CC BY
112
Л.В. Адамян1, Е.В. Сибирская1, 2, Е.А. Богданова2
1 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
2 ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения г. Москвы
Для корреспонденции
Сибирская Елена Викторовна -доктор медицинских наук, доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, заведующая гинекологическим отделением ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения г. Москвы, главный внештатный гинеколог детского возраста г. Москвы и ЦФО РФ Адрес: 105077, г. Москва, 4-й Добрынинский пер., д. 1 Телефон: (916) 359-15-37 E-mail: elsibirskaya@yandex.ru
Терапия маточных кровотечений пубертатного периода с точки зрения доказательной медицины
В статье представлены данные о частоте аномальных маточных кровотечений пубертатного периода, выборе рационального метода лечения аномальных маточных кровотечений пубертатного периода с точки зрения доказательной медицины. Ключевые слова: аномальное маточное кровотечение пубертатного периода, гормональный статус, репродуктивное здоровье девушек
L.V. Adamyan1, E.V. Sibirskaya1, 2, E.A. Bogdanova2
1 Moscow State University of Medicine and Dentistry
2 Morozov Pediatric Clinical Hospital, Moscow
Uterine bleeding treatment of puberty in the context of evidence-based medicine
The paper presents data on frequency of abnormal uterine bleedings in puberty and selection of suitable methods of treatment of abnormal uterine
bleedings in puberty from the point of view of evidence based medicine.
Keywords: abnormal uterine bleeding in puberty, hormonal status, reproductive health of girls
Репродуктивное здоровье девочки
#
В современном обществе улучшение репродуктивного здоровья женщин всех возрастных групп является важной задачей для формирования будущих поколений здоровых, способных к полноценному, социальному функционированию и творческому самовыражению людей. На репродуктивное здоровье женщин оказывает заметное влияние гинекологическая патология пубертатного периода, в частности, маточные кровотечения. Женщины, имевшие маточные кровотечения в пубертатном периоде, в последующем представляют собой группу риска по нарушению менструального цикла и генеративной функции, гормонально обусловленным заболеваниям [1, 2, 10, 21].
По данным отечественных и зарубежных авторов, частота маточных кровотечений пубертатного периода (МКПП) составляет 22,5-37% [6-8, 27].
Учитывая тенденцию к высоким цифрам МКПП в популяции, а также рост числа рецидивов кровотечений и склонность к затяжному течению заболевания, в практическом отношении очень важным является выбор рационального метода лечения МКПП [1, 9, 10].
В связи с этим большинство исследователей указывают на то, что лечение маточных кровотечений в пубертатный период должно быть комплексным и включать в себя как остановку кровотечения, так и нормализацию ритма менструаций [1-4, 10, 11, 14-16].
Основным общепринятым методом терапии МКПП является последовательное применение симптоматической, консервативной гемостатической терапии и одномоментное устранение анемии, далее проводится коррекция физического и психического статуса и профилактика рецидивов МКПП [12, 13, 22, 29-31].
Негормональная гемостатическая терапия рекомендуется для больных с МКПП, не имеющих к началу лечения гиперпластических изменений эндометрия и осложнений маточного кровотечения
(уровень доказательности А). Консервативная симптоматическая терапия оказывается эффективной при соблюдении вышеперечисленных условий в 95-98% случаев [2, 4, 17-19, 22].
Получены клинические данные о достаточно высокой эффективности препарата «Транексам» как для остановки кровотечений у девочек в пубертатном периоде, так и для их профилактики при обильных, но регулярных менструациях (уровень доказательности В) [23].
Имеются данные литературы о сочетан-ном применении транексамовой кислоты и препаратов нимесулида («Найз») для закрепления гемостатического эффекта (уровень доказательности D) [12].
Традиционным и наиболее распространенным способом гемостаза является назначение гормональных препаратов в различных режимах и дозах (уровень доказательности А) [2-4, 20, 21, 26].
Лечение больных с МКПП, несмотря на широкий арсенал гормональных лекарственных средств, представляет определенные трудности назначения этих препаратов у детей в связи с частым наличием у них заболеваний желудочно-кишечного тракта, холециститов, дискинезий жел-чевыводящих путей, аллергозов, хронического тонзиллита. Применение высоких доз гормональных препаратов такими больными не всегда хорошо переносится из-за сопутствующей экстрагенитальной патологии, поэтому в детской практике оправдано использование низких доз гормональных препаратов, как на этапе остановки кровотечения, так и для его профилактики [4, 5, 21, 25].
Для терапии МКПП используется дробное назначение КОК, содержащих этини-лэстрадиол в малых дозах для проведения гемостаза, в частности по 1/2 таблетки через каждые 4 ч до полного гемостаза, с последующим снижением дозы на 1/2 таблетки в день. Суммарная гемостатическая доза этинилэстрадиола при этом колеблется от 60 до 90 мкг, что более чем в 3
раза меньше традиционно используемой дозы во взрослой гинекологии для терапии дисфункциональных маточных кровотечений. На фоне использования такой схемы не только была достигнута оптимальная остановка кровотечения, но и значительно снижены побочные эффекты [2, 3, 22].
По данным литературы, применение КОК наиболее эффективно и оправдано на этапе гемостаза у девочек с гиперплазией эндометрия в сочетании с гипер-/ нормоэстрогенемией (уровень доказательности В) [3, 28].
Применение гестагенов для гемостаза дискутируется в литературе достаточно давно. Так одни авторы рекомендуют назначение только гестагенных препаратов во II фазу самостоятельного менструального цикла больным с МКПП на фоне нарушений любой формы, а также пациенткам с ановуляторными кровотечениями на фоне персистенции фолликула или абсолютной гиперэстрогенемии (уровень доказательности D). Другие предпочитают назначать препараты с гестагенным действием только девочкам с исходной гиперэстрогенемией (уровень доказательности D). Как правило, выбор препарата и количества циклов его приема зависит от уровня эстрогенной насыщенности и характера сопутствующей патологии. У пациенток с высоким уровнем эстрогенов и при ановуляции, в сочетании с гиперплазией эндометрия хорошо зарекомендовал себя прием гестагенов во II фазу цикла по 10-дневной схеме в течение 3-6 циклов (уровень доказательности D).
Гормональный метод позволяет достичь быстрой остановки кровотечения, что является значительным преимуществом по сравнению с другими препаратами.
При неэффективности гормональной терапии, рецидивирующих и анемизиру-ющих кровотечениях с целью гемостаза и диагностики патологических состояний эндометрия показано проведение выскабливания слизистой оболочки тела матки под контролем гистероскопии (уровень доказательности В) [24].
Несмотря на широкий спектр медикаментозных методов лечения в настоящее время широко внедряются и немедикаментозные, которые отличаются неинвазив-ностью и отсутствием побочных эффектов. В последние годы для лечения МКПП с успехом применяются различные рефлекторные методы: лазеропунктура, электростимуляция, иглоукалывание, иглореф-лексотерапия и магнитотерапия (уровень доказательности D и С) [3, 6, 16, 18].
Неотъемлемым компонентом в лечении МКПП должен быть успешно проведенный период реабилитации, который начинается с момента восстановления ритма менструаций и завершается переходом к зрелому типу функционирования репродуктивной системы. По имеющимся в специальной литературе данным, общая продолжительность периода реабилитации колеблется от 2 до 6 мес, в течение которых устраняются этиологические факторы МКПП, достигается нормализация функции гипоталамо-гипофизарно-яич-никовой системы (уровень доказательности D). Всем пациентам с МКПП независимо от проведенного лечения, с целью реабилитации рекомендуется назначать циклическую витаминотерапию, седатив-ную терапию, ноотропные и улучшающие микроциркуляцию препараты, фитотерапию, диетотерапию (уровень доказательности В и D).
Сведения об авторах
Адамян Лейла Владимировна - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России E-mail: aleila@inbox.ru
■■1
Репродуктивное здоровье девочки
Сибирская Елена Викторовна - доктор медицинских наук, доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, заведующая гинекологическим отделением ГБУЗ «Моро-зовская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения г. Москвы, главный внештатный гинеколог детского возраста г. Москвы и ЦФО РФ E-mail: elsibirskaya@yandex.ru
Богданова Елена Александровна - доктор медицинских наук, профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России E-mail: endogyn@mail.ru
Литература
#
1. Адамян Л.В., Богданова Е.А., Сибирская Е.В. и др. Этиология, патогенез, клиника маточных кровотечений пубертатного периода (обзор литературы) // Пробл. репродукции. - 2011. - № 5. - С. 33-37.
2. Адамян Л.В., Богданова Е.А., Сибирская Е.В. и др. Современные методы лечения маточных кровотечений пубертатного периода в ургентной гинекологии (обзор литературы) // Там же. - 2012. - № 1. -С. 38-41.
3. Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков. -М.: Медицина, 2000. - 360 с.
4. Веселова Н.М. Маточные кровотечения пубертатного периода // В кн.: «Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова - М.: Литтерра, 2005. - Т. IX. -С. 519-527.
5. Веселова Н.М. Маточные кровотечения пубертатного периода (глава в руководстве) // Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / Под ред. В.И. Кулакова,
B.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - С. 441-454.
6. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков: Руководство для врачей. - СПб.: Фолиант, 2000. - 574 с.
7. Гуркин Ю.А. Суслопаров Л.А., Островская Е.А. Основы ювенильного акушерства. - СПб.: Фолиант, 2001. -352 с.
8. Коколина В.Ф. Гинекология детского возраста. -М.: Медпрактика, 2006. - 368 с.
9. Кузнецова М.Н. Ювенильные маточные кровотечения // Руководство по эндокринной гинекологии / Под ред. Е.М. Вихляевой. - М.: МИА, 2002. -
C. 274-292.
10. Кулаков В.И., Богданова Е.А. Руководство по гинекологии детей и подростков. - М.: Триада-Х, 2005. - 332 с.
11. Лободина И.М. Оптимизация терапии маточных кровотечений пубертатного периода: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2008. - С. 24.
12. Лободина И.М., Богданова Е.А, Лопатина Т.В. Клиническое значение применения альтернативных методов гемостаза при маточных кровотечениях пубертатного периода» // Пробл. репродукции. Спец. выпуск «Технологии XXI в. в гинекологии». -2008. - № 4. - С. 161-162.
13. Миронова В.А. Особенности репродуктивной системы женщин детородного возраста с ювенильными маточными кровотечениями в анамнезе: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1996. - С. 12.
14. Пасман Н.М, Снисаренко Е. А, Теплицкая А.Л. Дифференцированный подход к терапии дисфункциональных маточных кровотечений у подростков // Гинекология. - 2005. - № 1. - С. 7-11.
15. Разработка новых и усовершенствование существующих технологий диагностики и лечения нарушений функции репродуктивной системы детей и подростков: отчет о НИР (заключительный) / ФГУ НЦАГиП; Рук. Уварова Е.В. - М., 2007. - 98 с. -№ ГР 01200800061.
16. Ройс В., Вайзер М. Гомеопатическая терапия гинекологических заболеваний // Биологическая медицина. - 2000. - № 1.- С. 6.
17. Роузвия Сильвия К. Гинекология: Справочник практического врача: Пер. с англ. / Под ред. акад. РАМН Э.К. Айламазяна. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. -С. 231-253.
18. Рубина Л.А. К вопросу о рефлексотерапии юве-нильных маточных кровотечений низкоинтенсивным лазерным излучением // Актуальные вопросы гинекологии детей и подростков: сб. науч. тр. - Ереван, 1997. - С. 95-97.
19. Саидова Р.А. Патогенез и принципы терапии дисфункциональных маточных кровотечений у больных с дефектами системы гемостаза: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1998. - 47 с.
20. Сальникова И.А., Уварова Е.В., Веселова Н.М. К вопросу о возможности замены высокодозных на низко-дозные комбинированные оральные контрацептивы для остановки маточного кровотечения в пубертатном периоде // Репродукт. здоровье детей и подростков. — 2005. - № 1. - С. 121-123.
21. Сибирский В.К., Степанов В.Г. Управление знаниями и человеческий капитал в эпоху инноваций: Монография. - М.: ЧОУВО «МУ им. С.Ю. Витте», 2014. -С. 272.
22. Уварова Е.В. и др. К вопросу о стандартах диагностики и терапии при маточных кровотечениях пубертатного периода // Рус. мед. журн. - 2005. - Т. 13, № 1. - С. 48-51.
23. Уварова Е.В., Лободина И.М., Веселова Н.М. Клиническое значение применения препарата Транексам для остановки маточного кровотечения в пубертатном периоде // Репродукт. здоровье детей и подростков. - 2008. - № 1. - С. 8-13.
24. Уварова Е.В., Богданова Е.А, Предтеченская О.А. Применение гистероскопии у девочек с ювенильными маточными кровотечениями // Современные профилактические, диагностические и терапевтические технологии в клинике детской гинекологии: сб. науч. тр. IV Всерос. конф. по детской и подростковой гинекологии. - М., 2000. - С. 74-75.
25. Уварова Е.В., Веселова Н.М. Железодефицитная анемия у девочек с маточными кровотечениями пубертатного периода // Рус. мед. журн. - 2004. - Т. 12, № 13. - С. 780-782.
26. Dealey M.F. Disfuncional uterine bleeding in adolescents // Nurse Pract. - 1998. - Vol. 23, N 5. - P. 12-13.
27. Chen B.N, Giudice L.C. Disfunctional uterine bleeding in adolescents // West. J. Med. - 1998. - Vol. 169. -P. 280-284.
28. Heinz M. Genital bleeding in childhood and adolescence // Gynekologe. - 1991. - Vol. 24, N 2. - P. 102-107.
29. Kakaria N, Boswell H.B, Zurawin R.K. The use of Mikronized Progesterone for Dysfunctional Uterine Bleeding in Adolescent Females // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. - 2006. - Vol. 15, N 3. - P. 183-190.
30. Stabinsky S.A, Einstein M, Breen J.L. Modern treatments of menorrhagia attributable to dysfunctional uterine bleeding // Obstet. Gynecol. Surv. - 1999. - N 1. -P. 61-72.
31. Wood С. Treatment of menorrhagia // Aust. Fam. Physician. - 1995. - Vol. 24, N 5. - P. 828-832.
