CC BY
2025. Mount S. L., Papiíío J. L. A study of 10 296 pediatric and adolescent Papanicolaou smear diagnosis in Northern New England// Pediatrics, 1999; 103; 539.
26. Natural history of cervical human papillomavirus lesions does not substantiate the biologic relevance of the Bethesda system / K. Syrjanen [et al.] // Obstet. Gynecol., 1992; 79: 675.
27. Persistent human papillomavirus infection and smoking increase risk of failure of treatment of cervical intraepithelial neoplasia (CIN) / N. Acladious [et al.]// Int. J. Cancer, 2002 March; 98 (3): 435-439.
28. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent ano-genital diseases / S. M. Garland [et al.] // N. Engl. J. Med., 2007; 356:1928-1943.
29. Regression of low-grade squamous intraepithelial lesions in young women/ A. B. Moscicki [et al.]// Lancet, 2004; 364: 16781683.
30. Risks for incident human papillomavirus infections and low-grade squamous intraepithelial lesion development in young females / A. B. Moscicki [et al.] // J. Adolesc. Health, 2005; 37: S3-9.
31. The significance of squamous metaplasia in the development of low grade squamous intraepithelial lesions in young women / A. B. Moscicki [et al.] // Cancer, 1999; 85:1139-1144.
32. Tristan A., Flander A. Human papillomavirus (including vaccines) // Obstet. Gynecol. and Reprod. Medicine, 2007; 17: 324329. ■
Современные методы остановки маточных кровотечений у девочек пубертатного периода
Уварова Е. В., Веселова Н. М., Сальникова И. А.
Маточные кровотечения пубертатного периода — наиболее частое гинекологическое заболевание среди нарушений менструальной функции в периоде полового созревания. В последние годы отмечается рост данной патологии, что связано с полиэтиологичностью и многообразием ее форм. Заболевание часто сопряжено с несвоевременными или неадекватными лечебными мероприятиями. В статье отражены методы гемостаза, использующиеся на современном этапе развития медицины у девочек с маточными кровотечениями пубертатного периода.
Ключевые слова: маточные кровотечения, пубертатный период, девочки-подростки, гемостаз.
Management of uterine bleeding in girls at puberty
Uvarova E. V., Veselova N. M., Salnikova I. A.
Puberty uterine bleeding is the most common gynecological problem of the menstrual function disorders in adolescent girls. Increasing prevalence of this pathology has lately been noted. This phenomenon is characterized by polyetiology and diversity of forms. Uterine bleeding is frequently linked with untimely or inappropriate treatment. The article outlines the contemporary methods of hemostasis in adolescent girls with uterine bleeding.
Key words: uterine bleeding, puberty, adolescent girls, hemostasis.
Проблема маточных кровотечений пубертатного периода (МКПП) обусловлена их высокой частотой, не имеющей тенденции к снижению, риском рецидива, осложнениями, несомненным негативным воздействием на будущую репродуктивную способность пациенток. МКПП являются одной из наиболее частых форм нарушения менструального цикла в пубертатном периоде и составляют от 10 до 37% в структуре гинекологических заболеваний [3, 4, 8, 10].
В нашей стране принято называть такие кровотечения ювенильными, однако с учетом рекомендаций, данных в Международной классификации болезней десятого пересмотра, правильнее использовать термин «маточные кровотечения пубертатного периода». Ювенильный, или юношеский (лат. jivenilis — юношеский), возраст — это стадия онтогенеза человека в период между подростковым возрастом и взрослостью, у девушек от 16 до 20 лет включительно. Кровотечения с менархе до 16 лет указанными возрастными рамками не охватываются. Пубертатный (лат. риЬе^аз — возмужалость, половая зрелость) период — возраст появления первой менструации и приобретения
способности к зачатию. Поэтому формулировка «маточные кровотечения пубертатного периода» является более точной.
Высокая частота распространения МКПП обусловлена сложностью патогенеза и разнообразием причин, в числе которых наличие бактериальной или вирусной инфекции, гиповитаминозы, нарушения витаминного и минерального баланса, эмоциональные или физические перегрузки, нарушение биоритмов в жизни подростка [1, 3-6].
До настоящего времени многие практикующие акушеры-гинекологи, оказывающие помощь девочкам, не уделяют должного внимания нарушениям менструального цикла в первые 2 года после менархе. Причина подобного отношения состоит в распространенном заблуждении, что нерегулярные менструации и маточные кровотечения у подростков являются естественной особенностью периода полового созревания. С другой стороны, полиэтиологичность и многообразие форм данной патологии нередко приводят к неправильному выбору терапевтической тактики у больных в пубертатном периоде. Чаще всего это проявляется в несвоевременной или неадекватной оценке эндокринных
нарушений в клинике МКПП, особенно в случаях неполноценного обследования. Указанные причины либо приводят к запаздыванию лечебных мероприятий, либо усложняют лечение из-за необходимости изменения терапевтических подходов. В итоге конечный результат оказывается минимальным и нормализации состояния не происходит.
При ведении девушек с МКПП не менее важным является отсутствие должного внимания к психоэмоциональным нарушениям в клинике маточных кровотечений в период полового созревания. МКПП, подобно многим хроническим заболеваниям, возникают как следствие острого или хронического эмоционального стресса. Кроме того, наличие маточного кровотечения само по себе вызывает существенную функциональную напряженность нервно-психической сферы пациенток. Это в значительном числе случаев позволяет рассматривать нарушения менструального цикла по типу МКПП как стрессовую реакцию. Рядом исследователей была убедительно показана роль психических расстройств как этиологического фактора в возникновении МКПП, а также как компонента, усложняющего и хронизирующего их течение [2, 7]. В данном контексте становится очевидной необходимость в исследовании преморбидных свойств личности больных МКПП, их реакции на болезнь (в том числе восприятия причин и проявлений болезни), психогенных расстройств эмоциональной сферы, являющихся следствием маточных кровотечений. Кроме этого, необходимо обращать внимание на гормональный фон, на котором произошло маточное кровотечение, и уточнять его тип (гипо-, нормо-, гиперэстрогенный).
МКПП не всегда сопровождаются типичной картиной, на основании чего выделены атипичные формы маточных кровотечений. Диагностическими критериями атипичных форм МКПП явились несоответствие уровня полового и физического развития больного клиническому портрету подростка с выделенным типом МКПП и/или несоответствие размеров матки и эндометрия типу кровотечения и уровню плазменного эстрадиола. Несомненно, что лечение пациенток данной группы представляет определенные трудности [1, 5, 10]. Помимо указанных причин это обусловлено, во-первых, высокой частотой сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, таких как дискинезии и воспаления желчевыводящих путей, гастроинтестиналь-ные дисфункции, аллергозы и др., — данные заболевания чаще других указываются как фон МКПП. Во-вторых, тем фактом, что предлагаемые в настоящее время способы гемостаза, а также последующие терапевтические приемы нормализации менструального цикла заключаются в основном в назначении гормональных препаратов, — такое лечение может не давать позитивного результата из-за плохой переносимости пациентками гормонотерапии вследствие сопутствующей патологии, в том числе в психоэмоциональной сфере. Кроме того, гормональная терапия при МКПП оказывает влияние на серотонин-брадикининовый обмен, что повышает риск появления и обострения аффективных психических расстройств в виде депрессий различной глубины. Кратковременный эффект лечения гормональными препаратами достаточно быстро сменяется либо рецидивом основного заболевания, либо, в ряде случаев, осложнением сопутствующей патологии.
При исследовании 380 девочек-подростков с МКПП, поступивших в отделение гинекологии детского и юношеского возраста ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перина-тологии им. академика В. И. Кулакова Минздравсоцразвития России» в 1993-2004 гг., было показано, что дебют МКПП чаще всего приходится на первые 2-3 года после менархе [1, 4]. Логичной становится выявленная нами закономерность, что с увеличением возраста количество рецидивов МКПП возрастает, достигая максимума в период от 15 до 18 лет, когда основные регуляторные звенья репродуктивной системы уже практически сформированы [1, 5, 10]. Факторами возникновения МКПП у 68% девочек явились интенсивные умственные нагрузки и острые психические травмы, у 22% — острые респираторно-вирусные инфекции; у 10% пациенток четкой причины МКПП выявлено не было. Маточное кровотечение, особенно при его рецидиве, усугубляет личностную и реактивную тревожность, углубляет субъективное переживание кровопотери с развитием хронических депрессивных и эмоционально-стрессовых расстройств у подростков. Проявления дистресса в 3,7 раза чаще диагностировались у больных с типичными формами, преимущественно при гипоэстрогенном типе кровотечения [1, 10].
Выбор метода лечения врачом любой специальности должен быть продолжением диагностического решения, вытекающего из комплекса клинических и параклинических сведений о больном. Лечебное воздействие надлежит прежде всего ориентировать на то звено репродуктивной системы, дисфункция которого в данный отрезок времени преобладает, а тактику ведения больной следует строить, исходя из возможностей репродуктивной системы. В период полового созревания, как правило, всегда задействовано центральное звено репродуктивной системы. Основу терапии должны составлять негормональные лекарственные и немедикаментозные воздействия.
Лечение маточных кровотечений имеет следующие основные цели: остановку кровотечений и устранение железоде-фицитной анемии; коррекцию психоэмоционального и соматического статуса; регуляцию ритма менструаций и профилактику рецидивов заболевания.
Показаниями к госпитализации больных являются обильное (профузное) маточное кровотечение, которое не купируется медикаментозной терапией, угрожающее жизни снижение гематокрита (ниже 7-8 мг/л) и необходимость в хирургическом лечении и гемотрансфузии.
Раздельное выскабливание слизистой оболочки тела и шейки матки под контролем гистероскопа у девочек проводится достаточно редко. Абсолютными показаниями к эндо-хирургическому лечению являются:
• угрожающее жизни кровотечение;
• эхографические признаки полипов эндометрия и/или цервикального канала;
• три и более кровотечения в год.
При обильных, длительных, рецидивирующих и анеми-зирующих кровотечениях с целью гемостаза и диагностики патологических состояний эндометрия также проводят выскабливание слизистой оболочки матки под контролем гистероскопии [10]. По мнению С. L. НаддеЛу, биопсия эндометрия оправданна для определения причин и выбора метода лечения у подростков с рецидивирующими маточными кровотечениями [16].
60
№ 6 (50) — 2009 год
При рецидивах МКПП проведение гистероскопии имеет важное клиническое значение для определения их причин [1, 8-10]. Однако лишь комплексное применение гистероскопии, цитологического и гистологического методов исследования эндометрия позволяет повысить частоту верификации патологических состояний эндометрия при низком риске посттравматических и воспалительных осложнений.
В остальных случаях возможно амбулаторное ведение девочек с МКПП. Тактика лечения определяется индивидуально. Выбор метода гемостаза зависит от общего состояния пациентки и выраженности кровопотери. Следует отметить, что существуют убедительные современные доказательства низкой эффективности растительных гемостатических средств, этамзилата натрия, физио- и иглорефлексотерапии [24, 25].
На первом этапе лечения целесообразным считается использование ингибиторов перехода плазминогена в плазмин (транексамовой или е-аминокапроновой кислоты). Интенсивность кровотечения снижается за счет уменьшения фибринолитической активности плазмы крови. Симптоматический гемостаз проводится в течение 3-5 дней. Транексамовая кислота назначается внутрь (независимо от приема пищи) в дозе 500 мг — 1 г в течение первого часа терапии, затем по 250-500 мг каждые 4 часа до полной остановки кровотечения. При профузном маточном кровотечении возможно внутривенное болюсное введение 1,0-1,5 г препарата в течение первого часа, затем капельное введение по 250 мг/ч до остановки кровотечения. После внутривенного введения транексамовой кислоты возможен переход на таб-летированную пероральную форму — по 250 мг — 1,0 г каждые 6 часов. При больших дозах увеличивается опасность развития синдрома внутрисосудистого свертывания, а при одновременном применении эстрогенов высока вероятность тромбоэмболических осложнений. Возможно использование препарата в дозировке 500 мг 4 раза в сутки с первого по четвертый день менструации, что уменьшает объем кровопотери на 50% [25].
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): мефенамовая кислота, ибупрофен, нимесулид — за счет подавления активности циклооксигеназы типов 1 и 2 регулируют метаболизм арахидоновой кислоты, снижают продукцию простагландинов и тромбоксанов в эндометрии, уменьшая объем кровопотери во время менструации на 30-38% [14, 19]. Ибупрофен назначается по 400 мг каждые 4-6 часов (суточная доза — 1200-3200 мг) в дни менорра-гий. Для мефенамовой кислоты стартовая доза составляет 500 мг, затем она назначается по 250 мг 4 раза в день. Нимесулид назначается по 200 мг/сут. Повышение суточной дозировки может вызывать нежелательное увеличение протромбинового времени и рост содержания лития в сыворотке крови. Эффективность НПВП сопоставима с таковой у аминокапроновой кислоты и комбинированных оральных контрацептивов (КОК) [14, 19].
В целях повышения эффективности гемостатической терапии оправданно и целесообразно сочетанное применение НПВП и гормональной терапии. Исключение составляет лечение больных с гиперпролактинемией, структурными аномалиями половых органов и патологией щитовидной железы.
Можно использовать антигомотоксические препараты (Уварова Е. В., Веселова Н. М. и Лободина И. М., патент на изобретение № 2339392 от 27.11.2008): Овариум композитум 2,2 мл + Траумель С 2,2 мл в одном шприце внутримышечно каждые 4 часа до полного гемостаза [6, 10]. Применение антигомотоксических препаратов позволяет устранить токсические проявления хронического заболевания путем адекватного стимулирующего воздействия на общерегулирую-щие системы организма (нервную, эндокринную, иммунную) и нормализации метаболизма тканей органов, пораженных патологическим процессом.
Негормональная гемостатическая терапия рекомендуется для больных с МКПП, не имеющих к началу лечения гиперпластических изменений эндометрия и осложнений пубертатных кровотечений. Вопрос о назначении гормональной терапии решается в случае отсутствия эффекта от симптоматического лечения. Показаниями к проведению гормонального гемостаза являются:
• отсутствие эффекта от 3-5-дневного симптоматического гемостаза;
• возможность продолжения консервативной тактики ведения;
• снижение скорости тромбообразования;
• тяжелая анемия на фоне длительного кровотечения (Нв < 70 г/л, Ht < 20%);
• рецидив маточного кровотечения в первые 3 месяца после гистероскопии и выскабливания полости матки.
С целью гемостаза возможно использование табле-тированной формы конъюгированных эстрогенов по
0.625-3,750 мкг каждые 4-6 часов до полной остановки кровотечения с постепенным понижением дозы в течение последующих 3 дней до 0,625 мг (т. е. 1 таблетки) в сутки или применение эстрадиола (17в-эстрадиола, эстрадиола валерата) по аналогичной схеме с начальной суточной дозой 4 мг. После остановки кровотечения предлагается использовать прогестагены в течение 10 дней. По мнению
1. S. Fraser, целесообразно применять эстрогены с постепенным уменьшением суточной дозы до полной ликвидации анемии и лишь затем дополнить лечение препаратами, содержащими прогестагены [13]. Гестагенный гемостаз в периоде полового созревания практически не назначается в связи с достаточно частым усилением кровотечения [1, 3, 10].
Существует множество схем применения КОК в гемостатических целях у больных с маточными кровотечениями. Этинилэстрадиол (ЕЕ) в составе КОК обеспечивает гемоста-тический эффект, а прогестагены — стабилизацию стромы и базального слоя эндометрия. Для остановки кровотечения используются только монофазные КОК. В современных международных стандартах гормонального гемостаза при маточных кровотечениях, в том числе в пубертатном периоде, наиболее часто используют КОК с прогестагенами 3-го поколения (30 мкг ЕЕ + 150 мкг дезогестрела или 75 мкг гестодена), суммарная гемостатическая доза составляет 240 мкг ЕЕ + 1200 мкг дезогестрела или 600 мкг гестодена (т. е. 8 таблеток) в день. Применение КОК в таком режиме сопряжено с рядом серьезных побочных эффектов: повышением артериального давления, тромбофлебитами, тошнотой, рвотой, аллергией. В России предложено при-
менение в целях гормонального гемостаза низкодозиро-ванных монофазных КОК по 1/2 таблетки через каждые 4 часа до наступления полного гемостаза (Уварова Е. В., Веселова Н. М., патент на изобретение № 2327462 от 27.06.2008) [10, 12]. Основанием для этого явились данные о том, что максимальная концентрация КОК в крови достигается через 3-4 часа после перорального приема препарата и существенно уменьшается в последующие 2-3 часа. Суммарная гемостатическая доза ЕЕ при этом колеблется от 60 до 90 мкг, что более чем в 3 раза ниже традиционно используемой дозы ЕЕ. В последующие дни проводилось снижение суточной дозы на 1/2 таблетки в день. При уменьшении суточной дозы до 1 таблетки прием препарата продолжали с учетом уровня гемоглобина. Как правило, продолжительность первого цикла приема КОК была не меньше 21 дня, считая с первого дня гормонального гемостаза. В первые 5-7 дней приема КОК возможно увеличение толщины эндометрия с регрессом без кровотечения при дальнейшем лечении.
Одновременно с хирургическим, гормональным или симптоматическим гемостазом проводится антианемическая терапия.
Применение антимикробных и противовоспалительных препаратов в комплексе негормональной гемостатической терапии у девочек с рецидивирующими МКПП способствует остановке кровотечений и устранению болевого синдрома за 2-3 дня, а также нормализации менструаций в отдаленные сроки наблюдения [5].
Таким образом, внедрение в практическое здравоохранение современных методов остановки кровотечений у подростков позволяет оптимизировать сроки лечения, повысить эффективность терапевтических мероприятий, уменьшить частоту побочных реакций и тем самым снизить экономические затраты.
Литература
1. Веселова Н. М. Маточные кровотечения пубертатного периода (патогенез, диагностика, лечение): Дисс. ... докт. мед. наук. — М., 2007. — 271 с.
2. Гайваронская Е. Б. Психотерапия в комплексном лечении юве-нильных маточных кровотечений: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — СПб., 2001. — 21 с.
3. Гинекология детей и подростков// Под ред. Е. А. Богдановой. — М.: Медицинское информационное агентство, 2000. — 332 с.
4. Гуркин Ю. А. Гинекология подростков. — СПб.: Фолиант, 2000. — 573 с.
5. Дебольская А. И. Оптимизация алгоритма ведения девочек-подростков с рецидивирующими маточными кровотечениями: Дисс. ... канд. мед. наук. — М., 2009. — 149 с.
6. Лободина И. М. Оптимизация терапии маточных кровотечений пубертатного периода: Дисс. . канд. мед. наук. — М., 2008. —150 с.
7. Микиртумов Р. П. Нервно-психические нарушения при функциональных расстройствах менструального цикла в пубертатном периоде: Автореф. дисс.... докт. мед. наук. — Л., 1987. — 27с.
8. Руководство по эндокринной гинекологии // Под ред. Е. М. Вихляевой. — М.: Медицинское информационное агентство, 2002. — С. 274-292.
9. Стандартные принципы обследования и лечения детей и подростков с гинекологическими заболеваниями и нарушениями полового развития (настольная книга детского гинеколога) / Под ред. Е. В. Уваровой. — М.: Триада Х. — 2008. — 176 с.
10. Уварова Е. В. Детская и подростковая гинекология. — М:. Литтерра, 2009. — С. 269-300.
11. Уварова Е. В., Веселова Н. М. Железодефицитная анемия у девочек с маточными кровотечениями пубертатного периода // Русский медицинский журнал. — 2004. — Т. 12. — № 13. — С. 789.
12. Уварова Е. В., Веселова Н. М. Маточные кровотечения пубертатного периода (междисциплинарное решение гинекологической проблемы) // Репродуктивное здоровье детей и подростков. — 2005. — № 3. — С. 30-37.
13. Can we achieve international agreement on terminologies and definitions used to describe abnormalities of menstrual bleeding? / I. S. Fraser [et al.] // Hum. Reprod., 2007; 22: 635-643.
14. Casablanca Y. Management of dysfunctional uterine bleeding// Obstet. Gynecol. Clin. N. Am., 2008; 35 (2): 219-234.
15. Endometrial bleeding The ESHRE Carpi Workshop Group // Human Reproduction Update, 2007; 13 (5): 421-431.
16. Haggerty C. L., Hiller S. L., Bass D. C. Bacterial vaginosis and anaerobic bacteria are associated with endometritis// Clin. Infect. Dis., 2002; 39, 7: 990-995.
17. Hickey M., Higham J. M., Fraser I. Progestogens versus oestrogens and progestogens for irregular uterine bleeding associated with anovulation (Cochrane Review) // The Cochrane Library, 2009; 1: 14 p.
18. Iyer V., Farquhar C., Jepson R. G. Oral contraceptive pills for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review)// The Cochrane Library, 2009; 1: 11 p.
19. Laura Benjamins L. Practice Guidelines: Evaluation and Management of Abnormal Vaginal Bleeding in Adolescents // J. of Pediatric Health Care, 2009; 23 (3): 189-193.
20. Lethaby A., Irvine G. A., Cameron I. T. Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review)// The Cochrane Library, 2009; 1: 44 p.
21. Lethaby A., Farquhar C., Cooke I. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review) // The Cochrane Library, 2009; 1: 42 p.
22. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review) / A. Lethaby [et al.] // The Cochrane Library, 2009; 1: 63 p.
23. Palep-Singh M., Prentice A. Epidemiology of abnormal uterine bleeding // Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynecology, 2007; 21 (6): 887-890.
24. Queennen John Jr. MD Dysfunctional Uterine Bleeding Medicine, American College of Obstetrics and Gynecology Practice bulletin, 2004.
25. Sundstrom A. The risk of venous thromboembolism associated with the use of tranexamic add and other drugs used to treat menorrhagia: a case-control study using the General Practice Research Database// BJOG, 2009; 116 (1): 91-97. ■
62
№ 6 (50) — 2009 год
DüWHOjp.fy
