CC BY
428
Нормативы образования медицинских отходов, их практическое значение в учетной политике количества и объема отходов классов А, Б и В в медицинских организациях мегаполисов (на примере Москвы)
В.Г. Акимкин1 - 3 (vgakimkin@yandex.ru), Е.А. Зудинова4 (zudinova@tt-standart.ru), Е.П. Игонина5, Л.С. Мамонтова6, Т.В. Тимофеева6
1ФБУН «НИИ дезинфектологии» Роспотребнадзора, Москва 2ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России 3ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва 4АНО УМЦ «ТТ-эксперт», Москва ^Управление Роспотребнадзора по г. Москве 6ООО «ТТ-Стандарт», Москва
Резюме
В статье приводятся результаты изучения объемов образования медицинских отходов в учреждениях здравоохранения различного типа за последние 80 лет. Проведен сравнительный анализ нормативов, регламентирующих образование медицинских отходов, в разрезе различных подходов и учетных политик. Прослежена динамика объемов образования медицинских отходов в ряде регионов РФ и мегаполисах. Сформулирован новый, основанный на номенклатуре медицинских организаций, подход к определению норм образования опасных в эпидемиологическом отношении отходов медицинских организаций государственной системы здравоохранения. Разработана формула расчета поправочных коэффициентов с учетом профильности и специфики режима работы каждого медицинского учреждения, позволяющих максимально точно рассчитать прогнозируемый объем образования медицинских отходов в каждой медицинской организации.
Ключевые слова: медицинские отходы, объем образования, нормативы накопления отходов классов А, Б, В и Г, поправочные коэффициенты, номенклатура медицинских организаций
Standards of Medical Wastes Generation and their practical Significance in Accounting policies concerning the Number and Volume of generated Wastes of classes a, B and c in the medical organizations of megalopolises (such as, for example, Moscow)
V.G. Akimkin1-3 (vgakimkin@yandex.ru), E.A. Zudinova4 (zudinova@tt-standart.ru), E.P. IgoninaL.S. Mamontova6, T.V. Timofeeva6 1State Budgetary Institution of Science «Research Institute Disinfectology» Federal Service on Customers' Rights Protection and Human Well-Being Surveillance, Moscow
2I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, State Educational Institution of Higher Professional Training of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
3Federal Budgetary Institution of a Science «Central Research Institute of Epidemiology», Federal Service on Customers' Rights Protection and Human Well-Being Surveillance, Moscow 4Autonomous Non-Profit Organization Training Center «TT-Expert», Moscow 5Service on Customers' Rights Protection and Human Well-Being Surveillance of Moscow 6LLC «TT-Standart», Moscow Abstract
The article presents data from the study of volumes of medical waste in health care institutions of various types for the last 80 years, as well as the comparative analysis of standards of medical waste generation in the aspect of different approaches, accounting policies, and the dynamics of generation in a number of Russian regions and megalopolises. It also formulates a new, based on the nomenclature of medical institutions, approach to determining standards of generation of epidemiologically dangerous wastes at medical organizations of the public health system. The paper also presents the developed formula for calculating correction factors taking into account profiles and specific mode of operation of each medical institution, allowing accurate calculation of the forecasted volume of medical wastes in each medical institution.
Key words: medical waste, amount of generation, standards for accumulation of wastes of classes A, B, C and D, correction factors, nomenclature of medical institutions
Изучение объемов образования медицинских отходов (МО) - краеугольный камень больничной гигиены и госпитальной эпидемиологии. Первые работы по разработке нормативов образования МО появились еще в начале XX века. Начиная с 30-х годов XX века с определенной периодичностью публиковались работы исследователей, представлявших расчетные величины объемов образования медицинских отходов в пересчете на койко-место для медицинской организации, оказывающей стационарную помощь, и на одно посещение для организации, оказывающей первичную медико-санитарную или специализированную помощь на базе амбулаторного приема (табл. 1) [1 - 6]. Следует отметить, что подходы к расчету объемов и нормативов образования МО у разных авторов различаются: одни определяют интересующую величину исходя из общего потока образующихся в медицинском учреждении отходов классов А, Б и В, а иногда и класса Г [4, 7 - 10], другие принимают к расчету только отходы, потенциально опасные в эпидемиологическом отношении (класса Б и В) [11 - 13].
До 1990-х годов все медицинские отходы учитывались единым объемом, что определялось действующей нормативной базой [14].
При наличии в цитируемых работах указаний на процентное соотношение отходов классов Б и В и класса А возможно было провести перерасчет для унифицирования сравниваемых нормативных данных. На момент проведения каждого из исследований авторы определяли процентное содержание отходов классов Б и В в общем потоке медицинских отходов как величину, составляющую от 11,8 до 50% (в зависимости от вида медицинского учреждения) [2, 6, 10 - 13].
На рисунке 1 видно, что показатель объемов образования медицинских отходов для одного кой-ко-места и одного амбулаторно-поликлинического приема за 80-летний период изменился с 0,37 кг на одно койко-место в день для учреждений стационарного типа и 0,02 кг на одно посещение для ам-булаторно-поликлинических учреждений до 2,034 и 0,44 кг соответственно.
Московские нормы накопления отходов производства и потребления, утвержденные Распоряжением Правительства Москвы от 3 ноября 1998 года № 1219-РП «Об утверждении норм накопления твердых бытовых отходов от предприятий и организаций г. Москвы», определили количество отходов лечебно-профилактических учреждений как 1,12 кг на койко-место в сутки и 0,04 кг -на одно посещение [8].
С момента введения в Российской Федерации санитарно-эпидемиологических правил и нормативов СанПиН 2.1.7.728-99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений», впервые разделивших медицинские отходы по классам опасности в зависимости от инфекционной, токсикологической и радиационной составляющей, специалисты, проводящие исследования по определению объемов образования отходов, стали в общем потоке отходов медицинских организаций вычленять из них количество инфицированных отходов [14]. По данным В.Г. Акимкина и соавт., ориентировочные нормативы образования отходов классов опасности Б и В зависят от коечной мощности стационара и составляют от 0,156 до 0,405 кг/койко-место в сутки, для учреждений амбулаторно-поликлинического типа - от 0,01 до 0,2 кг на одно посещение (в зависимости от типа амбулаторно-поликлинического учреждения) [2].
Таблица 1.
Нормативы образования медицинских отходов, по данным разных авторов
Год проведения исследования регион/населенный пункт, подлежавший анализу Учреждения стационарного типа (на одно койко-место в сутки), кг Учреждения амбулаторного типа (на одно посещение), кг Источник цитирования
общее кол-во в т.ч. классы Б и В общее кол-во в т.ч.классы Б и В
1933 Ленинград 0,372 - 0,021 - [4]
1962 Москва 0,63 - 0,1 - [7]
1982 Москва 0,63 - 0,01 - [9]
1998 Москва 1,12 - 0,04 - [8]
2001 Санкт-Петербург 1,3 0,156 0,153 0,02 [10]
2003 Санкт-Петербург, Москва, Иркутск 1,3 0,156 0,153 0,044 [6]
2004 Москва 1,3 - 2,7 (ср. 2,0) 0,156 - 0,405 (ср. 0,281) 0,1 - 0,15 (ср. 0,125) 0,01 - 0,2 (ср. 0,105) [2]
2007 Москва 1,63 - 2,4 (ср. 2,015) 0,21 - 0,23 (ср. 0,22) 0,04 - 0,73 (ср. 0,385) 0,005 - 0,09 (ср. 0,0475) [11]
2012 Москва 2,034 0,24 0,44 0,052 [12]
2013 Санкт-Петербург 1,5 0,18 1,17 0,02 [13]
Рисунок 1.
Динамика изменений нормативов образования медицинских отходов в Москве и Санкт-Петербурге (по литературным данным)
О
Санкт-Петербург
2,5
2,0 _
^ 1 5 £ 1,5
а -i
0,5
0,0
JZL
1933 2000 2013
2,5
2,0
2 1,5
£
О щ
g 1.0
о
X
О
0,5
0,0
Годы
Москва
□ На койку в сутки
□ На одно посещение
1962 1982 1998 2004 2007 2012
При этом удельный вес отходов класса Б для учреждений стационарного профиля составляет 12 - 15%, амбулаторно-поликлинического - 20 - 50% от общего количества образующихся отходов.
В рамках «Пилотного проекта по внедрению комплекса мероприятий по совершенствованию системы обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений в Юго-Восточном административном округе г. Москвы» в 2006 - 2007 годах проводились мониторинг и экспериментальная оценка объемов образования отходов классов Б и В в лечебно-профилактических учреждениях различного профиля и мощности. В исследовании [11] объем образования отходов рассматривался дифференцированно для каждого из подразделений учреждения с учетом его профиля и морфологического состава отходов. Результаты исследований объемов образования медицинских отходов, проведенных в учреждениях Москвы в «Пилотном проекте», представлены в таблицах 2 и 3.
Анализ полученных данных показал, что при определении количества образования отходов класса Б в медицинских организациях стационарного профиля к определяющим факторам следует отнести специализацию структурных подразделений, коечный фонд больницы, а также распределение этого фонда по подразделениям стационара. Так, на примере данных таблицы 2 можно увидеть широкий разброс показателей образования отходов классов Б и В в зависимости от профиля отделения.
Как показал анализ морфологического состава отходов в различных структурных подразделениях больницы, плотность отходов напрямую зависит от места их образования и от применяемых в данном подразделении в повседневной клинико-диагностической работе изделий медицинского назначения и медицинского инструментария однократного
использования, что и повлияло на результативную величину норматива образования отходов. Другим немаловажным фактором является сезонность: во многих отделениях образование отходов в летний период существенно снижается. Было установлено, что количество эпидемиологически опасных отходов на одно койко-место, образующихся в роддомах, выше, чем в многопрофильных стационарах.
Как видно из таблицы 3, максимальное количество отходов отмечается в амбулаторно-поликли-нических учреждениях инфекционного профиля -противотуберкулезных и кожно-венерологических диспансерах. Минимальное количество отходов образуется в наркологических и психоневрологических диспансерах. Объем накопления отходов класса Б в стоматологических поликлиниках оказался выше, чем в обычных городских поликлиниках. Количество отходов в последних зависит от наличия дневного стационара и определяется пропускной способностью учреждения [11].
По результатам данной работы, а также всестороннего анализа нормативных документов и накопленного научного и практического опыта, представленного в литературе по изучаемой проблеме, в ЦНИИ эпидемиологии были разработаны и утверждены методические рекомендации по определению массы и объема образования отходов классов Б и В в медицинских организациях, нормативы образования которых составляют от 0,156 до 0,405 кг/койко-место в сутки (1,3 - 2,7 кг/кой-ко-место в сутки - норматив образования отходов всех классов) для стационарных и 0,02 - 0,08 кг на одно посещение (0,1 - 0,15 кг для всех классов) -для амбулаторно-поликлинических учреждений [3].
В Москве в 2012 - 2013 годах проводился мониторинг функционирования инновационной системы обращения с медицинскими отходами в рамках исполнения мероприятий Программы по
Таблица 2.
Ориентировочные количественные и объемные показатели накопления отходов классов Б и В в некоторых отделениях лечебно-профилактических учреждений стационарного типа
Профиль отделения объем накопления отходов классов Б и В (л/койко-место в сутки) Плотность (кг/л) норматив образования отходов классов Б и В (кг/койко-место в сутки)
Отделение хронического гемодиализа 20 - 25 0,2 4,0 - 5,0
Отделение по уходу за тяжелыми лежачими геронтологическими больными (в т.ч. неврологическими, травматологическими) 8 - 10 0,25 2,0 - 2,5
Инфекционное 5 - 6 0,3 1,5 - 1,8
ОРИТ 5 - 6 0,25 1,3 - 1,5
Акушерское 4 - 6 0,25 1,0 - 1,5
Фтизиатрическое 3 - 4 0,3 0,9 - 1,2
Дерматовенерологическое 3 - 4 0,3 0,9 - 1,2
Хирургическое 2 - 3 0,25 0,5 - 0,8
Отделение патологии новорожденных (отделение II этапа выхаживания новорожденных) 2 - 3 0,2 0,4 - 0,6
Урологическое (нефрологическое) 2 - 3 0,15 0,3 - 0,5
Отделение новорожденных (физиологическое) 1 - 2 0,2 0,2 - 0,4
Терапевтическое (гастроэнтерологическое, кардиологическое) 1 0,1 0,1
Неврологическое 0,5 0,1 0,05
Психиатрическое 0,5 0,1 0,05
совершенствованию внутрибольничной системы обращения с медицинскими отходами, предусмотренных Государственной программой города Москвы «Развитие здравоохранения в городе Москве (Столичное здравоохранение)» на 2012 -2016 годы. В результате были получены данные по образованию отходов в медицинских организациях Москвы за последние два год (2012 - 2013 гг.) которые позволили вычислить следующие нормативы образования отходов для медицинских организаций Департамента здравоохранения города Москвы: отходы классов Б и В в сутки составляют в среднем 0,24 кг на 1 койко-место/сут и 0,052 кг на одно посещение. Общий объем образования (включая класс А) - 28,4 тыс. т/год. Из них 3,0 т приходится на отходы классов Б и В, что составляет 10,5% от их общего количества.
Таким образом, за период шестилетнего наблюдения в Москве нормативы образования медицинских отходов претерпели изменения в сторону увеличения (рис. 2).
Для сравнения приведем данные по нормативам образования МО в другом мегаполисе - Санкт-Петербурге - и в Ленинградской области [13]: для стационаров общего профиля - 0,18 кг на одно койко-место в сутки (или 68 кг/год), для амбула-торно-поликлинических учреждений - 0,02 кг на
одно посещение. При этом в работе есть детализация нормативов образования по учреждениям, оказывающим специализированную помощь (противотуберкулезные и микологические учреждения стационарного и амбулаторного типа, стоматологические поликлиники).
Анализируя ориентировочные нормативы образования медицинских отходов, нельзя не отметить, что данный показатель в первую очередь отражает фактическое состояние системы сбора, хранения и перемещения медицинских отходов к местам конечного обезвреживания в том или ином регионе с поправкой на вид и профильную направленность медицинской помощи населению [1, 4, 5, 8, 10].
Большинство исследований проводилось на территории мегаполисов и крупных городов России, поэтому показатель нормообразования отражает текущее состояние экономического и технологического уровня оказания медицинской помощи населению и становится неким референс-ным значением, к достижению которого стремятся остальные регионы Российской Федерации. Как усредненный показатель нормы образования, безусловно, важны, поскольку они являются отправной точкой для оценки динамики образования медицинских отходов и для расчета их объемов. Не секрет, что в большей части лечебных
Таблица 3.
Ориентировочные количественные и объемные показатели накопления отходов классов Б и В в лечебно-профилактических организациях амбулаторно-поликлинического типа
Профиль поликлиники (диспансера) объем накопления отходов классов Б и В (л/посещение) Плотность (кг/л) норматив образования отходов классов Б и В (кг/ посещение)
Детская 0,1 0,2 0,02
Взрослая 0,1 0,2 0,02
Стоматологическая 0,3 0,25 0,08
Психоневрологический 0,1 0,1 0,01
Кожно-венерологический 0,3 0,2 0,06
Противотуберкулезный 1,0 0,2 0,2
Онкологический 0,1 0,2 0,02
Женская консультация 0,3 0,25 0,08
Рисунок 2.
Динамика показателей объемов и нормативов образования медицинских отходов классов Б и В в Москве с 2007 по 2012 год
Кг П Кг/койку □ Кг/посещение 0,25 __
0,20 _ 0,15 _ 0,10 _ 0,05 0,00
2007
2012
учреждений учетная политика по медицинским отходам строится не на экспериментальных (фактических), а на расчетных данных, в основу которых положены некие нормативы образования того или иного вида отходов. И эти данные зачастую существенно расходятся с цифрами тех объемов образования отходов, которые приводятся по бухгалтерской отчетности как подлежавшие вывозу с территории организации специализированным транспортом. В результате цифры фактического образования к расчетным значительно ближе, чем данные статистической отчетности по вывозу отходов.
С внедрением аппаратных методов обеззараживания отходов в корне меняется учетная политика внутри медицинского учреждения: обеззараженные на специализированных установках отходы классов Б и В транспортируются к местам
обезвреживания в составе ТБО (твердые бытовые отходы) и учитываются в составе отходов класса А.
С учетом прогнозируемого роста общих объемов образования медицинских отходов в Москве и темпов перехода к физическим методам обеззараживания к 2020 году объем опасных в эпидемиологическом отношении отходов, вывозимых из медицинских организаций к местам централизованного обеззараживания, будет на уровне не более 4 тыс. тонн, что составляет менее 13% от общего объема образующихся отходов классов Б и В. Картину реальной структуры процентного соотношения классов А, Б и В мы сможем увидеть только по расчетным данным на базе действующих нормативов образования отходов.
Таким образом, следует отметить, что нормативы образования МО - важный показатель, который требует методологического и методического под-
хода, серьезного мониторирования и регулярного определяется серьезная тенденция их искусствен-пересмотра. Необходима разработка простых фор- ного «вымывания» (замещения) из общего состава мул для подсчета нормативов образования МО и по- образованных в медицинской организации отхо-
правочных коэффициентов с учетом профильности и дов в связи с активным переходом от химического специфики режима работы каждого медицинского метода дезинфекции эпидемиологически опасных учреждения. Полагаем, что этот показатель в бли- медицинских отходов к физическим, аппаратным
жайшей перспективе станет базовым для учетной методам, позволяющим после прохождения цикла
политики определения объемов образования отхо- обеззараживания и изменения внешнего вида вы-
дов классов Б и В, так как в отношении этих классов возить и утилизировать МО в составе ТБО.
Литература
1. Абрамов В.Н. Удаление отходов лечебно-профилактических учреждений. Москва: Материк; 1998.
2. Акимкин В.Г. Обращение с отходами в ЛПУ: Пособие для медицинских сестер. Москва: МЦФЭР;. 2004.
3. Акимкин В.Г. Определение количества образования отходов лечебно-профилактических учреждений, опасных в эпидемиологическом отношении. Москва; 2007.
4. Бабаянц РА. Больничное хозяйство. Москва: Медицина; 1950.
5. Опарин П.С. Гигиена больничных отходов. Иркутск: Восточно-Сибирский научный центр Сибирского отделения Российской академии наук, ФГУП «Иркутская дезинфекционная станция» МЗ РФ; 2001: 192.
6. Русаков Н.В., Щербо А.П., Мироненко О.В. Обоснование мероприятий по обращению с больничными отходами. Гигиена окружающей среды и населенных мест. 2003: 144.
7. Нормы накопления бытовых отходов. Приказ Министерства жилищно-коммунального хозяйства РСФСР от 18.01.1971 г. № 20.
8. Нормы накопления твердых бытовых отходов от предприятий и организаций г. Москвы: Распоряжение Правительства Москвы от 3.11.1998 г. № 1219-РП. Рекомендации по определению норм накопления твердых бытовых отходов для городов РСФСР.
9. Приказ Министерства жилищно-коммунального хозяйства РСФСР: от 09.03.1982 г.
10. Щербо А.П., Мироненко О.В. Гигиена управления больничными отходами. Санкт-Петербург: Изд-во. МАПО при участии ООО «Фирма КОСТА», 2008.
11. Акашкина Л.В., Акимкин В.Г., Балакаева А.В., Бормашов А.В., Гогитидзе Т.В., Игонина Е.П. и др. Опыт реализации мероприятий по совершенствованию системы обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений в Юго-Восточном административном округе г. Москвы (в рамках пилотного проекта в 2006 - 2007 гг.). АНО УМЦ «ТТ-эксперт»; Москва; 2012.
12. Акашкина Л.В., Балакаева А.В., Булганина М.С., Зудинова Е.А. Корольков В.С., Мамонтова Л.С. и др. Оценка экономической, санитарно-гигиенической и экологической эффективности проведения мероприятий, предусмотренных государственной программой города Москвы «Столичное здравоохранение» на 2012 - 2016 гг. АНО УМЦ «ТТ-эксперт»; Москва; 2014.
13. Сопрун Л.А. Гигиеническое обоснование выбора метода обезвреживания медицинских отходов: Дис. ... канд. мед. наук. Санкт-Петербург; 2014.
14. Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений: Санитарные правила и нормы. (СанПиН 2.1.7.728-99). Москва: Федеральный центр Госсанэпиднадзора МЗ РФ; 1999.
15. Тимофеева Т.В., Мамонтова Л.С., Зудинова Е.А. Системный подход в разработке и реализации программы совершенствования обращения с медицинскими отходами, опасными в эпидемиологическом отношении. Universum: Медицина и фармакология. 2014; 10 (11). Доступно на: httр://7universum.com/ru/med/archive/item/1644
References
1. Abramov V.N. Waste management of health care institutions. Moscow: Mainland; 1998 (in Russian).
2. Akimkin V.G. Waste management in hospitals. Handbook for Nurses. Moscow; MCFER. 2004: 176 (in Russian).
3. Akimkin V.G. Determination of the amount of waste of health care institutions that are dangerous in epidemiological terms. Moscow; 2007 (in Russian).
4. Babayants R.A. Hospital management. Moscow: Medicine; 1950 (in Russian).
5. Oparin RS. Health hospital waste. Irkutsk: East Sibirasky Scientific Center of the Siberian Branch of the Russian Academy of Sciences, Federal State Unitary Enterprises «Irkutsk disinfection station» Ministry of Health; 2001: 192. (in Russian).
6. Rusakov N.V., Scherbo A.R, Mironenko O.V. Justification of actions for the treatment of hospital waste. Environmental health and populated areas. 2003; 4; 144 (in Russian).
7. The rate of accumulation of household waste. Order of the Ministry of Housing and Utilities of the the Russian Federation of 18.01.1971 № 20 (in Russian).
8. The rate of accumulation of solid waste from enterprises and organizations of Moscow. Order of the Government of Moscow from 3.11.1998 № 1219-RR.
9. Recommendations on defining norms of accumulation of solid waste for the cities of the Russian Federation. Order of the Ministry of Housing and Utilities of the Russian Federation of 09.03.1982 ( in Russian).
10. Scherbo A.R., Mironenko O.V. Health management of hospital waste. Saint-Retersburg: MARS with the participation of Ltd «Firm COSTA»; 2008.
11. Akashkina L.V., Akimkin V.G., Balakayeva A.V., Bormashov A.V. Gogitidze TV., Igonina E.R et al. The experience of implementing measures to improve the waste management system of health care institutions in the South-Eastern Administrative District of Moscow (as part of a pilot project in 2006 - 2007). ANO UMC«TT-expert»; Moscow: 2012 ( in Russian).
12. Akashkina L.V., Balakayeva A.V., Bulganin M.S., Zudinova E.A., Korol'kov V.S., Mamontova L.S. et al. Evaluation of the economic, sanitary and environmental efficiency of measures provided by the state program of the City of Moscow «Capital Health» for 2012 2016 years. Autonomous NON-Rrofit Organization Training Center «TT-Expert»; Moscow: 2014 ( in Russian).
13. Soprun L.A. Hygienic substantiation of the choice of method of medical waste disposal: Doctorate of med. sci. diss. Saint-Retersburg; 2014 (in Russian).
14. The rules for collection, storage and disposal of health care institutions: sanitary rules and norms (Sanitary Regulations 2.1.7.728-99). Moscow: Federal Centre for Sanitary Inspection Ministry of Healthcare of the Russian Federation; 1999 (in Russian).
15. Timofeeva T.V., Mammontova L.S., Zudinova E.A. Systematic approach to the development and implementation of programs to improve the treatment of medical waste, hazardous epidemiologically. Universum: Medicine and Rharmacology. 2014; 10 (11). Available at: http://7universum.com/ru/med/archive/item/1644
