В., Акашкина Л.В., Игонина Е.П. и др.; Под общей ред. Акимкина В.Г. — М.: НО «Издательский дом «Москвоведение», 2014 — 48 с.: ил.
3. Тимофеева Т.В, Зудинова ЕЛ., МамонтоваЛ.С. Разработка и внедрение инновационной системы обращения с медицинскими отходами в городе Москве//В кн. Современная медицина: актуальные вопросы/Сб. ст. по материалам ХХХУ-ХХХУ1 Междунар. науч.-практ. конф. №9-100 (35). Новосибирск: Изд. «СибАК», 2014. — С. 40-50
4. Медицинские отходы. Опыт безопасного обращения в Российской Федерации/Под общей редакцией академика РАМН Н.В. Русакова, члена-корреспондента РАМН В.Г. Акимкина. — М.: Научный мир, 2013. — 286 с.
5. Распоряжение Правительства Москвы от 30 мая 2006 г. №916-РП «О проведении эксперимента по внедрению комплекса мероприятий по обращению с медицинскими отходами лечебно-профилактических учреждений, находящихся на территории Юго-Восточного административного округа города Москвы»/«Вестник Мэра и Правительства Москвы», №36, 28.06.2006.
6. Опыт реализации мероприятий по совершенствованию системы обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений в Юго-Восточном административном округе г. Москвы (в рамках пилотного проекта в 2006-2007 гг./Ред. Акашкина Л.В.. Акимкин В.Г., Балакаева А.В., Бормашов А.В., Гогитидзе Н.В., Гогитидзе Т.В., Игонина Е.П., Лазутин Д.Н., Мамонтова Л.С., Осипова Л.В., Русаков Н.В., Тимофеева Т.В., Хрустачев Л.В. — АНО УМЦ «ТТ-эксперт». — Москва, 2012. — 79 с. — Рус. — Деп. В ВИНИТИ 25.02.12 №241-В2012
7. Постановление Правительства Москвы от 23.12.2008 № 1191 -ПП «Об утверждении «Городской целевой программы по совершенствованию внутрибольничной системы обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений Департамента здравоохранения города Москвы, опасными в эпидемиологическом отношении, на 2009-201 1 гг.». https://www.mos.ru/docuiTients/inclex.php2icl_4H12313 (дата обращения: 15.05.2014).
8. Лкимкин В.Г., Тимофеева Т.В., МамонтоваЛ.С., Зудинова ЕЛ. Динамика объемов образования медицинских отходов в крупных городах РФ//Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. — 2014. — №5. — С. 4-10.
9. Оценка экономической, санитарно-гигиенической и экологической эффективности проведения мероприятий, предусмотренных государственной программой города Москвы «Столичное здравоохранение» на 2012-2015 гг./Ред. Акашкина Л.В.. Балакаева А.В., Булганина М.С., Зудинова Е.А., Корольков В.С., Мамонтова Л.С., Пенья-Баута А.И., Тимофеева Т.В. — АНО УМЦ «ТТ-эксперт». — Москва, 2014. — 130 с. — Рус. — Деп. В ВИНИТИ 25.06.14 № 180-В2014.
10. Постановление Правительства Москвы от 04.10.2011 №461-ПП «Об утверждении государственной программы города Москвы на среднесрочный период (2012-2016 гг.) «Развитие здравоохранения города Москвы (Столичное здравоохранение)»/«Вестник Мэра и Правительства Москвы», №59, 18.10.2011.
UDC 504:351.77.504.064.47:628.5
Zudinova E.A, Timofeeva T.V. Stages of introduction of medical waste management, optimal for large megacities (LLC «TT-Standart», Moscow, Russia; ANO «UMTs TT-expert», Moscow, Russia)
Abstract. The problem of the annual growth in education of medical waste requires the development of integrated solutions in the organization of the optimal waste management , hazardous epidemiologically. In the metropolitan areas and large cities, where a high concentration of medical institutions, this problem is of particular relevance. The paper discusses the main results of implementation of the innovation system, and presents the optimal model taking into account transition of the health care system to new forms of economic activities and financing. Keywords: medical wastes; stages ofintroduction of innovative system for treatment of medical wastes; station of disinfection of medical wastes; medical organizations of the public health system.
1енеджер №1
здравоохранения 2CD15
